Diagnstico y

Tratamiento de las
Hepatitis Virales

Dr. Javier Daz Ferrer

Servicio de Hgado / Coordinador
Clnico del Trasplante Heptico-
HNERM
 Hepatitis Hepatitis
Aguda Crnicas

A/E
Otros : CMV, rubeola,
B/C/D/G
herpes,EB
Hepatitis Crnicas
Hepatitis Crnica C
DATOS :

1) La mayora de las personas con hepatitis B y C, son asintomticos.

2) La mayora recibe la noticia de que tiene hepatitis tras un chequeo o al

realizar una donacin de sangre.

3) En ms de la mitad de los casos, el paciente no tiene ninguna sensacin

de enfermedad e, incluso, en el caso de las donaciones se considera muy
sano.
 Factores de Riesgo: tiempo en hemodilisis (riesgo anual estimado 10%), las
transfusiones de sangre y sus derivados, la transmisin intranosocomial y
las medidas de bioseguridad
 Evaluacin Inicial

Factores de Riesgo() ALT elevadas

VHC

Crioglobulinemias
Porfiria Cutanea T.
Test de Liquen plano
Ac VHC Tiroiditis Autoinm
 Manifestaciones Extra
hepticas
Glomerulonefritis Membrano proliferativa.
Crioglobulinemia Esencial mixta.
Porfiria Cutanea Tarda.
Vasculitis Leucocitoclstica.
Liquen Plano.
Ulceras Corneales de Mooren.
Fibrosis Pulmonar Idioptico
Evaluacin Pre Tratamiento

Ac VHC (+)
-PCR VHC
Nivel de RNA Viral
-Genotipo

Biopsia Heptica
Genotipos VHC
 Predictores de Respuesta a la
Terapia antiviral VHC
Genotipos 1- 4 menor respuesta que
otros genotipos.

Alta Carga Viral menor respuesta

Fibrosis avanzada menor respuesta

IL 28 : CC/CT/TT TT menor respuesta

VHC : UN DESAFIO MUNDIAL

Se estima que 170 millones de personas a nivel mundial estn infectadas con
el VHC ( 3 % de la poblacin Mundial )
Proyeccin Impacto de Mortalidad por VHC
Historia Natural de La Infeccin Por VHC
Carcinoma Hepatocelular
 Objetivos del Tratamiento
Primarios.
Erradicar el virus
Secundarios.
Prevenir la progresin a cirrosis
Reducir la incidencia de Hepatocarcinoma.
Reducir la necesidad de trasplante.
Mejorar la sobrevida
 A quines tratar ?

ARN-VHC positivo

Transaminasas elevadas en 1,5 veces lo normal en forma

persistente u ondulante.

Biopsia heptica que muestre un grado de fibrosis

importante: F2 por METAVIR; estadio 3 segn ISHAK y/o
con demostracin de fibrosis en puente

(**) En caso de transaminasas persistentemente normales se deber realizar biopsia

heptica, inicindose tratamiento slo si hay cambios fibrticos importantes. En los
dems casos el estudio histolgico se considera recomendable pero no
indispensable.
Evolucin Del Tratamiento Para Hepatitis Crnica C

80

PEG/R
TPV
BPV

Como Tratar ? 1987 2010 2011

 Lo Nuevo ?:
Telaprevir
Boceprevir

Pero.
Peg Interferon + RBV + TPV
Peg Interferon + RBV + BPV

y..Slo Genotipo 1
Evolucin Del Tratamiento Para Hepatitis Crnica C

80 95-100%

PEG/R Sofosbuvir
TPV Simeprevir
BPV Ledipasvir
1987 2010 Daclatasvir,
2011
Viekira
2014
28 junio 2016 Epclusa : Sofosbuvir + Velpatasvir
 Medicamentos Aprobados: Per
2015
Peg-INF 2a 180 ug/sem sc
Peg-INF 2b 1,5 ug/kg/sem sc
+
Ribavirina 800mg/dia vo (genotipo 2-3)
Ribavirina 1000-1200mg/dia vo (genotipo 1-4)
+
Telaprevir 750 mg c/8h
Boceprevir 800mg c/8h
Simeprevir 150 mg c /24h
 Medicamentos aprobados
2016
Sometido Julio 2014 : Viekira

(ombitasvir, paritaprevir ,dasabuvir y ritonavir )

