INTRODUCCION

El presente trabajo presenta el análisis del caso clínico del paciente

Gutiérrez Herrera Pablo de 64 años de edad, institucionalizado en la clínica
Nuestra Señora de la Paz en el pabellón de San Agustín, quien presenta
diagnóstico clínico de Esquizofrenia residual, Discapacidad intelectual
moderada, Epilepsia y abandono social. Teniendo como propósito analizar
las necesidades diferenciales que presenta un paciente institucionalizado por
alteraciones en su salud mental para así generar las habilidades y
conocimientos necesarios para realizar un adecuado plan de cuidados y
acompañamiento desde el área de enfermería que permitan la adherencia del
paciente al plan de atención establecido y la evolución esperad
 OBJETIVOS

GENERAL
Analizar las necesidades y características diferenciales que presenta
un paciente institucionalizado por diagnóstico de esquizofrenia
residual; discapacidad cognitiva moderada y abandono social, para
así generar las habilidades y conocimientos necesarios que permitan
realizar un adecuado plan de cuidados y acompañamiento al
paciente desde el área de enfermería.

ESPECIFICO
Conocer los tipos de trastornos y condiciones específicas de
salud mental que presenta el paciente.•
Identificar los tratamientos y objetivos establecidos por cada
especialidad para la institucionalización y atención integral al
paciente.•
Generar un acompañamiento adecuado para el tratamiento y
evolución del paciente desde el rol como auxiliar de enfermería

2
 Pablo Gutiérrez Herrera
N|0. Historia 9389622
Estado vivo
Tipo documento Cedula de ciudadanía
Primer apellido Gutiérrez
Segundo apellido Herrera
Primer nombre Pablo
Fecha nacimiento a---m---d 1959 marzo 11
Sexo Masculino
Vive con Familia
ANAMNESIS DEL Ocupación Hogar
PACIENTE Acompañante SOLO
Pais Colombia
Departamento Cundinamarca
Zona residencial URBANA
Teléfono NO SABE
Tipo de usuario SUBSIDIADO
Tipo de sangre O+
Edad 64 años
Estado civil Separado
Religión católico
Natural Cundinamarca
Municipio Subachoque
Dirección NO RECUERDA
Dirección SUACHA CUNDINAMARCA
TIPO PACIENTE INSTITUCIONAL
Aseguradora Compensar eps
UNIDAD SAN AGUSTIN CAMA D 139
Medico OSCAR MAURICIO MONROY FLORIAN
DX F209 ESQUIZOFRENIA NO IDENTIFICADA
3
Fecha de ingreso 2022-06-24
 MOTIVO DE CONSULTA POR PRIMERA VEZ
Enfermedad actual PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS, REMITIDO DE HEALTH LIFE EN SUBACHOQUE, PACIENTE EN CONDICIÓN DE ABANDONO SOCIAL, INGRESA EN ABULANCIA, SIN ACOMAPAÑANTE,
DESCRIBEN SE ENCUENTRA EN SITIO DE REMISION DESDE AGOSTO DE 2020, A DONDE INGRESO POR CUADRO PSICOTICO. EN EL MOMENTO REFIERE BUEN PATRÓN DE SUEÑO, IDEAS
DELIRANTES CRONICAS "ES QUE A MI ME DABAN VENENO EN LAS COMIDAS Y YO ME PUSE BRAVO POR ESO". EL PACIENTE REFIERE " YO NO HABLO HACE MUCHO CON MI FAMILIA,
ELLOS ME BOTARON Y QUE MIRARA YO QUE HACÍA, ESTOY SOLO"
EN HISTORIA DE REMISIÓN DESCRIBEN REPORTES DE:
* TAC CERBRAL SIMPLE: ATROFIA CORTICAL DIFUSA, LEUCOARAIOSIS, ARTEROESCLEROSIS CAROTIDEA Y VERTEBROBASILAR.
* 25 MAYO 2020: VIH, HEPATITIS B Y C, CITOMEGALOVIRUS, EIPSTEN BAR, TOXOPLASMOSIS NEGATIVOS.

