FISIOLOGÍA DEL PÁNCREAS

ANATOMÍA DEL PANCREAS

Es una glándula retroperitoneal anexa al

duodeno, situado en el abdomen superior,
detrás del estomago, entre el bazo y el
duodeno a nivel de L2.
Tiene un peso de 95 gramos
aproximadamente con forma cónica.
Se divide funcionalmente en: Exocrina y
Endocrina.
PÁNCREAS
Inervado por neuronas que
modulan la secreción de
insulina y glucagón
Simpáticas
Parasimpáticas
Señales nerviosas
Secreciones endocrinas
son importantísimas en la
regulación de la glicemia.
DIFUNSIÓN FUNCIONAL
PORCIÓN ENDOCRINA

 La unidad anatomo funcional del

páncreas endocrino son los islotes
de Langerhans, cuya masa
corresponde a 1% del peso total del
órgano.
 En ellos se encuentran células
productoras de: Insulina, Glucagón,
Somatostatina (previene la
liberación de las otras dos
hormonas), y polipéptido
pancreático.
 PORCIÓN EXOCRINA

Su función exocrina contribuye de manera

importante en la digestión, ya que secreta
diariamente hasta 1lt de jugo pancreático que
contiene enzimas digestivas las cuales pasan al
intestino delgado. Colaborando en la digestión
de grasas, proteínas e hidratos de carbono y por
su alcalinidad (pH entre 8.1 y 8.5) también
neutraliza el quimo* ácido procedente del
estómago.
 EXOCRINO Acinos pancreáticos

C. alfa: Glucagón

Islotes de C. beta: Insulina

ENDOCRINO Langerhans
C. delta: Somatostatina

C. F: Polipéptido pancreático

Localización de las células pancreáticas

Células  y  se
localizan en la periferia

Células 
◦ son más centrales
◦ Representan  6 % del
total
Las células que forman los islotes de Langerhans son:
beta (predominan en el centro del islote)

De igual modo actúa

Representan el 80% de
sobre los aminoácidos
las células totales en los
Estimula la formación de que ingresan en nuestro
islotes y fabrican
glucógeno en el hígado organismo: facilitando su
insulina, hormona que
(glucogenogénesis) e utilización por las células
permite el paso de la
impide la glucogenolisis y favoreciendo en el
glucosa de la sangre al
hígado su transformación
interior de la célula
en glucosa.
Alfa (predominan en su periferia)
representan
el 20% del
total de las
células en los
islotes

secretan una
hormona
responsable del
aumento de la
glucemia, el
glucagón El glucagón
aumenta la
glucemia porque
estimula la
formación de
glucosa en el
hígado a partir del
glucógeno hepático
Delta (aparecen en muy poca proporción)

secretan la esta hormona

hormona inhibe la
inhibidora del secreción de
crecimiento: la insulina y el
somatostatina glucagón
COMPLICACIONES MACROVASCULARES EN LA
DIABETES MELLITUS TIPO II
 El diagnóstico de diabetes se
incrementa el riesgo de muerte
por enfermedad cardiovascular.

