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PARTE
II Otorrinolaringología General
4 Historia, examen físico y
evaluación preoperatoria
Ericka F. Rey
PUNTOS CLAVE
• Una historia cuidadosa y un examen físico detallado son
la piedra angular de una excelente atención al paciente.
•El microscopio quirúrgico y rígido y flexible
Los endoscopios son complementos útiles para el examen básico de
cabeza y cuello. Establecer una relación con el paciente antes de su
utilización, especialmente en pacientes vulnerables, es fundamental para la
comodidad y seguridad del paciente y para maximizar la información que se
puede obtener del estudio.
•Las pruebas de laboratorio preoperatorias deben solicitarse en función
en los hallazgos de la historia y el examen físico dirigidos, así como
en el grado de riesgo quirúrgico anticipado, y no de manera rutinaria.
•Los pacientes con enfermedades comórbidas activas necesitan un
evaluación preoperatoria. El otorrinolaringólogo debe trabajar en estrecha
colaboración con el médico de atención primaria del paciente y los
subespecialistas apropiados para garantizar que se implemente un plan de
acción para mitigar los aumentos asociados en la morbilidad y la mortalidad
perioperatoriamente.
•Los antibióticos perioperatorios de rutina se pueden eliminar en
la mayoría de los procedimientos limpios de cabeza y cuello que no ingresan
al tracto aerodigestivo, así como procedimientos sencillos limpios y
contaminados, que incluyen adenoamigdalectomía y septoplastia.
• Puente de pacientes en anticoagulación oral crónica
la terapia debe reservarse para aquellos con alto riesgo de
tromboembolismo perioperatorio, incluidos aquellos con válvulas cardíacas
mecánicas, cáncer activo, accidente cerebrovascular reciente y coagulopatía
grave.
No se puede subestimar la importancia de obtener una historia clínica y un examen físico
completos. En muchos casos, una evaluación clínica cuidadosamente realizada puede
aclarar el diagnóstico.
En otros, es fundamental para dirigir una evaluación adicional y evitar pruebas
innecesarias. La consideración cuidadosa de la presentación del paciente determina la
urgencia de un tratamiento adicional y previene demoras potencialmente dañinas en la
atención. Los cirujanos de cabeza y cuello de otorrinolaringología tienen el privilegio de
contar con una cantidad extraordinaria de información que se puede determinar mediante
un examen físico meticuloso, ya que se puede acceder fácilmente a las estructuras
pertinentes y las herramientas de evaluación extendidas, incluidos los endoscopios de
fibra óptica, están fácilmente disponibles.
Asimismo, la evaluación preoperatoria es parte vital en la toma de decisiones
quirúrgicas. Las comorbilidades del paciente y otros factores relevantes deben tenerse
en cuenta para evaluar con precisión el riesgo que implica un procedimiento quirúrgico,
y estos deben sopesarse en 34
el análisis de si los beneficios superan los daños potenciales. Mediante el manejo
adecuado de las comorbilidades perioperatorias, se puede disminuir el riesgo en la
mayor medida posible y se pueden reducir las complicaciones quirúrgicas. Integral a
esto es una apreciación del ideal establecido en el Juramento Hipocrático: "Por encima
de todo, no hagas daño". Es responsabilidad del cirujano asegurarse de que se haya
realizado la evaluación adecuada del paciente antes de ingresar al quirófano.
OBTENCIÓN DE LA HISTORIA
El primer paso para recopilar el historial del paciente comienza antes de que el paciente
ponga un pie en la clínica, con una revisión exhaustiva de los registros del paciente que
incluye:
•La preocupación del médico remitente que motivó la
visita del paciente
•Valores de laboratorio y estudios de diagnóstico pertinentes, incluidos
imágenes e informes radiográficos obtenidos previamente
•Informes operatorios y patológicos previos
•Para lesiones malignas e inusuales, el patrón patológico original
diapositivas para revisión por el departamento de patología para una segunda opinión
Los registros electrónicos de salud (EHR, por sus siglas en inglés) se utilizan cada vez más y
tienen la ventaja de ser más legibles y menos fragmentados que los registros en papel,
y se transfieren rápidamente por vía electrónica.
Sin embargo, una gran cantidad de material está contenido dentro del EHR,
mucho de lo cual no es directamente relevante para la visita, lo que requiere tiempo para
examinarlo. Los formatos variables entre los diferentes paquetes de software presentan
al médico consultor desafíos adicionales para identificar de manera eficiente la
información importante dentro de los EHR.
El médico primero debe determinar y documentar la queja principal del paciente,
que puede diferir del objetivo de la consulta del médico remitente. Abordar las
preocupaciones principales del paciente es importante para establecer una relación,
aumentar la eficiencia y el flujo de la visita y permitir que el paciente participe en su
propia atención. Este último es uno de los principios centrales de la atención centrada
en el paciente, un enfoque que puede mejorar tanto la satisfacción del paciente como
los resultados de salud.1,2
La historia de la enfermedad actual se expande sobre la queja principal. El médico
debe comprender a fondo la naturaleza de la enfermedad, incluidos los factores
temporales, agravantes y de alivio relevantes, la terapia anterior y la presencia o ausencia
de dolor. En la cabeza y el cuello, muchos sistemas de órganos están entrelazados y es
fundamental preguntar sobre el impacto del proceso de la enfermedad en los sistemas
relacionados; por ejemplo, la presencia de disfagia en un paciente con molestias en las
vías respiratorias. A medida que el médico escucha al paciente, surge una imagen que
incluye una lista de diagnósticos diferenciales a considerar. Se deben realizar más
preguntas para comenzar a
discriminar entre los elementos de esta lista.
Una discusión del historial médico del paciente lleva al otorrinolaringólogo a una
mejor comprensión del paciente y, a menudo, revela información que es importante en
la consideración de estudios y tratamientos adicionales. El profesional debe preguntar
sobre cualquier
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CAPÍTULO 4 Historia, examen físico y evaluación preoperatoria 34.e1

