UNIVERSIDAD SALVADOREÑA ALBERTO MASFERRER

FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PRESENTADO POR: Br. Paola Michelle Velasquez Noyola

 AGENDA:

 Saludo y Presentación.
 Reflexión.
 Desarrollo del tema.
 Preguntas o dudas.
 Dinámica.
 Prueba objetiva.
 Cierre.
LINEAMIENTO DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA.
 CONCEPTUALIZACIÓN DE NOTAS
DE ENFERMERÍA.
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las
observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y
emocional, así como la evolución de la enfermedad, cuidados y procedimientos.
 OBJETIVOS DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA:

• Llevar un registro escrito de los cambios

efectuados en el estado de la persona.

• Dejar constancia de los problemas presentados

por la persona y cuidados de enfermería
brindados.

• Registrar todos los

procedimientos
proporcionados a la persona.
 OBJETIVOS DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA:

• Servir como instrumento de

información en el campo de la salud
como documento científico legal.

• Estudios de investigación.
 COMPONENTES TÉCNICO LEGALES DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA.
FECHA CONTENIDO (CON BASE AL FIRMA SELLO HORA
LINEAMIENTO)
(Exacta)  sistemáticas (Según DUI) (Según (Según la
 Lógicas registro en la acción
 Claras JVPE) Art. realizada)
 Concretas 313 Inc.
 Precisas Segundo.
 Breves
 Objetivas
 La narración con orden lógico
 El vocabulario que sea técnico
 Lenguaje claro
 Evitar abreviaturas
 COMPONENTES TÉCNICO LEGALES DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA.

Uso de la tinta.
Todas las anotaciones de Enfermería a la persona se realizan con tinta oscura en turno de día y en turno
nocturno será de tinta roja, de forma que el registro sea permanente y pueden identificarse los cambios. Las
anotaciones han de ser legibles, y que se entienda con facilidad.
 COMPONENTES TÉCNICO LEGALES DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA.

Exactitud.
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones exactas consisten en
hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de una observación. Una escritura
correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se está seguro de cómo se escribe una palabra debe
consultar un diccionario.
 COMPONENTES TÉCNICO LEGALES DE LAS NOTAS DE
ENFERMERÍA.

Integridad.
La información que se registre ha de ser completa y útil para la persona, los médicos, otras enfermeras y
trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia de la persona puede utilizarse para
indicar el tipo de cuidado administrativo.
 EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA DEBE
CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

• Observaciones hechas en el momento

de admisión de la persona.

• Condición general de la persona tomando

en
cuenta su estado físico, emocional.

• Reacción a medicamentos y tratamientos.

• Condición de higiene y cuidados prestados.

 EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA DEBE
CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

• Observaciones objetivas y subjetivas.

• Efectividad de ciertos cuidados,

medicamentos, tratamientos y
procedimientos.

• Enseñanza impartida, apoyo brindado

y
evaluación del aprendizaje.
 TIPOS DE INFORMACIÓN QUE REGISTRAN LAS
NOTAS DE LA/ÉL ENFERMERA/O:

• Valoración de la persona por el distinto personal de enfermería (ej.

Palidez,
enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.

• Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o

formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
 TIPOS DE INFORMACIÓN QUE REGISTRAN LAS
NOTAS DE LA/ÉL ENFERMERA/O:

• Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos,

tratamientos prescritos por un médico o procedimientos.

• Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería hospitalaria

o
comunitaria.
 TIPOS DE INFORMACIÓN QUE REGISTRAN LAS
NOTAS DE LA/ÉL ENFERMERA/O:

• Acciones realizadas por el médico (Ej. Acortamiento de un tubo de

drenaje
posoperatorio).

• Visitas de los miembros del equipo de salud, (Ej. Consulta del

médico,
fisioterapista, trabajadora social).
 INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA
NOTA DE ENFERMERÍA:

1. Cualquier cambio de conducta:

• Indicaciones de emociones fuertes, como

ansiedad o miedo.

• Cambios importantes en el estado de ánimo.

• Un cambio en el nivel de conciencia.

 INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA
NOTA DE ENFERMERÍA:

2. Cualquier cambio en
el funcionamiento físico como:

• Perdida de equilibrio.

• Pérdida de fuerza.

• Dificultad auditiva o visual.

 INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA
NOTA DE ENFERMERÍA:

3. Cualquier signo o síntoma físico:

• Sea grave ej.: Dolor intenso.

• Un aumento de la temperatura corporal.

• Pérdida de peso gradual.

• Incapacidad para orinar tras cirugía.

 INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA
NOTA DE ENFERMERÍA:

4. Cualquier intervención
de enfermería proporcionada
como:

• Medicaciones administradas.

• Tratamientos.

• Educación.
 IMPORTANCIA DE LAS
NOTAS DE ENFERMERÍA.

• Poder evaluar la evolución de la

enfermedad de la persona.

• Sirve de información al equipo de salud

como documento científico y legal.

• Se puede identificar las necesidades de la

persona.
 LAS NOTAS DE ENFERMERÍA COMO
DOCUMENTO LEGAL:
• Según lo establecido en el Artículo 289 del Código de Salud, El Consejo Superior de
Salud Pública y las Juntas; serán competentes para conocer de las infracciones que
contravengan las disposiciones establecidas en el Código de Salud, Leyes y sus
Reglamentos, de cualquier otra infracción que atente contra la salud pública.
 LAS NOTAS DE ENFERMERÍA COMO
DOCUMENTO LEGAL:

• Los procedimientos que dan inicio a un juicio

administrativo pueden ser atendidos por:

 De oficio.

 Por denuncia.

 Por aviso.
 PROCEDIMIENTO SANCIONATORIO DE LA LEY DEL
CSSP Y DE LAS JV DE LAS PROFESIONES DE
SALUD.

El proceso sancionatorio se encuentra regulado a partir de

los Artículos 17 y siguientes de la Ley del Consejo Superior
de Salud Pública y de las Juntas de Vigilancia de las
profesiones de Salud cuyos aspectos son los siguientes:

1. 3 días de audiencia.

2. 8 días de prueba.

3. 10 días para emitir la resolución respectiva.

 INFRACCIONES RELACIONADAS CON LAS
NOTAS DE ENFERMERÍA.

Las infracciones menos graves, se encuentra

reguladas a partir del Artículo 285 del Código de
Salud, entre las que están:

• Expedir certificados, constancias, dictámenes u

otros documentos falsos sobre el estado de salud o
causas del deceso de una persona.
 INFRACCIONES RELACIONADAS CON LAS
NOTAS DE ENFERMERÍA.

• Suscribir certificados, constancias, dictámenes e

informes preparados por terceras personas sin haber
examinado o presenciado los hechos consignados en
tales documentos.

• Mandar a elaborar el sello de profesional o de un

establecimiento sin la autorización correspondiente de
la Junta respectiva o del Consejo.
 SANCIONES.

De acuerdo a lo establecido en el Artículo

287 del Código de Salud, las sanciones
disciplinarias que se impondrán a los que
comentan las Infracciones señaladas en el
Código de Salud son:

• Amonestación oral privada = Faltas Leves.

• Amonestación escrita = Faltas Leves.

 SANCIONES.

• Multa de 1,000 a 100,000.00 colones ($ 114.29)

a $ 11,428.57 dólares de los Estados Unidos de
América) según la gravedad de la infracción. =
Faltas Menos Graves.

• Suspensión en el ejercicio profesional desde

un mes hasta cinco años. = Faltas Graves.
 COMO ELEMENTO
PROBATORIO:

• Etapa de prueba: El término de pruebas es por

ocho días hábiles.

Clases de pruebas que reconoce el Código

de Salud:

• Prueba Pericial.

• Prueba Documental: NOTAS DE ENFERMERÍA.

• Prueba Testimonial.
 COMO ELEMENTO
PROBATORIO:

• Inspección, reconocimiento y
realizados
registro por la autoridad de salud.
• La Confesión.

• Estas pruebas serán valoradas bajo la SANA

CRITICA la cual se basa en la lógica,
la
experiencia y los conocimientos
científicos
del juzgador.

• Base legal: Art. 304 y el Artículo 305

del Código de Salud.
 EN EL ÁMBITO PENAL: LA ALTERACIÓN Y
FALSIFICACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA.

Falsedad Material:

Art. 283.- El que hiciere un

documento público o auténtico, total o
parcialmente falso
o alterare uno verdadero, será
sancionado con prisión de tres a seis
años.
 EN EL ÁMBITO PENAL: LA ALTERACIÓN Y
FALSIFICACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA.

Falsedad Ideológica:

Art. 284.- El que, con motivo del otorgamiento o formalización de

documento público o auténtico, insertare o hiciere insertar
declaración falsa concerniente a un hecho que el documento debiere
probar, será sancionado con prisión de tres a seis años.
 EN EL ÁMBITO PENAL: LA ALTERACIÓN Y
FALSIFICACIÓN DE NOTAS DE ENFERMERÍA.

Falsedad Documental Agravada:

Art. 285.- En los casos de los artículos

anteriores, si el autor fuere funcionario o
empleado público o notario y ejecutare el
hecho en razón de sus funciones, la pena se
aumentará hasta en una tercera parte del
máximo y se impondrá, además,
inhabilitación especial para el ejercicio del
cargo, empleo o función por igual tiempo.
PREGUNTAS O DUDAS
 MOMENTOS EN LOS QUE SE REALIZAN LAS
NOTAS DE ENFERMERÍA.

• Cuando sucede algo relevante.

• A la hora de recibir pacientes.

• A la hora de entregar pacientes.

• A la hora de ingreso o egreso.

• Al realizar procedimientos.
• Al presentarse un cambio en el estado general
del paciente.
 MOMENTOS EN LOS QUE SE REALIZAN LAS
NOTAS DE ENFERMERÍA.

En sala de operaciones:
• Al momento de recibir al paciente.
• Al momento de inducción
analgésica.
• Al momento de la cirugía.
• En el transoperatorio.
• Al cierre de la herida operatoria.
 TIPOS DE NOTAS DE
ENFERMERÍA.

• Ingreso.
• Traslado.
• Evolución.
• Entrega.
• Alta.
• Procedimiento.
• Consulta externa.
MODELO SOAPIE.

Es un método sistemático para el registro e

interpretación de los problemas y necesidades
de la persona o paciente. Así como las
intervenciones, observaciones y evaluaciones
que realiza la enfermera; también se le
conoce como estructura o reglas del registro
de la enfermera.
 LA SIGLA SOAPIE CORRESPONDE A LOS
SIGUIENTES CONTENIDOS:
• S: Datos subjetivos: Incluyen los sentimientos,
síntomas y preocupaciones del paciente, se
documente las palabras del paciente o un resumen de
la conversación.
• O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos
obtenidos durante la valoración; se descubren por el
sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por
instrumentos como el termómetro, tensiómetro,
exámenes auxiliares, etc.
• A: Interpretaciones y análisis de los
datos: Puede ser real o potencial y siempre va
el “relacionado con” para determinar lo
factores determinantes o condicionantes y el
código de diagnóstico de la NANDA.
• P: Plan de atención: Se registra el
resultado de la planificación,
comprende lo que enfermería planifica
hacer.
 LA SIGLA SOAPIE CORRESPONDE A LOS
SIGUIENTES CONTENIDOS:

• I: intervención o ejecución: Se refiere a ejecutar el plan

diseñado con la finalidad de resolver los problemas
identificados.

• E: Evaluación de los resultados esperados: Se evalúa la

eficacia de la intervención efectuada; registrada en presente.
Concluye con la firma de la institución formadora y sello de la
enfermera que atendió al paciente.
 PROCEDIMIENTO.

• Llenar el encabezamiento de la hoja de notas

de
enfermería con: número de expediente,
nombre
completo del paciente, servicio y número de la cama.

• Colocar la fecha al iniciar el día.

• Utilizar siempre bolígrafo azul para los registros

del
día y rojo para la noche, no usar lápiz.

• Escribir en forma legible, exacta y

comprensible
(Letra de molde).
 PROCEDIMIENTO.

 Detallar en orden céfalo caudal: Estado mental, cabeza y cara,

cuello y tórax, abdomen, miembros superiores, genitales,
miembros inferiores, observaciones y lo que se entrega al
servicio.
 En caso de error, no tachar ni borrar, colocar paréntesis y escribir
la palabra ¨error¨ e informar siempre a la docente las
equivocaciones registradas en las anotaciones.
 Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda
su nombre cada vez que se realice una anotación.
 PROCEDIMIENTO.

• Al emplear palabras del

paciente,
escribir entre comillas.

• Hacer las anotaciones en el momento de

realizar la actividad y no al finalizar el turno.

• Los procedimientos de rutina: Baño, aseo

de unidad no es necesario registrarlos en
las notas de enfermería.
EJEMPLOS DE NOTAS DE ENFERMERÍA.
 EJEMPLO DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA DE ASEO HIGIENICO + ALIMENTACION
14/03/2022 Se auxilia paciente a baño en cama, cuidado higiénicos + cambio de sa-
8:30 am banas dejando limpia y ordenada la unidad paciente muestra tranquilidad
y colabora en todo momento, mantiene su dieta liquida tolerando en un Srta. Velasquez
80%.----------------------------------------------------------------------------------------- (USAM)
EJEMPLO DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA DE CONTINUIDAD O UN SUCESO RELEVANTE
14/03/2022 Paciente realiza una cámara diarreica con melena, refiriendo dolor, se Srta. Velasquez
9:30 am reporta Dr. Cruz medico interno de turno.----------------------------------------- (USAM)
EJEMPLO DE ANOTACIONES DE ENFERMERIA DE VIA PARENTERAL
14/03/2022 Se administra medicamentos cumpliendo: Ranitidina 50mg+18cc de SSN
12:00 pm ev, omeprazol 40mg ev y SSN 0.9% 1 Lt ev c/24 hrs. Se brindan cuida- Srta. Velasquez
dos de enfermeria, paciente tolera dieta en un 60%.--------------------------- (USAM)
 Instituto Salvadoreño del Seguro Social.
Dirección Médica General.
Departamento de Enfermería.
Hoja de Observaciones y Cuidados de Enfermería.

Nota de Enfermería de Alta Medica.

María Angela González de Rodríguez. 57 años. Femenino. 921865.

Nombre del enfermo. Edad. N° de Registro.
Sexo.
FECHA ANOTACIONES DE ENFERMERIA FIRMA
14/03/2022 Se despacha paciente con indicación de alta médica, en estado mejo-
12:00 md rado, consciente, orientada, alerta, comunicativa, deambula sin ayuda,
se le entrega a familiar Juan Jose Gonzalez Rodriguez quien es su es-
poso, con numero de DUI 0637917-11: Tres radiografías de tórax, dos
radiografías de cráneo, 30 tabletas de acetaminofen 500 mg 1 c/8 hrs
20 tabletas de Ciprofloxacina 500 mg 1 c/12hrs, una referencia de con-
trol en un mes con Doctor Menendez, Cirujano, referencia para retiro
de puntos en 8 dias en Unidad Comunitaria de Salud Familiar Apopa y
referencia para curación cada día, se le orienta sobre su estado nutri-
cional, cuidados higiénicos y la importancia de los controles subsecuen-
tes y curación.-------------------------------------------------------------------------- Srta. Velasquez
María Angela Gonzales de Rodríguez Firma: María Gonzales (USAM)