HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

DATOS FILIATORIOS Y SOCIOAMBIENTALES

1. Nombre: XXXXXXXXX

2. DNI: 00000000

3. Sexo: MASCULINO
4. Edad: 24 AÑOS
5. Fecha de nacimiento: 07/06/1999
6. Nacionalidad: ARGENTINA
7. Estado civil: SOLTERO, SIN HIJOS.
8. Ocupación: INGENIERO INDUSTRIAL
9. Dirección de domicilio: CALLE GUATEMALA 850 CABA
10. Escolaridad: UNIVERSITARIA
11. Religión: ATEO
12. Nivel socioeconómico: MEDIO
13. Razón social: SWISS MEDICAL
14. Informante: PACIENTE
15. Celular: +549112345678
16. Idioma: ESPAÑOL
17. Acompañante: ARACELLY (HERMANA)

18. Fecha de Primera consulta: 04-04-2023

19. Acude de forma voluntaria: SI
20. Acude acompañado: SI (HERMANA)
21. Derivado: NO

MOTIVO DE CONSULTA:
“Me siento muy mal, muy triste”
ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 24 años de edad, con cuadro clínico de aproximadamente 2

meses de evolución, caracterizado por estado de ánimo deprimido, anhedonia,
dificultad para concentrarse, perdida de interés por el trabajo , aislamiento social,
hipobulia, apatía, “Hace 2 meses que voy mal, vivo triste acada rato, ya no me alegro
tanto como antes, mis amigos me preguntan por qué no voy a las reuniones con
ellos; no sé ni cómo voy a trabajar a la empresa; ya me sabe a “mier#@” el trabajo,
le perdí el gusto, no es como antes “, además refiere pesimismo generalizado,
sentimientos de inutilidad; siente que no sirve para nada, no le encuentra sentido a
la vida, e incluso pensó en suicidarse, pero sin embargo se cuestionó en no hacerlo
por la tristeza que le ocasionaría a sus familiares. Ha notado empeoramiento de su
estado anímico al anochecer.
Manifiesta aumento de apetito y de peso, con deseo constante de consumir dulces.
refiere sentirse cansado, con astenia diurna, abatimiento, fatiga, sensación de
pesadez en piernas y brazos; con mucho sueño y dificultad para despertarse en las
mañanas.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

Manifiesta que, en los últimos 4 años, por lo general en época de invierno ha

presentado aproximadamente tres episodios depresivos similares, por los cuales ha
consultado a psiquiatras y le realizan manejo con sertralina 50 mg y psicoterapias,
recuperándose en un periodo de 2 meses.

ANTECEDENTES PSICOTERAPEUTICOS Y PSICOFARMACOLOGICOS:

Sertralina 50 mg hace aproximadamente 1 año por depresión.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Proviene de un hogar nuclear, su padre se desempeña como conductor; su madre
es ama de casa, ambos se encuentran vivos. Su relación con sus padres es
excelente. Tiene una hermana mayor que vive con él, el cual trabaja como secretaria
en un colegio, con quien tiene buena relación.
PERINATALES: Fruto de un embarazo deseado, parto vaginal, a término, sin
complicaciones perinatales, recibió lactancia materna exclusiva y complementaria;
madre sin problemas obstétricos.
INFANCIA Y ADOLESCENCIA: Comenta neuro-desarrollo normal. Manifiesta que
estudió en escuela privada su primaria y secundaria, con un sobresaliente
rendimiento escolar y sin alteraciones vinculares para relacionarse con sus
compañeros de clases.
JUVENTUD Y ADULTEZ: Después de terminar el secundario, con buen
rendimiento académico. Entró a estudiar ingeniería industrial en la Universidad
Católica Argentina a la edad de 18 años, Hasta hace un mes trabajo en una
empresa de aseo industrial en la ciudad de La Plata, por lo que viajaba
frecuentemente entre La Plata y la Ciudad Autónoma de buenos Aires. Actualmente
vive con dos compañeros de departamento, junto con su hermana mayor, con
quienes tiene buenas relaciones sociales y de convivencia, sin embargo, éstas se
han deterioradoúltimamente por sus cambios de humor. Comenzó a salir recién con
una chica, pero hace 2 semanas decidieron darse un tiempo. No ha decidido
aún concretar una relación formal. Se define así mismo como heterosexual, con
una vida sexual activa, prácticas sexuales con protección preservativos.
ANTECEDENTES MEDICOS:
Patológicos: Hernia inguinal izquierda a la edad de 14 años, Gastritis por
Helicobacter pylori hace 2 meses, tratada con tratamiento antibiótico de erradicación.
Traumáticos: Traumatismo contundente (codazo) con fractura de órbita izquierda
hace 4 años.
Hospitalizaciones: Hospitalización por osteosíntesis de órbita izquierda hace 4
años.
Quirúrgicos: Herniorrafía inguinal izquierda a los 14 años; Osteosíntesis de órbita
izquierda hace 4 años.
Toxicológicos: Niega consumo de sustancia psicoactiva
Transfusionales: Niega.
Inmunológicos: Comenta # 2 dosis de vacuna para COVID
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre y dos tías maternas: con Trastorno Bipolar.
Tío paterno: Suicidio a los 27 años.
Padre: hipertensión y diabetes.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES: 120/70 FC: 86 FR: 18 T: 37 FC: 89 SPO2: 98.

