CC.

154433228 CAMA 101

FECHA HORA 8:00AM

18/08/2023

CLINICA SAN MARTIN

DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre Completo. RH. O+
JUANITA
Fecha de Nacimiento. Edad. 27 AÑOS Sexo. FEMENINA

Lugar de Nacimiento. BOGOTA D.C Procedencia.

BOGOTA D.C
Residencia. BOGOTA D.C Raza.

Estado Civil. SOLTERA Religión.

Escolaridad. UNIVERSITARIA Lateralidad.

Ocupación. PROFESORA Profesión. PEDAGOGIA INFANTIL

Fuente de información. PACIENTE Confiabilidad. CONFIABLE

Iniciativa para la ESCUCHAR Y CONOCER SU Lugar de la CLINICA SAN MARTIN

consulta. PROBLEMÁTICA, PARA realización.
GENERAR LA EVALUCACION
Y ESTRUCTURACION DE LA
HISTORIA CLINICA.

MOTIVO DE CONSULTA.
“me siento muy mal conmigo misma y siento no poder seguir con esto”

ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente Femenina De 27 Años De Edad Quien Refiere Daño Emocional Y Sentimental Que Acude A El Servicio De Psiquiatría Quien
Refiere “Malestar Emocional, Se Siente Desorientada, Tiene Hábitos Malos De Sueño Y Alimentarios, En Estos Momentos Pasa Por Un
Cuadro De Trastorno De La Personalidad Antisocial, También Se Encuentra El Consumo Solitario De Alcohol Como Estrategia De
Afrontamiento

ANTECEDENTES PERSONALES.

PATOLOGICOS. NO REFIERE.

HOSPITALIZACIONES. NO REFIERE.

QUIRÚRGICOS.
NO REFIERE.
PSIQUIATRICOS.
NO REFIERE.
 NO REFIERE.
MEDICAMENTOS
HABITUALES.
TRAUMATISMOS Y NO REFIERE.
LESIONES.

INMUNOLOGICOS.
ALERGICA A MEDICAMENTOS.

Cigarrillos. Alcohol.
NO REFIERE PACIENTE REFIERE UN AUMENTO
EN LA INGESTA DE ALCOHOL DE
HÁBITOS. FORMA CONTROLADA.

Café y té. Alimentación.

NO REFIERE DISMINUCION DEL APETITO

Sustancias
Sueño:
psicoactivas.
DURANTE EL DIA LA PACIENTE
NO REFIERE REFIERE SENTIRSE CON
SUEÑO, CANSADA Y EN LA
NOCHE PRESENTA IMSONMIO.

Laborales. Estilo de vida.

PACIENTE REFIERE TENER MONOTONO, CON ESTRÉS
MAYOR IRRITABILIDAD EN SU HABITUAL Y DISVARIACION DE
TRABAJO CONDUCTAS.
PACIENTE REFIERE:” SU ABUELA LE COMENTA QUE SUS HERMANAS
TENIAN DEPRESION A TAL PUNTO QUE UNA DECIDIO SUICIDARSE”.
FAMILIARES.

HISTORIA.

PACIENTE FEMENINA DE 27 AÑOS SOLTERA,

PERSONAL. RUPTURA SENTIMENTAL HACE 1 AÑO, VIVE SOLA,
PROFESIONAL, ACTUALMENTE TRABAJA COMO
PROFESORA INFANTIL, MADRE CON DX DE CÁNCER,
NO PRESENTA HISTORIA DE ENFERMEDAD MENTAL,
SIN ANTECEDENTES, CONSUMO DE ALCOHOL
SOLITARIO COMO ESTRATEGIA DE AFRONTAMIENTO,
NO REFIERE OTRAS DE INTERES.
FAMILIAR.
 EXAMEN FÍSICO

DESCRIPCIÓN
GENERAL.

SIGNOS VITALES.
116 82 68
P.A SIS. P.A DIA. F.C. Pulso.
15 35.6 98% Perímetro
FR. Temperatur SO2.
abdominal.
a.
Peso. Talla (m). IMC. ICC.

NEUROLOGICO

PERSONALIDAD
PREMORBIDA.

)
)
)
)
 . EXAMEN MENTAL

PORTE Y ACTITUD.

CONCIENCIA. .

AFECTO.

ATENCIÓN.

ORIENTACIÓN.

MEMORIA.

LENGUAJE.

PENSAMIENTO.

SENSOPERCEPCIÓN.

INTELIGENCIA.

CONDUCTA
PSISCOMOTRIZ.

INTROSPECCIÓN.

JUICIO DE REALIDAD Y
RACIOCINIO.

PROSPECCION.

)
 Diagnóstico MultiAxial DSM IV

EJE 1.

EJE 2

EJE 3

EJE 4

EJE 5

DIAGNOSTICO
DSM 5

VIII. ANALISIS Y JUSTIFICACION

)
)
 IX. PLAN DE TRATAMIENTO.

ORDENES MEDICAS

Paciente:

Identificación:

DX:

MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS VIA