 Los defectos del eje metabólico

(intolerancia a la glucosa,
resistencia a la insulina, los
estados pro inflamatorios, pro
trombóticos, entre otros.
EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL
DESARROLLO DE COPLICACIONES PROPUESTAS DE PREVENCIÓN
MACROVASCULARES
A. Control Glúcemico
A. Control glucémico
-Una medida eficaz para reducir la aterogénesis es el control
B. Tabaquismo
de la glucosa de ayuno y postprandial.
-Se debe registrar el consumo pasado y presente. B. Tabaquismo
C. Hipertensión arterial -La meta es la suspensión completa del consumo de tabaco.
-Es recomendable y benéfico reducir las cifras de tensión arterial. C. Hipertensión Arterial
D. Dislipidemias -La meta es reducir la presión arterial con medidas generales
-Es recomendable realizar la medición correspondiente y utilizar con o sin medicamentos.
los límites normales D. Dislipidemias
E .Daño Renal -La meta del tratamiento debe ser la normalización del perfil
-La aparición de microalbuminuria de asocia al aumento en la de lípidos a largo plazo.
concentración de los lípidos séricos y la presión arterial. E. Daño Renal
F. Obesidad centrípeta F. Alcanzar el peso ideal
-La pérdida de peso es un arma eficaz para corregir todos
-El aumento de riesgo de mortalidad cardiovascular se presenta en
sujetos con IMC mayor de 25 kg/m2. los factores que aumentan el riesgo cardiovascular en las
personas con diabetes.
G. Actividad física
G .Ejercicio
- El ejercicio es una de las alternativas de tratamiento más eficaces
-Los ejercicios recomendables son los que representan un
para disminuir el riesgo cardiovascular pero en personas con
diabetes su prescripción debe ser precedida de una evaluación esfuerzo de poca a moderada intensidad de varios minutos
cardiovascular. de duración (caminar , correr, la natación y andar en
H. Detección temprana de las complicaciones macrovasculares bicicleta).
H. Agentes antiplaquetarios
- La búsqueda de complicaciones cardiovasculares es fundamental
en la evaluación inicial, es importante que se realice desde la etapa - La aspirina ha sido recomendada como medida de
de la intolerancia a la glucosa ya que un cambio mínimo ha prevención primaria y secundaria para eventos
demostrado ser condicionante de lesión al endotelio vascular. cardiovasculares en pacientes diabéticos y no diabéticos..
FISIOLOGIA DE LA INSULINA
 Con excepción de la parte de insulina
que se une a los receptores de las
células efectoras, el resto se degrada
por efecto de insulinasa, sobre todo en
el hígado y, en menor medida, en los
riñones y en los músculos, y de forma
muy ligera en casi todos los demás
tejidos.
ESQUEMA DE UN RECEPTOR DE INSULINA
 El receptor de insulina es una
combinación de cuatro subunidades,
enlazadas a través de puentes
disulfuro:
 Dos subunidades alfa, fuera de la
membrana celular, y dos subunidades
beta, que atraviesan la membrana y
sobresalen en el interior del citoplasma
Efecto de la insulina sobre el Efecto favorecedor de la insulina
metabolismo de los hidratos de sobre la entrada de glucosa en la
carbono célula muscular
 Inmediatamente después de
consumir una comida rica en hidratos
de carbono, la glucosa absorbida
hacia la sangre induce una secreción
rápida de insulina, esta provoca:
 Captación rápida, el almacenamiento
y el aprovechamiento de la glucosa
por casi todos los tejidos del
organismo, pero sobre todo por los
músculos, el tejido adiposo y el
hígado.

Evidente que la insulina puede acelerar

el transporte de glucosa al interior de la
célula muscular en reposo,
multiplicándolo al menos 15 veces.
La insulina facilita la captación, el
almacenamiento y la utilización de
glucosa por el hígado
 La insulina inactiva a la fosforilasa hepática.
 La insulina aumenta la captación de la
glucosa sanguínea por el hepatocito.
 La insulina fomenta la actividad de las
enzimas favorecedoras de la síntesis de
glucógeno, en particular de la glucógeno
sintetasa.
Incremento del
glucógeno hepático.
(casi 100 g de glucógeno almacenado en
todo el hígado)
El hígado libera glucosa entre las
comidas
 El descenso de la glucemia hace que el
páncreas reduzca la secreción de insulina.
 La falta de insulina interrumpe la nueva síntesis
de glucógeno en el hígado y evita la captación
de nuevas moléculas de glucosa sanguínea por
el hígado.
 La falta de insulina activa a la enzima
fosforilasa,
que produce la degradación de glucógeno a
glucosa fosfato.
 La enzima glucosa fosfatasa, se activa ahora
por la falta de la hormona y provoca la
separación entre la glucosa y el radical fosfato,
puede difundir de nuevo a la sangre.
La insulina favorece la conversión
del exceso de glucosa en ácidos
grasos
 Cuando cantidad de glucosa que entra en
el hepatocito > a la que se puede
depositar como glucógeno o utilizar para
su metabolismo en el hígado
 La insulina favorece la conversión de todo
este exceso de glucosa en ácidos grasos.
Función de la insulina entre el
metabolismo de los hidratos de
carbono y los lípidos
 Si la glucemia , se suprimirá la secreción de
insulina y los tejidos utilizarán las grasas con
fines energéticos, con excepción del encéfalo.
 Si la glucemia , se estimulará la secreción
de insulina y utilizarán hidratos de carbono en
lugar de lípidos.
 El exceso de glucosa sanguínea se depositará
en forma de glucógeno hepático, grasa hepática
y glucógeno muscular.
Falta de efecto de la insulina
sobre la captación y utilización de
glucosa por el encéfalo
 