Resumen Palabras clave

4
Una historia y un examen físico cuidadosos son la piedra angular de una historia
excelente atención al paciente. De la revisión de registros previos a la clínica examen físico
visita para el examen extendido con endoscopios, cada paso de la historia evaluación perioperatoria
completa y el examen de cabeza y cuello es vital. La evaluación preoperatoria enfermedad comórbida
y el manejo de la enfermedad comórbida también son críticos. Las profilaxis de tromboembolismo
investigaciones preoperatorias tienen utilidad en poblaciones seleccionadas, puente anticoagulante
pero se debe evitar el uso rutinario. Asimismo, el uso de antibióticos
perioperatorios y puente de anticoagulantes crónicos debe ser considerado
de forma individual para evitar una morbilidad indebida.
El otorrinolaringólogo debe ser consciente de las enfermedades que afectan
a otros sistemas de órganos que pueden afectar la seguridad y el éxito de
su cirugía.
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CAPÍTULO 4 Historia, examen físico y evaluación preoperatoria 35

visitas previas al departamento de emergencias, hospitalizaciones y problemas de TABLA 4.1 Escala de estado funcional de Karnofsky
salud que han requerido la atención de un médico. Un problema 4
Definición % Criterio
se debe compilar y mantener una lista de problemas de salud activos, reflejando
cualquier cambio que ocurra mientras el paciente está bajo el cuidado del Capaz de llevar a cabo una 100 normales; sin quejas; sin evidencia de
otorrinolaringólogo. Es importante obtener una historia quirúrgica completa para actividad normal y trabajar; enfermedad

comprender el impacto de las comorbilidades en la dolencia actual, para anticipar las no se necesita ningún 90 Capaz de realizar una actividad normal; signos
cuidado especial o síntomas menores de enfermedad
alteraciones anatómicas y para evaluar los riesgos anestésicos que pueden surgir, en
caso de que se lleve a cabo un tratamiento quirúrgico adicional. Es particularmente
80 Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o
importante obtener un historial de intubación difícil para anticipar cualquier desafío que
síntomas de enfermedad
pueda surgir en el quirófano. Incapaz de trabajar; capaz de 70 Se preocupa por sí mismo; incapaz de llevar a cabo
vivir en casa, atender la una actividad normal o realizar un trabajo
Las alergias a medicamentos son cruciales para tener en cuenta de forma mayoría de las necesidades activo

destacada en el cuadro médico. La verdadera alergia debe distinguirse de los efectos personales; se necesita una 60 Requiere asistencia ocasional; capaz de atender
adversos de un medicamento. Además, se deben registrar con precisión todos los cantidad variable de asistencia la mayoría de las necesidades personales

medicamentos y las dosis actuales, y se debe evaluar el cumplimiento de los

50 Requiere asistencia considerable y atención
medicamentos prescritos. Es posible que se deba tener en cuenta un historial de
médica frecuente
incumplimiento al decidir entre cursos de atención, en particular cuando se considera
Incapaz de realizar el 40 deshabilitado; requiere cuidados y asistencia
un manejo conservador que requeriría una estrecha observación y seguimiento. especiales
autocuidado; requiere el
equivalente de atención 30 Severamente discapacitado; la hospitalización
Se debe obtener una historia social cuidadosa, que incluya: institucional u hospitalaria; está indicada, la muerte no es inminente
la enfermedad puede estar 20 Muy enfermo; hospitalización
•Exposición al tabaco. Tenga en cuenta la exposición de primera y segunda mano, y
progresando rápidamente necesaria; tratamiento de apoyo
pregunte específicamente sobre el consumo de cigarrillos, puros y tabaco para activo necesario
mascar, ya sea actual o pasado. 10 moribundo; procesos fatales que
•Consumo de alcohol.Haga preguntas directas sobre la cantidad progresan rápidamente
consumido, frecuencia, elección de bebida y duración del uso. 0 muertos

• Consumo pasado y actual de drogas recreativas e intravenosas (IV)

De Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, et al. libro de texto de Oxford de
•Antecedentes sexuales. Esto es de particular importancia a la luz de la medicina paliativa, ed. 4. Nueva York, 2010, Oxford University Press.
papel que juega el virus del papiloma humano en algunos cánceres de cabeza y
cuello. También es importante evaluar el riesgo de virus de inmunodeficiencia
humana, hepatitis C y otras enfermedades de transmisión sexual.

práctica de la medicina y tienen el beneficio adicional de mostrarle al paciente que el

•Otras exposiciones. Exposiciones ocupacionales y vocacionales a
los irritantes, los carcinógenos potenciales y el ruido deben dilucidarse si son
relevantes para la queja principal. Se debe determinar un historial de irradiación
terapéutica previa, incluida la modalidad (implantes, haz externo o por vía oral) y
la dosis.
También es importante documentar la exposición a la radiación.
•Ambiente. Una comprensión de la vida física del paciente.
El entorno y el apoyo social disponible son importantes para evaluar las
necesidades posoperatorias y planificar la disposición adecuada. La evaluación
de la capacidad del paciente para realizar actividades críticas de la vida diaria es
igualmente importante. uno con frecuencia
La herramienta más utilizada, especialmente en pacientes con cáncer de cabeza
y cuello, es la escala de estado funcional de Karnofsky (tabla 4.1).3
La historia familiar suele ser bastante reveladora y preguntar a los pacientes
preguntas sobre su historia familiar de pérdida auditiva, congénita
los defectos, la atopia o el cáncer pueden revelar información pertinente que puede
alterar la dirección de la evaluación.
Finalmente, una revisión de los sistemas es parte de cada
historia. Esta revisión incluye cambios en los sistemas respiratorio, cardíaco,
neurológico, endocrino, gastrointestinal, urogenital, musculoesquelético, cutáneo y
psiquiátrico del paciente. En el Recuadro 4.1 se ofrece una revisión de todos los
elementos de la historia completa .
EXAMEN FÍSICO
El otorrinolaringólogo debe desarrollar un enfoque para el examen de cabeza y cuello
que permita que el paciente se sienta cómodo mientras el médico realiza una
evaluación completa e integral.
Muchas de las técnicas utilizadas por el otorrinolaringólogo pueden dejar
un paciente que se siente alienado si no se hace correctamente. Por lo tanto, es
esencial establecer una relación con un paciente antes de proceder con el examen.
Las manos deben lavarse antes y después de cada examen.
Solo se deben realizar partes del examen de cabeza y cuello
con el examinador usando guantes y, en algunos casos, una cubierta protectora para
los ojos. Las precauciones universales son obligatorias en la actualidad.
examinador está preocupado por la transmisión de la enfermedad, lo que genera
confianza.
Apariencia general
Se puede obtener mucha información evaluando el comportamiento general y la
apariencia del paciente. Se debe realizar una evaluación de los signos vitales. Debe
anotarse el nivel de alerta y orientación, así como la presencia de signos de angustia
o toxicidad, como aumento del trabajo respiratorio, diaforesis y escalofríos. El afecto
del paciente puede sugerir problemas psiquiátricos como depresión, ansiedad o
psicosis franca. La intoxicación aguda puede ser evidente y puede obviar la capacidad
del paciente para dar su consentimiento para el examen o tratamiento. La mala higiene
personal puede ser un indicio de un problema
entorno familiar o incluso la falta de vivienda, que el paciente puede haber sido reacio
a revelar directamente cuando se habla de la historia social. Las uñas, los dientes o el
bigote manchados de alquitrán son presagios de un consumo excesivo de tabaco. La
alteración de la marcha y la capacidad para desplazarse por la sala de examen pueden
apuntar a un posible deterioro vestibular o neurológico.
Cabeza y Facies
La cabeza debe ser examinada en busca de forma general, simetría y signos de
traumatismo. Se deben anotar las áreas de pérdida de cabello si son relevantes, y se
deben identificar las lesiones del cuero cabelludo. Se inspecciona la piel de la cara en busca de signos
del daño solar, las lesiones y la presencia de arrugas. La cara se analiza para detectar
la presencia de rasgos dismórficos. simetría facial
se evalúa, tanto en reposo como en movimiento. Clasificación del nervio facial de la
Academia Estadounidense de Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello
El sistema es un estándar respetado para informar las gradaciones de la función
nerviosa (Tabla 4.2).
El esqueleto facial, incluido el dorso nasal óseo, los bordes orbitales, las eminencias
malares, el maxilar y la mandíbula, debe palparse con cuidado en busca de
deformidades, irregularidades y escalones óseos; esto es especialmente importante
en pacientes con trauma facial reciente. los
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36 PARTE II Otorrinolaringología General

