Valoración del estado de salud de la persona

La valoración del estado de salud es un proceso planificado,

sistemático, continuo y deliberado que realizan los profesionales de
enfermería mediante un pensamiento crítico para recolectar,
seleccionar y organizar la información de salud y/o respuestas
humanas de la persona sana o enferma, con el fin de garantizar la
efectividad y seguridad de los cuidados.
¿Cómo se valora el estado de salud de una persona?
La valoración del estado de salud individual se realiza a través del
examen clínico, que es el estudio integral de un individuo a través
de métodos específicos.
Objetivos: • Facilitar la transición en las diferentes etapas de
crecimiento y desarrollo del individuo.
Elaborar un diagnóstico oportuno.

Medidas antropométricas
Estudia las medidas del cuerpo humano y las estudia
referentemente sin ningún tipo de porcentaje de error mínimo, ya
que las medidas han de ser exactas a la par que se tomen. Se
refiere al estudio de las dimensiones y medidas humanas con el
propósito de valorar los cambios físicos del ser humano.
Precauciones con las medidas  antropométricas

-Antes de realizar las medidas antropométricas es necesario

asegurar que las herramientas medidoras estén correctamente
calibradas.
-Los instrumentos de medida se manipularán con la mano derecha
y se aplicarán suavemente y de forma precisa sobre la piel.
-La toma de medidas seguirá una secuencia descendente.
-Las medidas antropométricas se tomarán, en general, siempre en
el mismo lado del cuerpo, siendo normalmente el lado derecho (lado
más hábil del cuerpo). En ocasiones puede ser interesante también
tomar las medidas del lado izquierdo (lado menos hábil del cuerpo).
-Es interesante localizar y marcar los puntos anatómicos que
servirán de referencia para la toma de las medidas.
-Las medidas de peso corporal y altura se deben realizar a primera
hora de la mañana, debido a la variación de estas medidas a lo
largo del día. De no ser así deberá especificarse la hora y situación
del paciente en cuanto a la ingesta de alimentos, ya que el peso y la
altura corporal varían a lo largo del día.

Importancia

La antropometría es la medición del cuerpo humano. Las

mediciones antropométricas se usan para evaluar el estado
nutricional de individuos y grupos de población, y sirve como criterio
de elegibilidad para programas de nutrición con ayuda alimentaria.
 Registros Clínicos

Son documentos de carácter institucional, correspondientes a todos

los registros de la atención de los pacientes, efectuados por el
equipo de salud, que deben mantenerse en la ficha clínica, ser
efectuados con letra clara y legible.
Son fundamentales en la atención de pacientes. Permiten dejar
constancia de las intervenciones que realizan los funcionarios
clínicos y facilitan la continuidad de la atención. Son además un
instrumento sensible que permite evaluar qué intervenciones se han
realizado en un paciente en caso de situaciones legales, y aclara
quien las realizó. Son por lo tanto fundamentales en la labor
profesional, y requieren que quien los realiza lo haga de forma
acorde a lo establece el presente protocolo. En este documento
hemos establecido aquellos contenidos mínimos que facilitan la
continuidad de la atención y que permiten atención eficiente y
segura por parte de los profesionales.
Objetivos
-Mantener el orden de los registros.
- Asegurar requisitos mínimos relacionados con los antecedentes
que estos deben contener.
- Facilitar la continuidad de la atención entre niveles.
 Historia Clínica

La historia clínica se puede definir como un documento donde se

recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a
un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a los que ha
sido sometido1. Este documento forma parte importante en la
atención adecuada e integral del paciente. Es un documento
médico-legal que avala la actuación del personal médico 1.
La correcta administración y gestión de las historias clínicas
contribuyen a mejorar la calidad de atención de los pacientes.
Además, ayuda a la recolección de datos para estudios de
investigación, elaboración de estadísticas y sirve de enseñanza
para estudiantes y profesionales2.

Existe una relación directa entre la calidad de la atención prestada y

la calidad de las historias clínicas, permitiendo el análisis
retrospectivo del desempeño de los profesionales sanitarios. Estos
registros constituyen la base para la toma de decisiones médicas en
el diagnóstico y tratamiento, y permiten la evaluación de los
diferentes problemas de salud. Sin embargo, la ausencia de datos
en las historias clínicas es un error frecuente
 Notas de enfermería

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería

acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su
estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la
enfermedad, cuidados y procedimientos.
Características

 Deben ser legibles, completas, claras, concisas, objetivas y

cronológicas;
 Debe ser precedida de fecha y hora, contener firma e
identificación del profesional al final de cada registro;
 Se deben registrar inmediatamente después del cuidado
prestado, la orientación suministrada o la información
obtenida; sobre todo en el caso de la aplicación de
medicamentos.
 No deben contener rastros, entre líneas, líneas en blanco o
espacios;  
 No debes utilizar corrector o  cualquier forma para borrar el
registro realizado, por tratarse de un documento legal.

Objetivos
 Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el
estado de la persona.
 Dejar constancia de los problemas presentados por la persona
y cuidados de enfermería brindados.
 Registrar todos los procedimientos proporcionados a la
persona
 Servir como instrumento de información en el campo de la
salud como documento científico legal.
 Estudios de investigación.
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE
CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES

• Observaciones hechas en el momento de admisión de la

persona
• Condición general de la persona tomando en cuenta su estado
físico, emocional
• Reacción a medicamentos y tratamientos
• Condición de higiene y cuidados prestados
• Observaciones objetivas y subjetivas
• Efectividad de ciertos cuidados, medicamentos, tratamientos y
procedimientos
• Enseñanza impartida, apoyo brindado y evaluación del
aprendizaje.