PARATIROIDES Y

METABOLISMO DEL
CALCIO
Francisco Meza Legua
Médico Endocrinólogo
 Homeostasis Cálcica
• El 98% del calcio corporal esta en el hueso.
• El calcio extracelular, que es fundamental,
está presente en tres formas:
1. Calcio ligado a proteínas (40-50%)
albúminas
2. Calcio libre o ionizado (40-50%)
3. Calcio formando complejos difusibles
con citratos, acetonas, fosfatos (8-10%)
 Homeostasis Cálcica

• El calcio libre o ionizado es la forma

biológicamente activa, siendo regulado por
la PTH.
• Factores hormonales que influencian:
1. La hipoalbuminemia se relaciona con un
Ca++ total bajo y Ca++ libre normal.
2. La alcalosis ( pH):  Ca++ ionizado
 Homeostasis Cálcica
• Requerimiento dietético de Ca++: Se necesita
1 gr./d.
El 30% se absorbe en el intestino delgado
proximal. La vitamina D facilita su absorción.
• El riñón reabsorbe a nivel tubular:
– 2/3 túbulo contorneado proximal y
– 1/3 en el asa de Henle.
• La excreción normal de Ca++ es de 175 mg/d.
Glándulas Paratiroideas
 Paratohormona (PTH)

• Polipéptido de 84 aa. Producido y

almacenado en las glándulas paratiroides.
• La porción amino terminal (1-34) es la
activa biológicamente.
• Función:
– Regular la concentración sérica de Ca ++.
– Regular el metabolismo óseo.
• Regulada por la concentración de Ca ++
iónico.
 Paratohormona (PTH)

• El magnesio regula, de forma similar al

Ca++, la secreción de PTH.
• En la hipomagnesemia severa y
mantenida, hay secreción de PTH
defectuosa.
 Receptores de PTH

• Tipo I: Regulan el metabolismo mineral.

Se encuentran en: hueso, riñón e intestino.

• Tipo II: Acción desconocida.

Ubicados en: cerebro e intestino.
Su ligando fundamental es un péptido
parecido a la PTH.
 Regulación de la PTH
Tipos de Regulación:

1. Rápida: Dada en segundos.

En respuesta a la disminución en la
concentración de Ca++, percibida por
receptores sensibles al Ca++ en la glándula.
Umbral: 4 mg/dl (permite secretar PTH al
50% de la capacidad glandular)
 Regulación de la PTH

2. Lenta: Dada en Horas. En respuesta a:

– El  Vitamina D y sus metabolitos
(25OHD3 y 1,25 OH2D3).
Acción: Actúan sobre los receptores de
vitamina D disminuyendo el mRNA de
PTH.
– La  en la concentración de Ca++.
Acción:  el mRNA de PTH.
 Regulación de la PTH

3. Ultra lenta: En días o meses.

– Metabolitos de la Vitamina D: Inhiben el
crecimiento de la glándula, disminuyendo la
masa de la glándula paratiroides.
– Disminución en la concentración de Ca++:
estimula el crecimiento de la glándula
paratiroides, independientemente de la acción
de los metabolitos de la vitamina D.
 Acciones de la PTH
• En intestino: Potencia la acción de la vit. D.
• En hueso: Favorece la resorción ósea.
• En riñón:
– Aumenta la reabsorción de Ca++
– Inhibe la reabsorción de fosfato.
– Favorece la eliminación de bicarbonato,
favoreciendo la acidosis metabólica.
– Estimula la conversión de 25(OH)D 3 a
1,25(OH)2D3 al estimular la 1-25 
hidroxilasa.
 Vitamina D

El origen de la vitamina D es doble:

