HTA en DT2

Diplomado en Diabetología Clínica
HTA en DT2
Dr Nogueira Juan Patricio Nogueira

MD/PhD
Hipertensión arterial, Prevalencia, tratamiento y control
n: 143.830 pacientes
Sólo el 46% de los pacientes hipertensos conoce su diagnóstico.

Sólo el 41% de los hipertensos está tratado.
Sólo el 13% tiene un buen control de sus valores de presión.
Prevalencia Conocidos Tratados Controlados
Yusuf S. Lancet 2011, 378:1231-43.

Complicaciones de la hipertensión
Daño a órganos blanco
Complications of Hypertension:
Target-Organ Damage
HOPE-3: Diseño factorial 2 x 2
Evaluación de la utilidad de estatinas (rosuvastatina 10 mg) y antihipertensivos (candesartán +
HCTZ) vs placebo en pacientes de riesgo intermedio
Lonn E et al, for the HOPE-3 Investigators. N Engl J Med 2016;374:2009-20.

TAS TAD
Por ser una población compuesta

Tratado por pacientes hipertensos y normotensos,
Control Tratado el descenso
Control
promedio de la TA con candesartán-HCTZ fue moderado (6 mmHg TAS, 3 mmHg TAD)
Basal TAS 138.2±14.7 137.9±14 Basal TAD 82.0±9. 81.8±9.3
Descenso TAS 10.0±13. 4.0±12.9 Descenso TAD 5.7±5,2 2.7±7.9
Diferencia 6.0 ± 13.0

prom. Diferencia 3.0 ± 8.0
prom.
Material confidencial. Exclusivo para uso interno © AstraZeneca 2019
Muerte CV, IAM o ACV

Muerte CV, IAM, ACV, paro cardíaco resucitado,
revascularización o insuficiencia cardíaca

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104.
Arbitrariamente, se define HTA por encima de 140/90 mmHg porque a partir de dichos valores se
incrementan significativamente los eventos
Hipertensión arterial: TA > 140 / 90 mmHg

Sistema renina - angiotensina - aldosterona
El sistema renina, angiotensina, aldosterona (SRAA) es clave en la fisiopatología de la HTA,
y en la aparición de complicaciones en los órganos blanco.
Aterosclerosis*
Vasoconstricción
AT-II Hipertrofia vascular ACV
DIsfunción endotelial
Hipertensión
Hipertrofia VI
Fibrosis Insufic. cardíaca
Remodelación MUERTE
Cardiopatía isquémica
Apoptosis
Receptor-AT1
Tasa filtración glomerular
Proteinuria Falla renal
Esclerosis glomerular

Bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA
II) vs. otras drogas
Favorece Favorece
Resultado ARA II otras drogas RR (95% CI)
Stroke 0.79 (0.69,0.90)

Enf coronaria 0.96 (0.85,1.09)
Insuficiencia cardíaca 0.84 (0.72,0.97)
Eventos CV mayores (MACE) 0.90 (0.83,0.96)
Muerte CV 0.96 (0.85,1.08)
Mortalidad total 0.94 (0.86,1.02)
0.5 1.0 2.0

Riesgo relativo
Lancet 2003
IECAs vs ARAs, ensayos clínicos
- Valsartan vs lisinopril e HCTZ
J Clin Pharmacol 1997;37:101–107.
- Eprosartan vs enalapril
Eficacia y seguridad: J Hum Hypertens 1999;13:413–417.
Iguales o muy similares. - Irbesartan vs enalapril
Am J Cardiol 1997;80:1613–1615.
Tolerabilidad: - Candesartan vs enalapril o HCTZ
Am J Hypertens 2000;13:504–511.
ARAs mejor que IECAs.
- Losartan vs captopril
Acta Cardiol 1997;52:495–506.
- Telmisartan vs enalapril
Adv Ther 1998;15:229–240.

