Digestivo I Carlos Ferre Aracil

Importancia de la asignatura Digestivo

Esquema de la clase Digestivo
• Hígado
• Alteraciones analíticas y función hepática. Hepatitis fulminante.
• Hepatopatía alcohólica.
• Hepatitis virales: VHA, VHE, VHB, VHD y VHC.
• Cirrosis hepática y sus complicaciones: HTP, HDA variceal, Ascitis, PBE y EH.
• Estómago, duodeno y Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
• Infección por H pylori.
• Úlcera péptica gastroduodenal y sus complicaciones.Ç
• Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) Crónica.
• Diagnóstico diferencial Colitis Ulcerosa Vs Enfermedad de Crohn.
• Cribado del CCR en la EII.
• Tratamiento.
• Manifestaciones extraintestinales de la EII
• Esófago
• Estudio de la disfagia. Achalasia esofágica. Esofagitis eosinofílica.
• ERGE. Esófago de Barrett.
Hígado Digestivo
Analítica: Patrones BQ hepática Digestivo

•Citolísis: GOT/AST, GPT/ALT y LDH.

•Colestasis: GGT, FA y 5’nucleotidasa.

•Hepatitis colestásica (Forma mixta)

Situaciones con GOT > GPT Digestivo

- Hepatopatía alcohólica (>2)

- Esteatosis aguda del embarazo
- Hepatocarcinoma
- H. fulminante del Wilson (>4)
- Hepatitis isquémica
Hepatopatía alcohólica Digestivo

Límites UBE
MIR 2014 Digestivo
MIR 2014 Digestivo
MIR 2014 Digestivo
Tipos de patologías colestásicas Digestivo

ECO NORMAL (VB NO DILAT.) VÍA BILIAR DILATADA

Ej: CBP, Augmentine, gravídica Ej: coledocolitiasis, colangioCa, Ca de páncreas
Etiología de la Hepatitis Fulminante (IHAG) Digestivo

Se cree que muchas

en realidad son por:
- Autoinmunes
- Fármacos y tóxicos
Hepatitis Virales Digestivo
Esquema de la clase Digestivo
VHA VHE VHB VHD VHC
Genoma RNA RNA DNA RNA defectivo RNA

P. Incubación Corto Corto Largo Medio Largo

Transmisión Fecal-oral Fecal-oral Sexual Igual VHB Parenteral
Oral-oral Oral-oral Parenteral Sexual
Epidemias Zoonosis Vertical “Desconocida” en el 50%
Endemias

Fulminante 0,1% 1% 1% Coinfec. 5% Raro

20% embarazo Sobreinf. 20%

Dx Hepatitis Aguda IgM antiVHA IgM anti VHE antiHBc Ag IgM IgM VHD RNA VHC
RNA VHE HBs Ag Ac VHC

Cronifica / No No 10% - Adultos 10% coinfec. 80%

Cirrosis (Salvo I.D.) 90% - Vertical 100% sobreinf

CHC No No Sí (incluso sin Igual VHB Sí

(Salvo I.D.) cirrosis)
Vacuna Sí (viajeros, sanitarios, No en España Sí (Universal) La del VHB No
hepatópatas) 3 dosis
2 dosis
Prevalencia VHB Digestivo
Interpretación marcadores serológicos VHB Digestivo
Posibilidades serológicas VHB Digestivo
Dinámica de los marcadores serológicos Digestivo

Sé (Ag: s→e) … Regla Mnemotécnica para el orden de aparición de los marcadores VHB

… Que es por orden alfabético (Ac: c → e → s)

Formas crónicas VHB Digestivo

NO TTO SI TTO NO TTO SI TTO

Tratamiento antiviral del VHB Digestivo
Hepatitis Delta (VHD): Siempre junto a VHB Digestivo

Definición VHD VHB H. H. Crónica

Fulminante
Coinfección A la vez IgM HBs Ag + 5% 10%
antiHBc IgM
Sobreinfección VHD IgM HBs Ag + 20% 100%
sobre VHB antiHBc IgG
crónico
VHC: Serología Digestivo