1. Cutáneo: El colecalciferol (D3) producido
en la piel por la acción de la luz solar.
2. Dieta: Vitaminas D1, D2 (vegetales y
cereales) y D3 se encuentra en el hígado,
pescado y leche.
 Vitamina D
• La vitamina D3 es metabolizada en el hígado a
25 (OH) D3
• En el riñón es hidroxilada en el carbono 1
formando 1,25(OH)2D3 (calcitriol) por la
enzima 25(OH)2D3-1 hidroxilasa.
Es el metabolito más activo.
• El calcitriol está regulado por la PTH (aumenta
PTH, aumenta calcitriol).
• La hidroxilación renal es inhibida por la
calcitonina.
 Vitamina D
• La vitamina D realiza un feed-back
inhibitorio sobre la secreción de PTH.
• Acciones:
1. Intestino: Aumenta la absorción de Ca++.
2. Hueso: Facilita la resorción ósea de forma
sinérgica con la PTH.
3. Riñón: Favorece la reabsorción tubular de
Ca++ y P.
 Calcitonina

• Polipéptido de 32 aa. Sintetizado por las

células “C”o parafoliculares de la tiroides.
• Hormona hipocalcemiante, actúa como
antagonista de la PTH.
• Su secreción esta controlada por el Ca ++.
• Es estimulada por la hipercalcemia.
 Calcitonina
Acciones:
• Hueso: Inhibe la resorción ósea
ocasionando una disminución del Ca ++ y P
séricos.
• Riñón: Disminuye la reabsorción tubular de
Ca++, P y inhibe la hidroxilación del
calcitriol.
Es eficaz en el tratamiento de la osteoporosis
y enfermedad de Paget.
 Hipercalcemia

Ca++ iónico > 5.2 mg/dl (N: 4.2-5.2)

Etiología
• La causa más común es la enfermedad
paratiroidea.
• La segunda causa, son las enfermedades
malignas.
• Explican el 90% de los casos.
 Causas de Hipercalcemia
1. Exceso de PTH
– Hiperparatiroidismo primario por adenoma, carcinoma
o hiperplasia.
– Tto con litio.
– Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
– Sd. de Jansen.
2. Exceso de vitamina D
– Intoxicación vit. D.
– Enfermedades granulomatosas.
– Sd. De Williams (hipercalcemia de la infancia)
 Causas de Hipercalcemia
3. Tumores
– Osteolisis: mama, mieloma etc.
– Paraneoplásica por vit. D: linfomas.
– Paraneoplásica por PTHrp: epidermoides, renal.

4. Aumento del recambio óseo

– Hipertiroidismo.
– Exceso de vitamina A.
– Tiacidas.
– Inmovilización prolongada.
 Causas de Hipercalcemia

5.- En la IRC
– HiperPTH secundario grave.
– Intoxicación por aluminio.
– Sd. de leche-alcalinos.
Causas de Hipercalcemia
 Hipercalcemia - Clínica
• Astenia. • Aumento de la diuresis, por
• Hipotonía. defecto a nivel tubular.
• Letargia. • Acortamiento QT.
• Depresión. • Arritmias cardiacas.
• Confusión mental. • Calcificaciones de vasos,
• Anorexia. articulaciones, cornea y
• Náuseas. riñón; cuando están
• Vómitos. asociadas a de fósforo
• Estreñimiento.
 Hiperparatiroidismo Primario
Causa mas frecuente de hipercalcemia.
Incedencia: 0.05-0.1 %.
Relación mujer:hombre 4:1
Edad de Dx: 55 años
Es debido a crecimiento celular exagerado, con
mutaciones genéticas, somáticas o germinales;
con alteraciones monoclonales o policlonales,
produciéndose adenomas solitarios o un
crecimiento multiglandular.
 Hiperparatiroidismo Primario

La mayoría de los genes implicados son genes

supresores tumorales, que desarrollan el tumor al
inactivarse, el más frecuente es el gen MEN I
(20% HPP).

Las mutaciones en los genes de los receptores de

Ca y vit. D son raras.
 HPP - Mutaciones

Las mutaciones genéticas en el HPP son:

• Heredadas: Mutaciones de la linea

germinal.