IECAs vs ARAs, diferente farmacodinamia
ARAs bloquean el
receptor AT1
Receptor AT1
(perjudicial)
Angiotensina II
Receptor AT2
(beneficioso)
IECAs inhiben síntesis de
angiotensina II

Li, NC et al. BMJ 2010;340:b5465.
Estudio de cohorte prospectivo (US Veteran Affairs), n= 819.491, 98% hombres, >65 años.
ARBs redujeron 24% el riesgo de demencia o Alzheimer vs otros antihipertensivos [HR 0,76,
(0,69-0,84)], y 19% vs lisinopril [HR 0,81 (0,73-0,90)].
Li, NC et al. BMJ 2010;340:b5465.

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Efecto de candesartán en pacientes con retinopatía diabética
749 5000, www.astrazeneca.com
Sjolie A et al. Lancet 2008; 372: 1385–93.

Efecto de candesartán en pacientes con retinopatía diabética moderada y severa:
demasiado tarde para obtener beneficio
Regresión de retinopatía diabética en diabetes tipo 2.
Pacientes con retinopatía moderada y severa.

Regresión de las Notice
Confidentiality lesiones con candesartán en pacientes con retinopatía leve no proliferativa
Regresión de retinopatía diabética en diabetes tipo 2.

Pacientes con retinopatía leve no proliferativa.

Regresión de retinopatía diabética en pacientes diabéticos tipo 2 con candesartán vs

placebo.
21 Ogihara T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008;6:1195-1201.

22
Ogihara T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008;6:1195-1201.
Igual tasa de eventos
entre candesartán y
amlodipina
23
E igual mortalidad
24
Significativa reducción de
la hipertrofia del VI,
mayor con candesartán
que con amlodipina
25
Significativa reducción en la
incidencia de nuevos casos
de diabetes con
candesartán, especialmente
en pacientes con sobrepeso
u obesidad
26
Adherencia a 1 año de fármacos antihipertensivos
64%
65
* P<0.007 ARA II vs. IECAs
60 58%
55
50%
(%) 50
43%
45
Los ARA II, por su larga vida media y muy baja tasa de efectos adversos,
38%
40 se asocian a mejor adherencia en pacientes hipertensos.
Esto es altamente desesable en esta población.
35
Diuréticos Beta Bloq Bloq Cálc IECA ARA II
Bloom BS et al. 1998

Unión a receptores AT1 de los diferentes ARA II
Candesartán se une de forma más fuerte y prolongada al receptor AT1
100
▪ Existe una significativa diferencia farmacológica candesartán
entre los diferentes ARA II. 80 telmisartán
olmesartán
EXP 3174 (metabolito activo

60 losartán)
valsartán
▪ Candesartán posee una mayor afinidad por el 40
receptor AT1, generando complejos droga- irbesartán
receptor más fuertes y por más tiempo. 20
losartán
0
0 20 40 60 80 100 120
Dissociation t1/2
Cellular Endocrinology. 2009; 302:237–243. Material confidencial. Exclusivo para uso interno © AstraZeneca 2019
Candesartán vs losartán - Reducción neta de la PAS
Metaanálisis - Candesartán reduce más la TA sistólica que losartán
Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System. Marzo 2011

Candesartán vs losartán - Reducción neta de la PAD
Metaanálisis - Candesartán reduce más la TA diastólica que losartán
Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System. Marzo 2011

Metaanálisis de Elmfeldt
Metaanálisis - Candesartán reduce más la TA diastólica a distintas dosis
Elmfeldt D et al. Blood Pressure 2002; 11: 293-301.

Emax (máximo efecto a una dosis teórica infinita) para la reducción de la TA diastólica:
Losartán: 5.6 (3.6–7.5) mmHg
Valsartán: 5.8 (5.0–6.6) mmHg
Irbesartán: 6.9 (5.9–7.9) mmHg
Candesartán: 7.5 (6.1–8.9) mmHg (p = 0,014, candesartán vs valsartán).
Elmfeldt D et al. Blood Pressure 2002; 11: 293-301.