Antecedentes personales: QUIRÚRGICOS: NO REFIERE

ALÉRGICOS: NO REFIERE
TÓXICOS: ALCOHOL Y CIGARRILLO HASTA HACE ALGUNOS AÑOS.
FARMACOLÓGICOS: SERTRALINA 100 MG/DIA, CARBAMAZEPINA 200 MG 2-2-2, RISPERIDONA TAB 2 MG C/8 HORAS, OLANZAPINA TAB 10 MG CADA NOCHE, LEVOTIROXINA TAB 50 MCG EN
AYUNAS.

Psiquiátricos -PADRES DIABETES

-NO REFIERE

Historia familiar NO COMENTA

Historia personal NATURAL Y RESIDENTE EN BOGOTÁ, SOLTERO, NO TIENE HIJOS, ES BACHILLER, TRABAJABA EN FABRICACIÓN DE MUEBLES HASTA LOS 40 AÑOS, REFIERE POR ENFERMEDAD MENTAL
NO PUDO CONTINUAR TRABAJANDO

Examen mental ALERTA, DESORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, HIPOBULICO, HIPOQUINETICO, AFECTO HIPOMODULADO, CON TENDENCIA AL APLANAMIENTO. PENSAMIENTO BRADIPSIQUICO,
BRADILALICO, CON TENDENCIA AL CONCRETISMO, NO VERBALIZA IDEAS DELIRANTES, DE MUERTE, NI SUICIDIO. NO ACTITUD ALUCINATORIA. INTELIGENCIA IMPRESIONA DETERIORO,
INTROSPECCIÓN POBRE, PROSPECCIÓN INCIERTA.

Análisis:
PACIENTE CON ESQUIZOFRENIA POR HISTORIA CLÍNICA, AL PARECER EN CONDICIÓN DE ABANDONO SOCIAL, CON IMPORTANTE DETERIORO COGNITIVO Y SINTOMAS RESIDUALES

LEVOTIROXINA TAB 50 MCG EN AYUNAS-----grupo hormonas—para hipotiroidismo.

SERTRAINA TAB 50 MG, 2-0-0.----inhibidores selectivos de la re captación de la serotonina
RISPERIDONA TAB 2 MG, 1-1-1 ----antipsicótico atípico
OLANZAPINA TAB 10 MG CADA NOCHE---antipsicótico atípico
CARBAMAZEPINA TAB 200 MG, 2-2-2.-------anticonvulsivo

Diagnostico
Dx principal F200 ESQUIZOFRENIA PARANOIDE
Dx relacionado T740 NEGLIGENCIA O ABANDONO
 MEDICINA GENERAL

Enero Febrero
1. Infección de vías urinarias complicada FIAB 26/1/23 Paciente quien refiere sentirse bien , personal de enfermería refiere sin nuevos cateterismos
2. Esquizofrenia vesicales, se refiere con ausencia de deposiciones
3. Enfermedad renal crónica estadio G 3 b 41.1 ml/min/1.73 m2 previa -
Agudizada
4. Hiperplasia de la próstata Paciente de 63 años, institucionalizado, antecedente de múltiples infecciones de vías urinarias
5. Discapacidad intelectual - impresiona moderada a repetición y complicadas ha recibido múltiples antibióticos de amplio espectro, quien se
6. Epilepsia ? encuentra en manejo con urología, diuresis espontánea en pañal quien se reporta con presencia
7. Hipotiroidismo en suplencia de ausencia de deposiciones, de momento sin signos de obstrucción intestinal; pro lo que se
8. Abandono social adecua manejo. De momento con frecuencias cardiacas en mejoría, no referencia de
9. Nuero sífilis tratada equivalentes anginosos
S// Paciente quien refiere sentirse bien , sin nuevos episodios de taquicardia,
no fiebre

Paciente de 63 años, institucionalizado, antecedente de múltiples infecciones

de vías urinarias a repetición y complicadas ha recibido múltiples antibióticos
de amplio espectro, quien se encuentra en manejo actualmente con
antibioticoterapia endovenosa, al momento con Q Sofá 0 puntos, mejoría
clínica, no diaforesis, no picos febriles, quien se encuentra en manejo con
fluidoterapia tras elevación de azoados, tiene pendiente controles. Por el
momento se continúan manejos médicos .