abrir y cerrar la mandíbula. La dislocación, el bloqueo o el chasquido de la

RECUADRO 4.1 Historia articulación son compatibles con un trastorno del disco intraarticular, que puede ser
responsable de la otalgia y el dolor de cabeza.
Presentarte
La glándula parótida debe inspeccionarse para detectar cambios en la piel
REVISIÓN
suprayacente o agrandamiento de la glándula e identificar masas visibles. Luego
Registros médicos se palpan las glándulas para detectar sensibilidad y caracterizar cualquier masa,
Imágenes radiográficas incluida la ubicación, el tamaño, la movilidad y la compresibilidad. La palpación
Valores de laboratorio bimanual con una mano enguantada dentro de la cavidad oral permite una
Especímenes de patología evaluación adicional de las masas, así como la extracción de saliva del conducto
CONSULTE SOBRE LAS QUEJAS PRINCIPALES de Stenson, importante en la sospecha de sialoadenitis o sialolitiasis. Los ganglios
linfáticos preauriculares y retroauriculares deben evaluarse sistemáticamente.
Ubicación
Duración

Características temporales
Factores agravantes y aliviantes Ojos
Quejas relacionadas
Se observan la forma y la angulación de las fisuras palpebrales, junto con cualquier
REVISAR EL HISTORIAL DEL PACIENTE
redondeo de los cantos o aumento de la distancia intercantal. Se inspeccionan la
Historial médico conjuntiva y la esclerótica para detectar cualquier infección, hinchazón o
Historia quirúrgica decoloración. Se evalúan los párpados para detectar retracción y retraso palpebral,
alergias lo que puede ser compatible con hipertiroidismo. Se observa la presencia de
medicamentos estrabismo o nistagmo espontáneo y se evalúan los movimientos extraoculares
Historia social para evaluar los nervios oculomotor, troclear y motor ocular externo, y el nistagmo
Situación de vida provocado por la mirada. Se evalúa la respuesta de los alumnos a la luz y la
Historia familiar acomodación. En algunos casos, el examen del fondo del ojo puede ser importante
FACTORES DE RIESGO y puede indicar la necesidad de un examen oftalmológico más detallado.

Consumo de tabaco y alcohol

El consumo de drogas

Prácticas sexuales
Orejas
SISTEMAS DE REVISIÓN

Respiratorio aurículas. La región retroauricular debe inspeccionarse en busca de incisiones

Cardíaco quirúrgicas cicatrizadas. Los signos clínicos de mastoiditis que incluyen sensibilidad,
neurológico eritema y fluctuación deben buscarse en el paciente con otalgia y fiebre. En
Endocrino pacientes traumatizados, la equimosis que recubre la mastoides (signo de Battle)
Gastrointestinal es indicativa de fractura del hueso temporal.
urogenital Debe anotarse la posición y la forma del pabellón auricular, incluida cualquier
musculoesquelético asimetría presente. La piel suprayacente debe examinarse en busca de evidencia
Piel de eritema, drenaje y formación de costras compatibles con infección. Psoriasis del
Psiquiátrico pabellón auricular o del conducto auditivo externo con
su concomitante descamación, piel seca y edema es otro hallazgo común. Las
ulceraciones y erupciones pueden ser consistentes con infecciones virales como
resultado del herpes simplex y el herpes zoster. Deben observarse signos de daño
TABLA 4.2 Academia Estadounidense de Otorrinolaringología: sistema de clasificación solar y lesiones compatibles con cáncer de piel y justificar una biopsia. La pérdida
del nervio facial para cirugía de cabeza y cuello de los puntos de referencia cartilaginosos normales se observa en lesiones
Movimiento facial de grado inflamatorias e infecciosas, así como en el contexto de un hematoma auricular.
Dolor al manipular el
I Normal Función facial normal en todo momento
pabellón auricular indica inflamación o infección del pabellón auricular o del
II Disfunción leve Frente: función moderada a buena
conducto auditivo externo.
Ojo: cierre completo
Boca: ligera asimetría Las áreas anteriores a la raíz del hélix y el trago pueden tener fosas
tercero Disfunción Frente: movimiento leve a moderado preauriculares, senos paranasales o apéndices cutáneos. Cualquier drenaje debe
moderada
ser notado.
Ojo: cierre completo con esfuerzo
Boca: ligeramente débil con el máximo Canal auditivo externo. El tercio externo del conducto auditivo es cartilaginoso,
esfuerzo
con una piel bastante gruesa que contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y
IV Disfunción Frente: sin movimiento
glándulas apocrinas que producen cerumen.
moderadamente grave Ojo: cierre incompleto
Los dos tercios internos del canal son óseos y solo tienen una fina capa de piel que
Boca: asimétrico con máximo esfuerzo
recubre el hueso. Para visualizar el canal auditivo, sujete suavemente el pabellón
V Disfunción severa Frente: sin movimiento auricular y elévelo hacia arriba y hacia atrás para enderezar el canal y permitir la
Ojo: cierre incompleto inserción atraumática del espéculo otoscópico.
Boca: ligero movimiento Se debe evaluar la permeabilidad general del canal; la dificultad para insertar un
VI parálisis total Sin movimiento espéculo del tamaño adecuado podría indicar la presencia de estenosis que puede
ser de naturaleza congénita o adquirida.
El cerumen comúnmente se acumula en el canal, a menudo obstruyéndolo;
las regiones que recubren los senos paranasales pueden palparse con firmeza o esto puede requerir una remoción cuidadosa para asegurar un examen completo.
darse golpecitos en busca de sensibilidad, que puede estar presente durante un Se debe anotar el color y la consistencia del drenaje o los desechos, y se deben
episodio de sinusitis. La articulación temporomandibular se evalúa colocando los considerar cultivos. Pueden encontrarse cuerpos extraños,
dedos del examinador sobre la región de la articulación temporomandibular anterior con la mayoría lateral al istmo, y debe ser removido con un microscopio quirúrgico.
al conducto auditivo externo y pidiéndole al paciente que Las baterías estilo disco deben ser
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CAPÍTULO 4 Historia, examen físico y evaluación preoperatoria 37