• Adquiridas: Mutaciones somáticas en tejido

anormal.
 HPP - Mutaciones
• Inactivadoras: En genes supresores
tumorales.
– MENIN: proteína codificada por el gen
MEN I
– p53.
– Proteína del retinoblastoma (pRb).
• Activadoras: En protooncogenes:
– Cyclin D1.
– RET.
La mayoría son mutaciones Inactivadoras (rojo). La minoría son
mutaciones activadoras (amarillo), de estas, la mayoría con  de
la proteína cyclin D1.
 HPP - Mutaciones

Como consecuencia de las mutaciones y

producto del mal funcionamiento glandular
existe disminución en la sensibilidad del
receptor sensible al Ca++, tanto en
hiperparatiroidismos primarios como
secundarios, siendo esto una consecuencia y
no una causa.
 HPP - Causas

• Adenomas solitarios: 85 %.
• Hiperfunción multiglandular: 14%
– Hiperplasia.
– Adenomas múltiples.
– Hiperfunción policlonal.
• Carcinomas: < 1 %
 HPP – Factores Asociados

• Radiación externa en cuello.

• Tratamiento con sales de litio.
Litio: estimula crecimiento de g. paratiroides.
5 % pacientes con tratamiento con sales de litio en
forma crónica presentan HPP, que persiste dspues de
abandonar el tratamiento.
 HPP – Sd. Hereditarios

Constituyen el 20 % de HPP por hiperfunsión

multiglandular.
• MEN I.
• Hipercalcemia hipocalciúrica Familiar.
• Hiperparatiroidismo neonatal severo.
• MEN IIa.
• Sd. de Hiperparatiroidismo-Tumor
mandibular.
 HPP – Manifestaciones Clínicas

Flujos anormales de Ca++ y P en el hueso,

riñón y tracto gastrointestinal producen:

• Hipercalcemia.
• Hipercalciuria.
• Incremento de la resorción ósea.
 HPP – Manifestaciones Clínicas

El HPP se sospecha cuando casualmente se

encuentra hipercalcemia, menos frecuente es
que el paciente se presente con nefrolitiasis u
osteopenia.

Las tiazidas elevan el Ca++ sérico, poniendo

de manifiesto un HPP oculto.
 HPP – Manifestaciones Clínicas
La mayoría de pacientes se sienten
asintomático al momento Dx. pero mas de la
mitad tienen fatiga y debilidad.
El 20 % tienen nefrolitiasis.
Pueden haber calcificaciones cardiacas e
hipertrofia ventricular izquierda.
No hay aumento de mortalidad en el HPP, pero
si cuando la calcemia se encuentra en el cuartil
superior.
 HPP – Efectos Óseos

Hay incremento en la resorción ósea, pudiendo

ser el resultado: catabólico o anabólico,
dependiendo ello de: la edad, el lugar óseo y el
patrón de elevación de la PTH.

Concentraciones altas persistentes causan

efectos catabólicos, y concentraciones
moderadas intermitentes tienen efectos
anabólicos.
 HPP – Efectos Óseos

El HPP moderado en general causa un efecto

anabólico en el hueso.
Pueden haber desmineralización tanto cortical
(huesos largos) como trabecular (vértebras).
25 % de pacientes tienen osteopenia.
Existe incremento del riesgo de fracturas (N:
1/década)
 HPP – Tratamiento
Solo el 25 % tienen enfermedad progresiva,
siendo el progreso lento, manifestado por pérdida
de masa ósea en 10 años.

Existe consenso en que la cirugía no es necesaria

en pacientes asintomático, mayores de 50 años,
con calcemias 1-1.6 mg/dl encima de lo normal,
excreción urinaria menor de 400 mg/día,
clearance de creatinina mayor al 70% y
densitometría ósea normal.

Aunque la cirugía es curativa y segura.

 HPP – Tratamiento
Los pacientes que no se sometan a cirugìa
deben:
• Evitar la deshidratación.
• Consumo diario de Ca++ menor a 1 g.

