Rotura Prematura de Membranas RPM

Definición
Es la rotura espontanea de las membranas al menos 2 horas
antes del inicio del trabajo de parto. → Diagnostico
retrospectivo
 Es una causa importante de parto
prematuro tanto en países
desarrollados como en desarrollo.
 Antes de las 37 semanas de gestación: se
denomina Rotura Prematura de Membranas de Pre termino
(RPMP)
 Cuando éste período supera las 24 hs., se denomina
como RPM prolongada.
 PERIODO DE LATENCIA: tiempo transcurrido entre la
rotura de las membranas y el inicio del trabajo de parto.

Incidencia
 Afecta del 2 al 18% de los embarazos.
 Cuando ocurre al término, el 80% desencadena espontáneamente el Trabajo de parto dentro
de las 24 hs. En embarazos de término se presenta en el 8 al 10% de los casos.
 Se observa que el 25 a 30% de los nacimientos pretérmino se asocian a RPM, lo que
produce un incremento en la morbimortalidad perinatal

Etiología
 Término: Debilitamiento fisiológico de membranas + fuerzas de estiramiento generadas por
las contracciones.
 RPM pretermino: Amplia variedad de mecanismos.
Factores de riesgo

Complicaciones
Maternas Neonatales
Corioamnionitis Infecciosas
Desprendimiento de placenta Morbilidad x 3 relacionada con prematuridad
Atonía uterina → HEMORRAGIA (Sme. de dificultad respiratoria y enterocolitis
POSTPARTO necrotizante)
Endometritis puerperal Mortalidad Perinatal x 4
Sepsis Hipoplasia pulmonar
Infección intraamniotica subclínica Deformidades esqueléticas
Presentaciones fetales distócicas: podálica-. Complicaciones funiculares (del cordón) :
Transversa. procidencia -o compresión

Diagnóstico
Es clínico:
 Confirmación de la salida de líquido a través del OCE con o sin maniobra de tarnier
 Disminución de la Altura Uterina
 Clara referencia por el relato de la paciente + ecografía que confirma la falta de LA
1. Anamnesis:
Antecedentes personales, episodio de perdida de líquido tiempo transcurrido, síntomas
asociados (olor, cantidad, contracciones fiebre) Olor a lavandina.
2. Examen Obstétrico:
a. EVITAR EL TACTO VAGINAL salvo que tenga dinámica uterina regular (3
contracciones / 10’ de +35-45’ que se sostiene por más de 30’ → Sino siempre es
conveniente la especuloscopia.
 b. Auscultación fetal → FCF y maniobras de Leopold
3. Especuloscopía
 Especulo estéril
 Maniobra de Tarnier → Ya con el especulo puesto y nosotros sentados
frente a la paciente, son la mano derecha sostenemos el especulo y con la
izquierda tomamos la presentación y la levantamos y tiene que ocurrir un
borbotón de salida de líquido amniótico.
 Métodos de diagnóstico en casos dudosos

Método diagnostico en casos dudosos:

Cuando no vemos la salida de líquido de la Maniobra de Tarnier o cuando no tenemos un relato
claro se usa la prueba de cristalización de LA
PRUEBA DE CRISTALIZACION
 Tomar muestra de secreción de OCE o una lagunita de probable LA en el fondo de saco
vaginal posterior; expandir sobre portaobjetos, y visualizar bajo microscopio: “cristalización
en forma de helecho”
 Sangre, flujo vaginal o semen pueden dar falsos negativos. S: 51,4% y E: 71%
TEST DE NITRAZINA
 Comprobación de pH vaginal (normal pH 3.4-5.5): Es un test colorimétrico. El líquido
amniótico es alcalino (pH > a 6.5).
 Falsos positivos (semen, orina, sangre, vaginosis bacteriana) y falsos negativos
(candidasis). S:90,7% E:77,2%.
 La tira cambia de amarillo a azul cuando hay pérdida de líquido.
PAMG 1 : ALFA 1 MICROGLOBULINA PLACENTARIA
 Test rápido que detecta esta proteína producida por la decidua placentaria y secretada en
grandes cantidades en LA. → Test colorimétrico con dos rayitas +
 S: 94,4%-98,9% E: 98%-100%
ECO OBSTETRICA
 Constata la disminución del volumen de LA.

