DEFINICIÓN.

REPORTES DE ENFERMERIA
Es un documento legal que forma parte del expediente de salud que registra los
cuidados de enfermería, evolución, tratamiento, situaciones especiales y educación
ofrecidos al usuario y/o familia.

Importancia de los reportes de enfermería:

 Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente.

 Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal

 Se puede identificar las necesidades del paciente

Componentes de los reportes de enfermería

 Fecha y Hora

 Sexo, edad, procedencia

 Contenido

 Firma: Cada registro de las notas de enfermería estará firmado por la enfermera que
lo realiza. La firma comprende el nombre y la titulación.
Ej. Ana Morales
Lcda. en Enfermería

Las redacciones de enfermería deben ser:

 Sistemáticas

 Lógicas

 Claras

 Concretas

 Precisas

 Breves

 Objetivas
  La narración con orden lógico

 El vocabulario sea técnico

 Lenguaje claro

 Evitar abreviaturas

TIPOS DE REPORTES DE ENFERMERÍA

1. Anotaciones Narrativas: La documentación narrativa es el método tradicional de

registros de los cuidados de Enfermería es el más conocido por las enfermeras, se
trata simplemente elaborar un informe similar a una historia, para documentar la
información específica del cuidado del paciente que ocurre en el turno, en ella se
registra: estado del paciente, las respuestas al tratamiento e intervenciones. 
2. Anotaciones orientadas al problema (SOAPIE): Es un registro que realiza la
enfermera/o, de la evolución del paciente, en una forma secuencial, de los hechos
esenciales que ocurren en los pacientes las 24 horas del día e incluyen
disposiciones, tomadas por la enfermera y las respuestas humanas del paciente, en
este sistema se incluye la recolección de datos, la identificación de respuestas, el
desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de la consecución de los objetivos. 
3. Anotaciones focus (DAR): Son un método de organizar la información que incluye
3 componentes; una columna de enfoque que pueda incluir signos, síntomas,
preocupaciones o conductas del paciente, entre otros; notas de evaluación de
Enfermería el cual se encuentra organizado teniendo en cuenta los datos, las
intervenciones realizadas y la respuesta que incluye la evaluación de la eficacia de
las intervenciones realizadas. 

OBJETIVOS.

OBJETIVOS GENERAL:
 Estandarizar el protocolo de reportes de enfermería en los diferentes servicios del
área hospitalaria del Hospital José Carrasco Arteaga.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Evidenciar la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería.
 Ofrecer información escrita que oriente al personal de salud en la continuidad de la
atención del usuario.
 Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de
enfermería brindados
 Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
 Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento
científico legal.
 Unificar criterios para la elaboración de los reportes de enfermería y llevar registro
de todos los procedimientos, intervenciones o situaciones presentadas durante el
turno.

MATERIAL Y EQUIPO.

 Esferográfico color azul

 Esfero color rojo
 Formulario de informe de enfermería
 Computadora con el sistema AS400
 Expediente de salud.
 Formularios (anotaciones de enfermería).

RECURSOS HUMANOS:
 Enfermeras
 Auxiliares de enfermería
 Internos de enfermería

ACTIVIDADES (PROCEDIMIENTO)

REPORTES DE ENFERMERÍA ANOTACIONES NARRATIVAS

1.- REPORTE DE ENFERMERIA AL INGRESO DEBE CONSTAR:

  Coloca nombre y apellido de paciente
 Fecha y hora Sexo, edad, procedencia
 Como llega el paciente
 Tipo de ingreso
 Quien lo remite, porque lo remiten
 Diagnósticos
 Estado de conciencia: Aplicación de la escala de Glasgow (si corresponde)
 Estado de ánimo
 Estado mental
 Estado higiénico y nutricional
 Descripción céfalo-caudal
 Procedimientos realizados en el paciente.
 Medicación recibida o administrada.
 Alergias conocidas o detectadas.
 Resultados de laboratorio e Imágenes relevantes
 Pendientes
 Signos vitales
 Firma (identificación de la enfermera)