eliminado de emergencia. Una vez que el canal está libre de escombros, la calidad
Se debe evaluar la piel del canal auditivo. El eritema y el edema en presencia de detritos
blancos y húmedos son compatibles con la otitis externa.
En pacientes mayores, la atrofia de la piel del conducto auditivo externo se observa con
frecuencia y puede estar asociada con psoriasis o eczema.
del canal Además, se debe tener en cuenta cualquier masa o lesión en la piel. Los
cánceres cutáneos, como el carcinoma de células escamosas, pueden
involucre la piel del canal auditivo, y se debe realizar una documentación cuidadosa y
una biopsia de cualquier lesión. La presencia de tejido de granulación en la unión del
canal cartilaginoso y óseo debe generar preocupación por una otitis externa maligna, en
particular en pacientes diabéticos o inmunocomprometidos.
Las laceraciones pueden estar presentes en el contexto de un traumatismo, que puede
incluir fracturas del hueso temporal.
Membrana timpánica. La membrana timpánica debe ser visible después de que se haya
limpiado el canal de cualquier residuo. Como se muestra en la Fig.
4.1, la membrana es ovalada y en forma de cono, y está rodeada por el anillo fibroso
blanco. La porción central de la membrana se une al mango del martillo, que termina en
el umbo. El proceso lateral del martillo se ve fácilmente en la membrana timpánica
superior y será bastante prominente en
membranas retraídas. Superior a este proceso es la pars flaccida, en la que la membrana
timpánica carece de las fibras radiales y circulares presentes en la pars tensa, que
comprende el resto del tímpano. La pars flaccida debe examinarse de forma crítica,
porque es la ubicación más frecuente de bolsas de retracción, detritus y colesteatoma.
La membrana timpánica normal debe ser gris perla y translúcida, lo que permite examinar
las estructuras del oído medio, incluido el promontorio y la ventana redonda. El estribo y
la abertura de la trompa de Eustaquio son visibles en
unas orejas El médico también debe evaluar si hay áreas de miringoesclerosis, que
aparecen como parches de color blanco tiza, que se observan con frecuencia 4
en regiones de trauma previo. Una membrana eritematosa y engrosada, en ocasiones
con ampollas, es compatible con miringitis; pero una membrana atelectásica delgada que
cubre las estructuras subyacentes del oído medio puede indicar otitis media adhesiva, y
los vasos sanguíneos radiales prominentes pueden indicar un derrame crónico del oído
medio.
Las perforaciones deben anotarse con su ubicación, proximidad a la
espacio anular y tamaño aproximado expresado como porcentaje del tambor perforado.
Se debe realizar una otoscopia neumática, particularmente cuando
los trastornos del oído medio son motivo de preocupación. Primero, un tamaño apropiado
Se utiliza un espéculo para sellar el canal auditivo. Con una suave presión del bulbo
neumático, la membrana timpánica se moverá hacia adelante y hacia atrás, si el espacio
del oído medio está bien aireado. Con un tambor retraído, es útil presionar el bulbo antes
de sellar el canal para generar presión negativa. Perforaciones y derrames del oído medio
son causas comunes de membranas timpánicas inmóviles.
Se debe evaluar el oído medio para detectar la presencia de cualquier líquido. Los
derrames serosos a menudo aparecen como un líquido ámbar, a veces con niveles
hidroaéreos o burbujas de aire. Los derrames mucoides aparecerán de color gris opaco
a blanco, con pérdida de los puntos de referencia típicamente visualizados en el oído
medio, y la membrana timpánica a menudo se retraerá. Las masas blancas, a menudo
con perforación asociada y tejido de granulación, son compatibles con colesteatoma
adquirido. A
perla blanca detrás de una membrana timpánica intacta, a menudo en el cuadrante
anterosuperior, es probable que represente congénita
colesteatoma. Las masas vasculares deben hacer pensar en un tumor glómico del oído
medio; el médico también puede notar un signo de Brown, en el que la masa palidece
con una otoscopia neumática.

Evaluación de la audición. Las pruebas de diapasón, generalmente realizadas con un

diapasón de 512 Hz, permiten al otorrinolaringólogo distinguir entre la pérdida auditiva
neurosensorial y conductiva (Tabla 4.3). Diapasón
las pruebas tienen un papel en la evaluación de la audición cuando no se dispone de un
pares
flácida audiograma, así como en la confirmación de los hallazgos audiométricos. Todas las
Posterior pruebas deben realizarse en una habitación tranquila sin ruido de fondo.
pliegue malear y en oídos limpios de cerumen y escombros.
proceso lateral La prueba de Weber se realiza colocando el diapasón vibratorio de 512 Hz en el
de martillo
centro de la frente del paciente, en el puente de la nariz o en los incisivos centrales con
los dientes del paciente fuertemente apretados. Luego se le pregunta al paciente si el
Mango de martillo sonido es más fuerte en un oído o si se escucha en la línea media. Las ondas de sonido
deben transmitirse igualmente bien a ambas cócleas a través del cráneo. A
POSTERIOR ANTERIOR

La pérdida auditiva neurosensorial unilateral hace que el sonido se lateralice hacia el

oído con una mejor función coclear. Sin embargo, una pérdida auditiva conductiva
Umbo
unilateral hace que la prueba de Weber se lateralice hacia el lado con la pérdida
conductiva, porque se detecta menos ruido de fondo competitivo a través de la conducción
aérea. Un resultado Weber de línea media se denomina “negativo”. "Weber derecha" y
"Weber izquierda" se refieren a la dirección en la que se lateralizó el sonido.
Fig. 4.1 La membrana timpánica.

