Hipertensión Arterial
¿De qué depende la presión arterial?
Resistencia vascular periférica: Tono de los vasos
sanguíneos al cual se enfrenta el corazón para poder
expulsar la sangre. Es regulado por el SNA.
Frecuencia cardiaca: Cuantas veces late el corazón por
minuto.
Volumen de eyección: Que tanta sangre sale del
corazón con cada contracción
Precarga: Fuerzas o factores que promueven que la
sangre salga del corazón. Está determinada por el
retorno venoso (Leyes de Frank Starling: entre más
distendida este la cámara cardiaca mas va a ser la
contracción, por ende, más sangre va a botar)
Poscarga: Fuerzas o factores que se oponen a la
eyección del corazón. La poscarga esta determinada por
la RVP.
Contractibilidad: Que tan fuerte se contrae el corazón.
Está regulado por el SNA.
Cualquier alteración en estos factores puede provocar
que la persona desarrolle HTA, pero no es exclusivo de
dichos factores, también se puede presentar por
desregulación del SRAA en riñón, corazón con
producción de los Péptidos natriuréticos, los factores
endoteliales, el sistema nervioso central y hasta el
sistema inmune. En conclusión, no se tiene claro cuál es
la fisiopatología de la HTA y por esto es una enfermedad
que no tiene cura, es solo tratable, porque no hay algo
que sea el determinante específico
Definición:
Nota: La grado III es considerada como crisis
hipertensiva
Presentación clínica:
La HTA NO tiene presentación clínica, por eso es
conocida como el “asesino silencioso”, por ende lo que
se debe es hacer tamizaje, para poder darse cuenta que
un paciente está hipertenso.
Confirmación diagnóstica:
Debe procurarse tomarle la PA a los pacientes, teniendo
en cuenta las recomendaciones como:
 Que el paciente esté en reposo
 Paciente sentado
 Brazo a la altura del corazón
 Que el paciente no esté hablando
 Pies apoyados
 No ingesta de cafeína, alcohol, etc
Si encontré que el paciente estaba hipertenso en la
consulta externa, hay tres estrategias para hacer la
confirmación diagnóstica de HTA:
 1. MAPA  Monitoreo ambulatorio de la presión
arterial
2. AMPA  Automonitoreo de la presión arterial
3. Consulta  Repetir la toma en la consulta
MAPA: Se le pone al paciente un dispositivo (holter) que
monitorea la PA por 24 horas, tomando la PA cada 20
min en el día y cada 30 minutos en la noche y luego saca
un promedio
AMPA: El paciente se debe tomar la PA en su casa, por
al menos 7 días, 2 a 3 medidas por día. Lo ideal es tener
un promedio de 11 a 14 medidas y se recomienda
descartar las tomas del primer día.
Consulta: Deben ser tres visitas separadas por 1 semana
y que el paciente siempre tenga cifras tensionales
superiores a 140/90
Hay dos escenarios particulares en los cuales no se debe
confirmar la HTA, de manera que, si el paciente llega
así, se confirma inmediatamente el dx de HTA:
 PAS > 180 o PAD > 120  Crisis hipertensivas
 PAS > 160 o PAD > 100 con daño de órgano
diana (nefropatía, hipertrofia del VI, neuropatía,
etc).
Interpretación AMPA Y MAPA:
Se debe tener en cuenta que los valores de presión
arterial en la casa son mas bajos que los que se
obtienen en el consultorio (HTA de bata blanca). Por
ende, en casa, voy a diagnosticar HTA con valores
inferiores a 140/90.
Si el paciente se hizo un AMPA y al sacarle el promedio
de las cifras tensionales está superior a 135/85 voy a
hacer el diagnóstico de HTA.
Si el paciente se hizo un MAPA, de bebe analizar el valor
del día, de la noche y el valor de las 24h. En el día, el
promedio que se va a utilizar es de 135/85, en la noche
120/70 y en las 24 horas 130/80. Si encuentro que el
paciente tiene sus valores tensionales por encima de
estas cifras, se realiza el dx de HTA.
Abordaje diagnóstico:
1. Descartar etiología secundaria
2. Determinar daño de órgano diana (con paraclínicos)
3. Determinar riesgo cardiovascular  En los pacientes
con riesgo CV elevado es importante tener cifras
tensionales más bajas
 Framingham  Se puede usar, usando una
corrección de 0,75 (el riesgo que nos da lo
multiplicamos x 0,75). Es el recomendado
 SCORE  Es el menos valorado en Colombia
 INTERHEART  Recomendada por guía
colombiana. La limitante es que pide ApoB100*,
el cual no es un examen de rutina, que esté
siempre disponible, por ende, es descartable.
ApoB100*: La apolipoproteína B100 (apoB100) es una
proteína que participa en la movilización del colesterol
alrededor del cuerpo y es una forma de lipoproteína de
baja densidad (LDL).
¿Como saber si hay daño de órgano diana?
Se deben recordar cuales son los órganos diana de la
HTA:
 Cerebro
 Corazón
 Riñón
 Ojo
 Vasculatura (endotelio)
Corazón: En pacientes con HTA, el corazón va a tener
que enfrentarse a una poscarga más fuerte, por ende el
VI va a tener que hacer cada vez más fuerza para poder
vencer dicha poscarga, lo que genera una hipertrofia.
Para determinar si un paciente tiene hipertrofia
ventricular, se toma inicialmente un EKG, evaluando si
tiene signos de hipertrofia del VI. Si si los tiene, se debe
confirmar con un ecocardiograma
Vasculatura: Hay varios problemas. Uno de ellos es que
la HTA va a producir lesión endotelial, por ende va a
aumentar el riesgo de ateromatosis, por ende genera
enfermedad ateromatosa (principalmente de corazón,
carótidas y enf. Arterial periférica). Se debe buscar si el
paciente tiene clínica de angina o de SCA y abordarlo.
Para enfermedad arterial periférica se puede calcular el
índice tarsal/braquial, el cual consiste en dividir la PAS
del tobillo en la PAS del brazo (braquial), el cual debe
estar superior a 0,9. Si esta inferior de este valor, el
paciente tiene enfermedad arterial periférica. Se puede
realizar Doppler para confirmar enfermedad arterial
periférica o para evaluar afectación de las carótidas.