2.- REPORTE DE ENFERMERIA AL RECIBIR EL TURNO

 Fecha y hora, nombre
 Edad
 Recibo paciente
 Posición
 Diagnóstico de ingreso
 Estado de conciencia: Aplicación de la escala de Glasgow (si corresponde)
 Estado de ánimo
 Estado higiénico y nutricional
 Descripción cefalo-caudal
 Líquidos endovenosos
 Signos vitales
 Firma (identificación de la enfermera)

3.- REPORTE DE ENFERMERIA AL ENTREGAR EL TURNO

 Fecha y hora
 Nombre
 Edad
 Posición
 Diagnóstico de base
 Estado de conciencia: Aplicación de la escala de Glasgow (si corresponde)
 Descripción cefalo-caudal
 Sondas: Tipo de drenaje y sondas, ubicación, tiempo de permanencia o fechas de
instalación - Calidad y cantidad del retorno.
 Alimentación: tolerancia a la dieta
 Actividad motora y comportamiento: Anormalidades, contención, riesgo de caídas
(escala de Dowton), Riesgo de UPP (NOVA 5)
 Equipos con los que queda el paciente
 Ordenes, tratamientos, o laboratorios pendientes
 Si elimino o hizo deposición (características)
 Balance Hídrico (si procede)
 Signos vitales
 Firma (identificación de la enfermera)

4.- REPORTE DE ENFERMERIA AL EGRESO DEL PACIENTE

 Fecha y hora
 Nombre
 Sexo, edad y diagnósticos
 Servicio del que egresa
 Medico quien ordena egreso
 Estado de conciencia y orientación: Aplicación de la escala de Glasgow (si
corresponde)
 En compañía de quien egresa?
 Ordenes medicas
 Educación
 Signos vitales
 Firma (identificación de la enfermera)

5- REPORTE DE ENFERMERIA DE TRANSFERENCIA DENTRO DEL

MISMO HOSPITAL
 Servicio al que se traslada
 Sexo, edad y diagnósticos
 Personal de salud que efectúa el traslado
 Condiciones generales, estado de consciencia, condición física, forma de trasporte,
entre otros.
 Familiar y/o responsable
 Nombre del médico que da al orden de traslado.
 Documentos que se entregan en medio físico, tarjetas de medicamentos,
medicamentos y dispositivos médicos, resultados de ayudas diagnósticas.
 Equipos de monitoria y/o soporte que tiene en funcionamiento.
 Procedimientos pendientes.
 Firma (identificación de la enfermera)

REPORTES DE ENFERMERÍA ANOTACIONES ORIENTADAS AL

PROBLEMA (SOAPIE)

S (Subjetivo lo que la paciente refiere)