Anti VHC RNA VHC ALT

(Contacto) (Persistencia) (Actividad)
Infección reciente - + ↑
(PERIODO
VENTANA)
Infección crónica + + ↑

Curado + - N
(Respuesta Viral (Confirmado en 2
Sostenida) muestras en 12
semanas)

Los anticuerpos antiVHC

NO son protectores de
reinfección
Elastografía de transición (Fibroscan) Digestivo
Tratamiento del VHC: UNIVERSAL Digestivo

 En la actualidad la indicación de tratamiento es UNIVERSAL para

prevenir las complicacaciones hepáticas (cirrosis y hepatocarcinoma) y
extrahepáticas (DM tipo 2, LNH, GNF, enfermedades cutáneas como
líquen plano o PCT) de la infección.
Familias de Antivirales de Acción Directa (AAD) Digestivo
NS3 (Proteasa) -PREVIR NS5A -ASVIR NS5B (Polimerasa) -BUVIR

Elbasvir
Grazoprevir
Velpatasvir Sosfosbuvir
Voxilaprevir
Pibrentasvir (Sovaldi®)
Glecaprevir
Ledipasvir

Combinaciones más utilizadas:

- Sofosbuvir + Ledipasvir

- Sofosbuvir + Velpatasvir

- Sofosbuvir + Velpatasvir + Voxilaprevir

- Grazoprevir + Elbasvir

- Glecaprevir + Pibrentasvir
Puntos clave tratamiento VHC Digestivo

1.- La indicación de tratamiento es UNIVERSAL para todo paciente

infectado por el VHC (es decir, que tenga RNA detectable).
2.- Los AAD obtienen altísimas tasas de curación ( 99%) en todos
los tipos de pacientes infectados.
3.- Los AAD se han asociado a MUY ESCASOS O NULOS efectos
adversos.
4.- Los AAD permiten tratamientos de tan sólo 2 meses.
5.- Los AAD son (eran) muy caros, pero CURAN la que era la
principal causa de cirrosis hepática, hepatocarcinoma, trasplante
hepático y muerte por causa hepática en los países
desarrollados
LA HEPATITIS C ESTÁ DESAPARECIENDO COMO UN PROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA (EN NUESTRO MEDIO)
En un futuro no muy lejano… Digestivo
MIR 2016 Digestivo
Cirrosis hepática Digestivo
Estadios: Child-Turcotte-Pugh Digestivo

Cirrosis compensada

Cirrosis descompensada
Estadios: MELD Digestivo
= 6,43 +
9,57 Ln (Creat) +
3,78 Ln (BR) +
11,2 Ln (INR)

≥ 15 = Indicación de
trasplante hepático
MELD
Model for End-stage Liver Disease
Varices esofágicas en la endoscopia Digestivo

VARICES GRANDES VARICES LIGADAS (LBE)

Circulación portal Digestivo

La venas del sistema protal

carecen de válvulas
Tratamiento HDA variceal Digestivo

Early preventive TIPS

Si Child B con sangrado
activo en la EDA o Child C
(10-13 puntos)

< 72 horas
Sonda Sengstaken-Blackemore Digestivo
TIPS: Shunt Portosistémico Intrahepático Transyugular Digestivo
TIPS Digestivo

VARICES
TIPS Digestivo
TIPS Digestivo

TIPS
MIR 2017. Gradiente de albúmina en la ASCITIS Digestivo
MIR 2017. Gradiente de albúmina en la ASCITIS Digestivo

= Trasudado = Exudado
Tratamiento de la Ascitis Digestivo
MIR 2014 Digestivo
Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE) Digestivo
Tipos de paracentesis Digestivo
Diagnóstica
(Poco volumen de líquido y se manda a analizar)

INDICACIONES:
- Para llegar al diagnóstico inicial de la causa de la
ascitis (Gradiente de Albm y otros estudios)
- Para descartar PBE en paciente cirrótico con
ascitis (En urgencias o si empeora en lo que
sea...)
Evacuadora o terapéutica
(Gran volumen – litros - y con reposición de
albúmina i.v. si se extraen > 5 L a razón 8g / L)