Eficacia en la reducción de la PA de distintos ARA II a baja dosis

Hipertensión arterial: estudio de registro en vida real
Riesgo de ACV a 8 años
35 Losartán
Incidencia acumulada (%)

Candesartán
30
25 14.4%
20
15
10
5 Reducción del riesgo ajustada* 14.4% p=0.0062
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
Tiempo (meses)
Cantidad en riesgo
Los.
71
12
48
13
88
91
90
38
58
69
3
95
92
71
52
38
25
18
67
58
45
39
31
25
20
17
14
11
Can.
29
91
60
91
85
42
42
75
80
02
21
2
78
79
59
43
25
15
73
62
48
40
33
27
22
18
15
13
10
Hipertensión arterial
¿Por qué usar combinaciones de antihipertensivos?
Con monoterapia se controlan menos del 40% de los pacientes.
La respuesta al tratamiento combinado eleva al 75-90% el control

de la presión.
Se necesitan múltiples medicamentos antihipertensivos para alcanzar las metas de
TA
Estudios (PAS lograda)
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
1 2 3 4
No. promedio de medicamentos antihipertensivos
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8
Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906
Fundamento y racional de las combinaciones en hipertensión
Combinación del bloqueador del SRAA con diuréticos o bloqueantes cálcicos
Bloqueador del + Diurético BCC + Bloqueador del

SRAA SRAA
Disminución del Vasodilatación

volumen intravascular
y pérdida de Na+
Activación refleja del SRAA
Acción del bloqueador

del SRAA potenciada
Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002

Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004 Material confidencial. Exclusivo para uso interno © AstraZeneca 2019
Koenig W et al, on behalf of the Carlos Study Investigators. Clin Drug Invest 2000; 19 (4): 239-246.
Candesartán: mayor reducción de la TA incluso si el paciente olvida una dosis que losartán
Statistical significance between treatments: * p < 0.001.
Lacourciere Y, Asmar R. A Comparison of the Efficacy and Duration of Action of Candesartan Cilexetil and Losartan as Assessed by Clinic
and Ambulatory Blood Pressure After a Missed Dose, in Truly Hypertensive Patients. Amer Jour of Hyper, 1999;12:1181–1187.
CHARM Trial
Candesartan in Heart Failure
CHARM: Amplio programa de estudio de candesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca
Pfeffer MA et al, for the CHARM Investigators and Committees: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003 362: 759–66.
Granger CB et al, for the CHARM Investigators and Committees: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003; 362: 772–776.
McMurray JJV et al, for the CHARM Investigators and Committees: the CHARM-Added trial. Lancet 2003; 362: 767–71.
Yusuf S et al, for the CHARM Investigators and Committees: the CHARM Preserved Trial. Lancet 2003; 362: 777–81.
CHARM Trial
7,601 patients with heart failure
3 Individual component randomized trials with the ARB candesartan (4
or 8 mg/day, titrated to target dose of 32 mg) or placebo
CHARM Added CHARM Alternative CHARM Preserved

 Patients with LVEF  Patients with LVEF  Patients with LVEF
<40% and treated with an <40% and ACE-inhibitor >40% with or without
ACE-inhibitor intolerant ACE-inhibitor
Endpoints (follow-up minimum 2 years):



Primary – Component trials: cardiovascular mortality or CHF hospitalization


Primary – Overall trial results: All-cause mortality
Pfeffer MA et al, for the CHARM Investigators and Committees: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003 362: 759–66.
Granger CB et al, for the CHARM Investigators and Committees: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003; 362: 772–776.
McMurray JJV et al, for the CHARM Investigators and Committees: the CHARM-Added trial. Lancet 2003; 362: 767–71.
Yusuf S et al, for the CHARM Investigators and Committees: the CHARM Preserved Trial. Lancet 2003; 362: 777–81.
CHARM Overall Program
Mensajes para llevar a casa
 La HTA es uno de los factores de riesgo mayores para ateroesclerosis y

enfermedad vascular. El control de la TA reduce significativamente los
eventos CV (principalmente el ACV) y la mortalidad CV.
 La activación del SRAA cumple un papel principal en la fisiopatología de la

