UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA DR. WITREMUNDO TORREALBA

Perdomo, Manuel
C.I: 20.817.231

HISTORIA CLÍNICA
IVSS Carabaño Tosta

Edad: 56 años de
Nombres y Apellidos: Edgar Sanchez
edad

Sexo: M Fecha de Nacimiento: 25/02/63 Lugar de Nacimiento: Maracay

Cedula de Identidad: Nacionalidad: Venezolano Acompañante: Elda Novoa

6.183.750

Teléfono: Dirección Actual: Rosario de paya, calle tanquilla nº 13

Religión: Católico Estado Civil: Soltero Nivel Educativo:

Ocupación: Fecha de ingreso: 15/04/2019

PARTE I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Ficha Patronímica

Motivo de Consulta
 “Referido”

Enfermedad Actual

Paciente Masculino de 56 años de edad natural de Maracay y procedente de

Turmero, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 15
años controlada, glicemia capilar 300mg/dl e hipertensión arterial sistémica (no
controlada) diagnosticada hace 10 años, cuyo familiar refiere inicio de
enfermedad actual el dia 15/04/2019 en horas de la tarde cuando presenta
desvanecimiento, concomitante perdida de la conciencia, motivo por el cual es
llevado a facultativo (CDI) donde posterior a valoración deciden referir a este
centro asistencial donde es evaluado y se decide su ingreso

Diagnóstico
1. Hipertensión arterial sistémica
2. Emergencia Hipertensiva expresada en ECV a descartar
3. Diabetes mellitus tipo 2 descompensada en:
3.1 Hiperglicemia
3.2 Podopatia diabética Wagner I en halux izquierdo

Antecedentes Personales

Antecedentes Patológicos
1. Hipertensión arterial Refiere hace 15 años, no controlada.
Refiere hace 10 años, controlada con
2. Diabetes Mellitus insulina cristalina.
3. Cáncer No Refiere
4. Anemia No Refiere
5. Afecciones Renales No Refiere
6. Afecciones Cerebrales No Refiere
7. Afecciones Oculares No Refiere
8. Migrañas No Refiere
9. Ulceraciones dermatológicas No Refiere
10. Otras No Refiere
 Antecedentes Familiares
Padre: Fallecido hace 13 años por infarto miocárdico a los 86 años
Madre: 89 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión
arterial
Hermanos: 2 hermanos aparentemente sanos
Hijos: 2 aps

Hábitos psico-biológicos
1. Dietas Refiere dieta balanceada.

2. Alcohol Fines de semana desde los 15 años.

3. Tabaco Refiere hábito tabáquico desde hace

15 años

4. Drogas
No refiere.

5. Sueño
Refiere sueño reparador nocturno.

6. Deportes
No Refiere.
TA: 190/108 mmhg FC:108 lpm FR: 15 rpm

Paciente en regulares condiciones generales eupneica, afebril, tolerando vía

oral y oxigeno ambiente, llenado capilar <3 segundos, piel: normohidratada,
tugor y elasticidad conservada. Cabeza: normocefala, sin tumoraciones ni
depresiones, no doloroso a la palpación. Ojos: simétricos, pupilas isocoricas,
normorreactivas a la luz. Nariz: tabique nasal central, fosas nasales
permeables, sin secreciones. Oídos: pabellones auriculares normoimplantados,
conductos auditivos externos permeables sin secreciones. Boca: labios
simétricos, mucosa oral húmeda, lengua central. Cuello: central, móvil, no se
palpan adenopatías. Tórax: simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios
presentes en ambos hemitórax, no se auscultan agregados, ruidos cardiacos
rítmicos, normofoneticos no se ausculta soplo ni galope. Abdomen: plano,
deprimible, ruidos hidroaereos presentes, no doloroso a la palpación superficial
y profunda. Extremidades: simétricas, eutróficas, sin varices ni edema, se
evidencia en halux izquierdo Podopatia diabética Wagner I ulceras
superficiales. Neurológico: Glasgow: RO: 2ptos RM: 4ptos RV: 1ptos.

1. Hospitalizar a cargo de medicina interna

2. Dieta blanda hiposodica, hipoglucida, hiperproteica, hipograsa.
3. Losartan potásico 100mg VO OD
4. Nifedipina 20 mg VO BID
5. Atorvastatina 40 mg VO OD
6. Insulinoterapia cristalina 4 NPH (0.8 x 57) = 46 unds
Pre-desayuno 18 unds NPH VSC 6 unds insulina cristalina VSC
Pre-almuerzo 6 unds insulina cristalina VSC
Pre-cena 10 unds NPH 6 unds insulina cristalina VSC
7. Cabecera de cama 45ª
8. Vigilar estado neurológico cada 30 minutos
9. Exámenes de laboratorio: hematología completa, glicemia, urea,
creatinina, electrolitos séricos, gases arteriales, PT, PTT
10. Realizar ECG
11. Realizar TAC de cráneo
12. Control de signos vitales
13. Avisar eventualidad