GUIA PRACTICA

DEL EXAMEN
REUMATOLOGICO
Prof. Dr Juan José Scali
Jefe Unidad de Reumatología-Hospital Durand
Presidente del Colegio Iberoamericano
de Reumatología
Coordinador de la Red de Reumatología,
Secretaría de Salud, GCBA
Director sede Hospital Durand del Curso de
Especialización en Reumatología,
SAR-Facultad de Medicina- UBA
Prefacio
Cuando un profesional decide escribir al-
go para otro profesional, es porque tie-
ne algo en mente para mejorar algún as-
pecto de su especialidad que considera
no se le otorga el valor correspondiente
en la práctica diaria.
La reumatología, una gran subespeciali-
dad clínica, cobra a diario nuevos apor-
tes con el desarrollo de la investigación
en su campo, tan de actualidad y con un
despliegue tan grande, que ya le es im-
posible a un médico, que no realice esta
especialidad, arrivar al conocimiento
acabado de estos avances, incluso cuan-
do hablamos de nuevas técnicas de labo-
ratorio o técnicas especiales de diagnós-
tico y las implicancias y extensión de la
inmunogenética en la actualidad. Pero es
justamente en lo más simple , en lo tra-
dicional, en lo menos cambiante donde
reposa la base de cualquier diagnóstico.
Hablamos de la exploración semiológica
2
que a veces los profesionales, y ésto por
múltiples motivos, olvidan realizar en for-
ma completa. He querido aquí simplificar
estos pasos de la exploración semiológica,
con idea de un proyecto de fácil lectura
debido a estar acompañado con numero-
sas imágenes de maniobras o de inspec-
ción, que no puede requerirle al estudian-
te o médico novel, un tiempo prolongado
si se lo sistematiza en forma conveniente
como se realiza en esta entrega.
Con simpleza, humildad y devoción por
mi especialidad, recordando a nuestros
grandes maestros, y con una experiencia
mayor a las tres décadas tratando pa-
cientes reumáticos, ofrezco desde esta
posición una guía práctica para el clínico,
para quienes comienzan en la especiali-
dad y para los estudiantes de Medicina
de la Universidad.
Juan José Scali
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO
Introducción
Las dolencias generales musculoesquelé-
ticas son muy frecuentes en la consulta
médica y requieren de una preparación
para su reconocimiento. Las enfermeda-
des reumáticas, sin embargo, o por lo
menos aquellas bien definidas sólo se
ven en un pequeño número o porcenta-
je de pacientes que manifiestan dichos
síntomas. En el ámbito de la clínica, se
verán frecuentemente frente a la necesi-
dad de realizar un buen examen semio-
lógico para poder detectar precozmente
cualquier evidencia de una enfermedad
reumática. La buena historia clínica y el
examen exploratorio físico del paciente
sigue siendo el pilar donde reposa un
buen diagnóstico. Los métodos comple-
mentarios, básicamente imágenes y la-
boratorio, no son menos importantes
pero en los últimos años, con un desplie-
gue tan evidente de nuevas técnicas se
convierten también en aliados para arri-
bar al diagnóstico preciso de la enferme-
dad en cuestión.
La reumatología, esencialmente una
subespecialidad eminentemente clínica
abarca en su dominio la mayoría de los
órganos, en especial el órgano articular
(es decir la articulación) y los tejidos pe-
riarticulares, incluyendo a los músculos,
tendones, bursas y ligamentos.
Cientos de diferentes enfermedades
pueden involucrar estas articulaciones o
al menos manifestarse con síntomas y
signos artríticos durante su curso.
Los síntomas y signos son comunes a to-
das ellas y no siempre tienen una presen-
tación tradicional típica que resuelve rápi-
damente el diagnóstico. Por el contrario
muchas veces el diagnóstico diferencial
es complicado o inapropiado a la real en-
fermedad en cuestión. Sólo quienes a
diario realizamos reumatología sabemos
de estos pormenores, tan importantes y
básicos para establecer un diagnóstico
correcto, y lo que es mucho más impor-
tante, un diagnóstico precoz y por ende
un tratamiento apropiado y necesario pa-
ra lograr la remisión de estos procesos.
También es interesante comentar que las
propias enfermedades reumáticas de las
que hablamos, pueden en algún mo-
mento de su evolución causar procesos a
nivel multisistémico, algunos de ellos
aún con compromiso de la vida, afectan-
do los tejidos extrarticulares .
La artropatía es, sin duda, el mayor signo
o signo princeps de estas enfermedades
y será el punto que requiera mayor aten-
ción en el examen de los pacientes. Estas
enfermedades reumáticas comprenden
síndromes de tejidos blandos o periarti-
culares, la enfermedad degenerativa
3
(Osteoartritis de los sajones u osteoartro-
sis), las enfermedades inflamatorias reu-
máticas, generalmente de tipo crónico,
progresivo y no específicas, procesos mo-
noarticulares artríticos sean de origen in-
feccioso o cristálico, y las enfermedades
del colágeno y vasculares (LES, Vasculitis,
esclerosis sistémica progresiva, polimiosi-
tis/dermatomiositis, etc).
Fundamentalmente en estos próximos
conceptos nos ocuparemos esencialmente
en el reconocimiento de las enfermedades
reumáticas de mayor incidencia, donde el
acto semiológico es fundamental.
Acercamiento al diagnóstico
Con una metódica semiología podremos
en los siguientes momentos tratar de