PLAN Incentivar asistida la movilidad del paciente

Piperacilina tazobactam- ajustada por TFG FIAB 26/1/23 Seguimiento por urología
Tromboprofilaxis mecánica Suplencia vitamina D
Incentivar asistida la movilidad del paciente Metoprolol 25 mg cada 12 horas
Seguimiento por urología Lactulosa un sobre con el almuerzo

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

Dx principal F209 ESQUIZOFRENIA NO ESPECIFICADA

Dx principal F209 ESQUIZOFRENIA NO ESPECIFICADA
 PRESENTACIÓN DE
20XX 6
LANZAMIENTO
 PSIQUIATRIA
Médico Psiquiatra R.M. Oscar Mauricio Monroy Florian

PACIENTE DE 63 AÑOS DE EDAD

1. esquizofrenia residual
1. esquizofrenia residual
2. insuficiencia renal crónica
3. hiperplasia de la próstata - usuario de sonda vesical.
4. discapacidad intelectual - impresiona moderada
5. epilepsia ?
6. hipotiroidismo
7. abandono social
8. hipovitaminosis vitamina d25
9. pop cistoscopia+dilatacion uretral 05/10/2021
10. estrechez uretra penobulbar
ENERO
Examen mental paciente valorado en unidad de institucionalizados, colaborador, bien presentado, establece contacto visual escaso con el entrevistador. afecto insuficiente. pensamiento lógico, coherente, concreto,
sin verbalizar ideas delirantes, niega ideas de muerte o suicidio. sin actitud alucinatoria. juicio y raciocinio debilitados. introspección nula, prospección nula.

paciente con tendencia a la estabilidad de sus patologias cronicas, con supervision continua de su abc, sin verbalizar ideas delirantes, sin ideas o conductas de auto o heteroagresividad.

paciente institucionalizado en quien se han agotado todas las posibilidades de manejo farmacologico, con riesgo para su integridad y limitacion para convivencia en comunidad

Análisis -continúa en unidad de institucionalizados

-riesgo elevado de caida, supervisar segun protocolos.
-cuidados de sonda vesical.
-igual manejo farmacologico sin cambios
Plan de tratamiento -control estricto de signos vitales,en caso de cambios avisar de ---forma inmediata a medicina general
-vigilancia por riesgo de acting, auto o heteroagresion.
-vigilancia de patrón respiratorios, síntomas orgánicos,
vigilancia de patrón alimentarios, habitos intestinal y urinario.
-asistencia a terapia ocupación segun tolerancia.
-promover espacio de terapia ocupacional, fisica y recreativa.
-dieta ordenada por nutricion, finamente picada
-atentos a evolucion.

DIAGNOSTICO Dx principal ESQUIZOFRENIA, NO ESPECIFICADA

 PSIQUIATRIA
Médico Psiquiatra R.M. Oscar Mauricio Monroy Florian

FEBRERO
Examen mental paciente valorado en unidad de institucionalizados, colaborador, bien presentado, establece contacto visual escaso con el entrevistador. afecto insuficiente. pensamiento lógico, coherente, concreto, sin verbalizar ideas delirantes, niega ideas
de muerte o suicidio. sin actitud alucinatoria. juicio y raciocinio debilitados. introspección nula, prospección nula.

paciente con tendencia a la estabilidad de sus patologías crónicas, con supervisión continua de su abc, sin verbalizar ideas delirantes, sin ideas o conductas de auto o heteroagresividad.

paciente institucionalizado en quien se han agotado todas las posibilidades de manejo farmacológico, con riesgo para su integridad y limitación para convivencia en comunidad

Análisis -continúa en unidad de institucionalizados

-riesgo elevado de caida, supervisar segun protocolos.
-cuidados de sonda vesical.
-igual manejo farmacologico sin cambios

Plan de tratamiento -control estricto de signos vitales,en caso de cambios avisar de ---forma inmediata a medicina general
-vigilancia por riesgo de acting, auto o heteroagresion.
-vigilancia de patrón respiratorios, síntomas orgánicos,
vigilancia de patrón alimentarios, habitos intestinal y urinario.
-asistencia a terapia ocupación segun tolerancia.
-promover espacio de terapia ocupacional, fisica y recreativa.
-dieta ordenada por nutricion, finamente picada
-atentos a evolucion.

