'9

máilcA ¡cilcE!¡É*ail

:-s slúcidos de la dieta se digieren en el tracto gas-

:¡rntestinal hasta monosacáridos simples, que se
C¡rculación
.¡:o¡ben. El almidón proporciona glucosa directa- s¡stém¡ca
::ente. mientras que la fructosa (de la sacarosa de
-i dietat y la galactosa (de la lactosa de Ia dieta) se

¡b¡orben y se conviefen en glucosa en el hígado,

La glucosa es el glúcido de uso común en el orga-
nismo. La figura I muestra los diferentes procesos
metabólicos que afectan la concentración de gluco-
:a en el plasma. Esta concentración es, como siem-
pre. resultado de un equilibrio entre la entrada y la Glucosa
salida. la síntesis y el catabolismo. Fructosa
Galactosa Am¡noácidos

INSULINA
Glicerol
La insulina es la principal hormona que afecta la
concentración de glucosa en el plasma y compren-
der sus acciones es un requisito previo importante
en el estudio de la diabetes mellitus. La insulina es
Tracto
gastro¡ntestinal
1
una pequeña proteína sintetizada en las células B de
los islotes de Langerhans del páncreas. Actúa a tra-
rés de receptores de membrana y sus principales
tejidos diana son el hígado, los músculos y el teji-
do adiposo.
Fig. 1 Homeostasis de la glucosa
El efecto global de la insulina es promover la
captación y el almacenamiento celular de combus-
tibles metabólicos y estas acciones se muestran en

la figura 2. Hay que observar que la glucosa no

puede entrar en las células de Ia mayoría de los
tejidos corporales si falta la insulina.
Los efectos de 1a insulina son opuestos a los de

otras hormonas: glucagón, adrenalina, glucocorti- Entrada de glucosa en el

músculo y el tejido adiposo
coides y somatropina. La concentración de glucosa
en el plasma es el resultado de un equilibrio entre
!¡
estos diferentes procesos endocrinos.
ffiI
U W
Grucogenórisis ffimvo¡ictK Gtucótisis

DIABETES MELLITUS
ñ. Síntesis de
Lipórisis
La diabetes mellitus es el trastomo endocrinológico
más frecuente que se encuentra en la práctica clíni-
lMlf glucógeno

ca. Puede definirse como un síndrome caracteúza-

do por una concentración de glucosa en el plasma,
cetosénesis Síntesis de
en ayunas, mayor que el límite superior de referen- proteínas
cia (hiperglucemia) debida a una falta relativa o ffi|
-.
absoluta de insulina o resistencia a la insulina.
Proteólis¡sa Entrada de ¡ones
La diabetes mellitus primaria se clasihca gene- (especialmente K-
ralmente en diabetes mellitus de tipo I y diabetes y pO".-)
mellitus de tipo 2. Estas entidades clínicas difieren
en su epidemiología, signos clínicos y fisiopatolo-
eía. Los signos contrapuestos de los dos tipos de
Fig. 2 Acciones de la insulina.
diabetes mellitus se muestran en la tabla 1.

La diabetes mellitus secundaria puede derivar

de una enfermedad pancreática, una enfermedad
endocrinológica como el síndrome de Cushing, far-
macoterapia y, raramente, anomalías de los recep-
tores de la insulina. presentarse a cualquier edad, pero es mucho más de insulina. Puede existir un lactor ambiental
frecuente en personas jóvenes, con una incidencia desencadenante como una infección vírica. La
Diabetes mellitus de tipo 1 máxima entre los 9 y los l4 años de edad. La falta presencia en e1 plasma de anticuerpos frente a 1as

La diabetes mellitus de tipo I supone aproxima- absoluta de insulina es consecuencia de la des- células insulares predice la futura aparición de
damente el l57o de todos los diabéticos. Puede trucción autoinmune de las células B productoras diabetes.
 .:::::,,METABOEISMO DE LA,,GIjIJGOSAY DlAgEfÉS MELLITBS S2 ,,....=*

