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HISTORIA CLÍNICA
UNIDAD DE COMPETENCIA:
UROLOGÍA CLÍNICA
DOCENTE:
INTEGRANTES:
0
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
DOMICILIO: 13A SUR ENTRE 1ª Y 2ª PTE NO. 468, SAN FRANCISCO C.P.: 29077
RESPONSABLE: MARIA LUISA ESPINOZA CRUZ (ESPOSA) TEL. DEL RESPONSABLE: 961 556 7851
ALERGIAS: NINGUNA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELO PATERNO: FALLECIDO A LOS 81 AÑOS A CAUSA DE CIRROSIS POR
CONSUMO DE ALCOHOL CON CONFIRMACIÓN MEDIANTE TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA Y ENDOSCOPIA; ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2,
SE DESCONOCE TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO.
1
PADRE: VIVO DE 70 AÑOS DE EDAD, ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y
TABAQUISMO DESDE LOS 20 AÑOS, DIABETES DE 15 AÑOS DE EVOLUCIÓN, BAJO
TRATAMIENTO CON METFORMINA 500 MG UNA VEZ AL DIA.
2
● DESAYUNO: 3 HUEVOS, ¼ CHORIZO, FRIJOLES, 8 TORTILLAS Y REFRESCO
EMBOTELLADO DE COLA.
● COLACIÓN: 1 LITRO DE POZOL Y 1 SABRITA.
● COMIDA: CALDO DE POLLO, 10 TORTILLAS Y REFRESCO EMBOTELLADO.
● CENA: 6 QUESADILLAS, SALSA CASERA Y CAFE.
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
3
HIPOGONADISMO, CRIPTORQUIDIA, TORSIÓN TESTICULAR, EPIDIDIMITIS, ORQUITIS,
VARICOCELE, HIDROCELE; HIPERPLASIA PROSTÁTICA, PROSTATITIS Y CÁNCER
PROSTÁTICO.
.
PRESENTÓ VARICELA A LOS 4 AÑOS DE EDAD, SIN COMPLICACIONES; AMEBIASIS
INTESTINAL EN EDAD ESCOLAR TRATADA CON METRONIDAZOL DESCONOCE DOSIS;
DENGUE CUANDO TENÍA 10 AÑOS, SIN SECUELAS APARENTEMENTE; A LOS 17 AÑOS
TUVO UNA FRACTURA DE CÚBITO DERECHO POR CAÍDA, EL CUAL SE TRATÓ CON
UNA FÉRULA BRAQUIPALMAR DE YESO POR 4 SEMANAS, TENIENDO BUENA
EVOLUCIÓN Y SIN SECUELAS APARENTES; ACTUALMENTE PADECE DIABETES
MELLITUS TIPO 2 DE 5 AÑOS DE EVOLUCIÓN, DESCONTROLADA Y SIN TRATAMIENTO;
ALCOHOLISMO MEDIANTE CERVEZA 4 VECES POR SEMANA HASTA EMBRIAGARSE.
NIEGA SARAMPIÓN, RUBÉOLA, ESCARLATINA, PAROTIDITIS, HEPATITIS A, TENIASIS,
TRICOCEFALOSIS, ASCARIDIASIS, TUBERCULOSIS (COMBE NEGATIVO), ZIKA,
CHIKUNGUNYA, ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS, VENÉREAS, CÁNCER,
ALERGIAS, OSTEOARTICULARES, NEUROLÓGICAS, PSIQUIÁTRICAS,
INMUNOLÓGICAS, HEMATOLÓGICAS, PULMONARES, HEPÁTICAS, NEFROPATÍAS,
CARDIOPATÍAS, INFECTOCONTAGIOSAS, METABÓLICAS, MALFORMACIONES.
NIEGA TOXICOMANÍAS, TABAQUISMO Y TATUAJES.
NO HA PRESENTADO HOSPITALIZACIONES PREVIAS, TRANSFUSIONES,
AMPUTACIONES, CIRUGÍAS (RECONSTRUCTIVA, APENDICECTOMÍA,
COLECISTECTOMÍA, ESPLENECTOMÍA, AMIGDALECTOMÍA, NEFRECTOMÍA),
TRAUMATISMOS (CRANEOENCEFÁLICA, TORÁCICO, ABDOMINAL, PÉLVICO),
ESGUINCES Y LUXACIONES.
REFIERE ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETA. INDICA DESPARASITACIÓN DESDE
HACE AÑO Y MEDIO APROXIMADAMENTE.
PADECIMIENTO ACTUAL
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MENCIONA HABER TOMADO PARACETAMOL DE 500 MG.