abordar de una manera rápida y ordena-
da, adentrarnos en esas categorías de en-
fermedades reumáticas que citamos más
arriba y asumir con una serie de elemen-
tos de la semiología que lograremos una
buena recolección de datos que nos ayu-
darán a arribar a un diagnóstico correcto.
Recordemos que estas artropatías desplie-
gan signosintomatologías encuadradas
dentro de un patrón de distribución a ni-
vel de las articulaciones que conocen muy
bien los reumatólogos. Comprenderá un
buen análisis de la signosintomatología
clínica que recogeremos, a las que unire-
4
mos los datos de exámenes complemen-
tarios como las imágenes, con tanto desa-
rrollo últimamente y tanto valor para un
mejor esbozo de aquellos patrones de
afectación citados anteriormente, a los
que uniremos el reconocimiento de los di-
ferentes compromisos extraarticulares así
como de un laboratorio tanto de rutina
como los más específicos rozando desde
lo inmunológico hasta tests de mayor
complejidad. El examen clínico compren-
derá un momento de recolección de da-
tos generales y un momento semiológico
de las estructuras musculoesqueléticas.
El examen general comprenderá los datos
de peso corporal, de la tensión arterial, de
la piel de cuerpo (rostro y de cada sector
que se explorará), del cuello (grupos gan-
glionares, tiroides), axilas, mamas (si no
han sido examinadas el último año), para
luego pasar al abdomen (hígado, bazo,
aorta y fosas ilíacas), eventualmente tacto
rectal en hombres (si no ha sido examina-
do en el último años), auscultación del tó-
rax (cardíaca y pulmonar) y reflejos osteo-
tendinosos en los cuatro miembros. En el
examen musculoesquelético comprende-
rá la evaluación de la marcha y la postura,
y de cada una de las articulaciones, de los
grupos musculares y de los puntos dolo-
rosos reconocidos para la fibromialgia.
Muy probablemente el examen deberá
extenderse en caso de enfrentarnos a en-
tidades que superen esta exploración reu-
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO
matológica, desde el simple hecho de to-
mar la temperatura corporal (infección o
enfermedad sistémica bajo sospecha),
palpación de arterias y de presión arterial
en ambos miembros superiores (vasculitis
de grandes vasos o síndrome antifosfolipí-
dico), etc. La piel y sus anexos son rele-
vantes en la descripción lúpica (enrojeci-
miento malar, etc), el pelo (alopecia, im-
plante frontal, etc), uñas y cuero cabellu-
do, lesiones en surcos retroauriculares,
ombligo, surco interglúteo, pueden acer-
carnos a una psoriasis; un hipocratismo
digital (trastornos pulmonares), esclero-
dactilia (esclerodermia), signo de Gottron
(Dermatomiositis) o manos de mecánico
(Polimiositis asociada al anticuerpo anti-Jo).
La capilaroscopía ungueal resulta intere-
sante para el diagnóstico de dermatomio-
sitis, esclerodermia (SD Pattern), revela
hemorragias subungueales en “astilla” en
casos de SAF, endocarditis, etc. La piel de
miembros inferiores es esencial en la púr-
pura palpable de vasculitis de pequeños
vasos, o el hallazgo de una livedo reticula-
ris (sospecharemos SAF, LES, PAN, Crio-
blobulinemia, etc) o la aparición de úlce-
ras que nos harán recordar procesos vas-
culíticos necrosantes, artritis reumatoidea
o SAF, lepra, etc.
El examen de ojos aportará datos impor-
tantes en casos de AR (Epiescleritis, nódu-
los reumatoideos, coroiditis, síndrome Sicca
asociado), policondritis recidivante, y en la
granulomatosis de Wegener. Una uveítis
aguda nos hará pensar en espondiloartro-
patías, cataratas en pacientes cortisona-
dos, panuveítis, uveítis posterior y artritis
de retina en el Behcet y enfermedad de
Whipple, etc. Las alteraciones en la nariz
(nariz en silla de montar, perforación de
tabique) nos harán pensar en Wegener,
Policondritis recidivante, Síndrome de
Sjögren, AR, lepra, adicción a drogas va-
soconstrictoras. En la boca el Sjögren re-
velará sequedad, retracción gingival; en
tanto que la amiloidosis, el mixedema y la
acromegalia denotarán una macroglosia;
si encontramos una lengua con sensación
quemante nos hará pensar en candidiasis
oral o si está aframbuesada en vasculitis
(Kawasaki en pediatría).
El mayor partido se extraerá reconociendo
en detalle los signos y síntomas del pacien-
te, demostrando que se trata de un acerca-
miento muy clínico, siendo los demás ele-
mentos diagnósticos adicionales una ayuda
pero no la base del mismo. Además y debi-
do al carácter de cronicidad que adquieren
estas enfermedades reumáticas, muchas de
ellas incurables, genera en el médico un
“Challenge” importante para poder esta-
blecer ese diagnóstico precoz tan necesario
en estas enfermedades, para evitar la pro-
gresión y el progreso radiológico.
5
Anamnesis
Esencial resultará mantener una cronolo-
gía de los hechos, recordando que las
causas de dolores son tan extensas y
eventualmente compartidas con otros
campos de diferentes especialidades. El
paciente contará su propia historia mien-
tras que con detalles tomaremos nota de
lo importante dentro de esta cronología.
En nuestra especialidad lo temporal de la
signosintomatología es importantísimo y
muchas veces la mejor manera de descu-