Las células encefálicas son permeables a
la glucosa y pueden aprovecharla sin
intermediación de la insulina.
 Glucemia desciende en exceso, hasta
límites de 20 a 50 mg/100 ml
Efecto de la insulina sobre el
metabolismo de las grasas
Estimula la sedimentación de grasa e inhibe la
lipólisis. Simultáneamente, inhibe la formación
de cetoácidos (ácido p-hidroxibutírico y ácido
acetoacético) en el hígado

Reduce las concentraciones en sangre de

Síntomas de shock hipoglucémico ácidos grasos y de cetoácidos.
irritabilidad nerviosa progresiva
con lipotimia, crisis convulsivas
e incluso coma.
 Efecto de la insulina sobre el
metabolismo de las proteínas
 La insulina estimula el transporte de muchos
aminoácidos al interior de las células.
 La insulina aumenta la traducción del ARN
mensajero
 La insulina acelera, además, la transcripción de
determinadas secuencias genéticas del ADN de los
núcleos celulares
 La insulina inhibe el catabolismo de las proteínas
 Dentro del hígado, la insulina deprime el ritmo de la
gluconeogenia.

La figura ilustra los efectos de la falta de insulina sobre las

concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres,
glucosa y ácido acetoacético.
La insulina facilita la síntesis de proteínas y
evita su degradación.
 Mecanismos de la secreción de insulina
 Por las células beta del
páncreas en respuesta al
incremento de la glucemia, el
principal factor de control de la
secreción de insulina
 Deterioro de la función de la cel. B pancreática.
 No todo individuo desarrollará DM2, a pesar de
presentar RI, ya que el daño de la cel. B se
asocia a una predisposición genética.
 Adipocito pierde su función de almacenar ac.
grasos en forma de triglicéridos
 Otros factores importantes:
 El daño de la cel. B produce deterioro del efecto
de la GLP-1, pero es compensado por
medicamentos que aumentan su concentración
 En el riñón, la inhibición del transportador
SGLPT2 augura un nuevo mecanismo para la
regulación de la hiperglucemia, ventaja no
aumente de peso.
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
Diabetes tipo 1( por destrucción de la célula B,
usualmente llevando a una deficiencia absoluta de
insulina).
A. Mediada por inmunidad.

Diabetes tipo 2( puede ir desde el predominio de la

insulinorresistencia con deficiencia insulina relativa, a
predominio de defecto secretor con insulinorresistencia.
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
Otros tipos de Diabetes.
A. Defecto genético en la funcion de la celula B (MODY 1
a MODY 6; mutaciones del NDA mitocondrial).
B. Defectos genéticos de la acción de la insulina
(lepreechaunismo, lipodistrofia).
C. enfermedades del páncreas exocrino (trauma, cirugía,
hemocromatismo).
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
D. Endocrinopatías (Cushing, acromegalia).

E. Inducida por drogas o químicos (corticoides, antineoplásicos, neurolépticos, antipsicóticos

atípicos).

F. infecciones (rubeola congénita, virus hepatitis c).

G. Formas inusuales de diabetes inducida por inmunidad (anticuerpos anti receptor de insulina).

H .Otros síndromes genéticos asociados a diabetes (prader-willi, Turner).

