Carrera de

Medicina Humana
FARMACOLOGÍA GENERAL Y ESPECIAL

2024-1
 ANTIHIPERTENSIVOS

Carrera de DR. JORGE S. SALAS

Medicina Humana Semana 5
 Al término de la sesión, el estudiante
reconoce el perfil farmacológico de los
agentes que son óptimos para lograr los
efectos terapéuticos o profilácticos en el
RESULTADO DE organismo humano afectado por la
APRENDIZAJE Hipertensión Arterial (HTA).
 Reflexión desde la Experiencia
♂72a., con HTA y DMt2 por +20 años, además con enfermedad renal
crónica y dislipidemia mixta. Aqueja disnea al subir al 2° piso. Toma
Amlodipino 10 mg qd, HTZ 25mg qd, AAS 81mg qd, Metformina 850mg qd.
Ex. Físico: PA 153/94 mmHg, FC 64; Pulmón: Subcrépitos bibasales. CV:
S1/S2 rítmicos, S4, ingurgitación yugular, edema maleolar bilateral +/+++,
SN: hipoestesia en plantas. Auxiliares: HbA1c 8.1%, Albuminuria 80mg%,
eGFR 34ml/min/1.73m2. EKG: Ritmos sinusal, eje 52°, no alteración de ST
ni bloqueos. Ecocardiograma: HVI, FE 62%. ¿Qué fármacos le prescribiría
y qué le descontinuaría? ¿Porqué? ¿Argumente sus respuestas?
 DEFINICIÓN

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

ENFERMEDAD

Crónica Controlable Multifactrorial

caracterizada por aumento SOSTENIDO de

Presión arterial sistólica y/o Presión arterial diastólica (PAD)

(PAS) igual o mayor de 140 mmHg igual o mayor a 90 mmHg.
 CLASIFICACIÓN DE LA HTA

Esencial o 90-95%
Primaria
ETIOLOGÍA
Secundaria 5-10%

HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Estable o Controlada
SISTÉMICA
Urgencia Hipertensiva
Crisis Hipertensiva
Emergencia Hipertensiva
 DEFINICIÓN
DE HTA

Hypertension. 2020;75:1334-1357
 CLASIFICACION DE HTA
SEGÚN EL RIESGO

Hypertension. 2020;75:1334-1357
 treatment, and control of arterial hypertension in Peru. J Hum Hypertens 35,
illarreal-Zegarra, et al., A. Short-term trends in the prevalence, awareness,
IMPORTANCIA
DE LA HTA
Prevalence Worldwide
International Society of Hypertension

Nat Rev Nephrol. 2020 Apr;16(4):223-237.

✓ 1° factor de riesgo de muerte, causa 1 por c/8 muertes (12.8%).

462–471 (2021).
✓ 27 397 muertes/día, cerca de 10’ al año.
✓ Hay 1.38 billón de hipertensos en el mundo.
✓ Prevalencia de 24% en ♂, 20% en ♀ y 60% en > 60 años.
✓ El 50% de hipertensos desconocen su dx.
 Crisis Hipertensiva

 HTA Severa: PAD ≥ 120 mmHg (ACC/AHA 2017); ≥ 130 mmHg (Canada 2018)
 URGENCIA HIPERTENSIVA: HTA severa sin daño o mínimo daño de órgano
blanco
 EMERGENCIA HIPERTENSIVA: HTA severa con evidencia de daño de órgano
blanco que incluye pero no sólo limitado a corazón, SNC y riñon.
 HTA MALIGNA: PA >200/120 mm Hg + hemorragias oculares, exudados y
papiledema (ISH 2020).
 Crisis Hipertensiva

 Emergencias Hipertensivas ocurren hasta en el 2 % de los

pacientes con HTA
 El 25 % de las crisis HTA son Emergencias Hipertensivas
 Crisis HTA más frecuentes en hombres, ancianos, hispanos, raza
negra, bajo estatus económico
 El no tratamiento, drogas y HTA secundarias pueden precipitar
una crisis hipertensiva
Frecuencia de tipo de EMG HTA
 HTA RESISTENTE

 PA > 140/90 mmHg pese a usar 3 o más antihipertensivos,

incluyendo un diurético, a dosis óptima, con buena
tolerancia y adherencia, y después de haber descartado la
pseudoresistencia, fármacos inductores y causas
secundarias.
 Cómo tomar
la PA