brir el origen o causas de la afección.
Siempre insistiremos en el cuándo apare-
ció la signosintomatología, cómo se de-
sarrolló y mensuración en calidad y mon-
to. Si es agudo, subagudo o crónico, si se
presentó insidiosamente o en forma sola-
pada junto a otros síntomas paralelos,
circunstancias donde se produjeron por
primera vez, para descartar traumatis-
mos, procesos infecciosos, comprobando
dietas del paciente, esfuerzos laborales o
caseros, y siempre indagando sobre su
problemática psicológica. Con estos pri-
meros datos ya nos acercamos a elemen-
tos topográficos del cuerpo con un preci-
so punto de partida para iniciar la explo-
ración. Preguntaremos sobre rigidez
(matinal, vespertina, etc) y su tiempo de
duración, tumefacción y sus connotacio-
nes anexas y, además, si le provoca disca-
pacidad o limitación al menos, en su mo-
vilidad o en sus actividades de la vida dia-
6
ria y laboral, en lo posible apuntando a la
articulación en cuestión. Esto será dirigi-
do a la movilidad respectiva que puede
realizar con cada articulación (ejemplo:
en cadera se preguntará si puede igual
que antes colocarse sus medias o zapa-
tos, etc).
Si el paciente ya concurre con deformi-
dades será esencial evaluar el tipo de de-
formidad y limitación que origina y ade-
más su cronología, ya que existen patro-
nes aditivos signosintomatológicos que
pueden de por sí ayudar al diagnóstico y
prevención de nuevas deformidades.
Preguntar sobre antecedentes febriles y
su permanencia o desaparición. Como
en toda historia clínica completaremos
detalladamente antecedentes personales
y familiares y muy especialmente los da-
tos con referencias a tratamientos ante-
riores y sus eventuales efectos adversos,
cualquier tipo de molestias o disfuncio-
nes que refiera el paciente en cualquiera
fuera el área de referencia, así como el
estado general del paciente, y muy espe-
cialmente determinar la calidad de vida
del afectado, tema muy importante en la
valoración terapéutica.
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Signosintomatología
Los síntomas esenciales principalmente se
refieren a dolor y sus características, tu-
mefacción y limitación de la movilidad.
El síntoma más frecuente, lejos , es el do-
lor, que toma un aspecto casi sinónimo
para la población general al “reuma” o
enfermedad reumática. Este síntoma tie-
ne una sistemática que debemos tener en
cuenta para recoger el mejor dato semio-
lógico. El dolor es básicamente una expe-
riencia sensorial desagradable que resulta
de un daño orgánico o de una enferme-
dad, acompañado de un sufrimiento
emocional que matiza dicha experiencia
sensorial, pero que asimismo puede, se-
gún los conceptos de Kellgren, ser el re-
sultado de una situación vital dolorosa.
Por lo tanto se comprende, desde el co-
mienzo, la complejidad de este fenómeno
que se constituye en el problema semioló-
gico por excelencia, planteando al investi-
gador la localización u origen del mismo,
de este modo diferenciando entre el dolor
superficial del profundo sin olvidar el do-
lor referido. Se deberá distinguir entre su
presencia a la movilización, a la palpación
y en el reposo. Distinguiremos si existen
puntos dolorosos o zonas más extensas y
siempre comparando si existe simetría
con el área contralateral y si fuera bilate-
ral grado de intensidad en ambas zonas.
La piel, un órgano exquisitamente iner-
vado con terminaciones nerviosas para el
dolor nos dará datos del dolor superfi-
cial, provocado por estímulos que actúan
en forma directa sobre ella o sobre las
mucosas. Generalmente es agudo, y
cuando adquiere persistencia puede pro-
ducir sensación quemante. Localizable
en forma precisa, acompañado eventual-
mente por dolor a la presión palpatoria,
hiperalgesia y parestesias.
El dolor profundo es de tipo sordo, difu-
so en general, mal localizado, con carac-
terísticas espaciales de tridimensión y ge-
neralmente distante a la estructura enfer-
ma. Como su nombre lo indica tiene su
origen en estructuras profundas: múscu-
los, huesos, articulaciones y vísceras.
El dolor referido es una forma de dolor
profundo que se percibirá en una estruc-
tura diferente de la que le dio origen. Es
de tipo segmentario, es decir, en el mis-
mo segmento neurológico de la lesión
que lo originó a la distancia.
La proyección en zonas de piel de las zo-
nas profundas del organismo pertene-
cientes a una idéntica inervación (escle-
rotoma) no coinciden en su totalidad con
los dermatomas de piel. Así las primeras
cervicales refieren el dolor al cráneo y las
7
 últimas cervicales a hombro, brazo, ante-
brazo, región escapular y región pretorá-
cica (pectoral). Si se origina profunda-
mente en el hombro puede referirse a
brazo e inclusive al antebrazo proximal.
Si se origina en tórax, paredes de tórax o
abdomen no existen mayores inconve-
nientes. El músculo diafragma puede ge-
nerar dos opciones referidas (la parte
central frénica referirá al cuello, en tanto
que las porciones periféricas inervadas
por los seis últimos nervios intercostales
Dolores referidos a algunas vísceras abdominales.
1 y 2, vesícula y vías biliares; 3, árbol urinario;
4, intestino delgado; 5, apéndice; 6, absceso ilíaco;
7, intestino grueso.