HTA.
 Los ARA II son fármacos de primera elección en HTA, debido a su eficacia

antihipertensiva, prolongada vida media y tolerabilidad.
 La mayor parte de los pacientes requerirán combinaciones de drogas para

lograr un adecuado control de la TA.

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Diplomado en Diabetología Clínica

Dr Nogueira Juan Patricio Nogueira

Sólo el 46% de los pacientes hipertensos conoce su diagnóstico.

Prevalencia Conocidos Tratados Controlados

Yusuf S. Lancet 2011, 378:1231-43.

Lonn E et al, for the HOPE-3 Investigators. N Engl J Med 2016;374:2009-20.

Por ser una población compuesta

Descenso TAS 10.0±13. 4.0±12.9 Descenso TAD 5.7±5,2 2.7±7.9

Diferencia 6.0 ± 13.0

Lonn E et al, for the HOPE-3 Investigators. N Engl J Med 2016;374:2009-20.

Lonn E et al, for the HOPE-3 Investigators. N Engl J Med 2016;374:2009-20.

Hipertensión arterial: TA > 140 / 90 mmHg

Material confidencial. Exclusivo para uso interno © AstraZeneca 2019

Stroke 0.79 (0.69,0.90)

0.5 1.0 2.0

Material confidencial. Exclusivo para uso interno © AstraZeneca 2019

Material confidencial. Exclusivo para uso interno © AstraZeneca 2019

Li, NC et al. BMJ 2010;340:b5465.

Sjolie A et al. Lancet 2008; 372: 1385–93.

Pacientes con retinopatía moderada y severa.

Regresión de retinopatía diabética en diabetes tipo 2.

Pacientes con retinopatía leve no proliferativa.

Regresión de retinopatía diabética en pacientes diabéticos tipo 2 con candesartán vs

21 Ogihara T et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008;6:1195-1201.

Bloom BS et al. 1998

Candesartán se une de forma más fuerte y prolongada al receptor AT1

EXP 3174 (metabolito activo

Metaanálisis - Candesartán reduce más la TA sistólica que losartán

Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System. Marzo 2011

Metaanálisis - Candesartán reduce más la TA diastólica que losartán

Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System. Marzo 2011

Metaanálisis - Candesartán reduce más la TA diastólica a distintas dosis

Elmfeldt D et al. Blood Pressure 2002; 11: 293-301.

Elmfeldt D et al. Blood Pressure 2002; 11: 293-301.

Material confidencial. Exclusivo para uso interno © AstraZeneca 2019

Riesgo de ACV a 8 años

Incidencia acumulada (%)

Con monoterapia se controlan menos del 40% de los pacientes.

La respuesta al tratamiento combinado eleva al 75-90% el control

Estudios (PAS lograda)

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)

Bloqueador del + Diurético BCC + Bloqueador del

Disminución del Vasodilatación

Activación refleja del SRAA

Acción del bloqueador

Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002

Candesartan in Heart Failure

CHARM: Amplio programa de estudio de candesartán en pacientes con insuficiencia cardíaca

CHARM Added CHARM Alternative CHARM Preserved

Endpoints (follow-up minimum 2 years):

 La HTA es uno de los factores de riesgo mayores para ateroesclerosis y

 La activación del SRAA cumple un papel principal en la fisiopatología de la

 Los ARA II son fármacos de primera elección en HTA, debido a su eficacia

 La mayor parte de los pacientes requerirán combinaciones de drogas para

Material confidencial. Exclusivo para uso interno © AstraZeneca 2019

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