Hypertension. 2020;75:1334-1357
 Risk Factor for
Stroke

Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study Lancet 2016 Aug 20;388(10046):761-75.
 Risk Factor for AMI

Sex differences in risk factors for myocardial infarction: cohort study of UK Biobank participants. BMJ 2018;363:k4247.
CardioMed, 3rd ed. ESC 2018.
Historia Natural de la HTA
 PROBABLES: POSIBLES:
• PA normal alta • ↑excreción urinaria de Na+
• ↑PA en consultas • ↑consumo de carnes rojas
• Obesidad y sobrepeso • Antec. de nefrolitiasis o psoriasis
FACTORES DE RIESGO DE HTA • Consumo de alcohol • ↑ consumo de analgésicos y ACH
• Exposición a insulina • ↑niveles de plomo
(exógena o endógena) • Sueño ≤ 5 horas/noche
• Tabaquismo • Hostilidad y rasgos de ira
• Subempleo
• ↑ ingesta de fosfato

Otsuka, T., Kachi, Y., Takada, H. et al. Development of a risk prediction

model for incident hypertension in a working-age Japanese male
population. Hypertens Res 2015;38:419–425.
 Factores de riesgo
cardiovascular
• Debe cuantificarse el riesgo  Tabaquismo
cardiovascular.  Hiperlipidemia
• Sólo un % bajo de la población  Alta ingesta de sal
tiene elevación en PA aislada,  Homocisteinemia
la mayoría exhiben otros
 Sedentarismo
factores de riesgo CV
• Dichos factores pueden  Obesidad
potenciarse entre sí  Diabetes
aumentando en riesgo CV  Consumo de Alcohol
• En individuos de alto riesgo, la  Genética
PA es más difícil de manejar
Hypertension. 2020;75:1334-1357
 Bases Fisiológicas
↓GFR

↑Osm ↑Thirst
↑ADH
↑CRH
↑ACTH (β1)

↑HR
↑Force
(β1)
↑Retorno
venoso
(α1)

(α1)
↑CO
↑TPR

Modificado de: Aaronson P; et

al. The cardiovascular system at
a glance, 5th ed. Wiley: 2020
FISIOPATOGENIA
FISIOPATOGENIA DE HTA PRIMARIA

↑Frecuencia Cardíaca
Fisiopatogenia: SNS

Circulation Research.
2015;116:976–990.
Circulation Research.
2015;116:960–975.

Fisiopatogenia: SRAA
 Circulation Research.
Inflamación 2015;116:1007–1021

Estructura

Circulation Research
2015;116:1022–33. Obesidad
Visceral

Circulation Research.
2015;116:991-1006.
Genética de la HTA

Circulation Research
2015;116:937–959.
MANEJO DE HTA
 Tabla 9
Características ideales de los Antihipertensivos
1.Evidencia de que ↓ morbimortalidad
2.Monodosis diaria con control de PA por 24h
3.Asequible y costo-efectivo
4.Buena tolerancia
5.Evidencia de beneficio en población objetivo

Objetivo: Controlar la PA en 3 meses

Esencial
↓PA mínimo 20/10 mmHg, ideal < 140/90 mmHg
Óptimo
< 65 años: PA < 130/80 mmHg si tolera (>120/70)
≥ 65 años: PA < 140/90 mmHg si tolera, pero
individualizar la PA objetivo en el contexto de
fragilidad, independencia y tolerabilidad.

Hypertension. 2020;75:1334-1357
Hypertension.
2020;75:1334-
1357
Hypertension.
2020;75:1334-1357
 Manejo no Farmacológico
Dieta baja en sal
Incremento de consumo de verduras, frutas y alimentos con bajo
contenido de grasa
Actividad física: 30 minutos de ejercicio moderado de 5 a 7 días
Reducción de peso corporal a un IMC 25 Kg/m2 y perímetro
abdominal < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres
Reducir el consumo de alcohol 20 – 30 gr de hombres y 10 – 20 gr
mujeres
Abandonar el tabaquismo
 Tratamiento Farmacológico

ANTIHIPERTENSIVOS DE 1 LINEA
 Diurético tipo tiazida
 Antagonista de Canales de Calcio (ACC)
 IECA
 ARA – II
ANTIHIPERTENSIVOS DE SEGUNDA Y TERCERA LINEA
 Betabloqueadores
 Diuréticos de asa
 Diuréticos ahorradores de potasio
 Alfa-1 bloqueantes
 Alfa-2 agonistas
 IECA – ARA-II
 IECAS pueden ser inferiores para prevenir ECV
 Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS
para prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas
 Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC

Calcioantagonistas(CCA)
 Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ECV
 Aún está por responder si son inferiores en la prevención de falla
cardiaca (vs IECA/BB/Diuréticos)
 Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea
y disminuir la HVI
 BETA-BLOQUEADORES

 Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos

cardiovasculares(vs CCA)
 Inferiores en desenlace de ECV (vs IECA/CCA)
 Igual comportamiento frente al desarrollo de enfermedad coronaria
(vs IECA/CCA/Diuréticos)
 Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos
facilitan aparición de DM de novo
 No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de
exacerbaciones y mortalidad en EPOC
Journal of the American College of
Cardiology Feb 2011, 57 (5) 590-600
 Posibles combinaciones de
farmacos antihipertensivos
Verde continua: preferida
Verde discontinua: útil ( con algunas limitaciones
Diuréticos tiazídicos Negra discontinua: Posible pero menor evidencia
Roja continua : no recomendada

Antagonistas de receptores
β-bloqueantes
de angiotensina

Otros Calcioantagonistas
antihipertensivos

Inhibidores ECA

Sólo se combinará las dihidropiridinas con los βbloqueantes (excepto el verapamil o diltiazem para el control de frecuencia en la FA). Tiazidas + βbloqueantes
aumentan el riesgo de DM de nueva aparición. Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA).

Guía de hipertensión ESH/ESC 2019

Condición Fármaco
Daño orgánico asintomático
HVI Inhibidores ECA, antagonistas del calcio, BRA
Aterosclerosis asintomática Antagonistas del calcio, inhibidores ECA
Microalbuminuria Inhibidores ECA, ARAII
Disfunción renal Inhibidores ECA, ARAII
Evento CV clínico
Ictus previo Cualquier agente que reduzca eficazmente la PA, talvez mejor ACC
Infarto de miocardio previo BB, inhibidores ECA, ARAII
Angina de pecho BB, antagonistas del calcio
Insuficiencia cardíaca Diuréticos, BB, inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del receptor de mineralocorticoides
Aneurisma de aorta BB
Fibrilación auricular, prevención Considerar ARAII, inhibidores ECA, BB o antagonistas del receptor de mineralocorticoides

Fibrilación auricular, control de frecuencia ventricular BB, antagonistas del calcio no dihidropiridinicos
ERET / proteinuria Inhibidores ECA, ARAII
Enfermedad arterial periférica Inhibidores ECA, antagonistas del calcio
HTA aislada (ancianos) Diuréticos, antagonistas del calcio
Síndrome metabólico Inhibidores ECA, ARAII, antagonistas del calcio
Diabetes mellitus Inhibidores ECA, ARAII
Embarazo Metildopa, BB, antagonistas del calcio
Raza negra Antagonistas del calcio, Diuréticos, BRA
 Antihipertensivos Diabetogénicos

Circulation. 2008;
117:2706-15.
 Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Inhibidores de Efecto
enzima
convertidora de Unión a proteínas Efecto en Metabolitos T ½ en
angiotensina Inicio (h) Máximo (h) Duración (h) % alimentos1 activos FRN2 (disminuida) (h)
(ECA)
3 4 1
Benazepril 1 — 24 96.7 95.3 ⇓ leve Sí 10-11 (prolongada)
5
Captopril 15-60 min 60-90 min 6-12 25-30 ⇓ No 3 (prolongada)
6
Cilazapril — — — — ⇓ leve Sí 9 (prolongada)
7 3
Enalapril 1 4-6 24 — No Sí 1.5 (11)
Enalaprilat 1 4-6 24 No aplica No aplica No 11 (prolongada)
8 3
Fosinopril 1 3h 24 95 ⇓ leve Sí 12 (prolongada)
9
Lisinopril 1 7 24 No aplica No No 12 (prolongada)
3 10 3
Perindopril — 1 — 60 (15) — Sí (1-1.5) (prolongada)
11 3
Quinapril 1 2-6 24 97 ⇓ Sí 25 (prolongada)
3 12 3
Ramipril 1-2 1-3 24 73 (53) ⇓ leve Sí 13-17 (prolongada)
11 13 3
Trandolapril 4 1-10 24 80 ⇓ Sí 5(10) (prolongada)
 Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II)
Efecto