Riñón: El primer marcador para determinar si hay

alteración de la función renal a partir de la HTA es la
proteinuria. A todos los pacientes se les debe tomar un
uroanálisis, para saber si están perdiendo o no
proteínas en la orina. Adicionalmente, se toma la
creatinina, para calcular la TFG, no solo para ver que
tan comprometido está el riñón sino también porque va
a ayudar a determinar que manejo darle al paciente.

Ojo: A todo paciente con HTA lo debe evaluar un

oftalmólogo, al menos una vez al año, con el fin de
realizarle un fondo de ojo dilatado y valorar si el
paciente tiene o no retinopatía hipertensiva, la cual se
puede dividir en varios grados. Lo que se va a ver
inicialmente es estrechamiento arteriolar, lo segundo
cruces arteriovenosos, lo tercero son exudados
algodonosos, microaneurismas y microhemorragias y
por último papiledema.

Cerebro: Para el cerebro no hay tamizaje. Se evalúa si el
paciente ya ha tenido un ACV, o si tiene demencia,
realizando un mini mental en cada consulta.
Manejo NO farmacológico
La piedra angular en el manejo de estos pacientes es el
manejo no farmacológico.
 Pérdida de peso  Pérdida de 1mmHg/Kg de
peso perdido
 Dieta tipo DASH*  11 mmHg
 Reducción de la ingesta de sodio (1,5 g)  5-6
mmHg
 Aumento en la ingesta de potasio (3,5g)  4-
5mmHg
 Ejercicio aeróbico 90-150 min/semana  5-8
mmHg
 Reducción en la ingesta de alcohol (igual o
menor a 2 en hombres y 1 en mujeres)  4
mmHg
DASH*: La dieta DASH es baja en sal y alta en frutas,
vegetales, granos integrales, lácteos bajos en grasas y
proteínas magras. DASH corresponde a las siglas en
inglés de Enfoques Alimentarios para Detener la
Hipertensión.
Manejo Farmacológico:
Monoterapia:
-HTA grado I  Según la guía europea seria en valores
de 140-160/90-100
-HTA grado I con alguna de las siguientes:
 Refractario a cambios en el estilo de vida
 ECV establecida
 DM o ERC
 Riesgo cardiovascular mayor al 10%
 Daño de órgano diana
A todos los pacientes con HTA lo primero que se va a
intentar son cambios en el estilo de vida, sino se logra
modificación de cifras tensionales, se inicia manejo
farmacológico.
Biterapia:
-HTA grado II  Cifras de 160-180/ 100-110
-Hay recomendaciones que sugieren manejo con
Biterapia a todos los pacientes (estudio SPRINT). En este
estudio se evidencio que tienen mejor pronostico en los
pacientes que se logran llevar a 120/80 y no 140/90
como lo establecen las metas anteriores, lo que quiere
decir que así se tenga un paciente con HTA grado I, muy
probablemente va a requerir de manejo doble para que
se llegan a alcanzar las metas anteriormente descritas.
-Titulación  Se tienen dos estrategias:
1. Llevar el medicamento a dosis tope y posteriormente
añadir el segundo medicamento
2. Realizar una única titulación a la alta y después añadir
el segundo medicamento  Es la recomendad, porque
con la primera estrategia lo que se hace es disminuir el
efecto hipotensor del medicamento y aumenta el riesgo
de eventos adversos.
Primera línea:
 Tiazida  Hidroclorotiazida, clortalidona
 IECA o ARA II
-IECA  Captopril, enalapril, lisinopril
-ARA II  Losartán, Valsartán, telmisartán
 Calcioantagonistas dihidropiridinícos 
Amlodipino, nefedipino
Segunda línea: Tiazidas: Se prefieren en pacientes de raza negra y con
osteoporosis. Se dice también que funcionan muy bien
 Betabloqueadores  Propanolol, metoprolol,
en ancianos, pero causa hiponatremia, por el cual es
labetalol, carvedilol
discutido
 ARMI (antagonitas de receptor
mineralocorticoide)  Espironolactona Contraindicaciones  Gota (generan crisis de gota), DM
 Alfa-1 antagonistas  Prasozin (generan hiperglicemia), síndrome metabólico o
 Agonistas alfa-2 centrales  Alfa-metil dopa, dislipidemia (pueden generan dislipidemia)
clonidina
BB: Insuficiencia cardiaca, Migraña, enfermedad
 Diuréticos de ASA  Furosemida
coronaria, temblor, hipertiroidismo, plan reproductivo.
Nota: El betabloqueador es de segunda línea, se debe
Contraindicaciones  Asma (no es absoluta, pero si
usar solo después de haber abordado los tres
podría generar algo de bronco-obstrucción), bloqueo
medicamentos de primera línea sin éxito. El único
AV, bradicardia, síndrome metabólico, diabetes, atletas.
escenario en el que se va a poner BB de entrada es en
un paciente que tenga enfermedad coronaria y serviría Puntos de corte y meta en la terapia farmacológica
tanto para la HTA como para bajarle la mortalidad a su
IAM

