CASO CLINICO DEL SISTEMA NERVIOSO

CASO # 1
Hombre de 42 años con antecedente patológico diabetes mellitus tipo 2 y amputación de primer artejo del pie
derecho. Y cirugía por colecistectomía hace
2 años. Acude al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios de Oruro, por cuadro de dos días de
evolución de cefalea occipital de inicio súbito, de intensidad 8/10, asociado a fotofobia, visión borrosa bilateral
y vértigo. Antecedentes familiares, madre con diabetes de tipo 2 diagnosticada hace 10 años medicada con
metformina dos al día, padre aparentemente sano, 3 hermanos aparentemente sanos, antecedentes no
patológicos, ocupación albañil, vivienda propia, cuenta con todos los servicios, alimentación 3 veces al día
rica en carbohidratos, hábitos consume bebidas alcohólicas cerveza hasta emborracharse dos veces al mes,
no fuma, diuresis 3 o 4 veces al día, catarsis
2 veces al día.

Al examen físico se observa consciente, orientado témporo-espacialmente, Glasgow 13, hemodinámica

mente estable, pupilas isocóricas, reflejo fotomotor directo y consensual conservados, oculomotilidad sin
alteraciones, destacando una hemianopsia homónima derecha con apertura ocular espontanea, afebril.
Normocéfalo. Afásico, mucosas humedad y rosadas. Tórax simétrico, ruidos cardiacos rítmicos, sin signos de
alteraciones pulmonares. Abdomen blando, no doloroso. Extremidades no edematizadas con presencia de
hemiparesia derecha.

Signos vitales: Fr. Cardiaca: 58 latidos/min Fr. Respiratoria: 24/min Temperatura: 36.5°C Presión arterial:
120/80
La tomografía computada (TC) de cerebro sin contraste mostraba lesiones hipodensas parietooccipital
izquierda y occipital derecha, siendo esta última compatible con un quiste aracnoidea. Se hospitalizó para
estudio con diagnóstico de ACV isquémico parietooccipital izquierdo. Al quinto día del inicio de sus síntomas,
un ecocardiograma transtorácico mostró disfunción sistólica y diastólica con fracción de eyección de 40%, leve
dilatación auricular izquierda y masa pediculada intraventricular izquierda de 7 x 4 cm, sugerente de trombo
intracavitario. Se inició anticoagulación con bomba de infusión continua (BIC) de heparina no fraccionada
(HNF) y se decidió realizar una trombectomía por elevado riesgo de desprendimiento del trombo y obstrucción
de válvula aórtica. En el estudio preoperatorio destacaba coronariografía que evidenciaba arterias coronarias
con ateromatosis moderada, no estenosante y disección de coronaria derecha a nivel medio distal.

Diagnostico medico

Hemiplejia derecha, por ACV hemorrágico izquierdo.

 HISTORIA CLINICA – FIOTERAPEUTICA
ANAMNESIS

I.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Fecha: 05/04/2015 Hora de inicio: 11:00

Apellido y Nombre del paciente:
Andrade
Fecha de Nacimiento: 18/12/78 C.I.: 4833554
Sexo: Masculino Estado Civil: Casado
Edad: 42 años
Procedencia: Oruro Telf./celular: 70615844
Profesión/Ocupación: Albañil Deporte que practica: no práctica
Grado de Escolaridad: Bachiller Alergias: no
Lateralidad – Diestro o zurdo- Diestro
Fisioterapeuta: Telf./celular: 70615944
II.- MOTIVO DE CONSULTA / INTERNACION
Cefalea occipital, fotofobia, visión borrosa bilateral y vértigo.
III.- ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios de Oruro, por
cuadro de dos días de evolución de cefalea occipital de inicio súbito, de intensidad 8/10,
asociado a fotofobia, visión borrosa bilateral y vértigo. El paciente evolucionó no
favorablemente, con signos de transformación hemorrágica en TC cerebral de control.
El 22 de mayo es ingresado a servicio de hospitalización, es valorado diariamente con
hoja neurológica, control de líquidos, medicamentos prescritos (enoxaparina) y pruebas
diagnósticas de carácter cardiaco hematológico y cerebral.
El mes de septiembre es transferido al servicio de fisioterapia con un deterioro de
la movilidad física por proceso patológico cerebral de hemiplejía derecha. donde se lo
evaluó, con cambios en la lucidez mental hemiparesia/hemiplejia derecha, Cambios en la
afasia audición, sentido del gusto. Cambios emocionales, de Confusión o perdida de
personalidad y estado de memoria animo Dificultad para deglutir Perdidas de la visión
en uno o Dificultad para leer o escribir ambos ojos. Mareos, Cambios en la sensibilidad,
Falta de control de esfínteres. Problemas para hablar, Perdida del equilibrio o entender
a otros que estén coordinación. hablando y Problemas para caminar
.
IV.- ANTECEDENTES:
1.- PERSONALES PATOLOGICOS
Hospitalizaciones: amputación de primer artejo del pie derecho y cirugía por
colecistectomía hace 2 años
hospitalizó para estudio con diagnóstico de ACV isquémico parietooccipital
izquierdo.
▪ Accidentes: No
refiere
▪ Enfermedades en la infancia: No
refiere
▪ Otras enfermedades: diabetes mellitus tipo
2
▪ Alergias: No
refiere
▪ Inmunizaciones: esquema de vacunas
completo.
2.- PERSONALES NO PATOLOGICOS
Residencia: Oruro
Vivienda: Propia
Alimentación: Rica en carbohidratos 3
veces al dia. Desayuno: Almuerzo: Cena:
Sueño:
Hábitos:
Fuma: No consume
Alcohol: hábitos consume bebidas alcohólicas cerveza hasta
emborracharse dos veces al mes
Drogas: No consume
Servicio Militar: Si
Distracciones o hobbies:
Diuresis 3 o 4 veces al día
Catarsis 2 veces al día.
 3.- FAMILIARES
Madre con diabetes de tipo 2 diagnosticada hace 10 años medicada con metformina dos
al día, padre aparentemente sano, 3 hermanos aparentemente sanos
V.- REVISION POR SISTEMAS
Sistema neurológico: Se observa consiente y orientado, reflejo motor directo.
Cardiorrespiratorio: Tórax simétrico, ruidos cardiacos
rítmicos, sin signos de alteraciones pulmonares.
Gastrointestinal: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando y
depresible.
Genitourinario: Sin alteraciones. Metabolismo endocrino: Sin alteraciones. Musculo
esquelético: Extremidades no edematizadas con presencia de hemiparesia derecha.
Psiquiátrico: Sin alteraciones.
VI.- EXAMEN FISICO GENERAL
PA: 120/80 mm/ Hg FC: 58/min FR:
24/min Pulso: 70/min Temperatura:
36.5 C
Peso: 75 Kg Talla: 1.60 cm
VII.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
La tomografía computada (TC) de cerebro sin contraste mostraba lesiones hipodensas
parietooccipital izquierda y occipital derecha, siendo esta última compatible con un quiste
aracnoidea.
Ecocardiograma transtorácico mostró disfunción sistólica y diastólica con fracción de
eyección de 40%, leve dilatación auricular izquierda y masa pediculada intraventricular
izquierda de 7 x 4 cm, sugerente de trombo intracavitario.
XIII.- DIAGNOSTICO DE EGRESO:

