Nombre del paciente

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Cambambia Cano Ana Bertha
FACULTAD DE MEDICINA PATERNO MATERNO NOMBRE (s)

Ciudad Mendoza

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

SEXO Masculino ( ) Femenino (x)

OCUPACIÓN
EDAD 57 AÑOS

Jubilada
FECHA DE NACIMIENTO __03 /07 19/66 ___
DD MM AAAA
ESTADO CIVIL SERVI CIO
FECHA DE ELABORACIÓN: 25 / 05 / 2023
casada
Z

ANTECEDENTES INTERROGATORIO: DIRECTO X INDIRECTO

HEREDITARIOS Y FAMILIAR ES
Abuelo materno finado por HTA. Abuela materna finada de causas naturales. Abuelo paterno finado de ERC.
Desconoce antecedentes patológicos de su abuela materna, así como causa de muerte. Padre finado por
Enfermedad renal crónica a causa de un alcoholismo severo e hipertensión. Madre viva de 79 años, hipertensa
controlada con losartan, diagnosticada hace 10 años, quién presenta también Sx de Méniére, del cual desconoce
el tratamiento. Hermano mayor de 60 años con DM2. Hermana mayor de 62 años con DM2 e hipertensión.

PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
Menciona tener un estilo de vida sedentario, pero dice que 2-3 veces por semana, camina 3 cuadras a casa de su
mamá y otras 3 más de regreso a su casa, lo cual lo toma como ejercicio. Menciona que de adolescente
practicaba Karate. No consume sustancias psicoactivas. Alimentación rica en vegetales, legumbres y carnes
magras de pollo, cerdo y res. Consume lácteos y niega el consumo de frituras, bebidas carbonatas o azucares
procesados. Menciona consumir 2 veces al día café y bebe 2 L de agua por día aproximadamente, independiente
de los alimentos. En cuanto a su aseo diario, lava sus dientes después de cada comida, se baña todos los días y
usa diferente ropa para dormir diariamente. Su vivienda propia, cuenta con servicios de luz, agua potable,
drenaje, retrete, estufa de gas LP y menciona también el uso de estufa a base de leña como combustible. Su
vivienda tiene 6 habitaciones con paredes de concreto, techo de loza y piso de concreto. Menciona vivir con su
esposo, su hija y 3 mascotas de especie canina las cuales duermen dentro de su casa y pasan la mayor parte del
día dentro de la vivienda. Menciona que desparasita a los caninos cada 2 meses y que presentan todas las
vacunas de acuerdo con el carné veterinario nacional de México. Los baña cada 15 días. Menciona que presenta
el esquema de vacunación completo. Se desparasita con regularidad cada 6 meses.
ANDROLÓGICOS
GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS
La paciente refiere menarca: 12 años. IVSA: 22 años. G:3. P:3. A:0, C:0, FUR: 18/01/22 MPF: Salpingoclasia.
Ciclos: irregulares 4-6x29. Niega ETS. Fecha de ultimo papanicolaou: 22/03/22.
PE RSON ALES
PATOLOGICOS
Menciona que en su infancia presentó varicela, parotiditis y ascariosis. Niega tener diabetes e hipertensión. En
el 2015 presentó bronquitis crónica (>2 meses) la cuál fue tratada con ambroxol 30mg y bromhexina 35 mg
cada 12 horas, ceftriaxona 1g cada 12 horas por 5 días, y multivitamínicos. En el año 2017 fue diagnosticada
con el Sx del hombro doloroso del cual recibió fisioterapia y AINES del tipo ibuprofeno 500 mg cada 12 horas
por 5 días, Ardosons (indometacina 25mg, Betametasona 0.75mg y metocarbamol 215 mg) cada 12 hora por 10
días. Menciona que la metoclopramida le causa ansiedad. No presenta alergias a ningún otro medicamento,
alimento o sustancia inerte. Niega toxicomanías. La paciente refiere haber sido diagnosticada el 15 de octubre
del 2020 con quistes simples en ambas mamas, Bi-rads-2, del cual se le realizó aspiración con aguja fina para
la extracción de los quistes de mayor tamaño. No recibió tratamiento previo al no ser necesario y sólo se le
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 indicó dieta libre de bebidas carbonatadas, azucares refinadas, fresas y chocolates. Presenta 2 dosis de vacuna
AstraZeneca contra COVID-19.
PADECIMIENTO
ACTUAL
Se presenta paciente femenino de 55 años sin complicaciones aparentes a consulta preventiva y de exploración
física.