Tabla 1 Diabetes mellitus de tipo 1 frente a diabetes mellitus de tipo 2 renal, que acaba ocasionando una insuficien-
cia renal.
Signos principales Tipo I Tipo 2 La neuropatía puede ponerse en evidencia en
'
foma de dianea, hipotensión postural, impoten-
Epidemiología
Frecuencia en el norte de Europa 0,02-0,4o/o 1-30/0
cia, vejiga neurógena y úlceras neuropáticas de
Predominio Europeos del norte Todo el mundo los pies debido a microangiopatía de los vasos
Caucás¡cos Menos en áreas rufales de los países en desarrollo
sanguíneos nerviosos y a metabolismo anormal
Características clínicas de la glucosa en las células nerviosas.
Edad < 30 años > 40 años La macroangiopatía (o aterosclerosis acelera-
Masa corporal Baja Normal o elevada
'
lnicio Rápido
dul da lugu a cardiopatía coronaria prematura.
Lento
Cetosis Frecuente Con estrés No se conoce el mecanismo exacto de la sus-
lnsulina endógena Bajalausente Presente ceptibilidad aumentada a la aterosclerosis en los
Asociaciones con antígenos
de histocompatibilidad Sí No
diabéticos; sin embargo, la hiperlipemia y el
Anticuerpos contra los islotes aumento de la concentración de glicoproteínas
pancreáticos aí No
en el plasma pueden tener un papel en ello. La
Fisiopatología forma más frecuente de hiperlipemia que se
Etiología Destrucción autoinmune Poco clara, afectación de la secreción de insulina observa en la diabetes mellitus es la hipertrigli-
de las células de los isloles y resistencia insulínica
pancreáticos ceridemia con aumento de 1a concentración de
genéticas
Asociaciones Poligénica Fuertes colesterol de VLDL y disminución de la con-
Factores ambientales Se ha implicado a virus Obesidad, inactividad física centración de colesterol de HDL en el plasma.
y toxinas

Aproximadamente el60o/a de los pacientes dia-

béticos mueren a causa de una enfe¡medad vascu-
lar y el 35Va por una cardiopatía coronaria. La
ceguera es 25 veces más frecuente en los diabéticos
y la insuficiencia renal crónica 17 veces. Existe
Diabetes mellitus de tipo 2 ' La microangiopdfí¿l se define como anomalías una evidencia creciente que un control estricto de
La diabetes mellitus de tipo 2 supone aproximada- en las paredes de los pequeños vasos sanguí- la concentración de glucosa en el plasma retrasa el
mente el 857o de todos los diabéticos y puede pre- neos, cuyo signo más significativo es el engro- inicio de estas secuelas.
sentarse a cualquier edad. Es mucho más frecuente samiento de la membrana basal.
entre los 40 y los 80 años. En este trastomo existe ' La retinopatía puede produci-r ceguera a causa

una resistencia de los tejidos periféricos a
acciones de la insulina, de forma que la concentra-
ción de insulina en el plasma puede ser fisiológica
o incluso alta. La obesidad es el signo clínico más
frecuentemente asociado.
COMPLICACIONES TARDíAS
DE LA DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus no se caracteriza sólo por la
presencia de hiperglucemia, sino también por la apa-
rición de complicaciones tardías:
Ias de hemorragia vítrea por la proliferación de los
vasos retinianos y maculopatía como resultado
de la aparición de exudados de los vasos
edema que afecta la mácula (fig. 3).
t La nefropatía tiende al final a la insuficiencia
lenal. En la etapa precoz hay una hiperfunción
renal, asociada con un incremento del caudal de
filtrado glomerular, tamaño glomerular aumen-
tado y una excreción patológica de pequeñas
cantidades de albúmina en la orina (microalbu-
minuria). En la lase tardía. hay una proteinuria
creciente y un descenso marcado de la función
Nota clínica
o
Los síntomas clínicos de
hiperglucemia son poliuria,
polidipsia, cansancio, pérdida de peso,
prurito vulvar y balanitis. Estos síntomas
son frecuentes tanto en la diabetes
mellitus de tipo I como en la de tipo 2. Es
imponante recordar que los pacientes con
diabetes mellitus de tipo 2 pueden estar
completamente asinlomáticos.

Metabolismo de la
glucosa y diabetes mellitus
. La glucosa es el glúcido principal del cuerpo y todos los otros glúcidos se
convierten en glucosa después de su digestión y absorción.

' La insulina controla la glucosa en la sangre al favorecer el

almacenamiento del combustible metabólico,

' La diabetes mellitus se caracteriza por hiperglucemia, falta absoluta o

relativa de insulina y complicaciones tardías.