Cabeza: Normocéfalo.
Ojos: PINRAL.
Oídos: sin alteraciones.
Nariz: sin alteraciones.
Boca: sin alteraciones.
Cuello: Presenta contracturas musculares cervicales posteriores.
Cardiovascular: Buena mecánica cardiorrespiratoria
Gastrointestinal: Sin alteraciones, diuresis conservada
Osteomúsculoarticular: sin edema, sin alteraciones
SNC: Sin déficit aparente.
REVISION POR SISTEMAS: Sin datos relevantes.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:

• ASPECTO GENERAL: Aspecto saludable, aseado, vestido acorde a clima y

situación, fascie de tristeza y profundo abatimiento, omega melancólico (cara
triste con frente y entrecejos fruncidos).

• ACTITUD: Colaborador.

• CONCIENCIA: lucida.

• ORIENTACION AUTOPSIQUICA: Conservada.

• ORIENTACION ALOPSIQUICA: Conservada.

• ATENCION: Hiperprosexia autoreflexiva.

• SENSOPERCEPCION: No se objetivan alteraciones sensoperceptivas al

momento de la entrevista.

• PENSAMIENTO: impresiona ritmo del pensamiento bradipsiquico, pero con

cohesión conservada.

• IDEACION: Presenta ideación de muerte, suicidio, de ruina.

 • LENGUAJE: Microfonía, habla en voz baja, monótona.

• IMAGINACION: Conservada

• INTELIGENCIA: Impresiona promedio.

• MEMORIA: Eumnesico

• JUICIO: desviado parcialmente en relación a la temática depresiva, con

conciencia de enfermedad y de situación.

• AFECTIVIDAD: hipertimia displacentera, con labilidad afectiva y anhedonia,

llanto fácil, fondo afectivo triste.

• VOLUNTAD: hipobulia.

• ACTIVIDAD PSICOMOTRIZ: Disminución del tono vital.

• HABITOS PERSONALES: hipersomnia, hiperorexia, craving de dulces.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

• Trastorno bipolar

• Depresión secundaria a enfermedad médica

• Depresión secundaria a uso de sustancias

• Trastorno distímico

• Trastorno ciclotímico
MANEJO TERAPEUTICO

1. Lamotrigina 100 mg: 1-0-1 VO x 15 días

2. Control psiquiátrico en 15 días
3. Valoración por psicología
4. Paraclínicos.

Hemograma
Uroanálisis
Función renal: Úrea, Creatinina
Función hepática: AST, ALT, Bilirrubinas (total, directa, indirecta), LDH,
Fostasa alcalina
Perfil lipídico: Colesterol total, triglicéridos, LDL, VLDL, HDL
Perfil tiroideo: TSH – T4
Glucemia en ayunas
Ionograma: Sodio, potasio, cloruro, calcio sérico
Prueba rápida de tóxicos en orina: THC, Fenotiazinas, Cocaína, Anfetaminas,
Antidepresivos tricíclicos, Benzodiacepinas, opiáceos, Alcohol, LSD.

Tomografía de cráneo simple de cerebro (TC)

Resonancia Nuclear Magnética simple de cerebro, secuencia T1 y T2(RMN)