Antagonistas
de receptores Biodisponibilid Afecta1 aliment Unión a
Inicia (h) Máximo (h) Duración (h) T½1 (h) Metabolismo5
angiotensina II ad (%) os proteínas (%)
(ARA II)

Hepático
Candesartán ? 3-4 24 9 No 9 6 > 99
mínimo

2
Irbesartán ? 1.5-2 24 11-5 No 11-5 Sí 90

4 4 3,6
Losartán ? 1 ? 2 No 2 Sí 99

7
Telmisartán ? 0.5-1 24 24 50 24 No > 99.5

8
Valsartán 2 2-4 24 6 23 6 20% 94-97
 Bloqueadores de Canales de Calcio
Efecto Excreción

Bloqueadores Metabolismo
Bio-disponibilidad Renal (%) *sin
de canales de Inicia (h) Máximo (h) Duración (h) T½ (h) hepático/unión Heces (%)
% cambios
calcio a proteínas %

Amlodipino ? 6-9 24 35-50 64-90 90/93 *10 —

1 5 6
Diltiazem 30 min 2-3 6-8 3.5-9 80 70-85 2 65
1 2 2
Felodipino 1 2-4 24 11-16 20 99 70 10

Isradipino <2 2-3 2-4 sem 1.5-2 90-95 100/95 60-65 25-30

Lacidipino — — — 7-8 3-52 — — 70

3
Nifedipino 20 min ? 6-8 2-5 65-70 Sí/92-98 60-80 15
4
Nisoldipino ? 6-12 24 7-12 Buena Extenso/99 Sí —

Nitrendipino — — — 8-12 88 /97-98 35-45

 Fármacos con Acción en SNS
Efecto Metabolismo Excreción
hepático/unión a
Biodisponibilidad
T½ (h) proteínas %
%
Adrenérgicos Inicia (h) Máximo (h) Duración (h) Renal Heces

1. AGONISTAS CENTRALES
Clonidina 30-60 min 2-4 12-24 12 a 16 Buena 50/? 50 20

Metildopa ¿? 2-4 12-24 2 50 Moderado/? Parcial —

2. INHIBIDORES ALFA-1-ADRENÉRGICOS
Doxazocin 2-3 2-6 6-12 22 65 < 63/98 <9 63

1
Prazocin 2 1-3 6-12 2-3 90 Extenso/92-97 < 10 < 90

Terazocin 15 min 1 24 12-15 90 50/90-94 40 60

3. BLOQUEADORES ALFA Y BETA NO SELECTIVOS

3 2
Carvedilol <1 1-2 12 7-10 25-35 Extenso/> 98 <2 Principal
APLIQUEMOS LO
APRENDIDO
 Apliquemos lo aprendido
♂72a., con HTA y DMt2 por +20 años, además con enfermedad renal
crónica y dislipidemia mixta. Aqueja disnea al subir al 2° piso. Toma
Amlodipino 10 mg qd, HTZ 25mg qd, AAS 81mg qd, Metformina 850mg qd.
Ex. Físico: PA 153/94 mmHg, FC 64; Pulmón: Subcrépitos bibasales. CV:
S1/S2 rítmicos, S4, ingurgitación yugular, edema maleolar bilateral +/+++,
SN: hipoestesia en plantas. Auxiliares: HbA1c 8.1%, Albuminuria 80mg%,
eGFR 34ml/min/1.73m2. EKG: Ritmos sinusal, eje 52°, no alteración de ST
ni bloqueos. Ecocardiograma: HVI, FE 62%. ¿Qué fármacos le prescribiría
y qué le descontinuaría? ¿Porqué? ¿Argumente sus respuestas?
INTEGREMOS LO
APRENDIDO
 Integremos lo aprendido
 ¿Qué antihipertensivo son esenciales en diabéticos y cuales
son desfavorables?
 ¿Qué antihipertensivos son óptimos en coronariopatía?
 ¿Cómo manejaría una HTA de predominio nocturno?
 ¿Qué fármacos evitaría en hipertensos?
ACTIVIDAD ASINCRONICA
ACTIVIDADES ASINCRÓNICAS

