UCMB Posgrado en Medicina Familiar

Formato de Fichas de Lecturas de los Temas

Nombre del Alumno: CARLOS MIGUEL RIOS GONZALEZ

Tema: TOS CRÓNICA

Tos persistente con menos de tres semanas se considera aguda .La tos se considera crónica cuando persiste
durante más de seis semanas.
Los principales ejemplos de enfermedad pulmonar primaria son:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,Cáncer de pulmón, Bronquiectasia, Tuberculosis, Los tumores del
mediastino, La fibrosis pulmonar, La inhalación de cuerpos extraños, La inhalación de irritantes como el humo
del cigarrillo, el polvo y los humos,Aspiración crónica, por ejemplo, secundaria a un trastorno neurológico

Métodos de Estudio: Radiografía de tórax y Espirometría en pacientes con tos crónica.

-La broncoscopía
-Laringoscopia por fibra óptica
-TC de alta resolución si el paciente tiene:
-Manifestaciones clínicas sugestivas de bronquiectasias o fibrosis pulmonar (Alteraciones a nivel de rayos X)
-Análisis de esputo inducido
-PH esofágico
Tratamiento

Señales de Alarma
Se debe remitir al Neumologo en caso de:Pérdida de peso, Astenia, Adinamia, Anorexia, Fiebre prolongada,
Diaforesis, Hemoptisis, Disnea en reposo o de esfuerzo , Dolor Torácico

-SÍNDROME DE APNEA/HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAHOS)

Trastorno serio de curso crónico, incluido en los desórdenes respiratorios que afectan al sueño, distinguido
por la presencia de episodios “malignos” en la conducción aérea de las vías aéreas superiores (VAS) al dormir
(desde un “ronquido simple” hasta el cese parcial <<hipopnea>> o total <<apnea>> del flujo aéreo);
supeditando despertares transitorios y repetidos que condicionan un sueño no reparador con descensos
paralelos en la saturación de oxigeno (SaO2).

Por la presencia o ausencia del estímulo central respiratorio, el SAHOS se clasifica de la siguiente manera:

Apnea central: Es la obstrucción funcional caracterizada por la ausencia de movimientos tóraco-abdominales