ASTENIA NEGADO
ADINAMIA NEGADO
PRURITO NEGADO
OJOS OÍDOS
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FOTOFOBIA NEGADOS OTORRAGIA NEGADOS
AMETROPÍAS EMÉTROPE
NARIZ GUSTO
CONGESTIÓN NEGADOS
SECRECIÓN NEGADOS
OBSTRUCCIÓN NEGADOS
RINORREA NEGADOS
CARDIOVASCULAR - RESPIRATORIO
DIGESTIVO
6
ODINOFAGIA NEGADO DIARREA NEGADO
URINARIO
GENITAL
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UNA ESCALA DE 10,
SIN ABULTAMIENTOS
HEMOLINFÁTICO
ENDOCRINO
MUSCULOESQUELÉTICO
PSIQUIÁTRICO
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OBSESIVIDAD, FOBIA A
LAS SERPIENTES
EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR
SIGNOS VITALES
FC: 91 LPM TA: 135/87 mm/Hg PULSO: 91 LPM
FR: 20 RPM TEMPERATURA: 37.8 °C SATO2: 98%
SOMATOMETRÍA
PESO: 82 KG TALLA: 1.69 M IMC:28.71 (SOBREPESO)
CINTURA: 106 CM CADERA: 104 CM ICC: 1.01 (ANDROIDE)
CABEZA:
9
● FRENTE: A LA INSPECCIÓN, FRENTE ANCHA, LÍNEAS DE EXPRESIÓN SIMÉTRICAS
EN AMBAS HEMI PARTES, SIN ACNÉ, SIN HEMATOMAS, SIN CICATRICES. A LA
PALPACIÓN SIN DOLOR, SIN MASAS O VOLÚMENES ANORMALES.
● CARA: SIMÉTRICA, SIN EDEMA, SIN ACNÉ, MOVIMIENTOS ÍNTEGROS, SIN DOLOR,
PRESENCIA DE HIPERPIGMENTACIÓN POR EXPOSICIÓN AL SOL.
● PÁRPADOS: SIN EDEMAS, SIN DOLOR, SIN XALENTEMAS, SIN TEMBLORES, CON
MOVIMIENTOS DE ELEVACIÓN Y CIERRE, SIN ORZUELOS, SIN ECTROPIÓN, SIN
ENTROPION, SIN PTOSIS.
10
HIPERTRÓFICAS,ROJAS, SIN SANGRADO EN DIENTES, LENGUA, LABIOS O BOCA
EN GENERAL.
CUELLO:
TÓRAX:
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AXILAR, INFRA AXILAR, SUPRAESCAPULAR Y SUBESCAPULAR SE ENCUENTRAN
SIN ALTERACIONES AL ANÁLISIS SISTEMÁTICO Y COMPARATIVO.
ABDOMEN:
ANO Y RECTO:
EXTREMIDADES SUPERIORES:
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NORMALES. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS BICIPITAL Y TRICIPITAL NORMALES. CON
BUEN LLENADO CAPILAR. HIPERPIGMENTACIÓN POR EXPOSICIÓN AL SOL
EXTREMIDADES INFERIORES:
PIEL:
COLUMNA:
PROBABLE DIAGNÓSTICO
LITIASIS URETERAL PROXIMAL
QUÍMICA SANGUÍNEA:
● GLUCOSA: 168 MG/DL
● COLESTEROL: 206 MG/DL
● TRIGLICÉRIDOS: 189MG/DL
● CREATININA: 1.0 MG/DL
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● UREA:
● BUN:
EGO:
● ASPECTO: LIGERAMENTE TURBIO
● GLUCOSA: NEGATIVA
● DENSIDAD: 1.020 G/ML
● HEMATÍES: 30-60
● BACTERIAS MODERADAS
● LEUCOCITOS:>30 POR CAMPO
RX ABDOMEN SIMPLE: PARCHADO FECAL ABUNDANTE
USG: DILATACIÓN URETEROPIELICA SE OBSERVA LITO DE 3MM
DIAGNÓSTICO
● LITIASIS URETEROPIELICA
● DIABETES MELLITUS TIPO 2
● INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO
TRATAMIENTO
LITIASIS URETEROPIELICA
● DE ACUERDO A RESULTADO DE ULTRASONIDO DE PRESENCIA DE LITO DE 3MM EN
ZONA URETERAL PROXIMAL SE MANEJA DE FORMA EXPECTANTE A LA
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y LA EXPULSIÓN DEL CÁLCULO.
● DICLOFENACO, 75 MG POR VÍA INTRAMUSCULAR
● IBUPROFENO 600 MG CADA 8 HORAS PARA DOLOR.
INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO
● CIPROFLOXACINO 500 MG CADA 12 HORAS POR 7 DÍAS
DM2
● METFORMINA COMPRIMIDO DE 850 MG UNA VEZ AL DÍA DESPUÉS DE LA COMIDA.
A LOS 15 DÍAS AJUSTAR DOSIS EN FUNCIÓN A VALORES DE GLICEMIA.
● CAMBIO EN LA ALIMENTACIÓN DISMINUYENDO ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO
DE SODIO, GRASAS SATURADAS, GRASAS TRANS, BEBIDAS CON AZÚCARES
AGREGADOS Y ALIMENTOS AZUCARADOS.
PRONÓSTICO
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PRONÓSTICO RESERVADO A LA EVOLUCIÓN, NO EXENTO A COMPLICACIONES.
PACIENTE ESTABLE.
COMENTARIO
LA LITIASIS URETERAL PROXIMAL (UNIÓN URETEROPIELICA O TERCIO SUPERIOR)
CONSISTE EN CÁLCULOS EN EL URÉTER QUE SE UBICAN POR ENCIMA DEL
ENTRECRUZAMIENTO CON LOS VASOS ILÍACOS. EL DIAGNÓSTICO SE HACE EN
GENERAL CON ECOGRAFÍA, RADIOGRAFÍA RENAL Y VESICAL SIMPLE,
EVENTUALMENTE CON USO DE LA PIELOGRAFÍA. SE DA TRATAMIENTO EXPECTANTE
Y ANALGESIA PARA TRATAR EL DOLOR.
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NOMBRE Y FIRMA DEL DOCTOR TRATANTE
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