Sometido Junio 2015 : Daclatasvir

Sometido Diciembre 2015: Sofosbuvir

 En Resumen :
Medicamentos Disponibles en Per (
julio 2017)
Peg Interfern
Ribavirina
Simeprevir
Sofosbuvir
Daclatasvir
Asunaprevir
Viekira
Harvoni ?
Gua VHC : Per
Julio 2016
Terpias Libres de INF
Gua VHC Per: Poblacin Cirrtica
Contraindicaciones
Hay espacio para la Terapia
Doble ?
 Score DTPR
PREDICTOR SCORE
Edad
35 2
36-45 1
45 0

IMC
20 2
21-22 1
22 0
HCV RNA UI/ml
100,000 3
100,000 pero 400,000 2
400,000 pero 800,000 1
800,000 0
Plaquetas
150,000 1
150,000 0
TGP
3 VN 1
3 VN 0
TGO
1 VN 1
2 VN 0

Score = 5 Respuesta a terapia doble 76,5%

Score= 3 + RVR Respuesta a terapia doble 85%
Ferenci . Liv Int 2014
Algoritmo de Manejo: Genotipo 1- naive
 Monitoreo Clnico y de
laboratorio en el pacientes HCV
Tiem
Base Sem 2 sem 4
po cada 4-6 semanas

Scree Alcohol EA EA EA
n Abuso de Depresin Depresin Depresin
sustancias Bioqumic Bioqumic Bioqumica
cada12
Depresin a a Hematologasemanas:
Bioqumica Hematolo Hematolog Embarazo HCV RNA
Hematologa ga a TSH
INR Embarazo
Embarazo
TSH
Uroanalisis
VIH-HBV
Discu Manejo de Estrategia Estrategia Estrategias de manejo de EA
tir EA s de s de
Identificar manejo de manejo de
sistema de EA EA
soporte Duracin
de terapia
Diagnstico Temprano
y Tratamiento de las
Hepatitis Virales

HEPATITIS B
 Grupos de mayor
Riesgo

Recin nacidos de madres HBsAg +

Personal del equipo de salud
Pacientes en hemodilisis
Varones homosexuales, prostitutas
Drogadictos
Receptores de sangre o de sus derivados
Convivientes de portadores crnicos de HBsAg
y HBeAg
Inmigrantes o refugiados de reas que
presentan altos ndices de endemicidad
 Manifestaciones extra Hepticas

Artralgias
Glomerulonefritis
Poliarteritis nodosa
Vasculitis Asociada a VHB
Crioglobulinemia (raro )
Pericarditis ( raro)
Pancreatitis ( raro )
 Transaminas
as Factores de
Riesgo
elevadas

Hepatitis B?
Manifestaci
ones EH

Evaluacin Independiente
O
Correlacionada

Ag Sup
VHB
Ag de
Sup
VHB
(+)

Serologa
Completa
VHB
Carga
Viral VHB

-Biopsia?
-genotipo

Tratamiento
 Diagnstico VHB
Marcadores Significancia
Serolgicos. Clnica

HBsAg Infeccin Aguda o Crnica

Anti-HBc IgM Infeccin Aguda
HBeAg Alta Infectividad - Replicac.
Anti-HBe Baja Infectividad
Anti-HBs. Inmunidad
Anti-HBc IgG y HBsAg Infeccin Crnica
Anti-HBc IgG y anti Infeccin Resuelta
HBs
 Genotipos VHB

Genotipo Subtipo Distribucin

geogrfica
predominante

A adw2, ayw1 Noroeste de Europa,

Norteamrica y frica
Central
B adw2, ayw1 Sudeste de Asia, China
y Japn
C ayr, adrq+, adrq- adw2 Sudeste de Asia, China
y Japn
D ayw2, ayw3 Sur Europa, Oriente
Medio e India
E ayw4 frica
F adw4q- Nativos americanos,
Polinesia, Amrica
Central y Sur
G-H Adw2 Francia y Estados
Unidos
Tipos de Hepatitis B Crnica

Hepatitis B AgE + (Salvaje)

Hepatitis B AgE ( mutante )

( Dx diferencial : portador Inctivo )
porque Tratar ?
 Epidemiologa Mundial
350 millones de infectados crnicos en el
mundo.

En EEUU existen 1,25 millones de

portadores crnicos.