INDICACIONES:
- En la ascitis a tensión (Insuficiencia
respiratoria u otros síntomas graves)
- En la ascitis refractaria a diuréticos (Si no es
posible TIPS ni Tx; o como puente al Tx)
Encefalopatía hepática Digestivo
• Buscar desencadenantes:
• Infecciones (PBE)
• Exceso diuréticos
• Estreñimiento
• Fármacos sedantes
• Hemorragia digestiva
• TIPS

• Tratamiento:
• Desencadenantes
• Lactulosa / Lactitol
• Rifaximina
MIR 2020 Digestivo
Mir 2020 Digestivo
Estómago y duodeno Digestivo
Repaso anatómico y fisiológico Digestivo

Cel. Parietal
+ Células G
Relaciones anatómicas importantes Digestivo
Helicobacter pylori (HP) Digestivo
MIR 2012 Digestivo
MIR 2014 Digestivo
Úlcera péptica Digestivo
UL. DUODENAL UL. GÁSTRICA
Frecuencia 75% 25%
Localización 1ª porción duodeno Curvatura menor
(Si múltiples y más distales + diarrea y
esofagitis pensar en Sdr. de Z – E)
Antro y píloro

Clínica 2-3 horas postprandial Inmmediatamente

Etiología HP 85%; 2ª: AINEs HP 60%; AINE 30%;

Dx EDA y Tránsito EGD EDA es imprescindible

Bx bordes úlcera No necesaria Siempre necesaria

EDA de revisión con nuevas No necesaria Siempre necesaria

Bx bordes úlcera
Confirmación erradicación HP Sí (Aliento) Sí (Ureasa)

Tto. úlcera Erradicar H.P. Erradicar H.P. si +

4 semanas IBP posteriores si 8 sem IBP posteriores
fue complicada o por AINES
Complicaciones de la úlcera péptica Digestivo
HDA Perforación Penetración Obstrucción pilórica

Frecuencia 20 % 7% Rara Rara

Localización UG más RR Anterior Posterior Úlceras crónicas
UD más RAP (Páncreas) peripilóricas
Clínica Hematemesis, Abdomen Cambios en el Síndrome oclusivo
melenas, posos de agudo patrón del dolor gástrico (distensión,
café, anemia. quirúrgico vómitos, saciedad
Síncope y shock precoz…)

Diagnóstico EDA (Forrest) Rx Tórax TAC SNG → EDA

TAC (+ Sens) EDA Tránsito EGD
Tratamiento 1º: ABCD Qx Qx 1º: Sueros y SNG
2º: IBP iv 2º: IBP
3º: EDA 3º: Dilatación por
4º: Rx vascular Vs EDA
Qx 4º: Qx

Cirugía Sutura o ligadura si Sí Sí Piloroplastia

fracaso de 2 EDA ó Sutura y Sutura y Derivación digestiva
inestabilidad HD ó > 6 reparación reparación (Y de Roux)
CH / día
Clasificación Forrest Digestivo

IBP iv
+
Tratamiento endoscópico
(Combinando 2 técnicas)

IBP vo
+
Alta precoz si no FR

Técnicas de hemostasia endoscópica (combinar 2 en la úlcera sangrante):

1.- Inyección de adrenalina diluída en los bordes de la úlcera
2.- Inyección de sustancias esclerosantes en los bordes de la úlcera
3.- Métodos térmicos (cauterización): plasma de gas argón, sonda de electrocoagulación
4.- Métodos mecánicos: clips hemostáticos
5.- Polvos hemostáticos: Hemospray ®
Clasificación de Forrest Digestivo
Forrest Ib tratado con Hemospray ® Digestivo
Principales causas de HDA Digestivo
MIR 2019 Digestivo
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) Digestivo
 Digestivo
COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN
18-35 a y >60 a 18-35 a y >60 a
Tabaco: Protección Tabaco: Más brotes, más graves, peor Px

P-ANCA No se correlacionan actividad ni Px. ASCA

SIEMPRE RECTO ILEAL: 70% (30% sólo ileitis)
EXTENSIÓN PROXIMAL Ileocólica: 40%
NO I.D. (¡OJO! Ileitis por reflujo) Cólica: 20-30%
Más Frec Colitis izda (hasta ángulo esplénico) Intestino delgado alto (RARO)
TGI alto: EGD (RARO)

Raro perianal 30% (fístulas, abscesos, fisuras)

Continua -mucosa eritematosa siempre- Segmentaria, parcheada.
No zonas sanas Mucosa sana. Patrón en empedrado.