TABLA 4.3 Prueba del diapasón

Weber Weber “Negativo” Weber derecho

Weber El sonido es de línea media ("negativo"): El sonido se localiza a la derecha o a la izquierda:

normal Hipoacusia neurosensorial ipsolateral conductiva o contralateral
rinne Aire > conducción ósea: Hueso > conducción aérea:
hipoacusia neurosensorial leve normal o homolateral hipoacusia conductiva homolateral
Ejemplo:
1. Hipoacusia conductiva derecha: Weber se lateraliza a la derecha; Rinne en hueso derecho > aire
2. Pérdida neurosensorial derecha: Weber se lateraliza hacia la izquierda; Rinne aire > hueso bilateralmente

rinne Rinne "Positivo" Rinne "Negativo"

Respuesta del paciente “El sonido es más fuerte cuando la bifurcación está junto al canal”. “El sonido es más fuerte cuando el tenedor está en el proceso mastoideo”.
Interpretación Conducción aérea más fuerte que la conducción ósea; normal Conducción ósea más fuerte que la conducción aérea; pérdida de audición conductiva

Comience con una bifurcación de 512 Hz; luego incluya horquillas de 256 y 1024 Hz.
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38 PARTE II Otorrinolaringología General
TABLA 4.4 Evaluación diapasón del grado de pérdida auditiva
Pérdida de audición (dB) 256 Hz 512 Hz 1024 Hz
<15 + +
15–30 – +
30–45 – –
45–60 – –
+: Rinne positivo, conducción aérea > conducción ósea.
ÿ: Rinne negativo, conducción ósea > conducción aérea.
Para dilucidar aún más la naturaleza de la pérdida auditiva unilateral, se realiza
la prueba de Rinne. El diapasón de 512 Hz está colocado firmemente
en la apófisis mastoides, y se indica a los pacientes que informen al examinador
cuando ya no puedan oír el sonido. Luego, el tenedor se transfiere rápidamente
frente al canal auditivo y
se pregunta a los pacientes si pueden volver a oír el sonido. Si el sonido aún es
audible, se considera una prueba positiva, lo que indica que la conducción aérea
es mayor que la conducción ósea; esto se ve en oídos con una pérdida
neurosensorial leve, así como en oídos con audición normal. Si el sonido ya no se
escucha cuando el diapasón se coloca frente al canal, la conducción ósea se
considera mayor que la conducción aérea, y esto se denomina prueba de Rinne
negativa consistente con pérdida auditiva conductiva. Estas pruebas se pueden
repetir con los diapasones de 256 y 1024 Hz; las respuestas negativas proporcionan
una indicación del grado de pérdida auditiva conductiva (Tabla 4.4).
Nariz
La nariz externa debe inspeccionarse desde las vistas frontal, de perfil y de la base
para detectar cualquier deformidad o asimetría. Se considera la proyección de la
punta y el dorso y el ancho de la base alar.
Se inspecciona la envoltura de tejido blando para determinar la calidad y el grosor de la piel,
y para la presencia de cualquier lesión o decoloración.
La rinoscopia anterior con lámpara frontal y espéculo nasal permite evaluar el
tabique nasal y los cornetes inferiores.
El espéculo debe dirigirse lateralmente para evitar tocar el tabique sensible con
los bordes metálicos. Se debe observar el drenaje, el coágulo y los cuerpos
extraños. El tabique anterior, donde se unen numerosas ramas pequeñas de las
arterias carótidas externa e interna (plexo de Kiesselbach), debe evaluarse en
busca de lesiones superficiales prominentes.
vasos ectásicos que pueden ser responsables de la epistaxis. Las desviaciones
del tabique anterior y los espolones óseos suelen ser evidentes, y la palpación del
tabique anterior con los dedos enguantados puede ser útil para determinar la
presencia de desviación caudal. Las características de la mucosa del cornete
inferior pueden variar desde la mucosa pálida, edematosa y pantanosa que se
observa en las personas con rinitis alérgica hasta la mucosa eritematosa y
edematosa que se observa en las personas con sinusitis.
Los pólipos y las masas pueden visualizarse y justificar la endoscopia.
examen. Debe observarse la permeabilidad de las vías respiratorias nasales
bilateralmente.
La endoscopia nasal con endoscopios rígidos permite un examen completo
incluso de las porciones más posteriores de la cavidad nasal, pero conlleva el
riesgo de laceración en un paciente que no coopera. Después de aplicar un
anestésico local y un aerosol descongestionante tópico, el endoscopio rígido de
cero grados se puede pasar por la nariz a lo largo del piso nasal, observando la
apariencia del tabique, el cornete inferior y el orificio de la trompa de Eustaquio.
Se observa el aspecto de la mucosa después de la descongestión y se compara
con el aspecto de la rinoscopia anterior. A continuación, se retira el endoscopio y
se vuelve a introducir por encima del cornete inferior para ver el cornete medio, y
se vuelve a pasar posteriormente a la nasofaringe. La punta se retira hacia la
cabeza del cornete medio y luego se dirige lateralmente para ver la pared lateral
nasal lateral, cuando el paciente puede tolerarlo. Los orificios accesorios del seno
maxilar pueden ser visibles y, a menudo, se confunden con el verdadero orificio
maxilar, que se encuentra detrás del uncinado.
y no suele ser visible. En pacientes que se han sometido a cirugía endoscópica
de los senos paranasales, muchos de los orificios de los senos paranasales se
pueden evaluar mediante endoscopia. Luego se repite el procedimiento en el otro lado.
+ También se pueden usar endoscopios de fibra óptica flexibles y son más seguros en niños pequeños.
+ niños y otros pacientes impredecibles, pero estos a menudo proporcionan una
+
óptica inferior y son menos capaces de ser dirigidos a los aspectos laterales y
–
superiores de la cavidad nasal.
nasofaringe
La nasofaringe se extiende desde la base del cráneo hasta el paladar blando, y
esta puede ser un área difícil de examinar. En el paciente con paladar blando
posterior alto y base de lengua pequeña, el otorrinolaringólogo puede usar un
pequeño espejo dental y una lámpara frontal para visualizar la nasofaringe.
Haciendo que el paciente se siente erguido en la silla, el médico puede tirar
firmemente de la lengua hacia adelante mientras abre la boca del paciente para
colocar el espejo justo detrás del paladar blando. Las estructuras de la nasofaringe
se ven cuando el espejo se orienta hacia arriba.
La utilización de un nasofaringoscopio de fibra óptica permite una excelente
visualización de esta área. También se debe inspeccionar la línea media en busca
de masas, ulceraciones o áreas sangrantes. otra tecnica
usa un endoscopio rígido de 90 grados, que se avanza a través de la boca, con el
borde biselado colocado detrás del paladar blando; la nasofaringe se puede ver
en su totalidad y se puede comparar la simetría de ambos usando esta técnica.
Independientemente de la técnica utilizada, las adenoides, eustaquio
orificio del tubo, torus tubarius y fosas de Rosenmüller deben
ser inspeccionado en cada lado. Mientras que los niños tienen tejido adenoide