Diagnostico Dx principal ESQUIZOFRENIA, NO ESPECIFICADA

 PSIQUIATRIA
Médico Psiquiatra R.M. Oscar Mauricio Monroy Florian

MARZO

Examen mental paciente valorado en unidad de institucionalizados, colaborador, bien presentado, establece contacto visual escaso con el entrevistador. afecto insuficiente. pensamiento lógico, coherente, concreto, sin verbalizar ideas delirantes,
niega ideas de muerte o suicidio. sin actitud alucinatoria. juicio y raciocinio debilitados. introspección nula, prospección nula.

paciente con tendencia a la estabilidad de sus patologias cronicas, con supervision continua de su abc, sin verbalizar ideas delirantes, sin ideas o conductas de auto o heteroagresividad.

paciente institucionalizado en quien se han agotado todas las posibilidades de manejo farmacologico, con riesgo para su integridad y limitacion para convivencia en comunidad

Análisis -continúa en unidad de institucionalizados

-riesgo elevado de caida, supervisar segun protocolos.
-cuidados de sonda vesical.
-igual manejo farmacologico sin cambios

Plan de tratamiento -control estricto de signos vitales,en caso de cambios avisar de ---forma inmediata a medicina general
-vigilancia por riesgo de acting, auto o heteroagresion.
-vigilancia de patrón respiratorios, síntomas orgánicos,
vigilancia de patrón alimentarios, habitos intestinal y urinario.
-asistencia a terapia ocupación segun tolerancia.
-promover espacio de terapia ocupacional, fisica y recreativa.
-dieta ordenada por nutricion, finamente picada
-atentos a evolucion.

Diagnostico Dx principal ESQUIZOFRENIA, NO ESPECIFICADA

 TRABAJO SOCIAL
Paola Perez Rodriguez
FEBRERO MARZO

Paciente Institucionalizado servicio: San Agustín Respuesta, alcances y evolución

presentar dificultades durante el mes.la subdirección para la vejez se encuentra revisando el caso pero por lo pronto su caso continua en verificación. Encuentro pacientes en la unidad san Agustín, se observan alertas y estables, ubicación en espacio y tiempo.
teniendo en cuenta que paciente no cuenta con red familiar, se realiza articulación con el área de pastoral social, con el propósito de garantizar Actividad de caminata en los jardines de la clínica, con el objetivo de favorecer participación y prevenir síndrome de
elementos de aseo y ropa de cambio para el paciente, buscando su auto cuidado des acondicionamiento físico, paciente tolera desplazamiento colabora con indicaciones simples adecuada tolerancia
y permanencia en actividad. se mantienen normas de distanciamiento social y uso de tapabocas.

SESION DE TERAPIA FISICA Asociación semántica y seguimiento de instrucciones, en juego de órdenes con fichas y objetos, en relación a ellos
-mantener la movilidad articular para prevenir rigidez mismos y a los objetos.
-reentrenamiento de la marcha
favorecer habilidades de lectoescritura, en relación al alfabeto y actividad de sopa de letras, para ubicación de
RESPUESTA - ALCANCES Y EVOLUCIÓN palabras en distintas direcciones, /medios de transporte/, para mejorar análisis de sílabas y palabras, mediante
1. se realiza movilidad articular activo asistida durante cinco minutos. se realiza movilidad de miembros superiores, e inferiores por medio de la deletreo y segmentación.
cinesiterapia. inicia terapia con masaje orofacial en zigzag con texturas y rodillos, se continua con estimulación intraoral con
cepillo, deslizándolo hacia encias, dientes arriba y abajo, y hacia el paladar.
2.se realizan una caminata por alrededor de la cancha esto durante 10 minutos, donde se le a indicado como debe de caminar y se va reeducando al
paciente sobre la postura OBJETIVOS
* favorecer vocabulario asociado al contexto, y procesos lectoescritos en relacion a la discriminación de vocales y
3. se realizan estiramientos musculares de grupos grandes, 30 segundos cada estiramiento. Paciente que se encuentra distraído durante la actividad. consonantes, de forma aislada, en sílabas, palabras y frases, en función de los procesos de articulación oral,
paciente poco colaborador durante la actividad física vocalización y fluidez oral, haciendo enfasis en las vocales y consonantes básicas /b- d/, /k-g- j/.