 Diabetes gestacional.
MODY
 Monogenica, dominante.
 Aparicion antes de 15 años de edad.
 1 a 2 % todos los DM.
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
DIABETES MELLITUS II
Representa 90%
Después de los 30 años (50 a 60 años)
“Diabetes de aparición en el adulto”

OBESIDAD Factor de riesgo mas importante

Aumento de la concentración plasmáticas de insulina

( hiperinsulinemia)
 “Resistencia a la insulina”

Reducción de la sensibilidad a la insulina que altera la ultilizacion

y el almacenamiento de los HC

Aumenta la glucemia e induce un incremento compensatorio d la

secreción de insulina

Resistencia a la insulina

Alteraciones en el metabolismo

Números de receptores son menores en las personas obesas

 Resistencia a la insulina

Síndrome metabólico

Obesidad Hipertensión Resistencia Hiperglucemia Anomalías

a la insulina en ayunas de los lípidos
Otros factores que pueden producir resistencia a la insulina y diabetes tipo II
 Síndrome de poliquistes producción ovarica de
ovárica andrógenos y por resist.a la

insulina (Transt.endocrinologico)
 Síndrome de Cushing
( producción excesiva de glucocorticoides) sensibilidad
o de hormona de crecimiento de varios tejidos
Desarrollo de la diabetes de tipo II durante los estados prolongados de resist.
a la insulina

 Primeras fases hiperglucemia moderada tras la ingestión de HC

Células B del páncreas se “agotan” o están dañadas y son incapaces de producir insulina
suficiente
Diagnostico de la diabetes tipo II

Glucosuria Glucosa e insulina Prueba de tolerancia

(glucosa en la orina) sanguina en ayunas de la glucosa

 Puede tratarse en las primeras fases, con ejercicio, restricción calórica y

adelgazamiento, también puede utilizarse fármacos que aumentan la sensibilidad a la
insulina, como Tiazolidinedionas, otras que suprimen la producción de glucosa en el
hígado como metformina.
 Fases avanzadas, es necesario administrar insulina para poder controlar la glucemia
plasmática.
Complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus tipo II

Provoca un deterioro del sistema vascular

Alteraciones de los lechos capilares Aceleración del proceso aterotrombotico

(complicaciones microvasculares) (complicaciones macrovasculares)

Manifestaciones de las alteraciones microvasculares:

1. Retinopatía (RD)
2. Nefropatía ( NFD)
3. Neuropatía (NRD)

HTA Principal factor que mas contribuye al riesgo

Retinopatía diabética
 Presente en el momento de diagnostico
 Tiende aumentar con la evolución de la enfermedad
 2 formas : Proliferativa y no proliferativa
 Presencia de neurovascularizacion en la retina
 “ceguera”
 Control glucemico y de las cifras de PA
 Foculación con laser
Nefropatía diabética
 de la excreción urinaria de albumina y alteraciones en la filtración
glomerular
 Puede estar presente en el momento de diagnostico, esto da insuficiencia
renal crónica
 Atrofia tubular y fibrosis intersticial, que altera la función del túbulo renal
( Acidosis tubular tipo IV)
 Control glucemico y de las cifras de PA
 Hipotensores que reducen la progresion de la NFD ,
Neuropatía diabética
 Grupo heterogéneo de alteraciones del SNP, que se da en cualquier
localización corporal
 Afectan al SNP : hipertiroidismo, insuficiencia renal, deficit de vit.B12
 Mantener las glucemia y establecer
FISIOPATOLOGÍA
DEL PIE
DIABETICO
Hiperglicemi
a

Diabetes • epidemia

Neuropatía
Pie diabético Macroangiopatía
Microangiopatía
Pie Diabético:

Los niveles elevados de glucosa en sangre

Alteran las estructuras anatómicas y funcionales

desencadenando:

Neuropatía
Neuropatía
Macroangiopatia
Microangiopatia
Engrosamiento de la membrana basal
Infección
Deformidades
 
