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Armando Moreno, Jul 2011

Biomarcadores Cardiacos

Mioglobina- CKMB-Troponina US - ProBNP


Mayo, 2010,Troponina Ultrasensible, Page 1,

Biomarcadores Cardiacos
Contenido

1. 2.

Importancia de los Biomarcadores Cardiacos Biomarcadores Cardiacos : Deteccin temprana, Deteccin definitiva, Curvas. 3. Pacientes Renales: Gua Espaola de Nefrologa y FDA 4. Redefinicin de IMA Consenso SEC/ACC (2000) 5. Documento de Consenso de Expertos : Definicin Universal de IMA 6. Troponina y CKMBmasa 7. Guias para el Manejo del IMEST (2004), Guas para el Manejo de la AI/IMSEST (2007), Guia EsSalud (2008) 8. Troponina Ultrasensible 9. Pruebas rpidas 10. Pptidos Natriurticos : ProBNP

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Armando Moreno de la Cruz / Patlogo Clnico

Importancia Biomarcadores Cardiacos


Problema de Salud Pblica

Anlisis de Situacin de Salud Direccin Ejecutiva de Enfermedades no Transmisibles


Biomarcadores Cardiacos

Oficina General de Epidemiologa

Armando Moreno de la Cruz / Patlogo Clnico

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Deteccin Temprana

Mioglobina
Se libera a la circulacin una hora a dos horas antes que otros marcadores. No es cardioespecfico

Isoformas de CK-MB
Existen dos subformas de CK-MB : CKCKCK-MB1 y CK-MB2. CKEn el tejido cardiaco : CK-MB2, en CKsangre es convertida en CK-MB1 por la CKenzima lisina carboxypeptidasa. carboxypeptidasa. La metodologa empleada: electroforesis rpida con alto voltaje (25 minutos)
1 (VAL)

Hem

153 (GLY)

Debido a la gran sensibilidad de la mioglobina, un resultado negativo, una muestra de sangre dentro de las 4- 8 horas de inicio de los sntomas, es til para descartar necrosis miocrdica.
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ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction Braunwald et al. 2002 Armando Moreno de la Cruz / Patlogo Clnico

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Deteccin Definitiva

TnT y TnI tienen secuencias de aminocidos diferentes entre s y entre el msculo cardiaco y el esqueltico. Los anticuerpos han sido diseados para reconocer las secuencias especficas del msculo cardiaco. TnC no tienen secuencias diferentes entre el msculo cardiaco y el esqueltico. El pool citoslico de la TnT (6-8%)es mayor que el de la TnI(2.8%). El pool citoslico incrementado en TnT puede explicar su deteccin en pacientes con injuria miocrdica menor.
Alonzosana Clinical Chemistry 42:5 : 803-808 (1996)

Troponina T Troponina C Troponina I

TROPONINA
Tropomiosina Head-to-Tail Overlap de Tropomiosina

Actina

Complejo Troponina
Troponina C : se une al calcio Troponina I : se une a la actina e inhibe su interaccin con la miosina (actinomysin ATPasa) Troponina T : se une a la tropomiosina.

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Curvas

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Antman et al. 2004

EKG : elevaciones del segmento ST puede ser observada en otras condiciones, como pericarditis aguda, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, repolarizacin temprana
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Reichlin et all, N Engl J Med 2009;361:858-67

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Curvas de Biomarcadores Cardiacos segn Patologa

Curva A : Liberacin temprana de mioglobina o de Isoformas de CK-MB, depus de un IMA Curva B : Troponina Cardiaca despus de un IMA Curva C : CK-MB despus de un IMA Curva D : Troponina despus de una Angina Inestable (AI)

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Elevados niveles de troponina proporciona informacin pronstica, ms all de las caractersticas clnicas del paciente, el ECG inicial y el test de ejercicio antes del alta ACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina and NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction Anderson et
al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157

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Pacientes renales :Troponina T en IRC (Guia SEN 2004) Uno de los mejores marcadores pronstico de riesgo cardiovascular es la troponina T. Troponina T mejores resultados que la troponina I: dao miocrdico menor y la coronariopata silente. Niveles levemente aumentados de troponina T en pacientes asintomticos en dilisis no son falsos positivos: Valor pronstico. Niveles de troponina T por encima de 0,01 ng/ml predicen a los 2 aos un 47% de la mortalidad frente a un 8,4% los niveles menores de 0,01 ng/ml. Los niveles elevados de TnT (> 0,03 ng/ml) pueden reflejar hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardaca congestiva o coronariopata severa silente
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Pacientes renales :Troponina T (Guia SEN 2006)