Diagnóstico diferencial
 Perdida involuntaria de orina: No cristaliza y no produce oligoamnios
 Perdida tapón mucoso: no cristaliza, no es líquido y no produce oligoamnios
 Flujo Vaginal: no es líquido, no cristaliza y no produce oligoamnios
 Liquido proveniente del espacio corioamniotico: es muy escaso, no se repite (la paciente
no sigue perdiendo liquido) y no produce oligoamnios → El espacio corioamniotico suele
formarse entre por separación del corion y amnios y suele formarse cerca OCI y cerca del
término,
 Semen: Relaciones sexuales hasta 24 hs antes, no cristaliza, no hay oligoamnios
Evolución
 En la mayoría de los embarazos se produce el parto dentro de la primera semana.
 Un tercio de las mujeres desarrollan infección potencialmente grave. → Todas las infecciones
en el embarazo y en el puerperio inmediato. Y son muy graves por las alteraciones del flujo, la
vasodilatación y alteración del sistema inmunologico
 Aquí la mayoría de los embarazos van a tener que interrumpirse

Conducta Obstétrica
 Internación - Calculo de la edad gestacional
 Indicaciones:
o reposo absoluto con paño estéril en genitales externos.
o control de signos vitales maternos cada 6 horas
o apósitos estériles
o monitorización de la salud (NST bisemanal)
o evitar examen digital vaginal (salvo contractilidad uterina)
o ecografía obstétrica
o laboratorio (recuento de Glóbulos blancos y fórmula leucocitaria. Sedimento urinario)
o cultivo de Strepto -Agalactiae ( CSGB)
o ECG y riesgo quirúrgico → por riesgo de cesárea

Indicaciones de interrupción del embarazo

 Corioamnionitis clínica.
 Muerte fetal.
 Deterioro de la salud fetal.
 Malformación fetal incompatible con la vida.
 DPPN.
 Enfermedad materna o fetal concomitante que requiera interrupción del embarazo

Conducta obstétrica según edad gestacional P.P!!!

Pueden subdividirse en distintos grupos para su mejor abordaje clínico:
 RPM mayor a 37 semanas.
o Finalización del embarazo dentro de las primeras24 horas de producida la RPM.
(Habitualmente 6-12 hs.)
o Más del 85% de las pacientes desencadenarán el trabajo de parto en forma
espontánea dentro de las 24 hs.
o Se realizará inducción del trabajo de parto, si no existen contraindicaciones para la
misma.
o Profilaxis ATB IV para CSGB → Indicaciones:
 Superadas las 12 hs de RPM c/ cultivo +
 Con cultivo + para EGB
 Ante falta de resultado del cultivo.
  Si no se realizó el cultivo (35-37 semanas) o no se cuenta con el resultado,
deberá realizarse la profilaxis antibiótica
 Si CsGB negativo hay consenso de administración antibióticos cuando la
RPM supera las 12 horas de evolución
 ¿Cómo se hace?
 PREPARTO:
o Penicilina EV: 5.000.000 UI en Bolo, luego 2.500.000 UI c/4 hs.
Mantener hasta el nacimiento
o Ampicilina EV: 2 grs., seguida de 1 gr cada 4 horas
o En caso de alergia a la Penicilina:
o Clindamicina EV: 900 mg cada 8 horas.
o Eritromicina EV: 500 mg cada 6 horas.
 INTRAPARTO:
o ¿Cuando?
 Parto prematuro
 RPM mayor 12 hs
 Bacteriuria durante el control de embarazo x SGB →
porque solamente las mujeres con alta colonización vaginal
y perianal con el estrepto tiene la ITU por grupo B
 Fiebre intraparto
 Hijo previo con enfermedad invasiva con SGB

 RPM entre 34 a 37 semanas.