presente, los adultos no deberían tener mucho tejido adenoide en esta área; la
presencia de tejido debe hacer pensar en linfoma o infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Todos
a los pacientes con otitis media unilateral se les debe inspeccionar la nasofaringe
en busca de posibles masas nasofaríngeas. El carcinoma nasofaríngeo se presenta
con mayor frecuencia en la fosa de Rosenmüller.
En pacientes varones jóvenes, los angiofibromas nasofaríngeos son masas
localmente agresivas pero histológicamente benignas que se presentan con mayor
frecuencia en la coana posterior o la nasofaringe. Los quistes en la porción superior
de la nasofaringe pueden representar un quiste de Tornwaldt benigno o un
craneofaringioma maligno.
Cavidad oral
Los límites de la cavidad bucal se extienden desde la unión piel-bermellón de los
labios, el paladar duro, los dos tercios anteriores de la lengua, las membranas
bucales, las crestas alveolares superior e inferior y el trígono retromolar hasta el
suelo de la boca. La cavidad oral se puede visualizar mejor con una lámpara
frontal bien dirigida y un bajalenguas en cada mano enguantada. Un enfoque
sistemático para el examen asegura que ninguna superficie mucosa quede sin
examinar.
Los labios y las comisuras orales deben inspeccionarse cuidadosamente en
busca de lesiones que puedan ser carcinoma. Los nódulos submucosos lisos
pueden indicar un mucocele. Tenga en cuenta cualquier fisura o agrietamiento
compatible con estomatitis angular o queilosis.
A continuación, se pide al paciente que abra la boca y se anota la presencia o
ausencia de trismus. Debe anotarse el estado general de los dientes y la encía
junto con la oclusión. El trígono retromolar debe inspeccionarse bilateralmente; los
cánceres en esta área suelen ser asintomáticos hasta que están localmente
avanzados, y no se debe perder la oportunidad de identificar lesiones pequeñas y
asintomáticas.
Las superficies dorsal, ventral y lateral de la lengua deben inspeccionarse
cuidadosamente en busca de induración o lesiones ulcerativas. Suavemente
agarrar la lengua anterior con una esponja de gasa permite al examinador mover
la lengua anterior de un lado a otro, y pedirle al paciente que levante la lengua
hacia el paladar duro permite examinar el suelo de la boca y los conductos de
Wharton. El examinador debe palpar el piso de la boca utilizando un abordaje
bimanual.
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CAPÍTULO 4 Historia, examen físico y evaluación preoperatoria
Se debe inspeccionar la mucosa bucal en busca de placas blancas que
puede representar aftas orales, que se raspan fácilmente con un depresor de
lengua, o leucoplasia, que no se puede extirpar. Más preocupante para una
condición precancerosa es la eritroplasia. Por lo tanto, todas las lesiones rojas y la
mayoría de las lesiones blancas deben ser biopsiadas. Mientras examina las
membranas bucales, el médico debe observar la ubicación del conducto parotídeo
o conducto de Stenson, ya que se abre cerca del segundo molar superior. Las
pequeñas manchas amarillas en la mucosa bucal son glándulas sebáceas,
comúnmente conocidas como manchas de Fordyce, y no son anormales.
Las úlceras aftosas, o aftas comunes, son úlceras blancas dolorosas que pueden
estar en cualquier parte de la mucosa, pero comúnmente están presentes en la
membrana bucal.
El paladar duro puede tener un crecimiento óseo conocido como torus palatinus.
Estas deformidades óseas de la línea media son benignas y no se deben biopsiar,
aunque los crecimientos que no están en la línea media se deben evaluar con más
cuidado como posibles lesiones cancerosas.
También pueden estar presentes lesiones óseas similares a lo largo de la superficie
lingual de la mandíbula, llamadas toros mandibulares .
Orofaringe
La orofaringe incluye el tercio posterior de la lengua, los pilares amigdalinos anterior
y posterior, el paladar blando, la pared faríngea lateral y posterior y la vallécula (fig.
4.2).
El tamaño de la amígdala generalmente se indica en una escala y se utilizan
muchas escalas. La escala de Brodsky parece tener una fiabilidad intraobservador
e interobservador razonable.4 Con esta escala, 0 indica que las amígdalas están
completamente dentro de la fosa amigdalina; 1+ indica que las amígdalas están
ubicadas justo fuera de la fosa y ocupan menos del 25 % del ancho total de la
orofaringe; 2+ amígdalas ocupan 26% a 50%; 3+ amígdalas son del 51% al 75%
del ancho orofaríngeo; y 4+ amígdalas ocupan más del 75% del ancho orofaríngeo.
El término “besar amígdalas” implica que las amígdalas se encuentran en la línea
media, completamente dentro de la fosa amigdalina. Las superficies de las
amígdalas se examinan en busca de lesiones, exudados, eritema y amigdalitis
preocupantes. Una causa común de sensación de cuerpo extraño en la parte
posterior de la garganta, los amigdalitos son concreciones amarillas o blancas en
las criptas amigdalinas que a menudo causan que el paciente tenga halitosis;
Fig. 4.2 La orofaringe, que incluye el tercio posterior de la lengua, el paladar
blando, los pilares amigdalinos (anterior y posterior), la pared faríngea lateral y
posterior y la vallécula.
39
estos pueden eliminarse con un hisopo con punta de algodón. La asimetría de las
amígdalas suele ser benigna, pero cuando la amígdala agrandada tiene una 4
apariencia atípica, se debe considerar un linfoma.
Luego se inspeccionan los pilares amigdalinos, el paladar blando, la úvula y las
paredes faríngea lateral y posterior. Las protuberancias en el paladar blando o las
paredes faríngeas pueden indicar un absceso, una masa o un aneurisma; la
palpación de estas áreas puede ser muy útil, pero puede desencadenar el reflejo
nauseoso del paciente. La desviación de la úvula se observa con masas en el
paladar blando lateral, más comúnmente abscesos periamigdalinos. El alargamiento
de la úvula puede verse en la apnea del sueño. Una úvula bífida puede ocurrir de
forma aislada, o puede estar acompañada de translucidez en la línea media del
paladar blando y una muesca en la parte posterior del paladar duro, lo que es
compatible con un paladar hendido submucoso. El empedrado de la mucosa en la
orofaringe posterior indica la presencia de hipertrofia linfoide submucosa y a menudo
se observa en el contexto de infección, rinitis alérgica y reflujo.
La base de la lengua se puede inspeccionar visualmente con la ayuda de un
espejo dental y se puede palpar con un dedo enguantado. El paciente debe ser
consciente de la posibilidad de que se produzcan arcadas cuando se haga esto. En
pacientes con fuertes reflejos nauseosos, con anatomía desfavorable para el
examen en espejo, o cuando una lesión preocupante necesita ser examinada
minuciosamente, puede ser necesario un examen con fibra óptica flexible. Al pasar