* favorecer vocabulario asociado al contexto, y procesos lectoescritos en relación a la discriminación de vocales y consonantes, de forma aislada, en * favorecer seguimiento de instrucciones, atención y concentración, en actividad grupal y de interacción con otros
sílabas, palabras y frases, en función de los procesos de articulación oral, vocalización y fluidez oral, haciendo enfasis en las vocales y consonantes
básicas /b- d/, /k-g- j/. * se continua con ejercicios de respiración y vocalización, en grupo, exigiéndole a cada uno la ejecución de los
mismos, se incluyen ejercicios de lengua, labios y mandíbula

*se animan con distintas canciones en los tiempos intermedios, luego se trabajan el abecedario, posicionamiento de
OBJETIVOS
vocales y consonantes, haciendo énfasis en /b-d- p-k-g-j/ a nivel aislado, en sílabas, palabras y frases, en lo oral.
* favorecer seguimiento de instrucciones, atención y concentración, en actividad grupal y de interacción con otros
*se realiza un juego de stop fuera, donde deben delinear cada consonante
* se continua con ejercicios de respiración y vocalización, en grupo, exigiéndole a cada uno la ejecución de los mismos, se incluyen ejercicios de
lengua, labios y mandíbula
EXAMEN MENTAL
paciente con porte y apariencia adecuados para el contexto hospitalario, alerta, establece contacto visual y verbal
*se animan con distintas canciones en los tiempos intermedios, luego se trabajan el abecedario, posicionamiento de vocales y consonantes, haciendo
espontáneo, colaborador, orientado globalmente, euproséxico, eulalico, prosódico, afecto insuficiente. pensamiento
énfasis en /b-d- p-k-g-j/ a nivel aislado, en sílabas, palabras y frases, en lo oral.
organizado, de origen lógico, coherente, concreto. sin ideas de muerte, sin ideación suicida estructurada al momento,
niega ideas de auto o heteroagresión, no verbaliza ideación delirante de manera espontánea, no refiere alteraciones
*se realiza un juego de stop fuera, donde deben delinear cada consonante
sensoperceptivas ni alteraciones mnésicas, inteligencia aparenta promedio bajo, no impresiona actitud alucinatoria,

EXAMEN MENTAL
juicio de la realidad crónicamente comprometido, introspección pobre y prospección nula .
paciente con porte y apariencia adecuados para el contexto hospitalario, alerta, establece contacto visual y verbal espontáneo, colaborador, orientado
globalmente, euproséxico, eulalico, prosódico, afecto insuficiente. pensamiento organizado, de origen lógico, coherente, concreto. sin ideas de
muerte, sin ideación suicida estructurada al momento, niega ideas de auto o heteroagresión, no verbaliza ideación delirante de manera espontánea, no
refiere alteraciones sensoperceptivas ni alteraciones mnésicas, inteligencia aparenta promedio bajo, no impresiona actitud alucinatoria, juicio de la
realidad crónicamente comprometido, introspección pobre y prospección nul
 NUTRICION

Valorado en sala de estar , con incremento de 1.5 kg desde valoración en 15/05/2022. Se

toma estatura en tallimetro de servicio

ANTROPOMETRIA
TALLA: 1.69 MT PESO:61.5 KG 21.5 P. PANTORRILLA: 28.5 CM
realizo ajuste de dieta

PLAN NUTRICIÓN:
dieta finamente picada ,renal ,rica en fibra ,sin sopa en la noche su lugar plato de fruta , en
desayuno adicionar plato de papaya con aceite de oliva ,refrigerio nocturno

ALERTAS DEL PACIENTE

RIEGO DE HETERO Y AUTOAGRESIÓN CAFÉ

RIESGO DE CAIDA Y CONVULSION AMARILLO

CLAUDIA PATRICIA MALO B - NUTRICIONISTA CNSP

PRESENTACIÓN DE
11
LANZAMIENTO
 PRESENTACIÓN DE
20XX 12
LANZAMIENTO
 PATRONES DE VIRGINIA HERDERSON

Eliminación de los productos de desechos del organismo llevarle un estricto control

Moverse y mantenerse una postura adecuada.

Vestirse desvestirse
Dependencia de para desvestirse y vestirse por sí solo.

Evitar peligros de autoagresión o daño a otros

Mantener higiene personal

Evitar activación de código verde.

Comunicarse con otras personas

Patologías que limiten su comunicación, por tono de voz bajo.