Dermatoma en la cara anterior y posterior del cuerpo según Richter

8
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO
darán dolor referido al tórax inferior o
bajo e incluso llegar hasta el abdomen. Si
el origen está en la zona lumbar se obser-
vará que las últimas lumbares pueden dar
dolor referido en un corte horizontal ade-
más de miembros inferiores en sus der-
matomas. En pelvis esto se complica, ya
que las estructuras profundas son mu-
chas y variadas: las sacroilíacas (Corres-
pondencia S2-S3) dan dolor local y referi-
do a la parte posterior del muslo origi-
nando un cuadro que puede confundir
con una ciática verdadera. Puede incluso
llegar a dar dolor a nivel inguinal. El resto
de los miembros inferiores no origina
tantos inconvenientes diagnósticos.
El dolor visceral tiene otras connotacio-
nes ya que, la mayoría de las veces pro-
viene de las membranas que recubren las
vísceras macizas (ejemplo: hígado, pul-
món, testículo, páncreas, bazo, riñones).
Las vísceras huecas resultan sensibles y
son especialmente muy sensibles aque-
llas relacionadas con los emuntorios de
excreción tanto sean urinarios, biliares y
genitales así como las serosas parietales.
El raquis es asiento frecuente para dolo-
res viscerales referidos provenientes de
corazón (D1 a D5), esófago (D5 a D8),
estómago (D6 a D10), píloro-duodeno
(D6 a D8 lado derecho), yeyuno-íleon (de
D9 a D11) colon (en segmentos D9 a L1
según se trate, del lado derecho o iz-
quierdo), colon sigmoide y recto (S2 a
S4); el hígado, vesícula y vías biliares (D8
a D10); el páncreas (D8 izquierdo), ova-
rio (D 10); la pelvis renal y uréter (D11 a
L2), la próstata (S2 a S4), los testículos
(D10 a D12) y el escroto (S2 a S4), etc.
El dolor irradiado debido a irritación de
vaina nerviosa origina dolores profundos
con distribución metamérica pero si agre-
ga la afectación de la propia fibra nervio-
sa, suma trastornos de la conducción ge-
nerando un cuadro de radiculitis o neuritis.
Si afecta fibras sensitivas se manifestará
con parestesias, pinchazos, entumeci-
miento, sensaciones térmicas de frío /ca-
lor con alteraciones de la sensibilidad
(desde hiperalgesia hasta anestesia). En
cambio si se afectan raíces nerviosas mo-
toras se observarán calambres, fascicula-
ciones y debilidad musculares, atrofia
muscular con hiporreflexia o arreflexia. La
tumefacción debe ser constatada si es
referida por el paciente ya que es real-
mente importante para establecer diag-
nóstico cuando se confirma por un mé-
dico. No presentará dificultad cuando se
exploran articulaciones superficiales pero
puede ser difícil constatarlo en articula-
ciones profundas (ejemplo: caderas).
Cuando hablamos de tumefacción este
término se distinguirá en sus tipos, aclaran-
do si hay derrame articular, con o sin tume-
facción de partes periarticulares o blandas,
9
si se observa engrosamiento sinovial y si es-
ta tumefacción es fría o caliente. Diferenciar
artritis franca articular de las tendinitis, bur-
sitis u otros elementos periarticulares es real-
mente esencial para no atribuir errónea-
mente el proceso a una connotación sisté-
mica. Si hay derrame articular debemos
constatarlo realizando maniobras de la fluc-
tuación y luego de la oleada, tratando de
Fig. 1
detectar con una mano o dedo mientras la
otra mano realiza la pulsión en el caso de
fluctuación y comprobar a posteriori si es lí-
quida con la maniobra de la oleada (despla-
zamiento del líquido articular), maniobras
que deben adaptarse a la articulación que
estemos estudiando (Fig. 1; 2; 3).

Si comprobamos el derrame determinare-

mos cantidad y si tiene o no características
Fig. 2
inflamatorias. Para ello, determinaremos si
hay signos de Celso localmente y compa-
rando con la contralateral siempre. Tam-
bién podremos estudiar el líquido articular
si decidimos realizarlo por centesis de la
articulación, estudio éste esencial cuando
se trata de una artropatía por cristales o
de origen infeccioso. También deberemos
distinguir si este agrandamiento puede
deberse a engrosamiento de la sinovial o
de epífisis articulares (osteofitos). En el Fig. 3

examen debemos comprobar si se produ-

cen crujidos, roces o si hay chasquidos ca-
si siempre relacionados con un proceso
que ya ha originado desgaste articular.

10
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO

La movilidad se debe distinguir entre acti- diagnóstico correcto y siempre deben es-
va o pasiva, pero es tan esencial que resul- tudiarse todas las articulaciones aunque el
ta un elemento insoslayable para arribar al paciente no haga referencia a ellas.