1. Identificarse con el paciente
2. Preguntarle nombres completos
 3. Entrevista al paciente o familiares o al personal de turno anterior sobre la
percepción del estado de salud
4. En pacientes que no puedan verbalizar, pacientes intubados, recién nacidos,
bajo efectos de sedación o con problemas psiquiátricos.
5. En pacientes con diferente idioma, busca estrategias de comunicación.
6. Utilizar preguntas sencillas relacionadas con la enfermedad y anotar las
respuestas con las palabras del usuario(a).
O (Objetivo la valoración de enfermería)
1. La valoración de enfermería se realizara de manera céfalo caudal
2. La valoración de enfermería en las unidades críticas se realizara por aparatos y
sistemas.
3. Se registrara los siguientes datos:
 Signos vitales; Tensión arterial, temperatura. Frecuencia cardiaca, saturación
de oxígeno.
 Escalas de valoración según la condición del paciente.
4. Describir los hallazgos obtenidos:
 Examen físico
 Datos de laboratorio
 Datos de imágenes
 Características de lo drenaje, heridas, catéteres, sondas, drenajes, oxígeno,
soluciones, prótesis, otros y trámite su custodia.
A (Análisis diagnósticos reales y potenciales)
1. Describir el diagnóstico enfermero según los diagnósticos NANDA,
Relacionado con (R/C) y Manifestado por (M/P). (ver anexo 1)
P (Plan de atención se registra el objetivo de la planificación)
1. Establecer el plan de cuidados de enfermería e incluir acciones para atender
las necesidades físico funcional, social, espiritual y psicológico.
2. Establecer los cuidados para atender las necesidades básicas de
alimentación, higiene, eliminación, movilización y los específicos del
problema de salud, relacionándolo con cada diagnóstico de enfermería.
I (Intervenciones o ejecución)
1. Desarrollar y registrar las actividades sean estas:
 Dependiente (son las que realiza el personal de enfermería por
prescripción de otro profesional de la salud).
  Independientes (son acciones del personal de enfermería dirigidas a la
atención de las respuestas humana, son acciones para las cuales está
legalmente autorizado a realizar de acuerdo a su información y
experiencia profesional)
 Interdependientes (son las actividades que el personal de enfermería lleva
a cabo junto con otros miembros del equipo de salud)
E (Evaluación de los resultados esperados)
1. Describir los resultados de las actividades realizadas mediante el análisis de:
 La respuesta del usuario hacia la actividad realizada y considerar si debe
continuar, mejorarla o suspenderla
2. Anotar el evento que ocurrió durante el turno (educación impartida, nuevas
indicaciones de la visita clínica y otros)
3. Reportar el porcentaje de aceptación y tolerancia a la dieta (por ejemplo,
más de la mitad o menos de la mitad de la ración).
4. Reportar número y las características de las eliminaciones intestinales y
vesicales.
5. Registrar el resultado de los cuidados y anotar estudios, tratamientos,
trámites, y otros reportes que quedan pendientes y su motivo. Al concluir la
nota, describir la condición en que queda la persona.
6. Subscribir con nombre completo, puesto que desempeña, número de
licencia.

REPORTES DE ENFERMERÍA ANOTACIONES FOCUS (DAR)

D D: Datos subjetivos y objetivos.
A A: acción es la intervención de enfermería que se ha ejecutado.
R R: respuesta, es la reevaluación de la eficacia de las intervenciones.

PRINCIPIOS.
 Las anotaciones de enfermería proveen información valiosa para actualizar el plan
de cuidados y evaluar los resultados.
  La nota de enfermería debe aplicar un modelo sistemático o científico. Se
recomienda el formato SOAPE.
 El registro de las acciones evidencia los cuidados de enfermería que se ofrecieron a
la persona.
 Facilita el esclarecimiento de los problemas del paciente.
 Facilita el trabajo continuo de aquellos procedimientos no realizados.
 Favorece la aplicación de nuevas alternativas de cuidado según la experiencia del
grupo.

RIESGO RELACIONADO CON EL PROCEDIMIENTO.