' La diabetes mellitus de tipo '1

es causada por una falta absoluta de
insulina y es más frecuente en personas jóvenes,
. La diabetes mellitus de tipo 2 supone el 85% de todos los diabéticos y
puede aparecer a cualquier edad.
. Las complicaciones tardías de la diabetes mellitus son el resultado de
micro y macroangiopatías.

Fig. 3 Retinopatía diabética.

t
bÍr

Eü ¡huso de eranol (comúnmente alcohol) es un factor contribuyente principal
a mtililad y la mortalidad en la mayor pafe de los países desanollados,
h límite legal para conducir en España es una concentración de etanol en la san-
ryErdo con mucho a otros agentes en sus efectos sobre el individuo y la
tr¡{a¿ El etanol es un agente sin receptores. Los mecanismos por los cua-
lcs eirce su efecto perjudicial sobre células y órganos no se comprenden bien
mdarí¿ Sus efectos se re$umen en la tabla 1.
Con fines clínicos el consumo de etanol se estima en unas <unidades> arbi-
truias: una unidad representa 200-300 mmol de etanol. En la figura 1 se mues-
Tabla 1 Efectos del etanol sobre los sistemas orgánicos
tra el contenido en etanol de algunas de las bebidas alcohólicas frecuentes. El
gre de 10,9 mmoVl (0,5 g/L).
METABOLISMO DEL ETANOL
El etanol se metaboliza a acetaldehído por dos vías principales (fig. 2). La vía
de la alcohol-deshidrogenasa es operativa cuando la concentración de etanol
en la sangre está en el intervalo 1-5 mmoilL. Por encima de estos valores, la
mayor parte del etanol se metaboliza a través de la monoxidasa inespecífica.
Aunque el producto final en ambos casos es el acetaldehído, los efectos secun-
da¡ios de la monoxigenasa inespecífica inducida pueden ser significativos. En
la figura 3 se resume el metabolismo y la excreción del etanol en un hombre
sano de 70 kg de masa corporal.

INTOXICACIóN AGUDA POR ETANOL

Los efectos del exceso de etanol corresponden a dos categorías:

' Los que están relacionados directamente con la concentración de etanol en

la sangre en ese momento, como el estado de coma.
' Los que son causados por los efectos metabólicos de concentraciones altas
sostenidas de etanol.

Puede ser difícil distinguir la contribución relativa del etanol en los casos
de coma. especialmente cuando existen ol'ros agentes o un traumatismo cra-
neal. La mejor guía es la concentración de etanol en la sangre. Cuando no se
dispone de ella, puede ayudar la medición de la osmolalidad y el cálculo de la
diferencia osmolal.
La recuperación de una intoxicación alcohólica aguda suele ser nápida si no
hay insuficiencia renal o hepática y se acelera si se maximiza el flujo sanguíneo
hepático y la oxigenación. El caudal de eliminación del etanol está relacionado
con la dosis; con un valor de 100mmofl es alrededor de lG15 mmol/h. En la
hgura 4 se muestran las concentraciones de etanol en un grupo de alcohólicos
crónicos ingresados en coma con una intoxicación alcohólica aguda.
El alcohol inhibe la neoglucogénesis y algunos pacientes tienden a presen-
tar hipoglucemia al cabo de 6-36 h después de la ingestión de alcohol, espe-
cialmente si están malnutridos o en ayunas. Un pequeño número de estos
FE 1 Cantidad de etanol en las bebidas habituales. pacientes mainutridos presentan una cetoacidosis etanólica.

Monoxidasa inespecífica

¡A.,4,

Acétaldehído

Peroxisoma

mh;roremodel etanol. Fig.3 Metabolismo y excreción del etanol.

