HEPATITIS E IHA

INTERNADO MEDICINA INTERNA U. AUTÓNOMA

LUKAS DABOVICH S
HEPATITIS
- DEFINICIÓN:

Es un término clínico patológico no específico

Se asocia a evidencias bioquímicas e histológicas de necrosis e

inflamación
CAUSAS:

Virus
Alcohol
Esteatosis
Autoinmune
Medicamentos
HEPATITIS VIRAL AGUDA
HEPATÓTROPOS HEPATÓTROPOS
PRIMARIOS SECUNDARIOS
CMV Parvovirus b19
VHA
VHS Adenovirus
VHB VEB Fiebre amarilla

VHC Rubeola Sarampión

Varicela Echo virus
VHD
VHE
 • La causa más común de hepatitis aguda viral en
Chile y el mundo es la A.
• La E se considera endémica de Asia y África
HEPATITIS
• B y C son clásicas del subdesarrollo y de conductas
VIRAL AGUDA de riesgo
- DATOS:
• La D se da solo en asociación de la B
• Sospechar hepatótropos secundarios en
inmunosupresión.
HEPATITIS • Se clasifican en agudas y crónicas según su duración:
VIRAL • <6meses donde se logra eliminar el virus

AGUDA • >6meses en la que persiste un proceso de replicación

activo y persistente. Puedo evolucionar a daño hepático
crónico.

• El daño hepático ocurre como consecuencia de la

respuesta inmune del hospedero. No se relaciona con
la cantidad de virus circulante.
  Ictérica y no ictérica

EXAMEN • Fase prodrómica

FÍSICO Y • Fase ictérica

CLÍNICA • Fase de convalecencia

• Hepatitis fulminante Encefalopatía hepática
DIAGNÓSTICO • Clínica + laboratorio
• Antecedentes
• No es necesaria la biopsia rutinaria
• Tests virológicos son de dos tipos:
1. Serológicos: se basan en la búsqueda de marcadores
virales, en este caso, en la detección de antígenos y/o
anticuerpos específicos.
2. Moleculares: utilizan la reacción en cadena de polimerasa
(PCR) y la carga viral para efectuar la detección cuali o
cuantitativa de RNA y/o DNA viral, lo que permite
efectuar la tipificación y detección de la cepa viral.
 • Se asocia a necrosis de los hepatocitos y el paso de
enzimas hacia la circulación.
• Se elevan 1-2 semanas previas al cuadro clínico.
• Los niveles de transaminasas no se correlacionan con la
LABORATORIO clínica
• Bilirrubina
• FA Y GGT
• Siempre: TP
PATRONES

GOT/AST o ALT/GPT Hepatítico

AST:ALT=1:1 Esteatosis o hepatitis
AST:ALT=3:1 Hepatopatía alcohólica “GOT/AST de alcohol”
FA y GGT Patrón colestásico
Hemolisis Bilirrubina no conjugada

Got=(AST)APOR
 • Infecciosa (viral [VHB, VHD, VHC, virus
hepatotropos secundarios]
• bacteriana [leptospirosis, listeriosis, brucelosis,
tularemia, bartonelosis, tuberculosis
• reagudización de una hepatitis crónica
DIFERENCIALE • Daño hepático tóxico (inducido por fármacos,
S alcohol, envenenamiento por Amanita phalloides)
• Otros: coledocolitiasis, cirrosis hepática, hepatitis
autoinmune, esteato hepatitis no alcohólica,
enfermedad de Wilson, isquemia aguda del
hígado, hígado graso agudo del embarazo,
metástasis hepáticas.
 • Hepatitis fulminante
• Encefalopatía
• Cronicidad
COMPLICACIONES
• Cirrosis hepática
• Hepatocarcinoma
• Extrahepáticas
HEPATITIS A

• La más común

• Últimos brotes en Chile han sido identificados en hsh.