Troponina, en concentraciones elevadas, peor pronstico cardiovascular a largo plazo, en pacientes con insuficiencia renal severa. Troponina T identifica de forma ms especfica el dao miocrdico menor y la coronariopata silente. Troponina T asociada independientemente, con el grado de severidad de calcificaciones de arterias coronarias, en pacientes asintomticos en hemodilisis.
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Redefinicin del Infarto Miocrdico : Consenso 2000

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Documento del Consenso Expertos 2007 :Criterios Diagnsticos

Expert Consensus Document, Circulation 2007;116;2634-2653

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Troponina y CK-MB masa

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ACC/AHA Guia para el manejo de IMEST

Troponina considerada como el biomarcador ptimo para IMEST Troponina marcador preferido para AI / IMSST Troponina debera ser medida cuando se sospecha IMSST, quienes tuvieran valores negativos de CK-MB seriado.

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ACC/AHA Gua para el manejo de AI / IMSST

SCA, dentro de las 6 horas del inicio: marcador temprano (mioglobina) con un marcador definitivo ( troponina).(Clase IIb, B) SCA, dentro de las 6 horas del inicio, a quien se ha dosado mioglobina con CKMB de masa o troponina: medir inicialmente y a los 90 minutos.(Clase IIb, B) Resultados negativos a las 6 horas del inicio de los sntomas, reevaluar entre 6 a 12 horas siguientes al inicio de los sntomas.(Clase I, C) Cuando la troponina est disponible, CKMB es til en pocas y especficas situaciones clnicas. CKMB es menos sensible y especfica que la troponina. Aprox. 30% de pacientes, dolor en reposo sin elevacin ST, pueden ser diagnosticados de AI, con CK-MB; actualmente pueden tener IMSST cuando son evaluados con troponina
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ACC/AHA Algoritmo para Evaluacin y Manejo de SCA

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ACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina and NonST -Segment Elevation Myocardial Infarction Anderson et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1157;

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EsSalud Guia Prctica Clnica para el Sindrome Coronario Agudo Manejo inicial del SCA sin Elevacin de ST Manejo Inicial CKMB inicial y cada 8 horas en las primeras 24 horas, Troponina basal y a las 6 horas. Manejo del SCA con Elevacin ST Diagnstico Clnico, EKG y Enzimtico (Troponina T I, CK-MB y CPK total por encima del percentil 99)
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Troponina Ultrasensible

Las Guias de Consenso recomiendan el uso de Troponina que tenga como punto de corte el 99 percentil de la poblacin sana estudiada y que en este punto la prueba tenga un 10% de coeficiente de variacin
Troponina Ultrasensible
James L Januzzi et all, Circulation 2010, 121: 1227-1234 Myocardial Infarction Redefined ESC/ACC, J Am Coll Cardiol 2000, 36: 959-969 Universal Definition of Miocardial Infarction, Circulation 2007, 116: 2634-2653

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Pruebas Diagnsticas

Frecuencia

Sensibilidad incrementada Valor de corte

Especificidad incrementada

Verdaderos negativos Verdaderos positivos

Falsos negativos Falsos positivos

ndice Cut-off

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Troponina Ultrasensible : Estudios Clnicos

El desempeo diagnstico de las pruebas sensibles de troponina es excelente, y esto puede sustancialmente mejorar el diagnstico temprano de IMA, particularmente en pacientes con dolor torcico reciente.
Reichlin et all, N Engl J Med 2009;361:858-67

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Troponina Ultrasensible : Algoritmos

Giannitsis & Katus European Cardiology 2009; 43-47

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Troponina Ultrasensible : Algoritmos

Biomarcadores Cardiacos

White, American Heart Journal 2010;159;6:933-936

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Troponina Ultrasensible : Estudios Clnicos

Sugiere que el uso de Troponina con 99 percentil provee un temprano reconocimiento de una injuria miocrdica, con un porcentaje significativo de pacientes reclasificados de una angina inestable a un IMA. An con este aumento de sensibilidad, muchos pacientes con angina inestable o isquemia transitoria miocrdica puede todava estar en debajo del 99 percentil, en la poblacin normal. Una elevacin de la troponina ultrasensible puede reflejar injuria miocrdica independientemente de un SCA, de este modo puede reflejar una enfermedad estructural cardiaca, an en ausencia de un evento cardiaco.
James L Januzzi et all, Circulation 2010, 121: 1227-1234