Miembro Superior Miembro Inferior

Hombro Grados Cadera Grados

Flexión (elevación anterior) 158 Flexión 113
Extensión (elevación posterior) 53 (para nosotros 130)
Abducción 170 Extensión 28
Rotación interna (codo en flexión) (D8) Abducción 48
Rotación externa (codo en flexión) 68 Aducción 31
Rotación
Codo interna en extensión 35
Flexión 146 externa en extensión 48
Hiperextensión 0
Rodilla
Antebrazo Flexión 134
Pronación 71 Hiperextensión 10(?)
Supinación 84 (para nosotros 0)

Muñeca Tobillo
Extensión 71 Flexión 48
Flexión 73 Extensión 18
Desviación cubital 33
Desviación radial 19 Talón
(articulación subastragalina)
Dedos Inversión 5
I.F.D. Eversión 5
Flexión 80
Extensión 0 Antepie
Inversión 33
I.F.P. Eversión 18
Flexión 100
Extensión 0 Dedo gordo
Interfalángica Flexión 60
M.C.F. Extensión 0
Flexión 90 M.T.F. Flexión 37
Extensión 45 Extensión 63

Pulgar Segundo a quinto dedos

Abducción 58 I.F.D. Flexión 55
I.F., flexión 81 I.F.P. Flexión 38
M.C.F., flexión 53 M.T.F. Flexión 35
Trapezo-metacarpiana, flexión 15 Extensión 40

Tabla 1 - Promedio de la movilidad (en grados) para las articulaciones periféricas

11
La movilidad pasiva siempre hará refe-
rencia a procesos articulares, en cambio
la activa puede señalar procesos periar-
ticulares o musculares/tendinosos, o ha-
cer alusión a procesos neuropáticos o
tumorales. Hay pacientes que pueden
presentar una mayor movilidad y son los
que rotulamos como “hiperlaxos o hi-
permóviles” (Fig. 4).
Fig. 4
Paralelamente el estado muscular debe
ser evaluado para distinguir hipotrofias,
o atrofias locales, regionales, así como
valorar la fuerza muscular que a veces re-
sulta realmente difícil cuando está acom-
pañada de dolor.
El diagnóstico de enfermedad reumática, o
de tejidos blandos, descansa en 3 principios:
a- Demostrar la reproducción de los sig-
nos físicos.
b- El exámen sistemático y metódico que
utilizamos se toma para determinar si el
12
proceso patológico está o no presente
para generar esos síntomas.
c- La distribución del proceso articular,
un elemento importantísimo para reco-
nocer la patología en juego, debe tener-
se en cuenta siempre y determinarse fe-
hacientemente los menores detalles para
arribar al diagnóstico correcto.
d- La duración y distribución horaria de
la signosintomatología será también un
gran aporte en la búsqueda de un diag-
nóstico.
La práctica médica se ve en los últimos
tiempos acelerada, afectada por diversos
factores sociales y de tiempos acortados
y son inmumerables los factores de la vi-
da actual que afectan el tiempo para la
correcta atención de los pacientes y por
ende alteran la duración suficiente o ne-
cesaria en la realización de una acabada
exploración.
Para poder realizar al menos un buen
examen, rápido y eficaz, el paciente debe
quitarse su ropa. Esto simplemente evita
la posibilidad que hallazgos importantes
en la distribución de la artropatía, ele-
mentos de la piel y deformidades locales
o extensas, puedan perderse si el médico
no tiene acceso a ellas, es decir, a visuali-
zar cada parte del cuerpo del paciente.
De este modo el examen comienza con
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO
la observación de la marcha del pacien-
te, su postura y la facilidad o dificultad
con la cual se maneja, cómo se incorpo-
ra de la silla y de la camilla de examen.
Se explorará en posición de pie (frente,
perfil y de espalda) (Fig. 5; 6; 7) especial-
mente valedero para descubrir alteracio-
nes cutáneas y actitudes antálgicas o in-
curvaciones de columna (cifosis, escolio-
sis, desaparición de lordosis, hiperlordo-
sis, incurvaciones laterales, actitud antál-
gica o incurvaciones del eje vertical de
caquis denominadas escoliosis) o acorta-
miento de los miembros inferiores (Fig. 8).
Continuará en posición sentada en la ca-
Fig. 5 Fig. 6
Fig. 8
milla con los pies colgando, realizando
una muy detallada inspección especial-
mente de piel y mucosa bucal, para lue-
go comenzar con la exploración topo-
gráfica para explorar las articulaciones
de miembro superior e inferior.
El decúbito prono es especial para corro-
borar características de la cifosis dorsal, y
los puntos dolorosos a nivel de las apófi-
sis espinosas vertebrales y completar la
exploración de las articulaciones sacroi-
líacas, caderas , rodillas (quiste de Baker),
tendón aquiliano, deformidades como
tofos o nódulos reumatoides, etc (Fig. 9).
Fig. 7
Fig. 9
13
 Miembros superiores
Mientras el paciente permanece sentado
en el borde de la camilla, examinaremos
sus manos con una inspección cuidadosa
de la piel en búsqueda de signos vasculíti-
cos, teleangiectasias periungueales, erite-
mas, infartos digitales y la contextura de
la uñas (psoriasis artropática). Especial
atención debe darse a las articulaciones
interfalángicas distales (IFD) (Fig. 10), las
interfalángicas proximales (IFP) (Fig. 11),
las metacarpofalángicas (MCF) (Fig. 12) y
la base del pulgar en búsqueda de disten-
sión sinovial, derrames, agrandamiento
marginal óseo u otras deformidades.
La cara palmar debe examinarse en bús-
queda de signos que indiquen engrosa-
miento de la fascia o tenosinovitis de
flexores (Fig. 13 a 19). Nunca debe olvi-
darse la estimación de la habilidad del
paciente para realizar el puño, la fuerza
del mismo, y la capacidad de prensión
de la mano. (Fig 20). La muñeca y la es-
tiloides se examinarán seguidamente.
En muñecas, la limitación dolorosa o no
del grado de movilidad a menos de 90°
de flexión y extensión podría indicar
presencia de enfermedad inflamatoria
actual o previa (Fig. 21; 22; 23). La ins-
pección ventral de la muñeca en bús-
queda de túnel carpiano debería ser to-
mada luego de notar si la eminencia te-
nar está selectivamente afectada. Tam-
bién en búsqueda de tenosivitis (T. de
Quervain) realizando las maniobras de
Phallen y Tinnell (Fig. 24; 25; 26).