Tener controles de:

• Ca++ iónico, PTH y creatinina cada 6 m.
• Densitometría ósea cortical y trabecular
anual.
 HPP – Tratamiento
Cuando el paciente no logre controlar la
enfermedad con la dieta se usan:
• Hidratación.
• Bifosfonatos.
• Calcitonina.
• Estrógenos: En posmenopáusicas. no
influyen mucho sobre el Ca++, si sobre
PTH.
• Corticoides.
 Hipocalcemia

• Ca++ iónico menor de 4.2 mg/dl.

• La hipocalcemia crónica es mucho menos
frecuente que la hipercalcemia.
• Puede existir hipocalcemia transitoria:
sepsis, pancreatitis aguda, quemaduras, IRA
y transfusiones numerosas con sangre
citrada, fármacos (heparina, glucagón,
protamina).
 Hipocalcemia-Causas
1. Ausencia de PTH:
– Extirpación quirúrgica de la glándula.
– Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido.
– Hipomagnesemia.
2. Ineficacia de PTH:
– IRC.
– Ausencia o ineficacia de vit. D: desnutrición,
raquitismo, mal absorción, anticomiciales.
– Pseudohipoparatiroidismo.
 Hipocalcemia-Causas

3. Superación de la actividad de PTH:

– Hiperfosfatemia aguda grave: lisis
tumoral, rabdomiolisis.
– Sd. Hueso hambriento (tras
paratiroidectomía)
 Hipocalcemia- Clínica

• Síntomas Neuromusculares
– Espasmos carpopedales.
– Espasmos musculares.
– En casos extremos: espasmos laríngeos y
convulsiones.
– Irritabilidad, trastornos de la memoria,
depresión y psicosis.
– Aumento de la presión intracraneana.
 Hipocalcemia- Clínica

• Manifestaciones Cardiológicas
– El intervalo QT se prolonga.
– La onda T se invierte, a diferencia de la
hipercalcemia.
– Pueden aparecer arritmias por
disminución de la eficacia de los
digitálicos.
– Puede haber paro cardiorrespiratorio.
 Hipocalcemia- Clínica

• Manifestaciones Gastrointestinales
– Espasmos intestinales y mal absorción
crónica.
 Hipocalcemia- Signos Clínicos

• Sg. Trousseau.
• Sg. Chevostek.
Sirven para confirmar una tetania latente.
• Manifestación ocular, con desarrollo de
cataratas (en las formas crónicas).
• Calcificación de tejidos blandos.
• Calcificaciones de ganglios basales.
• Exostosis.
 Hipocalcemia- Laboratorio

• Calcio sérico menor de 8mg%.

• Calcio iónico menor de 4 mg/dl.
• Magnesio sérico menor de 1.5 mEq/l .
• PTH menor de 10 pg/ml
 Hipocalcemia- Tratamiento

• Gluconato de calcio al 10%: 10 a 30 ml en 15

minutos.
• Si el paciente esta alerta y puede deglutir, se
puede dar calcio por vía oral: 200 mg. cada
2hrs.
Se puede aumentar la dosis de calcio a 500
mg. cada 2 hrs.
• La calcemia debe aumentar aproximadamente
0.5mg dl por cada gr. de calcio administrado
diariamente por vía oral.
 Hipocalcemia- Tratamiento

• Si se repite la tetania antes de transcurridas 6

horas se requiere administrar calcio por
venoclisis continua (100mg. de gluconato de
calcio al 10%) disuelto en un litro de
dextrosa al 5% .
Administrar a un ritmo de 30 a 100 mg /h, es
suficiente para evitar la tetania.
 Hipocalcemia- Tratamiento

• Para lograr concentraciones normales de

Mg. Se debe administrar magnesio por vía
endovenosa (1 a 2g. de sulfato de
magnesio en solución al 10% durante 15
minutos).

• También se puede administrar por vía I.M.

1 g. de solución al 50% cada 4 horas.