Hemiplejia derecha, por ACV hemorrágico izquierdo

IX.- EVOLUCIÓN CLÍNICA:

El paciente evolucionó no favorablemente, con signos de transformación hemorrágica en

TC cerebral de control. Fue dado de alta al cuarto día 2 postoperatorio con
anticoagulación oral, sin evidencia de deterioro neurológico en controles ambulatorios
posteriores. El 22 de mayo es ingresado a servicio de hospitalización, es valorado
diariamente con hoja neurológica, control de líquidos, medicamentos prescritos
(enoxaparina) y pruebas diagnósticas de carácter cardiaco hematológico y cerebral. El
mes de septiembre es transferido al servicio de fisioterapia con un deterioro de la
movilidad física por proceso patológico cerebral de hemiplejía derecha.
FICHA DE EVALUACION DE LA CIF

Paciente:
Edad: 48 años Diagnostico medico Fecha y hora
Sexo: Masculino CIE – 10
Ocupación: Albañil
Hemiplejia derecha, por ACV
hemorrágico izquierdo.
PERCEPCION DEL PACIENTE Paciente acude al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios de Oruro,
SOBRE LOS PROBLEMAS DE por cuadro de dos días de evolución de cefalea occipital de inicio súbito, de
intensidad 8/10, asociado a fotofobia, visión borrosa bilateral y vértigo. El
SALUD paciente evolucionó no favorablemente, con signos de transformación
hemorrágica en TC cerebral de control. El 22 de mayo es ingresado a servicio
de hospitalización, es valorado diariamente con hoja neurológica, control de
líquidos, medicamentos prescritos (enoxaparina) y pruebas diagnósticas de
carácter cardiaco hematológico y cerebral.
El mes de septiembre es transferido al servicio de fisioterapia con un deterioro
de la movilidad física por proceso patológico cerebral de hemiplejía derecha.

FUNCIONES ESTRUCTURAS ACTIVIDADES PARTICIPACION

CORPORALES CORPORALES CORPORALES DE LAS AVC
INDENTIFICACION DE LOS Se observa al Arterias coronarias Dificultad para Paciente con
PROBLEMAS MAS paciente orientado y con ateromatosis deglutir. dificultades en su aseo
RELEVANTES DESDE LA consiente. moderada, no Perdida de la función personal.
PERSPECTIVA DEL Cambios en lucidez estenosante y en un ojo. Incapaz de realizar las
TERAPEUTA SEGÚN EL mental después del disección de Problemas para AVD.
EXAMEN FISICO- KINESICO evento cerebral. coronaria derecha a caminar.
Y LA APLICACIÓN DE Cambios nivel medio distal. Falta de control de
PRUEBAS ESPECIFICAS emocionales hemiparesia/hemiplejia esfínteres
Problemas para derecha Cambios en la afasia
hablar, Amputación de primer audición, sentido del
Perdida del artejo del pie derecho. gusto.
Equilibrio y Dificultad para leer
coordinación.
Cambios en la
sensibilidad,

FACTORES PERSONALES FACTORES AMBIENTALES

OBSERVACION DEL Cambios emocionales, de Confusión
TERAPEUTA perdida de personalidad y estado de memoria animo

DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO SEGUN LA CIF:

• Deficiencia estructural Grave por AVC hemorrágico izquierdo con ausencia de

movimiento debido a la hemiplejia derecha.
• Deficiencia funcional grave con alteración visual, auditiva. el gusto, perdida del
equilibrio y coordinación, sensibilidad y del habla.
• Limitación grave para alimentarse, leer, hablar, control de esfínteres, desplazarse
en su entorno.
• Restricción grave para realizar las actividades de la vida diaria, entorno social y
personal.