0º

Flexión
90º

25º
M.C.F.
Extensión 0º

Fig. 10 Fig.10 bis Fig. 11

0º

I.F.P.
Flexión

120º

I.F.D.
Flexión
Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14
0º

80º

14
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO

Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17

50º

0º
Abducción

0º

35º

Oposición
Fig. 18 Fig. 19

0º

Flexión M.F.C.
70º

Flexión I.F.
0º

Fig. 20 Fig. 21

90º

0º

Flexión
Extensión 70º

90º
0º
25º

Desviación
cubital 60º
y radial
Fig. 22 Fig. 23

Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26

15
Codo

Básicamente la búsqueda en codos se

centraliza en la palpación de nódulos
subcutáneos y agrandamientos de la bol-
sa olecraneana (Fig. 27; 28).

Se examinarán para determinar su total

capacidad de movilidad (rango de movi- Fig. 27

lización: ROM), con una extensión nor-

mal de hasta 180° completa. La disten-
sión sinovial de esta articulación se reali-
za mucho mejor en forma directa sobre
el área pequeña que se sitúa entre el olé-
cranon y el epicóndilo lateral del húmero
(Fig. 29).

Una articulación de codo distendida es

Fig. 28
muy obvia en este sitio, además general-
mente unida a mayor temperatura local,
enrojecimiento y dolor palpatorio que re-
medan los signos de Celso.

Mientras estamos examinando todo el

contorno del codo, es conveniente pal-
par directamente sobre el epicóndilo me-
dial y lateral para evidenciar una epicon-
dilitis (codo de tenista) o tendinitis.
Fig. 29

Flexión Pronación
Extensión Supinación
0º

160º

0º 90º 90º

16
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO

Hombros Con estas maniobras, el profesional pue-

Se podrá realizar una eficaz y rápida exa-
minación de la movilidad de hombros si
le preguntamos al paciente las siguientes
opciones:
a- Que eleve los brazos por detrás de la
cabeza con los dedos que contacten a
modo de entrelazarse (Fig. 30; 31; 32).
b- Que baje los brazos.
c- Que lleve y coloque sus manos encima
de la zona lumbar (Fig. 33; 34; 35; 36).
de determinar la abducción, la rotación
externa e interna respectivamente.
Se podrá descubrir si existiese una limita-
ción dolorosa o asintomática de la movi-
lidad de hombro. También, en este exa-
men, debemos incluir la palpación de la
bolsa subacromial, la articulación acro-
mio clavicular, el tendón bicipital con la
corredera bicipital y la cápsula completa
anterior y posterior.

Fig. 30 Fig. 31 Fig. 32

Fig. 33 Fig. 34 Fig. 35

Flexión Abducción Rotación

Extensión 180º
Elevación externa
180º 90º

0º

50º

Fig. 36
0º
0º 90º
Rotación
interna

17
Miembros Inferiores

Para su realización se le solicita al pacien-

te extenderse en la camilla. Es la mejor
manera de testear las caderas. Primero
debe ocuparse de caderas. Sus movi-
mientos deben ser testeados para fle-
xión, abducción, y rotación externa con
el test de Farber (Fig. 37). Si se sospecha Fig. 37
algo en cadera, el clínico o reumatólogo,
deben chequear si hay contracturas en 90º

flexión. Sólo son evidentes luego de eli- Flexión

Extensión
minar la lordosis lumbar con la extensión
máxima de la cadera no afectada. Recor-
dando que una inflamación temprana de
0º

cadera puede manifestarse tan sólo co-

mo dolorosa y con pequeña pérdida de
20º
rotación interna o de la extensión máxi-
135º
ma, es conveniente girar al paciente so- Flexión
(Rodilla en
bre el lado para hiperextenderla, sosteni- flexión)

da suavemente y firme. En este momen-

to, los trocánteres deben ser palpados en 0º

búsqueda de cualquier dolor ya que la

0º
bursitis trocantérea, puede generar una 15º
Abducción
Aducción
falsa opinión de dolor en la articulación 45º

de la cadera.