ABUSO CRÓNrcO DE ETANOL
Muchos de los efectos del abuso crónico de etanol
acetaldehído o al fracaso de uno o más de los muchos mecanismos homeostá-
ticos y sintéticos del hígado. Uno de los signos más precoces de abuso cróni-
co de etanol es la hepatomegalia. Se debe a la acumulación de triglicéridos a
causa de su síntesis aumentada por la sobrecarga de glúcidos y la reducción de
la síntesis de proteínas. Una ingestión continuada elevada de alcohol puede
producir las siguientes secuelas:
o Alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus.
t Hipertrigliceridemia.
Cinosis hepática con el resultado de una disminución de la concentración
'
de albúmina en el plasma.
' Hipertensión portal con las consiguientes varices esofágicas.
' Defectos de la coagulación.
' Miocardiopatía.
' Neuropatíaperiférica.
Diagnóstico del abuso crón¡co
de etanol
El abuso crónico de etanol puede ser muy difícil de
detectar y suele establecerse a partir de la historia
clínica del paciente. Para tener una mayor objetivi-
dad, está en marcha una búsqueda continuada de
marcadores del abuso de etanol. Todavía no hay un
marcador sensible y específico. Sin embargo, algu-
nos componentes de la sangre están alterados y
éstos pueden ser índices de ingestión crónica de eta-
nol. Los que se emplean con mayor frecuencia son:
' Aumento de la concentración de urato en el
plasma.
'Aumento de la concentración de y-glutamil-
transferasa en el plasma. Esta concentración está
aumentada en el 807o de los consumidores de
etanol. No es un indicador específico, ya que
está elevada en todas las formas de enfermedad
hepática y es inducida por fármacos como la
fenitoína y ei fenobarbital.
' Aumento de la concentración de triglicéridos en
el plasma.
Hay una serie de otros mafcadores potencial-
mente útiles, sobre todo isoformas de la transferri-
Caso clínico 50
En un chico de 16 años que ha
empeorado ¡ecientemente de su
epilepsia, se encuentra elevada la
concentración de y-glutamiltransferasa
en el plasma (1,4 mkat[). Sus padres
sospechan que bebe debido a su
comportamiento confl ictivo.
t ¿Cómo se puede confirmar o excluir
el abuso de etanol?
' La concentración de fosfatasa
alcalina en el plasma es 8,7 mkatil-.
¿Esto va a favor del diagnóstico de
enfermedad hepática alcohólica?
Comentario en la ptigina 156.
lEtanol] en la sangre
(mmol/L)
se deben a la toxicidad del 80
70
20
10
01234
Tiempo después de la ingestión (h)
Fig.4 Concentraciones de etanol en pac¡entes en coma.
na que son deficitarias en el glúcido unido a la pro- Pac¡entes con problemas
relac¡onados con drcgm (%)
teína. Esta transfenina deficiente en glúcido se
80
encuenÍa en más del 9070 de los pacientes con
abuso crónico de etanol. Estas técnicas todavía no
67o/o
están ampliamente disponibles,
Cuando se ha hecho el diagnóstico de abuso
crónico de etanol, estos marcadores son útiles para
monitorizar el comportamiento, ya que una única
borrachera da lugar a su alteración. La concentra-
ción de y-glutamiltransferasa se emplea habitual-
mente de esta forma.
El abuso crónico de etanol expone al individuo
a un riesgo aumentado de lesión por otras sustan-
cias. Los alcohólicos crónicos sufren con mayor
frecuencia enfermedades relacionadas con ei tabaco
3Yo
y son más susceptibles a la intoxicación pot sustan- 0r-I
cias hepatotóxicas. También metabolizan de forma o-
osg;1'."rgÍk**""."
diferente los fármacos terapéuticos; hay que tener
cuidado al tratarles con fiírmacos que se metaboli-
zanatravés de la monoxidasa inespecífica.
4300"
"*
F¡9. 5 lngresos por trastornos relacionados con
El número de ingresos hospitalarios por enfer-
medades relacionadas con el etanol es alto y debe
drogas en un hospital del Reino Unido.
considerarse siempre esta posibilidad al llevar a
cabo una exploración inicial porque a veces no se
sospecha el diagnóstico (fig. 5).
Nota clínica
El metanol y el etilenglicol
. El abuso de etanol es un problema clínico
(anticongelante) son frecuente.
metabolizados por la alcohol- ' El aumento de la osmolalidad del plasma y
deshidrogenasa y convertidos en ácido de la diferencia osmolar pueden tener wlor
fórmico y ácido oxálico, que son tóxicos. diagnóstico en la intoxicación aguda por
Para prevenir este metabolismo, se etanol.
perfunde etanol a una concentración de ' El abuso sónico de etanol puede ser difícil
20 mmo/L hasta que los alcoholes, de delectar.
metanol y etilenglicol, son excretados sin ' La concentración de lglutamiltransferasa
modificar. Los alcohólicos que beben tiene escaso valor para el diagnóstico del
abuso de etanol, pero es útil para
etanol y metanol se protegen de hecho a sí
mismos contra los peores efectos de la monitorizar la abstinencia.
intoxicación por metanol. ' Los efectos del abuso crónico de etanol no
se limitan al hígado.