SHOCK CARDIOGÉNICO

ADAN A. PINEDA RODRÍGUEZ

CARDIÓLOGO CLÍNICO
HOSPITAL REGIONAL – ICA
 Shock Cardiogénico
El shock cardiogénico (CS) se define como un estado crítico de hipoperfusión
de los órganos diana debido a disminución del gasto cardíaco.

- Hipotensión arterial persistente (TAS<90 mmHg o PAM<65mmHg. > 30

minutos o necesidad de inotropos para mantener TAS >90mmHg)
- Congestión Pulmonar (S3, crepitantes, patrón Rx).
- Hipoperfusión Tisular, al menos uno de los siguientes criterios.
- Frialdad de MMs
- Alteración del Nivel de conciencia
- Oliguria < 30ml/h
- Lactato > 2mmol/l

Experts' recommendations for the management of adult patients with cardiogenic shock
Annals of Intensive Care, (2015), 5-17. DOI: 10.1186/s13613-015-0052-1.
 Shock Cardiogénico

Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association.
Circulation. 2017 Oct 17;136(16):e232-e268
 Shock Cardiogénico - Etiología
Tako-tsubo Insuficiencia Aórtica
3% 3%
Miocarditis
6%

IMA Ventrículo
Derecho IMA
6% 38%

Insuficiencia Mitral
12%

- 6 a 12% del ingreso

- Mortalidad 30 – 60% Cardiomiopatía
32%
….. según las series.
Cardiol Clin 31 (2013) 567–580
Shock Cardiogénico - FISIOPATOLOGÍA

Shock management in acute myocardial infarction

Janine Pöss, MD; et Al. EuroIntervention 2014: 10-T74-T82.
Shock Cardiogénico – MANEJO INICIAL
La tasa de supervivencia a 30 días

53.3%

44%

Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock.

Hochman JS et Al. N Engl J Med 1999; 341: 625-634.
Shock Cardiogénico – MANEJO INICIAL
La tasa de supervivencia a 30 días

53.3%

REVASCULARIZACIÓN PRECOZ 44%

Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock.

Hochman JS et Al. N Engl J Med 1999; 341: 625-634.
Shock Cardiogénico – MANEJO INICIAL

DESCARTAR COMPLICACIONES MECÁNICAS

Y FALLO DEL VD
Saia et Al. Am Heart J 2010;160:S16-S21.
 COMPLICACIONES MECÁNICAS POST IMA

Tomado de Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al: ACC/AHA guidelines for the management o f patients with ST-elevation myocardial infarction: A report o f
the American College o f Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
POSIBLES PRESENTACIONES HEMODINÁMICAS DEL
SHOCK CARDIOGÉNICO

Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association, Volume: 136, Issue: 16, Pages: e232-e268, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000525)
POSIBLES PRESENTACIONES HEMODINÁMICAS DEL
SHOCK CARDIOGÉNICO

MORTALIDAD
51%

Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association, Volume: 136, Issue: 16, Pages: e232-e268, DOI: (10.1161/CIR.0000000000000525)
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Dr. Álvarez. 2016. HNERM

Manejo farmacológico no invasivo
• TRIAL TRIUMPH, informó que aprox. 25% de los pacientes con CS se
les administraron beta block o antagonistas del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (RAAS) en las primeras 24 horas después
del diagnóstico de CS.
• En comparación con los pacientes que no recibieron estas terapias
tempranas, los pacientes que las recibieron tuvieron una mortalidad
mayor a los 30 días.
TRATAMIENTO INOTRÓPICO
TRATAMIENTO INOTRÓPICO
 Shock Cardiogénico – TRATAMIENTO

Esencial detectar causas alternativas de hipotensión como hipovolemia, hipotensión inducida por fármacos,
arritmias, taponamiento, complicaciones mecánicas o infarto ventricular derecho.

Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
 TRATAMIENTO INOTRÓPICO
DOPAMINA
Dosis bajas-dopaminérgicos: aumento flujo renal?
Dosis media – ß1 - agonista: aumenta contractilidad.
Dosis altas -α- agonista: Vasoconstricción periférica.

DOBUTAMINA
ß1 - Agonista ( < efecto ß2):
- Aumenta contractilidad cardiaca → aumenta GC.
- Efecto vasodilatador periférico.

DOPAMINA >>>>>> ARRITMOGÉNICO >>>>>>> DOBUTAMINA

 TRATAMIENTO INOTRÓPICO – VASODILATADOR

LEVOSIMENDÁN
• Aumenta sensibilidad de la troponina C al calcio intracelular → inotrópico y
lusotrópico.
• Actúa sobre el canales de K ATP del músculo liso → vasodilatador.

Mebazaa A. et Al. JAMA 2007; 297: 1883-1891 Packer M. et Al. J Am Coll Cardiol HF 2013;1:103–11.
 TRATAMIENTO INOTRÓPICO – VASODILATADOR

LEVOSIMENDÁN
• Aumenta sensibilidad de la troponina C al calcio intracelular → inotrópico y
lusotrópico.
• Actúa sobre el canales de K ATP del músculo liso → vasodilatador.