Lectura Obligatoria
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 Referencias Bibliográficas
 Brunton L, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman &
Gilman: Las Bases farmacológicas de la terapéutica. 14°
ed. México: McGraw Hill Interamericana, 2023.
 Whalen K, et al. Lippincott Illustrated Reviews:
Pharmacology, 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer,
2019.
 Luellmann H, Mohr Klaus, Hein Lutz. Color atlas of
pharmacology, 5th ed. Stuttgart, Germany: Thieme, 2017.
 Fidalgo-Net AA, et al. PHARMAVIRTUA: educational
software for teaching and learning basic pharmacology.
Adv Physiol Educ. 2014 Dec;38(4):368-71. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25434022.
 Rúbrica de Evaluación
CRITERIOS DE EVALUACIÓN Parcial (EP)
COMPETENCIAS:
• Trabajo en Equipo: Interactúa con empatía y asertividad en equipos de trabajo, guiando su comportamiento hacia la meta.
• Aprendizaje autorregulado y permanente de bases científicas y médicas: Interioriza los conocimientos, experiencias y vivencias que le permiten
construir las bases de conocimiento, utilizando estrategias de aprendizaje.
Aspectos/criterio a evaluar LOGRO DESTACADO LOGRADO NO LOGRADO
En cada caso plantea 5 clases de En cada caso plantea 3 a 4 clases de En cada caso plantea < 3 clases de
fármacos que se prescriben, o se fármacos que se prescriben, o se fármacos que se prescriben, o se
desaconsejan o se proscriben y provee desacon-sejan o se proscriben y provee desacon-sejan o se proscriben y
Análisis de Casos una premisa por cada clase de fármaco una premisa por cada clase de fármaco provee una premisa por cada clase
(3 casos clínicos) que denota qué aspecto de su perfil que denota qué aspecto de su perfil de fármaco que denota qué aspecto
farmacológico resulta favorable o farmacológico resulta favorable o de su perfil farmacológico resulta
desfavorable para el manejo del paciente.
desfavorable para el manejo del favorable o desfavorable para el
paciente. manejo del paciente.
Puntaje 15 12 9
Selecciona la mejor respuesta a 3 o
Selecciona la mejor respuesta a todas Selecciona la mejor respuesta a 4
menos preguntas planteadas,
las 5 preguntas planteadas, demostrando preguntas planteadas, demostrando una
Dominio de Contenidos demostrando una limitada base de
una amplia base de conocimientos regular base de conocimientos
(05 preguntas objetivas) conocimientos farmacológicos y
farmacológicos y razonamiento clínico. farmacológicos y razonamiento clínico.
razonamiento clínico.
5 4 3
Puntaje Total 16 - 20 13 – 15.9 < 13
 Rúbrica de Evaluación
CRITERIOS DE EVALUACIÓN Final (EF)
COMPETENCIAS:
• Trabajo en Equipo: Interactúa con empatía y asertividad en equipos de trabajo, guiando su comportamiento hacia la meta.
• Aprendizaje autorregulado y permanente de bases científicas y médicas: Interioriza los conocimientos, experiencias y vivencias que le permiten
construir las bases de conocimiento, utilizando estrategias de aprendizaje.
Aspectos/criterio a evaluar LOGRO DESTACADO LOGRADO NO LOGRADO
En cada caso plantea 5 clases de En cada caso plantea 3 a 4 clases de En cada caso plantea < 3 clases de
fármacos que se prescriben, o se fármacos que se prescriben, o se fármacos que se prescriben, o se
desaconsejan o se proscriben y provee desacon-sejan o se proscriben y provee desacon-sejan o se proscriben y
Análisis de Casos una premisa por cada clase de fármaco una premisa por cada clase de fármaco provee una premisa por cada clase
(6 casos clínicos) que denota qué aspecto de su perfil que denota qué aspecto de su perfil de fármaco que denota qué aspecto
farmacológico resulta favorable o farmacológico resulta favorable o de su perfil farmacológico resulta
desfavorable para el manejo del paciente.
desfavorable para el manejo del favorable o desfavorable para el
paciente. manejo del paciente.
Puntaje 15 12 9
Selecciona la mejor respuesta a 6 o
Selecciona la mejor respuesta de 9 a 10 Selecciona la mejor respuesta a 7 a 8
menos preguntas planteadas,
preguntas planteadas, demostrando una preguntas planteadas, demostrando una
Dominio de Contenidos demostrando una limitada base de
amplia base de conocimientos regular base de conocimientos
(10 preguntas objetivas) conocimientos farmacológicos y
farmacológicos y razonamiento clínico. farmacológicos y razonamiento clínico.
razonamiento clínico.
5 4 3
Puntaje Total 16 - 20 13 – 15.9 < 13