Mucosa ± submucosa Transmural, hasta la serosa (fibrosis,

Excepto megacolon tóxico estenosis) y ganglios (linfoma).
Abscesos crípticos / Granulomas no caseificantes PATOGNOMÓNICOS
Metaplasia cel. de Paneth

Mucosa eritematosa, friable, sangrado. Úlceras serpinginosas, mucosa sana.

Pseudopólipos. Estenosis y Fístulas (largo plazo)
CU vs EC Digestivo

CU Normal EC
MIR 2016 Digestivo
Cromoendoscopia en el cribado del CCR en EII Digestivo
Complicaciones: Megacolon Tóxico Digestivo
Manifestaciones extraintestinales Digestivo

Y la TVP - TEP
Osteoarticulaes Digestivo

HLA-B27 +
Cutáneas Digestivo
Oftalmológicas Digestivo

HLA-B27 +
Hematológicas Digestivo

¡ANEMIA! La más frecuente de todas

- Ferropénica (lo más habitual)

- De trastornos crónicos / inflamatoria
- Hemolítica autoinmune.

HIPERCOAGULABILIDAD Y TROMBOSIS VENOSAS

- Sobre todo en pacientes con CU y en brote de actividad

- Con riesgo de TEP
(PRINCIPAL CAUSA MORTALIDAD EII EN LA ACTUALIDAD)
- HBPM profilácticas en brotes de actividad.
Esófago Digestivo
Recuerdo anatómico y fisiológico Digestivo
ONDAS Frecuencia Estímulo Función
PERISTÁLTICAS

PRIMARIAS 90% Deglución Progresar bolo

SECUNDARIAS 10% Restos de Limpieza

alimentos, RGE

TERCIARIAS Patológicas ------ Aperistalis

Manometría esofágica normal Digestivo
Diagnóstico diferencial de la disfagia Digestivo
Diagnóstico diferencial de la disfagia Digestivo
Esclerodermia Schatzki: Anillo mucoso inferior

EED
Acalasia esofágica primaria Digestivo

Aperistalsis

Falta de
relajación EEI
MIR 2014 Digestivo
MIR 2018 Digestivo
Endoscopia en E. Eo: Esófago traquealizado Digestivo
MIR 2020. AP en la E. Eo. Digestivo
RECUERDA E. Eo. Digestivo

Hombre joven
+
Antecedentes de atopia (Asma, rinitis…)
+
Disfagia mecánica (sólidos) intermitente
(Impactaciones frecuentemente)
+
Esófago traquealizado
+
Bx compatible: > 15 Eo / CGA
ERGE Digestivo

Mecanismos antireflujo:
• Esfínter esofágico inferior
• Pilares diafrágmáticos
• Ligamento freno-esofágico
• Ángulo de His agudo

Diafragma
PP(-)
(-)
Lig. Freno-
esofágico
EE
I Ángulo de Hiss

P (+)
OBESIDAD
Endoscopia en el ERGE: Complicaciones erosivas Digestivo

- Eritema
- Erosiones y úlceras
- Sangrado (3ª causa HDA)
- Fibrosis y estenosis
Esofagitis Esofagitis +
péptica Estenosis péptica

Barrett =
Metaplasia, 0.5% por año
cambio de
“color” de la
mucosa.
Dx HISTOL Barrett AdenoCa
Esófago de Barrett Digestivo
Forma normal de la línea Z
(transición mucosa)
Epitelio columnar gástrico
Metaplasia columnar de Barrett
Epitelio escamoso esofágico

MIR 2017
MIR 2018 Digestivo
Resección mucosa endoscópica en el Barrett Digestivo
RF endoscópica en el Barrett Digestivo
Digestivo
 Muchas gracias

Digestivo I Carlos Ferre Aracil