Alteración de la lengua.

Trabajar y sentirse realizado.

Necesidad de comer y beber adecuadamente

Estar presente y asistirlo en su alimentación

Participa en terapias

Pretender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

20XX 13
CUIDADOS DE ENFERMERIA

Toma de signos vitales

Valoración mental

Valoración escala de dowath

Orientar y realizar actividades en tiempo libre

Asistir paciente en su cuidado personal

Asistir al paciente su alimentación y eliminscion

Asistir al paciente toma del medicamento según orden medica

Vigilar la evolución o algún cambio en paciente.

Orientar al paciente a la realidad y escucharlos.

Mantener alejado elementos puedan hacer daño

Hacerle placentera su estancia en la clínica

20XX 14
 Marco Teórico

ESQUIZOFRENIA

Es un deterioro mental grave que afecta la realidad donde se alucina y delira. Afecta la
Tratamiento
forma en que una persona piensa, siente y se comporta. Las personas con esquizofrenia pueden
parecer como si hubieran perdido el contacto con la realidad
tratamiento psicológico con terapia familia Y farmacológico
con antipsicóticas típicos y atípicos
SINTOMAS

positivos son experiencias anormales donde alucina y delira. CAUSA

negativos ausencias normales. Factores de riesgo genéticos
Aplastamiento afectivo. Exceso de estrés
Brodisquia

Abulia Nutrición eneficiente .

Anedonia

Apraxia

20XX 15
 DISCAPACIDAD INTELECTUAL MODERDA

presentan un cl entre 35-50 este grado presenta dificultad mayor pero con un
buen grado de autonomía en su auto cuidado y desplazamiento es de grado tres

CAUSA

Infecciones

Anomalías de cromosomas síndrome down

Ambientales

Nutricionales mala nutrición.

CUIDADOS
Intelectual directamente con ellos.

No tratar de manera condes endiente.

No hablar con ellos de manera infantil.

TRATAMIENTO

Educación , Asesoramiento familiar y apoyo social

Considera como trastorno de desarrollo neurológico.

20XX 16
 HIPOTERIDISMO

Es una afección en la cual glándulas tiroides no producen

suficientes hormonas tiroides
CAUSAS.
El sistema inmunitario ataca glándula tiroides
Infeccion virales : Los más clásicos son cansancio, intolerancia al
frío (carácter muy friolero), apatía e indiferencia, depresión,
disminución de memoria y de la capacidad de concentración
mental, piel seca, cabello seco y quebradizo, fragilidad de uñas,
palidez de piel, aumento de peso, estreñimiento pertinaz y
somnolencia excesiva

TRATAMIENTO

supone el uso diario de la hormona tiroidea sintética levotiroxina

(Levothroid, Synthroid, entre otros). Este medicamento oral restaura los
niveles adecuados de la hormona y revierte los signos y los síntomas

PRESENTACIÓN DE
20XX 17
LANZAMIENTO
 EPILEPSIA
occasions conocida como trastorno de convulsiones, es un trastorno cerebral. Se le diagnostica epilepsia a una persona
cuando ha tenido dos o más convulsiones. Una convulsión es un cambio breve en la actividad normal del cerebro. Las
convulsiones son el principal signo de la epilepsia.

CONCLUCIONES

Con este estudio que se a desarrollado de manera perfeccionar , e intelectual se evidencia ,que una oportuna atención a un paciente de estas
patologías .se le puede garantizar una mejor calidad de vida para el .y un apoyo para su familia que pueda Colaborarle a llevar una mejor
vida, con un equipos de enfermería, psiquiatría ,Trabajo social, terapias, médicos y psicólogo fonología ,nutrición ,a tiempo sebera reflejado en
nuestro paciente.

20XX 18
 CONCLUCIONES

Con este estudio que se a desarrollado de manera perfeccionar , e intelectual se evidencia ,que una oportuna atención a un paciente de estas
patologías .se le puede garantizar una mejor calidad de vida para el .y un apoyo para su familia que pueda Colaborarle a llevar una mejor
vida, con un equipos de enfermería, psiquiatría ,Trabajo social, terapias, médicos y psicólogo fonología ,nutrición ,a tiempo sebera reflejado en
nuestro paciente.

20XX 19