que es resultado de una posible alteración del sistema nervioso central. Lo anterior origina pérdida del control
de los músculos respiratorios1, 3,6; por lo tanto, se produce la ausencia completa del flujo aéreo y del
esfuerzo respiratorio durante un tiempo mayor a 10 segundos
Apnea obstructiva: Está determinada por el cese del flujo aéreo causado por obstrucción de la vía aérea
orofaríngea. Por lo tanto, existe un esfuerzo ventilatorio aumentado1,
Apnea mixta: Inicia como una apnea central que va seguida por un componente obstructivo
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas pueden presentarse en cualquier edad, éstos se desarrollan lenta y progresivamente a lo largo
de los años. Pueden dividirse en síntomas nocturnos y diurnos:
Síntomas nocturnos: El ronquido, suele presentarse por lo menos 5 veces por semana y es independiente de
la posición del cuerpo. También se caracteriza por microdespertares nocturnos (arousals) ,sensación de
ahogamiento, piernas inquietas, nicturia, disneas, diaforesis, movimientos excesivos, insomnio, somniloquios
(hablar durante el sueño) y síntomas de reflujo gastroesofágico.
Síntomas diurnos: Durante el día pueden presentarse episodios de sueño profundo donde es muy difícil
despertar a la persona con SAHOS.
El síntoma diurno más característico es la somnolencia excesiva que le dificulta al individuo mantenerse
despierto durante sus actividades laborales.
DIAGNÓSTICO
Se realiza mediante el interrogatorio y una exploración física; sin embargo estos suelen ser insuficientes; por
lo tanto, la gravedad del SAHOS es evaluada mediante el índice de eventos respiratorios. Se debe sospechar
SAHOS cuando existe evidencia de síntomas como somnolencia diurna, ronquidos y apneas referidas por el
compañero de habitación.
El estándar de oro es la polisomnografia (PSG) que registra variables cardiorespiratorias como el flujo de aire
nasobucal, los movimientos torácicos y abdominales, la saturación de oxígeno, electrocardiograma (ECG) y la
posición corporal. Además, la PSG recoge variables neurofisiológicas como el electroencefalograma (EEG), el
electrooculograma (EOG) y el electromiograma (EMG) submentoniano. El índice de apneas e hipoapneas
adquirido de la PSG se consigue al dividir el número de apneas e hipoapneas entre el tiempo total del sueño.
Actualmente los parámetros de diagnóstico del padecimiento son: < a 5 eventos/hora se considera normal, de
entre 5 y 15 eventos enfermedad leve, de 15 a 30 eventos moderada y > a 30 eventos/hora el SAHOS es
grave. El estudio debe ser realizado por la noche o en el horario habitual de sueño del paciente. El registro no
debe ser menor a 6 horas y debe incluir por lo menos 180 minutos de sueño. Este estudio se debe realizar en
un laboratorio de sueño.
El test de Epworth
Existe otro procedimiento diagnóstico llamado SACS (sleep apnea clinical score); este se basa en la medición
del cuello en posición neutra y a nivel de la membrana cricotiroidea
TRATAMIENTO
Como medidas generales es recomendable controlar el peso del paciente obeso,evitar el consumo del tabaco,
sedantes y otros depresores del sistema nervioso central (alcohol); así como mantener la posición corporal en
decúbito lateral para reducir la roncopatía o inclinar la cabecera 30° para disminuir la resistencia orofarínge,
dispositivos intraorales para adelantar la mandíbula, uso de presión positiva continua de aire en la vía aérea
superior (CPAP) para así mantenerla permeable; y el tratamiento netamente quirúrgico. Es necesario
remarcar que no existe algún medicamento específico para el tratamiento del SAHOS (solo para los síntomas
aunados)
Quirúrgico
Las intervenciones quirúrgicas en SAHOS tienen por objeto corregir las alteraciones anatómicas a nivel de la
vía aérea alta que, al dormir, pudieran ser responsables de la obstrucción. Sus principales indicaciones se
ponen en manifiesto a continuación:
• IMC bajo
• Localización del colapso de la vía aérea (nasofaringe y orofaringe)
• Grado de protrusión mandibular
• Presencia de escasas comorbilidades

La cirugía nasal puede ser necesaria para corregir una desviación septal, una obstrucción nasal o una
resección submucosa de cornetes que pueden ser la causa del SAHOS; hay que mencionar que no es
correctiva de forma aislada, debe considerarse en caso de intolerancia a la CPAP nasal por obstrucción

-TUBERCULOSIS
Es una enfermedad infectocontagiosa crónica, causada por el Mycobacterium tuberculosis.
La infección primaria por lo común pasa clínicamente inadvertida, apareciendo sólo una sensibilidad a la
tuberculina entre 4 a 8 semanas. Las lesiones primarias generalmente se vuelven inactivas, sin dejar
alteraciones residuales excepto calcificaciones de los ganglios linfáticos pulmonares o traqueo-bronquiales
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas:
La TB pulmonar se manifiesta a través de síntomas generales como cansancio, decaimiento,pérdida de
apetito, fiebre, sudoración nocturna y pérdida progresiva de peso.
Los síntomas respiratorios, principalmente tos seca que luego se vuelve productiva con expectoración
mucopurulenta, pueden aparecer simultáneamente o después de los síntomas generales.
La tos y la expectoración prolongada son los síntomas más frecuentes de la TB pulmonar.La presencia de
hemoptisis es variable. Puede presentarse disnea, que varía de acuerdo al grado del daño pulmonar.

¿Cómo se establece el diagnóstico?

El diagnóstico de TB se hace a través del examen bacteriológico del esputo, de una muestra pulmonar o extra
pulmonar y/o radiografía de tórax. El examen bacteriológico se constituye en el de mayor importancia y está
constituido por la baciloscopía y/o cultivo.
Baciloscopía de esputo
Para el diagnóstico de tuberculosis se solicitarán 3 muestras de expectoración, laprimera en el momento de la
consulta en el establecimiento de salud, la segunda,será recolectada por el paciente en su domicilio al
despertarse por la mañana y enayunas; la tercera, en el establecimiento de salud al entregar la segunda
muestra.
Tratamiento de la Tuberculosis
• Isoniacida (H): es un medicamento bactericida y su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de
ácidos micólicos necesarios para estructurar la membrana de las micobacterias. Actúa principalmente sobre
las poblaciones extracelulares y ligeramente sobre las poblaciones intracelulares;
• Rifampicina (R): es un bactericida que inhibe la acción de la ARN–polimerasa,
suprimiendo la formación de las cadenas de ARN. Es muy importante porque actúa sobre todas las
poblaciones bacilares y su acción sobre poblaciones en crecimiento intermitentehace que este medicamento
sea considerado esterilizante;
• Estreptomicina (S): es un antibiótico amino glucósido bactericida, cuyo mecanismo de acción es inhibir la
síntesis proteica del bacilo. Actúa contra los bacilos extracelulares de multiplicación rápida;
• Pirazinamida (Z): es bactericida y su mecanismo de acción no se encuentra claro. Actúa sobre los bacilos
intracelulares y aquellos ubicados en zonas de inflamación con pH bajo (responsables de las recaídas);
• Etambutol (E): es bacteriostático, no se conoce su mecanismo de acción.

Esquema TB sensible: 2 H R Z E / 4 HR
Indicaciones:
Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva
Casos nuevos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa
Formas graves de tuberculosis (meningitis tuberculosa, tuberculosis generalizada o diseminada).
Tuberculosis extrapulmonar (Pericarditis tuberculosa, peritonitis, pleuresía bilateralo masiva, afección
osteoarticular de la columna vertebral, tuberculosis intestinal o genitourinaria
Tuberculosis infantil
Pacientes que requieran nuevo tratamiento (recaídas y abandonos), solicitar cultivo y test de sensibilidad a
drogas antibacilares al inicio del tratamiento, revaluar esquema de acuerdo a resultados
Tuberculosis asociada al VI
Duración total:
Seis meses, excepto en las formas extrapulmonares graves (meningitis, mal de Pott y TB diseminada grave)
en las que duran 12 meses.

Fase inicial (1ª fase)

Se utiliza rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol, en diferentes presentaciones, pueden ser en dosis
fija combinada (comprimidos combinados) o en presentaciones de un solo medicamento.
Los medicamentos se administran diariamente, excepto los domingos, bajo supervisión estricta del personal
de salud, agente comunitario o promotor de la salud de la comunidad, por vía oral, durante dos meses = 2
HRZE.
Esta primera fase se deberá prolongar, si la baciloscopía de control al final del 2º mes resulta positiva, solicitar
cultivo y test de sensibilidad.

Fase de continuación (2ª fase)

Se utilizan rifampicina e isoniacida, combinadas en un solo comprimido, administradas por vía oral
diariamente, excepto los domingos, bajo estricta supervisión de un personal de salud, agente comunitario o de
un promotor de la salud de la comunidad, durante cuatro meses= 4RH.
En los casos de meningitis tuberculosa, enfermedad generalizada, forma miliar, afección osteoarticular de la
columna vertebral (Mal de Pott), esta fase debe prolongarse a 10 meses.

Control durante el tratamiento

Laboratorial
En todos los casos de Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopía positiva, se debe realizar Baciloscopía de
control cada 2 meses (2º, 4º y 6º meses). En aquellos pacientes que presentan
Baciloscopía positiva en cualquiera de los controles, se deberá realizar cultivo y test de
sensibilidad. En caso de pacientes diagnosticados como TB por clínica y radiografía, que iniciaron tratamiento
con Baciloscopía negativa y ante una mala respuesta al tratamiento se repetirá una nueva serie de
Baciloscopía en cualquier momento del mismo.

Bibliografía: Material de la plataforma

-Guía Práctica Clínica sobre la Tos Crónica documento PDF
-Apnea del Sueño documento PDF
-Guía Nacional del Manejo de la Tuberculosis 2013-Leer las páginas 16-23, 26-36, 37-51, 52-56, 71-75 y 83-
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