o Finalización dentro de las 24 horas s/ hacer maduración pulmonar fetal
 Nacimiento en un servicio con la capacidad neonatal adecuada.
 Monitoreo fetal.
 Inducción del trabajo de parto si no existen contraindicaciones para la misma.
 Profilaxis antibiótica iv para EGB.
 Útero inhibición solamente en situaciones especiales (necesidad de traslado a
un servicio de mayor complejidad
 Se recomienda el uso de antibióticos
 RPM entre 34 a 24 semanas.
 Manejo expectante de no mediar indicación materna o fetal → Porque es
necesario realizar la maduración pulmonar fetal
 Descartar signos y síntomas de corioamniotis y compromiso de la salud
fetal.
 Nacimiento en un servicio de materno-neonatal que pueda asistir recién nacidos
prematuros y prematuros extremos.
 Si no traslado intraútero, sin demoras, a centro de mayor complejidad
 Cuidados generales
 Reposo absoluto y medidas higiénicas
 Monitoreo fetal electrónico e -28-30 semanas
  Pesquisa de infecciones → blancos c/ 72 hs y urocultivo.
 Control ecográfico semanal o bisemanal → Volumen LA
 Maduración Pulmonar → Con corticoides por 12 hs.
 tocolisis: x 12 hs (inhibición de las contracciones uterinas) Si después de la
maduración pulmonar fetal arranca solo se lo deja evolucionar, lo más probable es que
se produzca dentro de los primeros 7 días, si no sucede en ese lapso → Interrumpir
 Neuro protección: hasta las 32 con riego de parto inminente. Con sulfato de magnesio
 ATB: hasta 7 días Ampicilina+Eritromicina
 RPM menor a 24 semanas.
o Es el límite de la viabilidad fetal “fetos previables” → Alta morbilidad materno
fetal
o El nacimiento ocurre dentro de los 7 días en el 50%
o La mortalidad fetal va del 34 al 75%
o En la mayoría de los casos los embarazos entre las 23 y 26(son los llamados fetos
previables) semanas se consideran no viables y esa es la información que deben
manejar los padres para tomar decisiones, ya que esto supone un muy alto
riesgo para la madre de infección severa y el RN el 85% si sobreviviera tienen
secuelas neurológicas severísimas → neurológicas, ceguera sordera, autismo,
FPulmonar muy severa
o No se recomienda usar tocoliticos, pesquisa de infecciones y atb terapia x7 días.

Prevención
Primaria
 Priorizar la salud de la embarazada
 Corregir deficiencias nutricionales
 Suspender el cigarrillo
 Evitar los traumatismos
 Extremar los cuidados en intervenciones cx obstétricas

Secundaria
- Dx precoz, internación y tto oportuno con uteroinhibidores, AT, y corticoesteroides.
- Comunicación a los padres

Terciaria
Corioamnionitis
Definición
Proceso inflamatorio agudo de las membranas ovulares (amnios y corion) y de la cavidad
amniótica Feto, cordón y líquido amniótico.
 Se produce más frecuentemente con membranas rotas pero puede ocurrir con membranas
integras
  Ante este diagnóstico está indicada la interrupción del embarazo independientemente de
la viabilidad fetal y de lo que quiera la madre porque la probabilidad de histerectomía y
sepsis es muy alta
 Es una complicación más frecuente en los partos prematuros → Porque suele ser una
complicación por intentar mantenerlos dentro.
 La morbilidad materna y fetal son severas
 Incidencia general del 0,5 al 10% de todos los partos de termino

Complicaciones maternas
 Cesárea
 Hemorragia post parto
 SIRS y sepsis, coagulopatía, Shok séptico
 Muerte materna

Complicaciones fetales
 Muerte Fetal
 Sepsis neonatal
 Enfermedad pulmonar crónica
 Leucomalacia periventricular
 Parálisis cerebral

Diagnóstico clínico
 Criterio Mayor
o Temperatura axilar igual o mayor 38º c
 Criterios menores 2 o más de los siguientes
o Taquicardia materna 100 o mas
o Leucocitosis 15000 GBx mm3
o Irritabilidad uterina dolor a la palpación o contracciones
o Líquido amniótico purulento o fétido

Manejo
 Hemocultivos
 Interrupción del embarazo por la vía mas conveniente según estática fetal y edad gestacional
 Antibioticoterapia
 Evitar todo lo que se pueda la cesarea porque tiene 6 veces mas probabilidad de sepsis
puerperal