NOTAS DE ENFERMERIA

Licda. Elizabeth Arévalo

20/02/2022
 NOTAS DE ENFERMERIA
• DEFINICIÓN: Documento legal que contiene un informe claro,
completo y verídico del estado del paciente, del tratamiento y
evolución del paciente y de las acciones que enfermería realiza en
cada turno.

• Los registros de enfermería, son anotaciones diarias que realiza el

personal de enfermería en su jornada laboral con el propósito de
comunicar los aspectos técnicos y clínicos referidos a la atención del
paciente o cuidado de enfermería.
• Avala la calidad la continuidad de los cuidados, mejora la
comunicación y evita errores.

• Además son un respaldo legal a posibles demandas y también

permiten evaluar retrospectivamente la calidad de los cuidados
brindados durante la estancia hospitalaria.
IMPORTANCIA DE LA NOTA DE
ENFERMERIA
• Se utiliza como comprobante de los tratamientos recibidos y otras
prescripciones ordenadas por el medico, incluye las disposiciones
tomadas por el personal de enfermería y anota las respuestas del
paciente a cada medida cumplida, ya que es quien se entera de
situaciones que se pueden presentar en cada turno y los cuidados que
pueden brindarse a los usuarios.
 OBJETIVOS
1.Registrar aspectos relacionados con las reacciones psico biosociales y
espirituales del paciente.
2.Asegurar un cuidado efectivo, continuo y eficaz en el paciente.
3.Llevar un informe claro, completo y conciso del tratamiento médico
efectuado y del cuidado de enfermería
4.Aportar información para fines de investigación científica, legal y
otros.
5.Contar con toda la información verídica requerida para el análisis e
investigación de casos especiales de trascendencia para el paciente y
su familia, la institución y el personal de enfermería.
CARACTERISTICAS DE LA NOTA DE ENFERMERIA
• VERACIDAD: Se debe escribir con la verdad aun cuando esta no se
pueda medir. Siempre que realice una nota de enfermería asegúrese
que la información que escribe sea la que corresponda al paciente.

• PRECISION: La omisión de un registro es tan imprecisa como una

anotación incorrecta. Las horas indican precisión en las notas que
hace el personal de enfermería todos los tratamientos y
medicamentos se anotan inmediatamente.

• LEGIBLE: Con letra clara, sin tachones, borrones y con color de tinta
de acuerdo a la norma de la institución.
• CONCRETA Y CONCISA: Sin repeticiones se debe de escribir lo esencial
y en forma resumida con palabras que entiendan para expresar lo
realizado y lo sucedido al paciente en forma ordenada.
• CONTENIDO: El contenido de una nota debe de tener secuencia lógica
de manera que se redacten los acontecimientos como suceden y
como se realizan.
• DESCRIBE EL ORDEN CRONOLOGICO: Anotar los cuidados brindados,
tratamientos, procedimientos en orden y horarios que fueron
realizados.
 5 PASOS ESENCIALES EN LA ELABORACIÓN DE NOTAS DE
ENFERMERÍA:

1. Cómo se recibió al paciente .

2. Qué se le realizó
3. Cómo reacciona el paciente a lo que se le realiza.
4. Qué queda pendiente
5. Cómo queda el paciente.
PASOS PARA ELABORAR NOTA DE
ENFERMERIA
1. COMO SE RECIBE AL PACIENTE: Se debe tener en cuenta y cuidado
del estado del paciente o recién nacido a la hora de recibirlo y anotar
cuidadosamente soluciones intravenosas.

COMO SE OBSERVA: Si esta consiente y orientado, alerta en reposo,

grave y delicado si tiene laceraciones en el cuerpo equimosis y el
miembro donde tiene la solución o si el paciente tiene sonda Foley,
sonda nasogástrica, bomba de infusión así como algún monitor que
este controlando los signos vitales o que el paciente este ventilado
mecánicamente que respira a través de un ventilador mecánico.
2.QUE SE LE REALIZA AL PACIENTE: Anotar lo cuidados brindados,
durante el turno:
Baño diario.
Higiene
Curaciones de herida
Movilización dentro y fuera de su unidad
Arreglo de la unidad
Administración de los medicamentos
Canalización de vías periféricas.
Exámenes especiales
Educación a familia y paciente si rehúsa a algún tratamiento cuidados
de catéteres sondas entre otras.
3. CÓMO REACCIONA EL PACIENTE A LO QUE SE LE REALIZA.
Reacciones a los medicamentos o procedimientos realizados.

Las referencias que el paciente brinde son de ayuda las cuales se deben
escribir en la nota de enfermería.
4. QUE QUEDA PENDIENTE: Si queda pendiente de reclamar
laboratorios, hacer laboratorios o estudios de diagnostico como: Rayos
x, ultrasonido, tomografía. Pendiente de pasar a sala de operaciones
etc.

5.COMO QUEDA EL PACIENTE AL FINALIZAR EL TURNO: Se describe el

estado del paciente si queda consiente, mejorado grave o igual a como
lo recibió tipo de soluciones condiciones físicas, tratamiento o
exámenes pendientes.
Al finalizar la nota de enfermería no se debe dejar espacio libre y
debe escribirse el nombre y un apellido de la persona, quien la
elabora.
El personal de enfermería elabora nota de enfermería en los siguientes
momentos:
Al ingreso y egreso del paciente.
Al finalizar cada turno.
Cuando fallece el paciente.
Cuando se traslada un paciente.
En el pre y post operatorio.
En pacientes graves
Cuando se realiza un procedimiento especial durante el turno,
reacciones especiales y otros.
EQUIPO DEL ENFERMERO/ENFERMERA
EN LA PRACTICA DE ENFERMERIA
Lapiceros (Azul, Rojo, Negro, Verde)
Lápiz Esfigmomanómetro
Sacapuntas Termómetro
Borrador Reloj
Marcadores Tijera de botón
Regla Cinta Métrica
Ligadura Calculadora
EJERCICIO
• Hacer una nota de enfermería de un paciente hospitalizado en
medicina de hombres.
• Paciente adulto José David Ramos
• Diagnostico medico Neumonía
• Con orden de nebulizaciones cada 4 horas, medicamentos
intravenosos, con sello de heparina. Ambulatorio. Dieta libre. Turno
de mañana. Controlan signos vitales, baño general. Areglo de la
unidad. Medicamento ceftriaxona 1 gramo Intravenoso cada 12 horas
• Pendiente hacer rayos x de torax control a las 20 horas.