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 APARATOS Y
SISTEMAS

Síntomas generales.
La paciente menciona que presenta cefaleas solo en momentos de tensión o estrés. Niega alteraciones de
sueño, sudoración, adinamia, astenia o mialgias.
Cardiovascular.
La paciente niega padecer hipertensión, dolor precordial, palpitaciones, disnea, acufenos, fosfenos, sincopes o
lipotimia. Niega presentar cianosis en alguna parte del cuerpo.
Respiratorios.
Niega en los últimos días haber presentado rinorrea, tos, expectoración, dolor torácico, disnea, epistaxis,
disfonías o sibilancias audibles a distancia. Menciona que en épocas invernales es normal que presente cuadros
de IRA la cuál es autolimitada después de 2 semanas. También menciona que evita el consumo de alimentos
fríos o congelados porque le causan inflamación en la cavidad orofaríngea.
Gastrointestinales.
La paciente niega anorexia y sitofobia. Menciona que defeca con regularidad 1-2 veces al día. Menciona que
presenta distensión abdominal cuándo consume alimentos ultra procesados o comida callejera. Menciona la
presencia de meteorismos en los últimos días, así como halitosis. Su última desparasitada fue hace 5 meses.
Niega dolor abdominal, eructos, reflujo, náuseas, vomito, diarrea, hematoquecia, tenesmo, estreñimiento, prurito
anal y proctalgia.
Nefro urológicos
Niega polaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor,
incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, ni dificultad para la micción. En la zona genital
niega masa en la vulva o labios vaginales, no existe irritación o dolor a nivel genital, su secreción vaginal es
normal sin color, purulento, maloliente y no presenta dolores al tener relaciones sexuales.
Endocrino y metabolismo
Niega alteraciones en su tolerancia al calor y frio. Menciona no tener cambios en el crecimiento del vello corporal,
así como variaciones en la coloración a excepción de presentar canas que refiere tener a causa de su edad.
Niega astenia, adinamia, poliuria, ginecomastia, galactorrea y amenorrea. Niega espasmos musculares.
Hematológicos.
La paciente niega la presencia de hemorragias, hematomas, equimosis y petequias. Niega adenomegalias y
fiebre.
Sistema nervioso.
Niega perdida de conocimiento, vértigo, mareos, trastornos del equilibro, movimientos involuntarios, parestesias,
dolor y entumecimiento. Niega haber presentado convulsiones. Refiere presentar insomnio en situaciones de
estrés. En los últimos dos meses refiere haber presentado 2 noches insomnio.
Músculo esquelético
Menciona que presenta dolor en el pulgar del pie derecho de vez en cuando. Niega mialgias, artralgias,
alteraciones de la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, o alguna limitación de movimientos.
Niega deformaciones.
Piel y tegumentos
Niega la presencia de lesiones en piel.

Órganos de los sentidos

Niega disgeusia, anosmia, algunas alteraciones de la vista a excepción que utiliza lentes para vista cansada.
Niega alguna disfunción del tacto o del oído.
Esfera psíquica
Niega ansiedad, tristeza o depresión.

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EXAMENES PREVIOS
En el 2019 se realizó un ultrasonido transvaginal dónde se observó la presencia de tumoraciones >3cm
en la cavidad endometrial y miometrial.

TERAPÉUTICA
EMPLEADA
Se le indicó realizarse una resección quirúrgica de la tumoración

DIÁGNÓSTICOS
PREVIOS
Obesidad y Miomatosis uterina.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso actual Peso ideal IMC Estatura Pulso Tensión arterial Temperatura Respiración
63 kg 55 kg 26.9 153 cm 88 lpm 124/83 36.7 15 rpm

Hábitus externo
Se presenta paciente femenino de 55 años con apariencia congruente a la edad mencionada, consciente, en
tiempo, lugar y espacio. Colabora con la anamnesis, marcha normal y coordinada con actitud de pie buena.
Presenta un biotipo normolíneo con una facie simétrica ansiosa y alegre

Exploración de cabeza:

Cráneo: Se observa un cráneo tipo normocéfalo sin observación de endostosis y exostosis. No presenta dolor a
la palpación. Presenta una implantación capilar adecuada sin zonas de alopecia. No presenta descamación o
indicios de algún problema dermatológico. Presenta cierta cantidad de canas en la región frontal, a penas visibles
desde la raíz, producto de una buena coloración de tinte artificial. El resto del cabello parece tener una coloración
negra propia sin tinte. Es visible la buena higiene, el cabello abundante y rizado. Denota un cabello hidratado.

Ojos: Simétricos, pequeños, sin exoftalmos y enoftalmias. Movimientos oculares sin limitaciones Pupilas
isocóricas y normo reactivas. Conjuntiva palpebral rosada e hidratada. Esclera de coloración normal, bien
lubricada, con presencia de vénulas en la parte externa del ojo izquierdo. Córnea transparente, integra, sin lesión.
Pestañas cortas, naturales y con buena implantación. Las cejas naturales palpables, son poco abundantes en la
cola y porción final. No se observan lesiones o datos de infección en general.