1. Omisión de notas en algún turno
2. Anotaciones equivocadas
3. Ilegibilidad de la letra
4. Omisión de información

CONSIDERACIONES GENERALES

1. Registrar fecha, hora, firma y sello legible

2. Las notas deben estar escritas en forma pulcra
3. Letra clara y legible, si es ilegible debe realizar en mano imprenta.
4. La redacción de la nota debe ser comprensible
5. Lo anotado no tiene que tener errores ortográficos
6. Debe existir delimitación entre una y otra nota de enfermería (punto final, nombre y
cargo)
7. No debe haber espacios en blanco entre una y otra nota
8. Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan inducir a error.
9. Evitar los términos con una connotación negativa.
10. Mantener la confidencialidad de la información.
11. Si el paciente prefiere no responder a una pregunta, escribir “no desea responder”.
12. Se obtiene una información de las personas significativas, que cree que debería
anotar, escribir el nombre y la relación de esa persona con el paciente.
13. Si hace una afirmación, acompañarla de la evidencia.
14. La nota de enfermería debe realizarse al lado de usuario.
15. Los registros de enfermería constituyen una base legal
16. En caso de fallecimiento del usuario, o si se traslada a otras áreas críticas u otros
centros de salud, también se debe realizar la nota de enfermería.
17. Las anotaciones de enfermería presentan variaciones en la información que se
registra dependiendo del escenario, la complejidad y el momento en que se
encuentre el usuario.
18. Las anotaciones de enfermería deben expresar sus observaciones en términos
cuantificables
19. Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y
aspecto; ejemplo (a las 12 horas presenta apósito manchado de manera uniforme de
unos 5 cm, de diámetro y aspecto hemático).
20. Anotar todo lo que se informa, unos registros incompletos, indica cuidados
deficientes; ejemplo (a las 15 horas sonda vesical permeable con diuresis colúrica,
debito 200cc)
21. No Usar corrector liquido
22. No deben alterarse las notas, corregir los errores, tachando simplemente con una
línea, entre paréntesis para que sean legibles, anotar encima A.I (anotación
incorrecta). Ejemplo: A.I (pamelo)
23. Los informes deberán realizarse cuando ocurra un evento de forma simultánea a la
asistencia y no dejarlos para el final del turno.
24. Nunca registrar, los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas
anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.
25. Utilizar esferográfico azul para el día 07:00 am a 19:00 noche
26. Utilizar esferográfico rojo para turno de la noche 19:00 noche a 7:00 am
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
 HOSPITAL JOSÉ CARRASCO ARTEAGA
REPORTE DE ENFERMERIA DE INGRESO
Coloca nombre y apellido de paciente
Numero de historia clínica
Numero de cama
Fecha y hora Sexo, edad, procedencia
Como llega el paciente
Quien lo remite, porque lo remiten
Diagnósticos
Estado de conciencia: Aplicación de la escala de
Glasgow
Estado de ánimo y estado mental
Estado higiénico y nutricional
Descripción céfalo-caudal
Procedimientos realizados en el paciente.
Medicación recibida o administrada.
Alergias conocidas o detectadas.
Resultados de laboratorio e Imágenes relevantes
Pendientes
Signos vitales
Coloca firma (identificación de la enfermera)
Obsevaciones:……………………………………………………
…………………………………………….
ENFERMERA:
OTROS:
CRITERIOS DE EVALUACION PARA REPORTES DE ENFERMERIA
REPORTE DE ENFERMERIA AL RECIBIR REPORTE DE ENFERMERIA AL ENTREGAR
SI NO EL TURNO SI NO EL TURNO SI NO
Fecha y hora, nombre Fecha y hora
Edad Nombre
Describe si recibe al paciente Edad
Posición Posición
Diagnóstico de ingreso Diagnóstico de base
Estado de conciencia: Aplicación de la escala de Estado de conciencia: Aplicación de la escala de Glasgow
Glasgow (si corresponde) (si corresponde)
Estado de ánimo Descripción cefalo-caudal
Sondas: Tipo de drenaje y sondas, ubicación, tiempo de
Estado higiénico y nutricional permanencia o fechas de instalación - Calidad y cantidad
del retorno.
Descripción cefalo-caudal Alimentación: tolerancia a la dieta
Actividad motora y comportamiento: Anormalidades,
Líquidos endovenosos contención, riesgo de caídas (escala de Dowton), Riesgo
de UPP (NOVA 5)
Signos vitales Equipos con los que queda el paciente
Coloca firma (identificación de la enfermera) Ordenes, tratamientos, o laboratorios pendientes
Si elimino o hizo deposición (características)
Obsevaciones:………………………………………………… Balance Hídrico (si procede)
…………………………………………………………………
Signos vitales
…………………………………………………………………
………………………………………………………………… Coloca firma (identificación de la enfermera)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Obsevaciones:………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…….……………………………………….
………………………………………………………………………
…………………………....…………………………….
ENFERMERA: ENFERMERA:
OTROS: OTROS:
 HOSPITAL JOSÉ CARRASCO ARTEAGA