con cuidado el endoscopio de fibra óptica flexible a través de la nariz anestesiada,
también se puede ver la interacción del paladar blando y la base de la lengua
durante la deglución.
Laringe e hipofaringe
La laringe a menudo se subdivide en supraglotis, glotis y subglotis. El área de la
supraglotis incluye la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos, las cuerdas vocales
falsas y los ventrículos. La glotis comprende el piso inferior del ventrículo, las
cuerdas vocales verdaderas y los aritenoides. Por lo general, se considera que la
subglotis comienza de 5 a 10 mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal
verdadera y se extiende hasta el margen inferior del cartílago cricoides (fig. 4.3).
La hipofaringe se extiende desde el borde superior del hueso hioides hasta la
cara inferior del cartílago cricoides y se compone de tres subsitios: (1) los senos
piriformes, (2) la pared hipofaríngea posterior y (3) el área poscricoidea. Esta zona,
rica en
linfáticos, pueden albergar tumores que a menudo se detectan solo en etapas
avanzadas; La detección temprana de estos carcinomas relativamente “silenciosos”
es importante y no debe pasarse por alto.
El examinador no solo debe detectar anomalías anatómicas, sino que también
debe observar cómo se encuentran la laringe y la hipofaringe.
Supraglotis
Hueso hioides
ANTERIOR POSTERIOR
Glotis
Cartílago tiroideo
subglotis
Fig. 4.3 La laringe.
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40 PARTE II Otorrinolaringología General
funcionando para permitir que el paciente tenga vías respiratorias, vocalización y
deglución adecuadas.
El posicionamiento correcto es crítico para el desempeño exitoso de la laringoscopia
indirecta. Las piernas del paciente deben estar descruzadas y colocadas firmemente
sobre el reposapiés. La espalda debe estar recta con las caderas plantadas firmemente
contra la silla. Mientras se inclina ligeramente hacia adelante desde la cintura, el paciente
debe colocar la barbilla ligeramente hacia arriba en una posición de olfateo. El
examinador tira hacia delante de la lengua del paciente y sujeta la lengua con una gasa.
El dedo medio del examinador se extiende para retraer el labio superior del paciente
hacia arriba y se calienta un espejo dental para evitar que se empañe y se coloca en la
orofaringe para elevar la úvula y el paladar blando para ver la laringe (fig. 4.4). El
paciente con un fuerte reflejo nauseoso
puede beneficiarse de una pequeña pulverización de anestésico local. rígido telescópico
el examen se realiza de manera similar con una variedad de telescopios en ángulo y
permite la documentación fotográfica. Como alternativa, el examen con un endoscopio
de fibra óptica flexible permite una excelente visualización y mejora la capacidad de
fonación y deglución durante el examen, porque la lengua no está atada anteriormente;
esto suele ser muy bien tolerado.
La epiglotis debe estar crujiente y sin lesiones. Una epiglotis eritematosa y
edematosa puede significar epiglotitis, una infección grave que obliga a considerar el
control de las vías respiratorias. El pecíolo de la epiglotis es una estructura puntiaguda
en la superficie laríngea de la epiglotis por encima de la comisura anterior de las cuerdas
vocales verdaderas. Puede confundirse con un quiste o masa, pero es una prominencia
normal. Las lesiones mucosas irregulares pueden ser carcinomas y requieren una
evaluación adicional.
En la glotis posterior, el movimiento de los aritenoides permite determinar la
verdadera movilidad de las cuerdas vocales. La mucosa interaritenoide puede estar
edematosa o eritematosa ya veces representa laringitis por reflujo gastroesofágico. La
mucosa sobre los aritenoides puede estar eritematosa como resultado de la artritis
reumatoide o como resultado de un traumatismo por intubación reciente. La glotis
posterior debe examinarse en busca de membranas o cicatrices.
Las cuerdas vocales verdaderas deben tener bordes nítidos, blancos translúcidos,
que se encuentren en la fonación. El edema de los pliegues que se extiende por toda la
longitud del pliegue a menudo es causado por el edema de Reinke, que se observa con
frecuencia en los consumidores de tabaco. Lesiones ulcerativas o exofíticas
merecen una mayor investigación y por lo general requieren operativos directos
Fig. 4.4 Examen con espejo laríngeo indirecto.
laringoscopia También es necesario evaluar el verdadero movimiento de las cuerdas
vocales, y algunas maniobras permiten una mejor visualización de la laringe y sus
estructuras relacionadas. Jadeo, respiración tranquila y fonación
con un agudo “eeee” ayuda a evaluar la verdadera función de las cuerdas vocales.
Se debe tener en cuenta la verdadera parálisis de las cuerdas vocales y los espacios sutiles
presentes entre los pliegues durante la aducción de las cuerdas.
Durante la abducción de las cuerdas, el área subglótica puede verse
ocasionalmente. Un cartílago cricoides prominente, visto por debajo de la comisura
anterior, puede confundirse con una estenosis subglótica.
Es difícil inspeccionar completamente el área subglótica en el consultorio.
Cualquier inquietud acerca de la inflamación, las masas o la estenosis subglótica debe
abordarse en un entorno quirúrgico o mediante imágenes radiográficas.
Los senos piriformes a menudo están colapsados en reposo. Cuando se examina
la hipofaringe por vía endoscópica, se debe pedir a los pacientes que cierren la boca e
inflen las mejillas; esto expande el área y permite la inspección de la mucosa. La
acumulación de saliva debe ser
y puede indicar disfagia como resultado de falta de sensibilidad faríngea u obstrucción
esofágica. El área poscricoidea tiene un rico plexo venoso que puede ser bastante
prominente, lo que conduce a una
protuberancia submucosa o decoloración púrpura de la mucosa; esto puede confundirse
con una neoplasia vascular.
Cuello
El cuello, una parte integral del examen otorrinolaringológico completo, se aborda
mejor palpándolo mientras se visualizan las estructuras subyacentes (Fig. 4.5). Las
estructuras de la línea media, como
la tráquea y la laringe, suelen localizarse y palparse con facilidad. En cuellos gruesos y
cortos, el cartílago cricoides en “anillo de sello” es un buen punto de referencia para
orientarse. En los niños pequeños, los cartílagos laríngeos y traqueales son muy blandos
y flexibles, y puede ser difícil determinar con precisión los puntos de referencia mediante
palpación. El hueso hioides es a menudo la estructura más prominente en la parte
anterior del cuello.
submandibular
glándulas
Hueso hioides
Cartílago tiroideo
Cartílago cricoides
Fig. 4.5 Anatomía básica de la parte anterior del cuello. Visualice las estructuras
mientras realiza el examen del cuello.
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CAPÍTULO 4 Historia, examen físico y evaluación preoperatoria 41