Rotación 0º

45º 45º

18
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO
Rodillas
A continuación es el turno de las rodillas.
Inspeccionar la zona directamente sobre
la línea superior o a cada lado de la ró-
tula en búsqueda de hinchazón o disten-
sión sinovial, (Fig. 38 y 39). Esto debe in-
cluir la palpación de espacio poplíteo en
búsqueda de formación quística poste-
rior, que como todo reumatólogo sabe,
puede tener dimensiones grandes y mu-
chas veces confundirse con un cuadro
flebítico o muscular.
Fig. 38
Fig. 39
El examinador debe mover a la rodilla del
paciente a una flexión completa y una
extensión que se esperaría fuera de
180°, para comprobar la estabilidad arti-
cular en extensión (tratando de movilizar
la tibia lateralmente con respecto al fé-
mur que ha sido fijado) y en 90° de fle-
xión con el pie apoyado en camilla (tra-
tando de movilizar la tibia anterior y pos-
teriormente con relación al fémur). En-
tonces palparemos los márgenes de la
articulación de rodillas, la rótula y las zo-
nas de la bursa prepatelar y anserina, en
búsqueda de una afección periarticular.
Flexión
Extensión
130º
0º
19
Tobillos

La próxima zona a examinar correspon-

de a los tobillos. El médico debería ins-
peccionar la articulación del tobillo en
búsqueda de tumefacción y palpar el
margen articular para detectar prolifera-
ción sinovial. Se testearán por separado
midiendo el rango de movilidad plantar Fig. 40
y dorsiflexión y la movilidad lateral arti-
cular subtalar. Esto puede hacerse a tra-
vés de una firme tracción de la mortaja
articular astragalina en posición de dor-
siflexión con una mano y tratando de
mover el calcáneo de lado a lado con la
otra mano. (La dorsiflexión como posi-
ción bloquea la articulación verdadera
de tobillo y previene cualquier movi-
miento verdadero al interferir con la exa-
Fig. 41
minación subtalar). Debe prestarse mu-
cha atención a la inserción del tendón
de Aquiles (Fig. A), la bolsa subaquilia-
na, el margen posterior del calcáneo y la
inserción de la fascia plantar en calcáneo
(Fig. 40; 41).

Flexión Eversión
Extensión Inversión

0º 0º
25º 25º
35º 35º

Fig. A

20
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO

Estas zonas son especialmente predis-

puestas a la periartritis, y algunas veces,
a la formación de osteofitos. Es también
importante obtener datos generales del
mediopie o dolor tarsiano por tracción
de la articulación de tobillo con una ma-
no y el pie anterior por otra, y entonces
girar suavemente el complejo entero de
los huesos del tarso (Fig. 42).
Fig. 42

Finalmente, la examinación del pie debe

incluir la palpación de las articulaciones
metatarsofalángicas individuales para
buscar tensión-dolor, tumefacción y su-
bluxaciones articulares (Fig. 43; 44).

Cualquier inflamación individual del de-

do gordo o deformidades (Por ejemplo
hallux valgus) debe ser remarcado en el
Fig. 43
examen semiológico.

Extensión M.T.F.
Flexión M.T.F.