Primera línea: ¿Como saber cuál escoger?

Se debe evaluar cuales son las consideraciones y los

beneficiones que debe aportar al paciente.

Todas las metas tienen un consenso claro de que la

IECA o ARA II: Voy a considerarlos principalmente en
pacientes con alteración renal, con DM o con falla
cardiaca. Son nefroprotectores en el caso de DM y
ayuda en la sobreestimulación humoral en el caso de
pacientes con falla cardiaca.
Contraindicaciones  Angioedema, hiperkalemia,
estenosis renal bilateral, mujer en plan reproductivo y
en embarazo.
Calcioantagonistas: Se considera en raza negra y
pacientes mayores de 60 años. Les va muy bien.
meta de casi todos los pacientes es de 130/80. En
pacientes jóvenes sin RCV aumentado o pacientes muy
ancianos, se puede ser mas laxos, teniendo metas de
140/90.
Si nos vamos siguiendo las recomendaciones de meta
de 120/80, se debe tener en cuenta que estas cifras son
ambulatorias.
HTA secundaria:

Contraindicaciones  Taquiarritmias (puede generar

taquicardia refleja), insuficiencia cardiaca sintomática,
edema.
Condiciones:  Reducción del 20% en 24 horas

 HTA resistente*/inducida por medicamentos Nota: La razón por la cual se establece el 20% es porque
 Inicio abrupto de la HTA  Paciente que debute si se tumba muy rápido la PAM, se va a traducir en una
con crisis hipertensiva disminución de la presión de perfusión cerebral y
 Inicio de HTA antes de los 30 años generar un ACV isquémico.
 Exacerbación de HTA previamente controlada
¿Como se evalúa si hay daño de órgano blanco o no?
 HTA acelerada/maligna
 Inicio de HT diastólica en adultos mayores
(mayor o igual a 65 años)
 Hipokalemia no provocada o excesiva
 Presentación clínica sugestiva  Cushing, Sx de
apnea obstructiva del sueño (SAHOS),
feocromocitoma, alteraciones tiroideas.

HTA resistente*: Se define como aquel paciente que

tiene tres medicamentos antihipertensivos, de los
cuales 1 es un diurético y está a dosis máximas
toleradas. Si el paciente a pesar de eso sigue
hipertenso, se define como HTA resistente

Causas más comunes:

 Enfermedad renal
 Hiperaldosteronismo primario
 SAHOS
 Drogas o alcohol

Causas menos comunes:

 Feocromocitoma
 Cushing
 Hipotiroidismo
 Hipertiroidismo
 Coartación aórtica
 Acromegalia

Crisis hipertensiva:

Se define como PAS > 180 y/o PAD >120

Emergencia hipertensiva:

 Daño de órgano diana

 Sintomático (dificultad respiratoria, dolor
torácico, ACV, etc) o asintomático
 Manejo IV
 Reducción 20% de la PA en 1 hora

Urgencia hipertensiva:

 Sin daño de órgano diana

 Asintomático
 Manejo VO