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Troponina Ultrasensible : Recomendaciones Probablemente identifica a un paciente con una significativa enfermedad cardiaca, quien tiene un alto riesgo de tener un resultado adverso, independientemente de la presencia o ausencia de un SCA Considerar al paciente segn su presentacin clnica y no slo al valor de troponina obtenido, para evitar el sobrediagnstico de IMA. Hs TnT deberan ser considerados mtodos altamente exactos para injuria miocrdica, en lugar de un test para IMA. Slo en el correcto contexto, un resultado positivo por esta metodologa, debera ser interpretada de un modo consistente como SCA. James L Januzzi et all, Circulation 2010, 121: 1227-1234
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Pruebas Rpidas :Troponina, CKMB, Mioglobina, NT -ProBNP NACB and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: Analitical Issues for Biochemical Markers of Acute Coronary Syndromes
Clinical Chemistry 53(4), 2007

Tiempo de respuesta Objetivo respuesta <60. < 25% de hospitales cumplen. POC tiempo de respuesta <30en unidades de cuidado crtico Biomarcadores Cardiacos TGO, LDH (total e isoenzimas) no recomendados Cuando cTn y CKMBmasa no estn disponibles, CK total y CKMBactividad es una aceptable alternativa

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Pptidos Natriurticos

1950s Gauer descubre que la distensin de la aurcula derecha causa diuresis y natriuresis. 1981 deBoldt descubre grnulos en las clulas cardiacas que cubren el atrium. . 1982 Needleman y Frossmann describe la primera molcula de la familia de los pptidos natriurticos (ANP). 1987 Frossmann describe al corazn como un rgano endocrino con un efecto sobre la activacin urinaria. 1988 es descubierto el pptido natriurtico cerebral (BNP) 1990 Sudoh descubre el CNP .

Molculas peptdicas que producen excresin de sodio y agua por la orina


*Yandle y col Clin BioCh Rev. 2002(23)3-21
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Peptidos Natriurticos
Precursores Molculas en sangre Aminocidos Peso (Daltons) Sntesis Depuracin Actividad Biolgica Vida Media (min) Concentracin en plasma Pro ANP ANP 28 3.082 Aurculas NT-ANP 98 10.615 Aurculas BNP 32 3.472 Ventrculos (60-80%) Receptores S 23 <100 pg/ml Pro BNP Pro CNP CNP-22 / CNPNT-pro BNP NT-pro CNP 53 76 22 / 53 50 8.457 Ventrculos (60-80%) Vida Media No* 60-120 125 pg/ml 2.199 / 5.8 Endotelio ~5.000 Endotelio

Receptores y Vida media endopeptidasas S 3.1 < 107pg/ml No* 40-50 <1945 fmol/ml

Receptores y desconocido endopeptidasas S (ambos) 1.6 Bajo o no detectable No* desconocido 7.4 pg/ml

A nivel renal se unen 4 aminocidos al ANP formando la Urodilantina


*Actividad biolgica an no conocida
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Biomarcadores de Insuficiencia Cardiaca


Pptidos Natriurticos : NT pro BNP

En algunos pacientes niveles elevados de pro-BNP presentan una fuerte asociacin con mortalidad en pacientes sin necrosis miocrdica, medida por TnTc, reflejando extensin y severidad de la isquemia miocrdica, an cuando la injuria irreversible no ha ocurrido.
Pernay col Rev Fed Arg de Cardiologa. 2005(34)S60-S70
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Pptidos Natriurticos : Fisiolgia
- volumen plasma (Estiramiento M iocardico)

+ + +
Excrecin de agua excrecin de sodio Osmolalidad plasma

ANP / BNP Renina Prdida Na+ Tasa de Filtracin Glomerular

Vasopresina +

Resistencia Vascular Perifrica

+ Angiotensina II

Aldosterona -

Los Pptidos natriurticos y su actividad en la homeostasis


*Yandle y col Clin BioCh Rev. 2002(23)3-21
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Pro BNP : Guia Sociedad Europea de Cardiologa