80º

0º

30º

Fig. 44

21
Columna vertebral
En el análisis semiológico del raquis de-
berán considerarse la movilidad, la pre-
sión de puntos dolorosos, el tono mus-
cular, fuerza muscular, la integridad de
los nervios que proveen la inervación de
la musculatura a través de los reflejos os-
teotendinosos y el examen de la sensibi-
lidad. Como en la mayoría de los proce-
sos que comprometen las articulaciones
se deberá siempre valorar dolor, tume-
facción y limitación de la movilidad. La
movilidad se estudiará en forma activa y
pasiva, con y sin resistencia valorándola
al final del movimiento como rígida,
blanda o elástica.
El dolor tendrá que valorarse como dolor
a la movilización y el dolor a la palpación.
La presión de puntos dolorosos en gene-
ral, se debe realizar con una presión
aceptable que no sobrepase el umbral
normal de dolor (tema muy importante
en la detección de fibromialgia o en pro-
cesos que afecten directamente la con-
textura de las vertebras) y se adaptará a
cada segmento del raquis que se esté va-
lorando en el examen.
En la valoración de la sensibilidad tanto
dolorosa, táctil o termoalgésica se deberá
recordar la distribución metamérica o der-
matomas de las raíces nerviosas.
22
También recordar en el examen los dolores
referidos de cualquier víscera del cuerpo.
En el tono muscular podrán ser valora-
das contracturas musculares y/o atrofias
musculares presentes en el paciente.
Cuello (columna cervical)
La próxima área de examinación es el
cuello para chequear el ROM (grado de
movilización de la columna cervical), rea-
lizando la flexión, extensión, rotación y
flexión laterales de la misma.
Flexión pasiva (50 a 70°); extensión pasi-
va; examen de la inclinación lateral pasi-
va (45°), donde además va incluida la
observación de la movilidad de la espal-
da opuesta; examen de la rotación pasi-
va (60-80°) parangonando el movimien-
to obtenido entre ambos lados, y exa-
men de la rotación pasiva con inclinación
anterior de cabeza y posterior de la mis-
ma (Fig. 45; 46; 47; 48; 49; 50).
Se debe palpar la musculatura de la nuca
en búsqueda de puntos dolorosos, pal-
pando además las apófisis espinosas y la
musculatura paravertebral cervicales. Se
palpará el tono muscular directamente en
el músculo trapecio, músculo esternoclei-
domastoideo y la musculatura paraver-
tebral cervical. Debe complementarse
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO
con la toma de reflejos osteotendino-
sos profundos: bicipital, tricipital, esti-
loradial o supinador-reflejo-osteope-
riostico (Fig. 51; 52; 53). Se evaluará la
articulación temporomandibular por
palpación directa sobre el cóndilo tem-
poral en el momento que el paciente
Fig. 45 Fig. 46
Fig. 48 Fig. 49
Fig. 51 Fig. 52
abra totalmente la boca. El médico de-
berá notar cualquier área de tensión
en la amplia articulación cartilaginosa
del tórax anterior (Ej. Síndrome de
Tietze) y de la articulación esternocla-
vicular, manubrioesternal y uniones
costocondrales.
Fig. 47
Fig. 50
Fig. 53
23
Columna vertebral
dorsolumbosacra
Finalmente el paciente debe estar parado
para examinar la columna y pelvis poste-
rior. Se debe proponer una posición erecta
con el paciente de pie con una visión an-
terior y posterior completas (Fig. 54; 55). El
médico inspeccionará el raquis en búsque-
da de curvaturas (escoliosis, cifosis, etc).
Se palparán las crestas ilíacas y el espacio
intervertebral L4-L5, con valoración del
aplomo del raquis quizás observando di-
ferencias en longitud de miembros o una
mayor lordosis lumbar (sacrum acutum,etc).
El médico examinador puede evaluar rápi-
damente las discrepancias en medidas de
las piernas colocando sus manos sobre
ambas crestas ilíacas y buscar a ojo las di-
Fig. 54 Fig. 55
24
ferencias entre ellas (Fig. 56). Así se podrá
valorar la corrección de la curvatura del
raquis con una aplicación de un realce en
el apoyo del miembro que consideremos
aparentemente acortado y generando
una oblicuidad en pelvis.
Siempre en posición erecta, se examina-
rá la inclinación lateral pasiva, mante-
niendo fija la cresta ilíaca o la pelvis, to-
mando al paciente por la espalda e incli-
nándolo hacia lados (35°), donde resul-
ta de suma importancia observar la si-
metría del movimiento (Fig. 57; 58), el
examen de la extensión pasiva, llevando
la espalda del paciente hacia atrás, apli-
cando una leve presión con una mano
apoyada en la espalda mientras la otra
sostiene el sacro (30°), se generará dolor
en caso de espondilolistesis o hernia de
disco (Fig. 59).
Es momento de realizar un test de Schöber,
que se trata de una medición que refleja
solamente el grado de movilidad lumbar.
En posición neutra se fija un punto a ni-
vel de la L-5 (quinta vertebra lumbar), y
otro punto 10 cm por arriba. A la flexión
máxima (en condiciones fisiológicas) la
distancia entre ambos puntos aumentará
normalmente cerca de 5 cm. Una dismi-
nución de estos valores reflejará even-
tualmente un proceso de espondiloar-
tropatía (Espondilitis anquilopoyética,
etc).
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO
Palpar a continuación la masa muscular
paraespinal y la maniobra del pliegue de
Kibler.
Una fuerte presión sobre las apófisis es-
pinosas indica localmente presencia de
áreas dolorosas de la vértebra (diferen-
tes procesos pueden generar esta sinto-
Fig. 56 Fig. 57
Fig. 59 Fig. 60
Fig. 62
matología). La articulación sacroilíaca
debe ser palpada en búsqueda de dolor.
La dinámica de la misma debe ser valo-
rada imprimiendo con todo el peso con
las manos sobrepuestas apoyadas sobre
la región sacra del paciente (Maniobra
de Illouz y Coste) (Fig. 60; 61; 62).
Fig. 58
Fig. 61
25
Las áreas de tejidos blandos o puntos ga-
tillos deberían ser determinados palpan-
do sobre el subglúteo y bursa isquiática.
No debe olvidarse la palpación del tro-
canter mayor especialmente en mujeres
(tienen predisposición a trocantitis muy
dolorosas que son más de una vez con-
fundidas con procesos de la cadera co-
rrespondiente).
Con el paciente en posición supina, se
valorará la articulación de cadera. Asimis-
mo se testeará el estiramiento del nervio
ciático (Signo de Lasegue) recordando
que no se debe sobrepasar los 60° en la
maniobra. Si se sobrepasa esta medición
angular puede generar un falso positivo,
inutilizando el valor de la maniobra. Se
continuará con el examen de la motrici-
dad del extensor largo del dedo gordo y
luego la del extensor común de los de-
dos. Siempre con paciente en posición
supina se realizará el testeo de los refle-
jos profundos osteotendinosos. En pri-
mer término el reflejo rotuliano (valora la
raiz L3) (Fig. 63).
26
El reflejo aquiliano que valora indemni-
dad de S-1 (Fig. 64).
Por último el reflejo medio plantar.
Un amplio índice de movilidad espinal
lumbar puede ser obtenido teniendo al
paciente en flexión hacia delante, tocan-
do sus dedos gordos mientras mantiene
las rodillas hiperextendidas (Fig. 65; 66).
Finalmente la función de la articulación
costovertebral puede ser sondada a tra-
vés de la medición de la expansión torá-
cica al máximo esfuerzo inspiratorio (es-
to debe al menos ser de 2 pulgadas).
Entonces, si se hace un acercamiento sis-
temático examinatorio del paciente en
búsqueda de signos y denotando su dis-
tribución, el médico es capaz de realizar
un evaluación rápida para determinar fe-
hacientemente si padece de una enfer-
medad reumática.
 GUIA PRACTICA DEL EXAMEN REUMATOLOGICO

Fig. 63 Fig. 64

Fig. 65 Fig. 66

27