TEMA:

FORMATO DE HISTORIA
CLINICA
CURSO:
ASISTENCIA EN SALUD BUCAL.
DOCENTE:
INTEGRANTES:
❖ PAUCAR QUISPE KATTY.
❖ PALLA PINEDO, RODRIGO
❖ PLACIDO BLAS, FIORELA
 Formato de historia clínica
La historia clínica es un documento esencial para que los médicos y
profesionales de la salud lleven un control de los pacientes que atienden, sea
cual sea la especialidad en la que se desempeñan. Contiene toda la información
o un breve resumen de las prácticas que le realizaron. Por lo tanto, es una
herramienta muy valiosa, que guarda el historial de cada persona sobre su
estado y evolución, Comienza con el primer episodio de salud o enfermedad en
el que se atiende y examina al paciente, en una clínica privada o centro
asistencial público. Se le hace un interrogatorio con preguntas lógicas y
ordenadas, para investigar todos los hechos, circunstancias que han ocurrido
en torno a su salud, en sus años de vida.
Su finalidad primordial es recopilar todos los datos para así determinar cuál
será el procedimiento y diagnóstico más adecuado para tratar su dolencia, que
lo lleve a una pronta mejoría o recuperación paulatinamente, dependiendo del
caso. Es importante que toda historia clínica cuente con el formato adecuado
para su adecuado archivo.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.
ESTRUCTURA BÁSICA:

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Es la sección o parte de la Historia Clínica que contiene los datos

de identificación del paciente, incluyendo el número de su Historia

Clínica y datos sobre el Establecimiento de Salud.

2. REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD

En esta sección se encuentra el registro de la atención de salud

que se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza

los formatos para consignar la información de la atención según

naturaleza del servicio que presta.

3. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Corresponde a la sección de información complementaria los

resultados de exámenes auxiliares, así como todos aquellos

documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o

administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso

de atención, tales como el consentimiento informado, documentos

de referencia y contrarreferencia, documentación de seguros, y

otros que se considere pertinente.

PARTES:
ANAMNESIS
• FILIACION DEL PACIENTE:
En este punto se debe indicar quién es la persona que acude a la consulta.
Sus nombres y apellidos completos, cédula de identidad y edad.
• MOTIVO DE CONSULTA:
Describe por qué el paciente acude a la cita con el especialista. Cuál es la
dolencia que presenta, el malestar que siente en ese momento o sintió en días
anteriores. Especificando la parte del cuerpo que está convaleciente. Debe
explicar brevemente la problemática, para así llegar al diagnóstico y
determinar los próximos pasos, que puede implicar referir a otro médico.
Responder el cuándo inició, cómo inició, de qué manera se ha desarrollado la
patología. Si ha recibido algún tratamiento y su eficacia hasta el momento de
la consulta.
• ENFERMEDAD ACTUAL:
Es una de las partes de la historia clínica más importantes. Fundamental,
porque aquí se explica los síntomas que ha presentado la persona. Todo lo
 ocurrido se anota de forma organizada. Luego, el médico estudia lo que tiene y
deja constancia en la ficha (que debe estar correctamente identificada)
incluyendo aquellas manifestaciones que también debió notarse y aún no
aparecen.

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 • ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Es el historial de su salud. Y se organiza dependiendo de su naturaleza.

Antecedentes mórbidos: El paciente debe contar otras afecciones, traumatismos,

operaciones que le han hecho durante sus años de vida.

Antecedentes Gineco-Obstétricos: Menciona si tuvo embarazos, sus períodos

menstruales, si toma anticonceptivos, entre otros.

Antecedentes epidemiológicos: comprende toda información sobre las condiciones

socioeconómicas del paciente. Describe dónde vive, en qué condiciones se encuentra
el techo, piso, paredes. Con cuántas personas vive. En ella hay que exponer todas las
condiciones socio-sanitarias que pueda representar un riesgo para la salud del
paciente.