No ensayos clínicos a favor de la utilidad del Levosimendán

en pacientes con SC ni ICA en contexto de SCASTE

Mebazaa A. et Al. JAMA 2007; 297: 1883-1891 Packer M. et Al. J Am Coll Cardiol HF 2013;1:103–11.
 Shock Cardiogénico – TRATAMIENTO
VASOPRESOR
NORADRENALINA
α – agonista: vasoconstricción periférica

MEJOR MEJOR
NORADRENALINA DOPAMINA

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock

N Engl J Med 2010; 362: 779-789
SHOCK CARDIOGÉNICO – CÁLCULOS
HEMODINÁMICOS

= DESCARGA
SISTÓLICA

ÁREA DEL TSVI X VTI AÓRTICO

SHOCK CARDIOGÉNICO – CÁLCULOS
HEMODINÁMICOS
SHOCK CARDIOGÉNICO – CÁLCULOS
HEMODINÁMICOS
RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA (RVS)

VN: 800-1.200 dinas/m 2

BALÓN INTRAÓRTICO DE
CONTRAPULSACIÓN
• Uso desde los años 60.
• Mejora el flujo sistólico sistémico y flujo diastólico coronario.
Idealmente mejora la recuperación orgánica y miocárdica.

Crit Care Clin 30 (2014) 391–412

 Shock Cardiogénico – IABP
1997 2009
Infrautilización del IABP No se recomienda uso de IABP de rutina
Era de la trombólisis Era de la ICP primaria

P 0,04

Anderson et al. JACC 1997; 30 (3):708–15 Sjauw KD. Et al. Eur Heart J 2009; 30: 459–468
 Shock Cardiogénico – IABP
1997 2009
Infrautilización del IABP No se recomienda uso de IABP de rutina
Era de la trombólisis Era de la ICP primaria

P 0,04

GUÍAS EUROPEAS 1999 I →

GUIAS EUROPEAS 2012 IIb B

Anderson et al. JACC 1997; 30 (3):708–15 Sjauw KD. Et al. Eur Heart J 2009; 30: 459–468
 Shock Cardiogénico – IABP
1997
Infrautilización del IABP
Era de la trombólisis

Figura 2 El metanálisis de ensayos clínicos aleatorios sobre el tratamiento BBIA en el IAMEST. Todos los metanálisis muestran las
estimaciones del efecto de los ensayos individuales, para cada tipo de terapia de reperfusión y para el análisis global. El tamaño de cada
cuadrado es proporcional al peso de la prueba individual. (A) Las diferencias de riesgo en la mortalidad de 30 días. (B) Las diferencias
medias en la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). (C y D) Las diferencias de riesgo de accidente cerebrovascular y la tasa de
hemorragia mayor. BIA, balón de contrapulsación intra-aórtica; PCI, intervención coronaria percutánea.
Anderson et al. JACC 1997; 30 (3):708–15 Sjauw KD. Et al. Eur Heart J 2009; 30: 459–468
Shock Cardiogénico – IABP
 Shock Cardiogénico – IABP
Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II):
final 12 month results of a randomised, open-label trial

Lancet 2013; 382: 1638–45

 Shock Cardiogénico – IABP
Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II):
final 12 month results of a randomised, open-label trial

Routine use of IABP in

Class II b B patients with cardiogenic III A
shock is not recommended

Lancet 2013; 382: 1638–45

Los presentes resultados no favorecen la utilidad clínica de IABP en
pacientes que sufren PCI de alto riesgo sin CS y el IAM complicado con
CS.
Sin embargo, en pacientes con IAM, pero sin CS, BBIA puede reducir la
tasa de mortalidad de 30 días y 6 meses.
 ASISTENCIAS VENTRICULARES

- Los dispositivos de asistencia mecánica del VI se han usado en

pacientes que no responden al tratamiento estándar incluidos los
inotrópicos, fluidos y BCPA.
- Las evidencias sobre sus beneficios son escasas.

Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
 ASISTENCIAS VENTRICULARES
Dispositivo mecánico usado para “descargar” el corazón de sus
funciones por daño agudo o disfunción crónica severa cuando no es
capaz de proporcionar GC adecuado a las necesidades metabólicas.

Uso en pacientes con shock

-Puente a la decisión (BTD)

-Puente a la recuperación (BTR)
-Puente al transplante (BTT)
-Terapia definitiva (pacientes crónicos) (DT)
 IMAEST de Ventrículo Derecho
¿Cuándo sospecharlo?
-HIPOTENSIÓN e ingurgitación yugular con auscultación pulmonar no
congestiva (especificidad 96%, sensibilidad 25%), Signo de Kussmaul,
bradicardia, bloqueo AV avanzado.
- SCACEST inferiores con oclusión de la CD proximal.
ECG: ascenso ST precordiales derechas V3R y V4R.
Ecocardiograma: Dilatación y disfunción ventricular derecha sistólica y
diastólica, dilatación de VCI…
IMAEST de Ventrículo Derecho

MARCAPASOS TRANSITORIO

DOBUTAMINA
 CONCLUSIONES
• Dx inicial es clínico .
• Ecocardiografia: Rol fundamental
• Revascularización coronaria ASAP
• Objetivos Hemodinamicos
– PAM 65-75

– RVS 800-1000

– IC > 2.5

– IPC > 0.4

• Refractariedad:reevaluar y asistencia mecánica.

GRACIAS.