Neuropatía Diabetica

Periférica Motora
Autonómica

Atrofia de los
Hipoalgesia Hipoestesia
Parestesia.- interóseos y
deformidad de
Disminuye la uñas y dedos.
actividad de
las glándulas
sudoríparas
de los pies
Neuropatía:

De la enzima Sorbitol La actividad de la

aldosa reductasa intracelular ATPasa de Na/K

Acumulación de Na
La velocidad de a nivel del nodo de
conducción Ranvier, bloqueando
la despolarización
 La sobre
estimulación de la
aldosa reductasa

NADPH
Inhibiendo la relajación
vascular y originando
isquemia neuronal

Oxido nítrico
 Macroangiopatía:
Es el resultado de la aterosclerosis de las arterias del miembro
inferior, que conlleva a la isquemia.
Microangiopatía
Disfunción endotelial
Engrosamiento de la membrana basal, disminuyendo la luz
del capilar. Pronunciándose más en las extremidades
inferiores en donde hay una mayor presión hidrostática.
Factor importante en la cicatrización de las heridas y la poca
efectividad de los antibióticos.
Ulceración:

Causas:
Neuropatía
Utilización de
zapatos
inapropiados
Demasiada
presión en alguna
parte del pie.
 INFECCIÓN, GANGRENA Y AMPUTACIÓN

Debido al
Infecciones deterioro de la
Lesiones ulcerosas
profundas inmunidad

Destruye los huesos, tendones,

ligamentos y articulaciones

Acumulación del tejido

necrótico

Gangrena

Amputación del miembro

afectado
 Deformidades:

Debilidad intrínseca de
Neuropatía motora
los músculos del pie

Desarrollando
deformidades como Osteoartropatía de
dedos en martillo, Charcot
dedos en garra.
Clasificación del pie diabético:
Exploración del pie diabético:

Anamnesis
de factores
de riesgo

Pruebas
Exploració
complemen
n física
tarias

Exploración Exploración
vascular Neurológica
Manejo del pie diabético:

Tratamiento Tratamiento
General antibiótico

Tratamiento de factores
Tratamiento involucrados

quirurgico .Neuropatía
.Angiopatía
 Antioxidante
s como el
ácido lipoico

Inhibidores TRATAMIEN
de la enzima TO DE Oxigeno
aldosa NEUROPATÍ hiperbárico
A
reductasa

Medicamentos
como:
Gabapentina
Carbamazepina
Tratamiento de angiopatía:
Se deben modificar los factores de riesgo relacionados con
la ateroesclerosis como:
Hipertensión arterial
Dislipidemia
Hábito tabáquico
Tratamiento quirúrgico

 Desbridamiento: Eliminación
de tejidos necróticos y de
huesos o sus fragmentos que
estén comprometidos

 Revascularización: Se usa la
angioplastia en donde se
encuentran areas con
estenosis.
 Amputación.-
Desarrollo
desfavorable de
la herida

Nuevas tendencias:
o Uso de factores de crecimiento
o Terapia con células madre
FACTORES PROTECTORES DEL PIE
DIABETICO.
 “…Por otro lado, la altura parece ser un factor protector. La prevalencia
de DM2 en poblaciones ubicadas a más de 3000 m sobre el nivel del mar,
como El Alto en Bolivia o Huaraz en Perú, tiene proporcionalmente una
prevalencia que es casi la mitad de la encontrada en poblaciones similares
desde el punto de vista étnico y socioeconómico pero ubicadas a menor
altura…”
 “…Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado una latente
pero alta propensión al desarrollo de diabetes y otros problemas relacionados
con resistencia a la insulina, que se hace evidente con el cambio en los hábitos
de vida, lo cual está ocurriendo en forma progresiva. De hecho, entre un 20 y
un 40% de la población de Centro América y la región andina todavía vive en
condiciones rurales, pero su acelerada migración probablemente está
influyendo sobre la incidencia de la DM2…”
Sociedad Peruana de Endocrinología
El factor de transcripción HIF-1, al ser inducido por la
hipoxia, modula numerosos genes que regulan la misma