Hábitos del paciente: Informar lo que hace y consume diariamente. Bebidas que toma,
si es adicto al alcohol o bebe en reuniones sociales moderadamente. Si es fumador.
Asimismo, debe incluir su rutina de alimentación.

Medicamentos: El paciente tiene que decir cuáles son los medicamentos que está
tomando regularmente. En qué cantidad, sus nombres. Si previo a la consulta necesitó
ingerir uno de ellos.

Alergias presentes: Son muy significativas, ya que pueden tener como consecuencias
muchos problemas para el paciente.

Antecedentes sociales: En este punto se estudian temas personales del paciente que
facilitan conocerlo mejor. Para evaluar y a su vez entender cómo la enfermedad
afecta a la persona y qué ayuda podría llegar a requerir en el ámbito familiar, laboral
y amistoso.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Se plasman afecciones que presenten o hayan manifestado familiares muy cercanos,

ya que puede haber una alta probabilidad de heredarlas. En esta sección, el personal
médico se apoya en el interrogatorio para conocer referencias patológicas que el
paciente pueda tener a partir de situaciones a las que se ha visto expuesto desde
genéticamente hasta laboralmente.
EXAMEN FISICO
A través del método clínico y las maniobras semiológicas el personal médico
determina la cuantificación de los signos vitales como pulso, presión arterial
peso, talla, temperatura, frecuencia respiratoria, entre otros. Todos estos
procedimientos se basan en la analítica crítica y en equipos médicos.
Posteriormente, se procede a evaluar las características semiológicas del
paciente segmentado por órganos y sistemas. Apoyándose en la inspección,
auscultación, palpación y percusión según la zona estudiada.
Un ejemplo de la exploración y examen físico en semiología a través de la exploración
que debe transcribirse en la historia médica es el test escala de Glasgow.
• GENERAL
➢ APRECIACION GENERAL
➢ SIGNOS VITALES (P.A, F.R, PULSO, T°.F.C)
• REGIONAL
➢ MUCOSA
➢ LENGUA.ETC…
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
El personal médico debe anexar los resultados de los estudios paraclínicos
realizados en apoyo al diagnóstico del paciente. Estos pueden ser exámenes
de laboratorio, electrocardiogramas, pruebas por imágenes como radiografías
o pruebas especiales por patologías.
• AUXILIARES
DIAGNOSTICO

• PRESUNTIVO
• DIFERENCIAL
• DEFINITIVO

TRATAMIENTO
Es el plan de ejecución de acciones farmacológicas, quirúrgicas o mecánicas,
que el personal de salud presume la viabilidad de la sanación y curación del
paciente o el alivio de los síntomas.
• MEDICAMENTOSO
• QUIRURGICO.
• REHABILITADOR
EVOLUCION
En esta hoja se anota la evolución diaria del paciente, hay que ir expresando en
forma cronológica la evolución del proceso, sin omisiones y sin interrupciones
prolongadas del relato de dicha evolución, es necesario ir anotando el
resultado de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento.
EPICRISIS
• Es un resumen clínico de un internamiento o consulta externa del paciente.
Este resumen brinda información acerca del proceso de hospitalización desde
el inicio de la enfermedad hasta su resolución.
Conclusiones sobre el formato para Historia Clínica
❖ Sirve como instrumento para planificar la atención del paciente y contribuye
para que sea continua.

❖ Es un medio de comunicación entre el médico y el personal de salud, que

contribuye a la atención del paciente.

❖ Proporciona evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y el

tratamiento del paciente e información para usos de investigación y docencia.

❖ Contribuye al Sistema de Información, provee datos para la programación,

control y evaluación de actividades de salud a nivel local, regional y nacional.

❖ Sirve de base para el estudio y la evaluación de la calidad de la atención

prestada al paciente.

❖ Ayuda a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del cuerpo
médico.

GRACIAS.