Los portadores Crnicos tienen un mayor

riesgo de desarrollar cirrosis,
descompensacin Heptica o Carcinoma
Hepatocelular
 Cambio a Cirrosis & HCC post 11 aos de
seguimiento vs niveles de carga viral
Cambio a CIRROSIS Cambio a HCC
Iloeje, et al. Gastroenterology 2006 Chen, et al. JAMA 2006

40 36%

30
24%
20 15%
10% 12%
10 5% 6%
1% 1% 3%
0 <300 300 10.000 100.000 >1.000.000 <300 300 10.000 100.000 >1.000.000
to to to to to to
10.000 100.000 1.000.000 10.000 100.000 1.000.000

HBV-DNA 11 aos antes (copies/ml)

Efectos de Supresin de HBV DNA
Regresion menor riesgo Incremento
de fibrosis de HCC sobrevida
Histology before treatment
1.0
0.8
25
Placebo Lamivudine 0.6
20 n=215 n=436 0.4 HBeAg (+) disease
% HCC

15 0.2 Years of f-up

10 1 2 3 4 5 6 7
Niederau et al, 1996
After 3 years of lamivudine 5

0 1.0
1 2 3 0.8
0.6
Years of treatment 0.4
HBeAg (-) disease
0.2 Years of f-up

Liaw et al, 2 4 6 8 10 12 14
Schiff, AASLD 2000 N. Engl. J. Med. 2004 Papatheodoridis et al, 2001
 Objetivo del Tratamiento

Prevenir cirrosis y HCC

Cmo logramos esto?

HBeAg seroconversin

HBV DNA ALT normalizacin

supresin
Mejora Histolgica
A Quien Tratar ?
 Quien debe ser tratado?
HBeAg positivo HBeAg negativo
(tipo Salvaje) (Precore mutante HBV)

DNA > 100,000c/ml

DNA > 10.000 c/ml
20,000 UI/ml
2,000 UIml
ALT > 2x upper limit
Metavir > A2 or F2
Metavir > A2 or F2

F1 F2 F3 F4
Como Tratar?
 Medicacin a Elegir

PRIMERA LINEA
SEGUNDA LINEA

Entecavir
Adefovir
Tenofovir
Lamivudina
PegINF alfa 2 ( tto 1 ao )
Telbivudina
HBsAg seroconversion vs HBV Genotype

PEG-IFN -2a PEG-IFN -2b

24 22% 24
21 21
18
Patients (%)

18

Patients (%)
15 15 14%
12 12
9 9 9%
6 6
3
2% 3% 2%
0% 0% 3
0 0
A B C D A B C D
n = 23 n = 76 n = 162 n = 9 n = 90 n = 23 n = 39 n = 103

Hadziyannis et al. EASL 2005 Flink et al. Am J Gastro. 2006

Valoracin de HBsAg Como Predictor de Respuesta a Peg INF
Cuando paramos el Tratamiento?

HBeAg positivo HBeAg negativo

(Tipo Salvaje) (Precore mutante HBV)

Pegylado IFN: 12m Pegylado IFN: 12m

Anlogos
Anlogos
Nucleosidos: Stop 6- Nucleosidos:
12m despus Tratamiento Indefinido
seroconversin de Puede pararse si:
HBeAg seroconversion
HBsAg(raro)
 Conclusiones
El Diagnstico temprano disminuye la
morbimortalidad asociada a hepatitis
Virales crnicas.
La mayora de pacientes son
Asintomticos, por lo que debemos tener
un rol activo en la busqueda de estos
pacientes.
El tratamiento de las hepatitis crnicas es
una realidad , eficaz y costo-efectivo.
HEPATITIS VIRAL AGUDA
HEPATITIS AGUDA
 VIRUS HEPATITIS A
Es un virus RNA, pertenece a la familia
Picornaviridae
Consta de un ARN monocatenario
Presenta una capside sin cubierta con
simetra icosaedrica
 Patogenia
Mecanismo: Respuesta inmune frente a
la expresin de antgenos virales en la
superficie del hepatocito

Efecto citopatico??
 EPIDEMIOLOGIA
Va de transmisin: Fecal-Oral

Asociado a pobres niveles higinicos

sanitarios

En pases en vas de desarrollo la

infeccin es frecuente en nios
EPIDEMIOLOGIA
CARACTERISTICAS CLINICAS
Periodo de incubacin: 4 semanas
Periodo de viremia: 5-7 das
Enfermedad clnica:
< 10 % de casos en menores de 3 aos
40-70 % en el caso de adultos
Mortalidad < 0.1 %
 CUADRO CLINICO
Periodo prodromico: Febricula, malestar,
cefalea, mialgias
Ictericia
Coluria
Nauseas, vmitos
 CUADRO CLINICO
FORMA COLESTASICA
Curso mas prolongado
Presentan ictericia y prurito
En individuos genticamente susceptibles
 DIAGNOSTICO
Cuadro Clnico
Elevacin de transaminasas
Deteccin de anticuerpos:
Ig M Hepatitis A
Curso de Hepatitis A
 Tratamiento
Manejo Sintomtico

Inmunizacin
 VIRUS HEPATITIS B
Es un DNA virus, perteneciente a la
familia Hepadnaviridae
Consta de un DNA de doble cadena
Presenta protenas virales:
Antgeno superficie
Antgeno core
Antgeno E
 Distribucin geografica de la Infeccin Cronica por VHB

Prevalencia AgS Hepatitis B

8% - Alta
2-7% - Intermedia
<2% - Baja
Distribucin geogrfica del VHB en
Per
 Modos de transmisin
Se transmite de diversas maneras
Percutneo
Relaciones sexuales
Perinatal
Transmisin horizontal por contacto cercano

El modo de transmisin varia en relacin a

la prevalencia de la infeccin del VHB
 Concentracin del VHB en fluidos
corporales

Bajo / No
Alta Moderado Detectable

sangre semen orina

suero fluido vaginal heces
exudado de heridas saliva sudor
lagrimas
leche materna
 Caracteristicas Clinicas

Periodo de incubacin: Promedio 60-90 das

Rango 30-180 das

Enfermedad clnica <5 aos, <10%

(Ictericia): >5 aos, 30%-50%

Mortalidad en casos agudos: 0.5%-1%

Infeccin crnica: <5 aos, 30%-90%

>5 aos, 2%-10%

Mortalidad debido a
hepatopata crnica: 15%-25%
 Cuadro Clnico
El porcentaje de casos sintomticos varia
dependiendo de la edad a la que se
adquiere la infeccin
Sntomas:
Nauseas
Anorexia
Fiebre
Disconfort Abdominal
Ictericia
 Historia Natural

Hgado Hepatitis Hepatitis Cirrosis Carcinoma

Normal Aguda crnica Heptica Heptico
 Pronostico de la Infeccin por VHB de acuerdo
al momento de la infeccin
100 100

80 80
Infeccin Cronica (%)

60 60
Infeccin cronica

40 40

20 20
Infeccin sintomatica
0 0
 Diagnstico
Determinacin de antgenos y
anticuerpos:
Antgeno de superficie
Anticuerpos contra el antgeno de superficie
Anticuerpos contra el Core
IgM
IgG
Antgeno E
Anticuerpos contra el antgeno E
CURSO HEPATITIS VIRAL B
 HEPATITIS C
Virus RNA
Familia de los flavivirus
Epidemiologia:
A nivel mundial se estima 3 % tienen
infeccin crnica por VHC
Grupos de riesgo: Receptores de
transfusiones, usuarios de drogas
endovenosas, hemodializados, trabajadores
de salud
 HEPATITIS C
FORMA AGUDA
Asintomtica en un 84 % de casos
Cuadro clnico: Ictericia, fatiga, fiebre,
nauseas, vmitos
Inicio 2-12 semanas post-exposicion
Diagnostico requiere PCR
 HEPATITIS C
Tratamiento infeccin aguda
Los pacientes con infeccin aguda por VHC
deben ser considerados para tratamiento
Inicio puede ser retardado 8-12 semanas
Terapia basada en uso de interferon
Duracin de tratamiento 12 semanas 24
semanas
 HEPATITIS D
Virus RNA
Efecto citopatico
Requiere un hospedero con infeccin por
VHB
Epidemiologia
A nivel mundial esta presente en aprox. 5 %
de infectados por VHB
Modo de transmisin: Sexual, va sangunea
 HEPATITIS D
Diagnostico
IgM- VHD
Historia natural
Co- infeccin VHB-VHD:
Resuelve en 80-95 % de casos.
2-20 % pueden desarrollar hepatitis fulminante
Super- infeccin VHB-VHD
Infeccin crnica en 70-80% casos
 HEPATITIS E
Virus RNA
Ruta de transmisin: Fecal-oral
Periodo de incubacin: 2-10 semanas
Epidemiologia
Endmica en India y en Asia
Afecta a adultos jvenes
 HEPATITIS E
Diagnostico:
IgM-VHE
Historia natural
Cuadro clnico dura por 1-4 semanas
Forma colestasica: 2- 6 meses
Mortalidad :
1-2 % poblacin general
10-30 % en gestantes
 HAV HBV HCV HDV HEV
Genoma RNA DNA RNA RNA RNA

familia Picorna Hepadna Flavi Viroide Calici

incubacin 15-45 30-180 15-150 30-180 15-60

transmisin fecal/oral sangre/sal sangre/sal sangre fecal/oral

iva iva
dx Ig M Ig M/ Ac HCV Ig M Ig M
HBsAg
pico ALT 800-1000 1000- 300-800 1000- 800-1000
1500 1500
tto sintomati Antiviral antiviral antiviral sintomatic
co o