Factores inicio
angiogénesis
determinada por un balance de factores pro-angiogénicos y
anti-angiogénicos, donde la hipoxia

disparador incrementar la actividad de HIF1, y por tanto los niveles de

VEGF(endotelial growth factor)
 La enfermedad hipertensiva es menos prevalente en las poblaciones nativas y
residentes en la altura que a nivel del mar (Aste Salazar y col, 1968).
Glucosa y disponibilidad
En 1936, Forbes describe que la exposición aguda a la altura induce un descenso
en la glicemia y mejora la respuesta a la prueba de tolerancia oral a la glucosa.
Efecto de los factores ambientales y emocionales sobre el metabolismo. En los
últimos veinte años ha quedado firmemente establecido que los mecanismos de
control endocrino-metabólico de los animales y humanos dependen de la
conexión y de la interdependencia de los sistemas nervioso y endocrino.

Las fuerzas ambientales, frío e hipoxia, producirían cambios en el sistema

endocrino, que serían dependientes de alteraciones en la disponibilidad de los
neurotransmisores cerebrales. Un estímulo constante de tipo ambiental
durante el ciclo biológico, produciría diferencias en el sistema endocrino,
con respecto a lo que acontece ante la ausencia de este estímulo. Esta
situación ocurre en la vida en las grandes alturas, la cual ha contribuido a nuestro
entendimiento a explicar los mecanismos fisiológicos básicos para la adaptación
al ambiente hipóxico.
 METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

En 1949 se describió que la glicemia en los nativos de la altura del Perú

era menor que a nivel del mar (Monge, 1949). Esta menor glicemia ha
sido observada en nativos de Cerro de Pasco (4340 m), cuya dieta
consistía de 762 gramos de carbohidratos (3638 calorías), mientras que
a nivel del mar fue de 502 gramos de carbohidratos (2886 calorías)
(PicónReátegui, 1962; 1963).

El mayor hematocrito del nativo de altura no sería responsable de la

menor glicemia en la altura (Garmendia y col, 1970). La
concentración plasmática de glucosa también es menor en el residente
de la altura (Garmendia y col, 1972). La utilización de la glucosa por
los tejidos extrahepáticos es más eficiente en el nativo de la altura
(Picón-Reátegui, 1966).
La producción de lactato al esfuerzo físico es menor en la
altura que a nivel del mar (Hochachka, y col 1992), lo cual
sugiere que si bien es cierto que la concentración
sanguínea de glucosa en la altura es menor que a nivel del
mar, la concentración de glucosa dentro de la célula podría
ser mayor en la altura que a nivel del mar.

En la altura, la actividad glucogenolítica (PicónReátegui,

1966) y glicolítica (Reynafa~e y col, 1966) son normales.
El mayor consumo de carbohidratos, el ejercicio y la
adaptación muscular serían los factores para ello (Villena,
1998).
Diabetes tipo 2 en la altura

Los informes de egresos de pacientes internos en hospitales

ubicados a 150, 3280 y 3800 metros permiten observar una
menor prevalencia de diabetes mellitus en la altura (Solís y
Guerra García, 1979).
Afinidad de la Hb por el oxigeno
La afinidad esta dada por la gran capacidad de la
hemoblobina para unirse al oxigeno ; de este modo llega
a transportar este gas vital a los tejidos mas alejados, en
situaciones como la hipoxia.
FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y
TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO
BASADO EN LOS ENFERMOS ATENDIDOS EN EL
SERVICIO EN PRIMERA VISITA Y AFECTOS DE PIE
DIABETICO DURANTE EL PERIODO ENTRE
ENERO DE 1985 Y DICIEMBRE DE 1987.
TRES TIPOS BÁSICOS DE ALTERACIONES
PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
SINTOMAS
CONTROL METABÓLICO COMO TRATAMIENTO
FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO
CLÍNICA
CLAUDICACION INTERMITENTE
NEUROPATIA DIABETICA
TRASTORNOS DE FANERAS
GANGRENAS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO