El informe

radiológico:
estilo y
contenido II
• A lo largo del último siglo, el radiodiagnóstico ha
experimentado un crecimiento y desarrollo significativos,
convirtiéndose en una herramienta esencial en la medicina."
• A pesar de su relevancia, a menudo se subestima el valor de
los radiólogos y de los informes radiológicos que elaboran.
• Cada exploración radiológica, sin excepción, debe ir
acompañada de un informe, ya que este es el principal medio
de comunicación entre radiólogos y otros médicos.
• Un buen informe radiológico debe ser claro, conciso, preciso
y responder directamente a la solicitud médica y a la
situación del paciente.
• En el contexto moderno, con la medicina avanzada y la
tecnología, es imprescindible una formación especializada
para interpretar y redactar adecuadamente estos informes.
INFORME RADIOLOGICO
CALIDAD GLOBAL DEL INFORME
1- Inconsistencias en Informes Radiológicos:
La variabilidad en la estructura, léxico y estilo de
los informes radiológicos puede llevar a errores
clínicamente relevantes, retrasos en la entrega y
uso de términos no estandarizados.

2- Esfuerzos para la Estandarización:

Organizaciones líderes están trabajando para
unificar el léxico radiológico y estructurar los
informes, destacando la necesidad de mejorar la
calidad de la comunicación en radiología.
3- Expectativas de los Médicos:
Los médicos buscan informes radiológicos
concisos, estructurados y completos. Un
hallazgo relevante en el informe debe ir
acompañado de otros hallazgos asociados para
un tratamiento integral del paciente.

4-Importancia del Grado de Certeza:

Los informes radiológicos deben expresar
claramente el grado de certeza del diagnóstico.
Un lenguaje ambiguo puede disminuir la
confianza en las conclusiones del informe.
5-Tecnología y Estructuración de Informes:
La tecnología moderna puede mejorar la estructuración de los informes radiológicos,
vinculando el contenido del informe con las bases de datos de pacientes y asegurando una
correspondencia clara entre los hallazgos y las imágenes.
 ESTRUCTURA DEL INFORME

• Un buen informe debe incluir toda información relevante al hallazgo encontrado.

• En importante cuantificar las lesiones en su extensión y severidad.
• Así, un resultado negativo obtenido con una técnica de baja sensibilidad debe darse
con cautela.
• Debe describirse con detalle lo que se ve para evitar que los médicos que reciben un
estudio tengan que mirar las imágenes originales, estableciéndose una desconfianza
creciente con el radiólogo.
• Los radiólogos debemos evitar, siempre que sea posible, ceder nuestras
responsabilidades radiológicas.
COMO INFORMAR CUANDO COMPARAMOS LA EVOLUCION DE
LESIONES O PATOLOGIA

• Para un buen diagnóstico, debe basarse en la revisión de resultados de exploraciones

anteriores.
• Las lesiones deben compararse con todos los estudios previos.
• Al comparar estudios, es vital mencionar las fechas y detalles específicos.
• Relacionar lo que vemos con el historial radiológico paciente proporciona una
perspectiva temporal valiosa al radiólogo.
• La práctica de redactar informes con
sensibilidad y precisión, evitando
comentarios que puedan desprestigiar
trabajos anteriores o causar ofensa.
• Mantener un diálogo abierto, honesto
y respetuoso entre el radiólogo y otros
profesionales médicos, asegurando
una colaboración efectiva y
considerada. Evitar describir una
fractura como "muy mal alineada" y
optar por descripciones más objetivas,
como "fractura consolidada con una
angulación de 6°".
FORMATO DEL INFORME
CLARA

CONCISO

COMPLETO

CONSISTENTE

LLENO DE CONOCIMIENTO
• Un informe radiológico debe mantener un estilo uniforme, utilizando un lenguaje y sintaxis
adecuados con terminología profesional actualizada.
• La uniformidad refleja profesionalismo y cohesión.
• Es vital estandarizar y estructurar los informes, tratándolos con la meticulosidad de un artículo
científico: precisos, estructurados y con conclusiones concisas.
• En cuanto al lenguaje, se debe privilegiar la claridad y asertividad, evitando construcciones
pasivas y usando el tiempo presente en las descripciones.

• El tumor desplaza al ventrículo lateral derecho" es una

construcción activa.
• El ventrículo lateral derecho está siendo desplazado" es una
construcción pasiva.

Activa: El quiste desplaza la raíz del diente."

Pasiva: "La raíz del diente está siendo desplazada por el quiste."
 La erosión de la pared basal del
seno maxilar es provocada por el
proceso osteolítico.

Proceso osteolítico provoca la

erosión de la pared basal del
seno maxilar
 ERRORES EN EL INFORME
Los errores en informes médicos son inevitables
pero gestionables. Es esencial revisar
meticulosamente los informes para evitar errores de
trascripción que puedan tener implicaciones
medicolegales. Una segunda revisión por otro
radiólogo mejora la precisión, y la comunicación
efectiva con el médico solicitante es crucial,
especialmente en diagnósticos críticos. Recordemos
que el informe radiológico, además de ser
informativo, es un documento medicolegal.
 El informe
radiológico:
filosofía general (I)
 LA NATURALEZA DEL INFORME

• Ayuda a determinar el protocolo y tipo de estudio a realizar, porque de ello depende en gran parte su calidad y
eficacia.
• Permite optimizar la interpretación de las imágenes obtenidas porque se conoce lo que se busca.
• Contribuye a que el informe radiológico sea más preciso sobre cuestiones o aspectos esenciales.
• Influye en las recomendaciones para modificar o ampliar el seguimiento del proceso.
• Permite optimizar la relación coste/beneficio por las ventajas señaladas en los apartados anteriores.
• Documento medicolegal
INFORME: ¿DESCRIPCIÓN U OPINIÓN?
• 1923 - Observaciones de Enfield:
Radiólogos a menudo describen sin
interpretar.
• Importancia de la Interpretación: No solo
describir, sino también compartir la
opinión y el método de conclusión.
• Radiología Clínica: Surge de la necesidad
de interpretar y añadir opiniones
expertas.
• Expectativas Modernas: Los médicos
buscan descripciones y opiniones claras
en los informes.
• Rol del Radiólogo: Más que un
observador, un consultor médico activo.
 FUNDAMENTOS MÉDICOS DEL
•
INFORME
Presentar al clínico un cuadro exacto y completo de los hallazgos patológicos de su paciente (descripción
de los hallazgos).
• Establecer, o al menos sugerir, un diagnóstico.
• Proponer, si es preciso, otros estudios o técnicas adicionales.

¿Qué hallazgos veo?

¿Qué causa estos hallazgos?
¿Qué sugiero hacer?
ESTRUCTURA
DEL INFORME
•1. Datos demográficos del paciente y todos
aquellos que permitan su identificación y
localización.
•2. Un resumen de la información clínica
relevante proporcio-nada por el médico.
•3. Descripción detallada de la exploración
realizada y medio de contraste.
•4. Descripción detallada y fiable de los
hallazgos.
•5. Conclusión o diagnóstico final, corto,
con todos los elemen-tos pertinentes a la
enfermedad.