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REFIERE ESPOSO:
“ESTA
DEPRESIVA”
ENFERMEDAD ACTUAL DE INGRESO
ALÉRGICOS: QUIRÚRGICO:
TRANSFUSIONES: NIEGA
NIEGA APENDICECTOMIA
FARMACOLOGICO:
TRAUMATICOS: PSIQUIATRICOS: TOXICOS:
NIEGA
NIEGA EPISODIOS DEPRESIVOS NIEGA
GINECO-OBSTETRICOS:
DESARROLLO GINECOBTETRICOS: MENARQUIA: 13 AÑOS, ANTECEDENTES
PSICOMOTOR: SIN
G: 3 P: 3 A: 0 SIN INICIO DE VIDA FAMILIARES: NIEGA
RETRASO APARENTE.
SEXUAL.: 15 AÑOS
PERSONALIDAD AHORA:
TRISTE EN OCASIONES MUY
ANTES:
ALEGRE, AFECTO A ALEGRE CON
TENDENDICA A LA TRISTEZA, BUENA
RELACION CON SUS VECINOS,
INTERESADA EN PASAR TIEMPO CON SU
FAMILIA, EPISODIOS DE TRISTEZA QUE
CLASIFICA COMO LEVES, NO
DURADEROS.
DESARROLLO PRENATAL: Producto del tercer embarazo (normal refiere la
paciente). Sin muchos datos puesto que con la madre no tiene relación,.
DESARROLLO PSIQUICO: Alterado.
DESARROLLO MOTOR: Sin alteración.
RELACIÓN CON PADRES:
- MADRE: mala, la dio en adopción desde los 4 años.
- PADRE: buena a pesar de conocerlo en su edad adulta, hace 4 años
(falleció hace 1 año)
HOGAR: esposo + hijo menor
CONVIVENCIA: Buena con todos los integrantes del hogar.
ESTADO CIVIL: casada.
HIJOS: 3 hijos: 2 hombres + 1 mujer.
INICIO DE VIDA SEXUAL: 15 años
Padres no convivieron
Abuso físico, sexual desde los 6 años por parte de sus 3 familias adoptivas
3 3 X Y
XX YM Ym
FAMILIA
MADRE COMUNIDAD
XXXXXXX
IGLESIA AMIGOS
UNIDAD DE
SALUD
MENTAL
REVISIÓN POR SISTEMAS
Síntomas Generales: Aparato respiratorio: niega Aparato cardiovascular: no
consciente, hidratada sin rinorrea, epistaxis, tos, presenta palpitaciones, dolor
signos de inestabilidad expectoración, disfonía, precordial, disnea de esfuerzo,
hemodinámica, afebril, hemoptisis, cianosis, dolor disnea paroxística, cianosis,
tolerando oxigeno ambiente. torácico, ni sibilancias. sincope, lipotimia.
Sistema hematopoyético y
linfático: no presenta palidez,
fatiga, astenia, palpitaciones,
sangrado, equimosis, petequias
o adenomegalias.
INSPECCION GENERAL: CONCIENTE,HIDRATADA SIN
SIGNOS DE INESTABILIDAD HEMDOIANICA AFEBRIL,
TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE.
NARIZ : PERMEABLE
TÓRAX:NORMOEXPANSIBLE, SIMETRICO, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
BOCA: MUCOSA ORAL HUMEDA
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS.
CUELLO: CUELLO MOVIL SIN MASAS NI
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLORO A LA
ADENOMEGALIAS.
PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, CICATRIZ FID.
GENITOURINARIO: NO SE EXPLORA.
6. PENSAMIENTO: lógico, coherente, sin alteración en el curso, ni contenido, refiere ideas de autoagresión.
10. INTELIGENCIA: Dentro del 11. INTROSPECCIÓN: Nula 12. PROSPECCIÓN: incierta
promedio
13. JUICIO Y RACIOCINIO: DEBILITADO 14. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA:
POR EL AFECTO sin alteraciones.
EX AMEN MENTAL ACTUAL
1. DESCRIPCION GENERAL: Paciente femenino, edad aparente concuerda con edad cronológica, con vestimenta en adecuadas
condiciones de presentación personal, buena higiene, contacto visual espontaneo, contacto verbal fluido mantenido, amimica,
actitud distante,llanto fácil, colaboradora en la entrevista
6. PENSAMIENTO: lógico, coherente, sin alteración en el curso, ni contenido, CON ideas de autoagresion.
8. SENSOPERCEPCION: sin alteraciones externas (visuales, auditivas, gustativas, olfatorias ni táctiles) ni internas
(quinestésicos, cenestésicos)
IDEAS SUICIDAS
LLANTO FACIL
POBRE
RELACION
CONCIENCIA
DISTANTE CON
DE LA
HIJO MAYOR
ENFERMEDAD
DIAGNOSTICO/DSM-IV
YO
ELLO
Mecanismos de
defensa
DISOCIACION PROYECTIVA: DE
MANERA INCONCIENTE USA ESTE
MECANISMO PUESTO QUE NO TUVO
UNA FIEGURA DE AUTORIDAD.
NEGACION: POBRE AUTOCRITICA DE LA
ENFERMEDAD
IDENTIFICACION PROYECTIVA POR
DESPLAZAMIENTO MASIVO:PROYECTA
SU CULPA SOBRE LOS DEMAS Y VIVE
RESENTIDA CON LA VIDA.
FLUOXETINA TAB 20 MG VO 1-0-0
- LORAZEPAM TAB 2 MG VO 1 - 1 – 1