Oídos: Pabellones auriculares simétricos y sin presencia de lesiones en piel. Canal auditivo intacto; piel sin
enrojecimiento ni secreciones. Presencia de pelo variable cerca del tercio externo del canal. Cerumen amarillo
claro y suave. Membrana timpánica gris perlado, brillante con superficie continua e intacta, ligeramente
transparente. Reflejo luminoso con bordes bien definidos y son visibles el martillo, la porción tirante del tímpano y
los pliegues maleolares. A las palpaciones se encuentran estructuras integras sin presencia de dolor.

Nariz: Se observa la estructura de la nariz simetría, pequeña y recta. El tabique nasal no presenta desviación ni
lesiones en las regiones del dorso, cuerpo y alas nasales. Las narinas se observan integras y simétricas sin
obstrucción de algún tipo. Vibrisas abundantes y restos de secreción mucociliar. Mucosa bien hidratada. No
presenta dolor a la palpación.

Senos paranasales: No presenta dolor a la palpación y se observa una coloración normal.

Boca: Presenta labios lisos, simétricos sin presencia de cicatrices o alguna lesión. Mucosa bucal con coloración
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rosácea sin gingivitis, petequias o eritema. Dientes completos, amarillo claro sin presencia de caries y con sarro
en canino e incisivo inferior. Lengua central, con coloración rosada y sin limitaciones de movimiento, papilas sin
hipertrofia. Úvula normal, central y pequeña.
Cuello: YERANI HERRERA
CAMBAMBIA. S19005161
El cuello de la paciente, en su conjunto, presenta una forma normal con un
volumen normal en una posición central. No hay cambios de color. No hay FI RM A Y M AT R ICU L
presencia de tumoraciones o hundimientos a la inspección. A la palpación no A
se presentó dolor y la glándula tiroides no fue palpable. Los ganglios linfáticos
no fueron visibles ni palpables en el área corporal o cadena linfática específica.
Tórax:

Inspección:
 La paciente presenta un tórax de tipo normolíneo, simétrico sin
deformaciones, cicatrices o heridas. La expiración se aprecia normal.
 Se observa expansión simétrica del tórax durante la inspiración
 No se observan alteraciones significativas en la medida de la
circunferencia del tórax
 No se percibe crepitación gaseosa al palpar el tórax
 No se perciben fluctuaciones en el tórax
Palpación:
 Es palpable la buena expansión y retracción toráxica y no hay
presencia de dolor a la misma.
Auscultación:
 En la auscultación no se presentaron ruidos cardiacos anormales, ni
soplos o murmullos vesiculares asimétricos.
Percusión:
 La percusión pulmonar fue normal.
 El sonido percusivo es claro y resonante en ambas partes del tórax.

Abdomen:

Presenta abdomen en condiciones normales de coloración y simetría. Es

visible su cicatriz de cesárea en hipogastrio. A la auscultación se puede
escuchar ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales en todos los
cuadrantes. No se encontraron ruidos vasculares. Mediante la percusión es
posible escuchar sonoridad del abdomen en su conjunto. Finalmente, no
presenta dolor a la palpación ni masas palpables.

Mamas:

A la inspección se observa simetría en ambas mamas con coloración igual a la

piel del abdomen sin presencia de hundimientos, estrías, eritema, o cambios
de color. Areolas rosadas y tubérculos de Montgomery ligeramente más
oscuros que las areolas. A la palpación el tejido mamario liso, elástico, suave y
movible fácilmente. Se puede palpar la presencia de dos quistes en la glándula
mamaria derecha a 2 cm del pezón en el cuadrante superior. En la mama
izquierda es posible palmar la presencia de otro quiste a 3cm del pezón. No
hay presencia de secreción y la paciente refiere ligera molestia a la palpación
de los quistes, fuera de eso, no presenta dolor en alguna otra zona.

Miembros superiores:

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A la inspección se puede encontrar piel sin cambios de coloración igual a la del
abdomen y resto del cuerpo. Extremidades simétricas e integras sin presencia
de lesiones, eritema, edema, cicatrices, petequias o verrugas. Es posible
palpar pulso braquial y radial. No presenta hipotonía ni hipertonía. Reflejos
osteotendinosos de miembros superiores, bicipital, tricipital, del supinador
largo, cubito pronador y reflejo de los flexores de los dedos de la mano,
íntegros, reaccionando a el estímulo. Fuerza segmentaria de los dos miembros
semejante. Presenta cierta limitación para movimientos en articulaciones del
hombro debido a los antecedentes de lesión en el manguito rotador

Miembros inferiores:

Marcha normal sin alteraciones. Extremidades simétricas y normales. Piel

homogénea en coloración similar a las demás extremidades y abdomen. No
presenta lesiones, tumoraciones visibles, depresiones, eritema, edemas. No
presenta dolor a la palpación y es capaz de realizar movimientos de flexión y
extensión. Presenta reflejos osteotendinosos normales. Reflejos rotulianos y
aquíleos normales. No presenta hipotonía ni hipertonía

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