NT proBNP es considerado un marcador confiable para la atencin primaria y la atencin de emergencia para la Sociedad Europea de Cardiologa
Weber & Hamm.Heart 2006(92):843-849
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Pro BNP : Sociedad Cardiovascular de Canad

Mediciones de NT-proBNP es un valioso aporte a el estudio clnico para identificar y descartar la IC aguda en el Departamento de Emergencia.
Januzzi Am J Cardiol 2005;95:948954)
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Pro BNP : ACC-AHA Guidelines Diagnosis & Management Concentraciones de BNP/NT-proBNP) deberan ser medidas en pacientes que son evaluados con disnea en quienes no se conoce si se trata como consecuencia de una insuficiencia cardiaca. El Diagnstico final requiere interpretacin de estos resultados en el contexto clnico, no debe de ser considerada la interpretacin slo con el resultado. Puede ser utilizado como medio de estratificacin de riesgo.

El conocimiento de la variabilidad biolgica del ProBNP es una informacin muy importante para la toma de decisiones clnicas. Este conocimiento ayuda a la interpretacin de los resultados durante el seguimiento del paciente.
Ordonez-Llanos,American Journal Cardiology 2008,101: 29A-38A
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Pro BNP : Utilidad Clnica
UTILIDAD CLINICA
-Elevaciones normales de NT pro BNP durante los primeros dias

PEDIATRIA

-Usar los puntos de corte sugeridos para adultos < 300 ng/L para descartar insuficiencia Cardiaca y > 450 ng/l para identificar al paciente que probablemente tenga Insuficiencia Cardiaca -Excelente valor predictivo negativo -Pacientes de 75 aos el NT proBNP es < 450 ng/L y para pacientes <75 aos es < 125 ng/L -Pacientes con sntomas leves de IC, IC no sistlica y pac con aumento de IMC

ATENCIN PRIMARIA

IMPORTANCIA E -EIC, FA, Infecciones Severas, EIPulmonares, Ca Pulmn, HTP y embolismo pulmonar INTERPRETACION

- IC estable o sin edema el NT proBNP puede variar 25%, un cambio >25% puede ayudar a esclarecer el diagnstico

DX O EXCLUSIN DE -Concentraciones <300 pg/mL tienen un valor predictivo negativo de 98% IC EN PACIENTES - Slo en casos de jvenes con ERC significativa, el valor de corte es 1,200 pg/mL CON SINTOMAS - Pacientes con antecedentes de IC, con un cuadro agudo: Comparar el valor de NT proBNP anterior ( sin el cuadro agudo) un aumento > 25%. Indica un Dx de ICA en un paciente con ICC. Si la diferencia es > 1000 AGUDOS
pg/mL es considerado de valor pronstico. An International Consensus Statement Regarding Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Testing:The International NT -proBNP Consensus Panel. .Am J Cardiol 2008;Vol 101; I 3, S1: S1-S96 *Mueller y col. NEJM. 2004. 350.7: 647-654
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ProBNP : Utilidad Clnica
UTILIDAD CLINICA
ENFERMEDAD RENAL
- En pacientes con filtracin glomerular menor de 60 mL/min/1.73 m2 un valor de corte de 1,200 pg/mL presenta una sensibilidad de 89% y una especificidad de 72% -Existe una relacin entre los valores medios de NTproBNP en sujetos con filtracin glomerular menor de 60 mL/min/1.73 m2 y la prediccin de mortalidad en 60 dias (5,565 pg/mL, rango intercuartil).

MONITOREO EN IC -Incremento de NT-proBNP > 30% indican descompensacin. Debe de ser considerados en un intervalo de 1 a 2 semanas: ajuste en el tratamiento , luego del seguimiento clnico y dosajes de NT-proBNP. CRONICA MONITOREO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS ICA desestabilizada
-Datos observacionales sugieren que es un objetivo razonable una disminucin del 30% en los valores de NTproBNP durante la hospitalizacin de pacientes con Insuficiencia Cardiaca Desestabilizada Aguda. Si el dosaje basal no est disponible un valor por debajo de NTproBNP <4,000 ng/L es deseable

ENFERMEDAD - En pacientes con enfermedad coronaria estable, mediciones pueden realizarse cada 6 a 18 meses de intervalo ISQUMICA ESTABLE para propsitos de pronstico

An International Consensus Statement Regarding Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Testing:The International NT -proBNP Consensus Panel. .Am J Cardiol 2008;Vol 101; I 3, S1: S1-S96

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Gracias por su atencin

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