CRITERIOS DE EVALUACION PARA REPORTES DE ENFERMERIA

REPORTE DE ENFERMERIA AL EGRESO REPORTE DE ENFERMERIA DE
DEL PACIENTE SI NO TRANSFERENCIA SI NO
Fecha y hora Fecha y hora
Nombre Nombre
Sexo, edad y diagnósticos Servicio al que se traslada
Servicio del que egresa Sexo, edad y diagnósticos
Medico quien ordena egreso Describe el personal de salud que efectúa el traslado
Condiciones generales, estado de consciencia, condición
Estado de conciencia y orientación
física, forma de trasporte.
Describe en compañía de quien egresa? Nombre del familiar y/o responsable
Ordenes medicas Nombre del médico que da al orden de traslado.
Describe los documentos que entrega en medio físico,
Realiza educación tarjetas de medicamentos, medicamentos y resultados de
ayudas diagnósticas.
Describe entrega de equipos de monitoria y/o soporte que
Signos vitales
tiene en funcionamiento
Coloca firma (identificación de la enfermera) Describe procedimientos pendientes.

Obsevaciones:…………………………………………………… Coloca firma (identificación de la enfermera)

…………………………………………………………………
………………………………………………………………… Obsevaciones:………………………………………………………
…………………………………………………...……………. ………………………………………….…………………….
ENFERMERA: ENFERMERA:
OTROS: OTROS:
BIBLIOGRAFÍA
1. Basantes, M. Yerovi, M. Díaz, J. Espinoza, N. Instructivo para elaboración de
informes de enfermería – instrucciones de trabajo. Ministerio de Salud Pública.
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4. Loaiza, L. Monge, J. Solís, M. Barrantes, G. Otros. Manual de Procedimientos
de Enfermería [Internet]. 2019 [citado el 20 de enero de 2021] Disponible
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5. Chamba, L. Calidad y utilidad de los reportes de Enfermería en los procesos
asistenciales de los pacientes del Hospital Isidro Ayora. [Internet]. 2020 [citado
el 20 de enero de 2020] Disponible en: https://revistamedica.com/calidad-
reportes-de-enfermeria-procesos-asistenciales/
6. Cedeño, S. Guananga, D. Calidad de los registros de enfermería en la historia
clínica en el Hospital Abel Gilbert Pontón [Pregrado]. Universidad de
Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Enfermería. 2013.
Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/8750/1/Calidad
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7. Flores, J. Sotelo, P. Aplicación de normas y principios técnicos en la elaboración
de los reportes de enfermería en el departamento de medicina interna del
Hospital “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA”. [Pregrado]. Universidad de Cuenca.
2010. Disponible en:
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8. Campos, M. Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia
ético-legal [Internet]. 2014 [citado el 21 de enero de 2021] Disponible
en: https://es.slideshare.net/ssiconamed/expediente-clnico-como-norma-y-su-
trascendencia-ticolegal
 ANEXOS
ANEXO N°. 1

VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS PUNTOS

Limitación física 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgos 2
Problema de idioma o socioculturales 2
Pacientes sin factores de riesgo evidentes 1
Total 10

ESCALA DE VALORACIÓN DE J.H. DOWNTON

ESCALA DE CLASIFICACIÓN DE RIESGO

ESCALA DE CLASIFICACIÓN PUNTOS COLOR DE DISTINTIVO

Alto Riesgo 4 – 10 Rojo

Mediano Riesgo 2-3 Amarillo
Bajo Riesgo 0–1 Verde
 ANEXO N°. 2
ESCALA DE VALORACIÓN NOVA 5
Punto NIVEL DE INCONTINENCI MOVILIDAD NUTRICION ACTIVIDAD
s CONSCIENCIA A

0 DESPIERTO Y CONTINENTE COMPLETA CORRECTA DEAMBULA

ORIENTADO

1 DESORIENTADO INCONTINENCI LIGERAMENTE OCASIONALM DEAMBULA

A OCASIONAL LIMITADA ENTE CON AYUDA
INCOMPLETA

2 LETARGICO INCONTINENCI LIMITACION INCOMPLETA SIEMPRE

A URINARIA O IMPORTANTE NECESITA
FECAL AYUDA
3 INCONSCIENTE INCONTINENCI INMOVIL NO INGESTA INMOVIL
COMATOSO A URINARIA Y ORAL
FECAL
ANEXO N°. 3