• Reservorio: Humanos

• Vía de transmisión: fecal-oral, sexual y agujas

• F de riesgo: Viajes a zonas endémicas, contacto

estrecho, sexo oral-anal, guarderías infantiles.
• Diagnóstico:
• Fase aguda: IgM anti-VHA (hasta los 4-6
meses), que progresivamente serán sustituidos
por los anti-VHA de clase IgG
 • Reposo relativo ambulatorio
• Mantener hidratación y dieta fraccionada.
TRATAMIENTO • Abstención oh por 1,5 años y evitar fármacos con
*ES LA BASE metabolizados por el hígado
PARA EL • Tx. Prurito
TRATAMIENTO • Optimizar higiene
DEL RESTO DE
• Ingreso hospitalario: Intolerancia oral, trastornos de
LAS AGUDAS. coagulación y alteración de conciencia.
PREVENCIÓN:
HEPATITIS A

• Notificación obligatoria
• Vacuna (pni, “inactivada”)
• Medidas de higiene
• Inmunización
• *Lactancia permitida
• Profilaxis postexposición: Vacunación en max. 2
semanas
• IgG (no hay mucha evidencia de predominio sobre
vacuna
HEPATITIS B

• Puede cronificar (Chance

disminuye con la edad)
• Europa oriental, sudeste asiático,
China, Rusia, África, Sudamérica.
• Reservorio: Enfermos y portadores
• Vías de transmisión: parenteral,
sexual y perinatal (Sospechar en
conductas de riesgo)(Depende de
la prevalencia)
• Complicaciones: Asociadas a
inmunocomplejos
 HBsAG: marcador viral
HBeAG: marcador de replicación
Anti-Hbe: marca fin de replicación
HEPATITIS B Anti-HBc: marcador de respuesta
inmune.
Anti-HBs: Inmunidad
AGUDA VS CRÓNICA:

Antígeno HBsAg IgM Anticore

Agudo + +
Crónico + -
Ventana - +
 • Tratamiento como en la hepatitis A
• Los glucocorticoides están contraindicados
por el riesgo elevado de paso a la
HEPATITIS B cronicidad.
AGUDA • Curso hiperagudo  trasplante hepático
• Entecavir o tenofovir
• Seguimiento serológico para descartar
hepatitis crónica
HEPATITIS B • Vacuna (PNI 2005, “inactivada”)
PREVENCIÓ • Notificación obligatoria
N • Neonatos: IgG+vacuna
• Contactos: Vacunar (+IgG en accidente cortopunzante
o contacto sexual)
• Preservativo
• Testeo en donaciones de sangre (Desde 1989)
HEPATITIS CRÓNICAS (GES)

• Necroinflamación mayor a 6 meses.

• Causas B y C (Todos debiesen recibir tratamiento para evitar progresión)
• Una vez diagnosticadas: (marcadores) Buscar coinfección, control de pruebas hepáticas,
elastografía y buscar replicación viral.
• Mayor endemia en zonas de pobreza
• Cronicidad depende de la edad y de coinfecciones.
• Tratamiento es de especialista
• Diferenciales: hepatitis crónica autoinmune, Wilson, hemocromatosis.
HEPATITIS B
CRÓNICA (GES N°68)
• >6 meses
• Clínica:
65% asintomático (Astenia), 35%
ictérica y 0,5% fulminante.
10-20% manifestaciones
extrahepáticas
HEPATITIS B CRÓNICA
Tratamiento (Es del
subespecialista)
• Objetivo:
• Normalizar transaminasas,
suprimir replicación viral,
lograr DNA VHB
indetectable
• Tenofovir y Entecavir
Coinfección: (VHC, VIH O
VHD)
• Sospechar en
descompensación de vhb
crónica, severa o
enfermedad activa con
HBeAg indetectable.
 HEPATITIS C (GES N°69)

• Existen 6 genotipos y subtipos

• Reservorio: Enfermos y portadores
• Vía: Hemática, sexual y perinatal
• Es la primera causa de morbimortalidad
hepática en occidente.
• Es la primera causa de trasplante hepático
de adultos en Chile
HEPATITIS C
- DIAGNÓSTICO:
• Detección ARN del Vhc (PCR) – No
descarta
• Anticuerpos totales

Pcr a los 6 meses para descartar

cronicidad. (70-90% cronifica) *Sobre
todo en transfusiones.
INTERPRETACIÓN
PCR A LOS 6 MESES PARA DESCARTAR CRONICIDAD
HEPATITIS C
- TRATAMIENTO:

• Tratamiento:
• Recomendaciones generales

• 1) Interferones α
• 2) Ribavirina (RBV)
• 3) Antivirales de acción
directa (AAD)
Tratamiento en fase aguda disminuye
probabilidad de progresar.
HEPATITIS C
- PREVENCIÓN:
• NO hay vacuna
• Lactancia permitida
• Higiene
• Educación
• En los pacientes con VHC deben solicitarse pruebas serológicas de hepatitis A y B. En
caso de no ser inmunes tienen que recibir la vacuna respectiva.
SEROLOGÍA
• Para el médico general
 Incubaci Vía Cronicida Endemia Vacuna Comentario
ón d
VHA 15-20 Fecal-oral y sexual No. Rusia, Europa Si Dx: Igm
días 99% oriental.
resuelve en
3 meses
VHB 6 Parenteral, sexual y 10% Todo el mundo Si Dx: Igm anti core y
semanas perinatal cronifica. antígeno de superficie
a 6 meses Controlar a los 6 meses
por cronicidad
VHC 2a6 Parenteral, sexual y 70-80% Chile: 0,01% Si (no Dx: Anticuerpos totales
meses perinatal cronifica masificad Laboratorio se altera
a menos que en la A y la
B
VHD Parenteral y sexual - No Solo se da en conjunto
con VHB
VHE 2-6 Alimentos y agua Asia central y No Dx: Anti-VHE
semanas contaminada. (Residuos Sudoriental
ganaderos, mariscos, (China)
carne de cerdo)
 INSUFICIENCIA • Ictericia, coagulopatía y encefalopatía (Hiperaguda <7
HEPÁTICA días, aguda 7-21 días y subaguda >21 días)
AGUDA • Síntomas inespecíficos: anorexia, disnea, fiebre, rush
“Deterioro de la función cutáneo
sintética del hígado” • Primer síntoma: Ictericia
• Otros: Diátesis hemorrágica, ascitis, convulsiones,
síndrome hepatorrenal
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
AGUDA
• Causas:
• Hepatitis virales y autoinmune
• Fármacos: paracetamol, antibióticos, Ac.
Valproico, fenitoína, estatinas, tricíclicos, hierbas,
anti-tbc
• Wilson, sx de Budd-Chiari, esteatosis, sx de
HELLP, trombosis de la vena porta
DIAGNÓSTICO Examen Estudio etiológico
TP/INR Serología viral
Pruebas hepáticas Amonio
• Antecedentes
• LAB: hemograma, TP, ELP, perfil hepático, Crea/Bun/ELP ANA, ASMA, AMA
glicemia, crea, urea, gsa, amonio en sangre, Ca/mg/p NIVELES PCT
lactato Glicemia Drogas de abuso
• paracetamol en sangre, toxicológico, pruebas Lactato Ceruloplasmina
de detección virales, pruebas inmunológicas y hemograma Test de embarazo
test de embarazo Grupo sanguíneo Doppler portal y
venas suprahepáticas
MEDIDAS SEGÚN ETIOLOGÍA

• Paracetamol n acetilcisteína
• VHB Tenofovir
• Herpes Aciclovir
• Interrupción del embarazo
MANEJO: EN UCI (FALLA MULTIORGÁNICA)

• Soporte
• Edema cerebral: Neuro protección, monitoreo de la PIC
• Infecciones: (Hasta el 30% no tendrá fiebre ni leucocitosis). Tendencia es a usar amplio
espectro precoz (Cefalosporina + Vancomicina +/- Fluconazol)
• Falla renal: (mal pronóstico) En un principio es prerrenal (Aportar volumen), luego se asocia a
medicamentos y síndrome hepatorrenal (criterio de trasplante)
• Perfil hemodinámico similar al SIRS: Fluidos y dva
• Tendencia a la hipoglicemia: tx aporte continuo
MANEJO: EN UCI (FALLA MULTIORGÁNICA)

Complicaciones:
• CID
• EDEMA CEREBRAL
• HDA
INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPÁTICO:
CRITERIOS DE KINGS COLLEGE HOSPITAL

• Criterio mayor TP>100s

• o 3 menores:
• <10 años o >40 años,
• Duración de ictericia mayor a 7 días antes de encefalopatía (no hiperaguda)
• TP>50s
• Bilirrubina >18mg/dl
• Etiología: no VHA, no HVB, Wilson, drogas
EUNACOM