ANTERIOR
POSTERIOR
TRIÁNGULO
TRIÁNGULO

submandibular
triángulo PAGS

Triángulo carotideo IA
Occipital
Muscular BI R
IIB S
triángulo

IIA
Supraclavicular

VI
tercero

Fig. 4.6 Triángulos del cuello. El triángulo anterior está dividido del triángulo posterior Virginia

por el músculo esternocleidomastoideo.

IV VB

Fig. 4.7 Regiones de los ganglios linfáticos del cuello.

en los niños, y puede superponerse al cartílago tiroides. En adultos, un “clic”

palpable debe ser evidente cuando la laringe se mueve hacia adelante y
hacia atrás en dirección lateral. Debe anotarse cualquier desviación de la
vía aérea. La crepitación subcutánea puede indicar una fractura laríngea y
también se puede observar en el contexto de la migración de aire hacia
arriba desde un sitio de traqueotomía reciente, ruptura esofágica o
neumomediastino primario. En el paciente estridente, la auscultación de las
vías respiratorias en varios niveles puede ayudar a localizar la región de
flujo de aire restringido. También se debe evaluar el rango de movimiento del cuello.
Triángulos del Cuello. La mayoría de los médicos encuentran útil definir el
cuello en términos de triángulos cuando comunican la ubicación de los
hallazgos físicos (Fig. 4.6). El músculo esternocleidomastoideo
divide el cuello en un triángulo posterior, cuyos límites son los músculos
trapecio, clavícula y esternocleidomastoideo, y un triángulo anterior bordeado
por los músculos esternocleidomastoideo, digástrico y esternohioideo. Estos
triángulos se dividen además en triángulos más pequeños: el triángulo
posterior comprende los triángulos supraclavicular y occipital; el triángulo
anterior se puede dividir en los triángulos submandibular, carotídeo y
muscular.
Regiones de los ganglios linfáticos
hasta el borde superior de la clavícula. Para los niveles III y IV, el
el límite anterior es el borde lateral del músculo esternohioideo, y el límite
posterior es el borde lateral del músculo esternocleidomastoideo.
El nivel V abarca el triángulo posterior, que incluye los ganglios espinales
accesorios y supraclaviculares, y abarca los ganglios desde el borde lateral
del músculo esternocleidomastoideo hasta el borde anterior del músculo
trapecio. El subnivel VA (ganglios espinales accesorios) está separado del
subnivel VB (ganglios cervicales transversos y supraclaviculares) por un
plano que se extiende desde la parte inferior
borde del cartílago cricoides. Cabe destacar que el nodo de Virchow no es
en la región VB pero se ubica en el nivel IV.
Pretraqueal, paratraqueal, precricoideo (delfiano) y
los ganglios peritiroideos están contenidos en el nivel VI, que se extiende
desde el hueso hioides hasta la región supraesternal. Los bordes laterales
son las arterias carótidas comunes.
Aunque no forma parte de este sistema de clasificación, la parótida/
Las regiones preauricular, retroauricular y suboccipital se designan
comúnmente como regiones P, R y S, respectivamente.

Otro sistema de clasificación para masas en el cuello, respaldado por la
Sociedad Estadounidense de Cabeza y Cuello y la Academia Estadounidense
de Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Cuello, utiliza puntos de
referencia radiográficos para definir seis niveles para representar la ubicación
de la adenopatía (Fig. 4.7): se define el nivel I por el cuerpo de la mandíbula,
el vientre anterior del músculo digástrico contralateral y el músculo
estilohioideo; el nivel IA contiene los ganglios submentonianos; y el nivel IB
consta de los ganglios submandibulares. Los niveles IA y IB están separados
por el vientre anterior ipsilateral del músculo digástrico.
El tercio superior de la cadena yugulodigástrica se conoce como nivel II,
mientras que los tercios medio e inferior representan los niveles III y IV,
respectivamente. Más concretamente, en el nivel II se localizan los ganglios
yugulodigástricos desde la base del cráneo hasta el borde inferior del hueso
hioides. Además, los ganglios del subnivel IIA se encuentran mediales al
plano definido por el nervio espinal accesorio, y los ganglios del subnivel IIB
están laterales al nervio.
El nivel III se extiende desde el borde inferior del hueso hioides hasta el
borde inferior del cartílago cricoides, y el nivel IV incluye los ganglios
linfáticos ubicados desde el borde inferior del cricoides.
Adenopatías y Masas. La palpación sistemática de todos los niveles del
cuello permite la detección de masas y ganglios linfáticos agrandados. Palpable
los ganglios siempre deben observarse y pueden necesitar evaluación con
aspiración con aguja fina o imágenes radiológicas, si el curso clínico o el
examen son preocupantes para un proceso infeccioso o maligno.
En los adultos, es más probable que los ganglios de más de 1 cm de tamaño
sean patológicos; en los niños, los ganglios mayores de 1,5 cm en su
diámetro mayor son preocupantes. En la cadena cervical superior, es muy
común tener ganglios linfáticos múltiples, limítrofes, agrandados, indistintos
o ligeramente firmes que a menudo se denominan "de mala calidad". En el
área submandibular, a menudo es difícil distinguir las masas de la
arquitectura normal de la glándula submandibular; Es útil la palpación
bimanual de esta área usando un dedo enguantado en el piso de la boca.
Es importante tener en cuenta la movilidad de la masa en relación con la
piel que la recubre y las estructuras circundantes.
La arteria carótida, a menudo confundida con un nódulo prominente, puede
diferenciarse por su pulsación prominente. La carótida y otras masas
aparentemente vasculares pueden auscultarse en busca de soplos.
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42 PARTE II Otorrinolaringología General

examen neurológico que está más allá del alcance de este capítulo, aunque se puede
Glándula tiroides
obtener mucha información clínica valiosa con una evaluación de los nervios craneales.
La glándula tiroides reside debajo del cartílago cricoides y se superpone a la tráquea
anterior. Se examina mejor poniéndose de pie detrás del paciente y colocando ambas
manos en el área paratraqueal cerca del cartílago cricoides. Hacer que el paciente trague
POBLACIONES ESPECIALES
o beba un sorbo de agua a menudo ayuda a delinear mejor los lóbulos de la tiroides al
hacer que la tráquea suba y baje. Presionar firmemente en un surco traqueal permite
Pacientes traumatizados

el contenido del otro lado se distinga más fácilmente mediante una palpación suave. Se
reconoce sensibilidad difusa y plenitud de la glándula. Los nódulos o las estructuras
quísticas deben observarse y evaluarse cuidadosamente, a menudo mediante aspiración
con aguja fina. La adenopatía adyacente en el nivel VI también debe evaluarse
cuidadosamente.
Los pacientes atendidos en el contexto de un traumatismo agudo justifican una
Acercarse. La evaluación de la estabilidad y la permeabilidad de las vías respiratorias es
de máxima preocupación y los otorrinolaringólogos son los mejor calificados.
personal para proporcionar dicha evaluación. Cuando existe un compromiso agudo que
amenaza la vida, se debe establecer una vía aérea segura mediante la técnica no
quirúrgica o quirúrgica más apropiada con

Piel
Mientras se avanza a través del examen detallado de la cabeza y el cuello, se evalúa
cuidadosamente la piel que cubre la cara y el cuello. Las aurículas externas a menudo
reciben exposición solar y corren el riesgo de desarrollar tumores malignos de la piel,
como el carcinoma de células basales y el carcinoma de células escamosas. El cuero
cabelludo también debe ser examinado para
lesiones cutáneas ocultas como melanoma, carcinoma de células basales y carcinoma de
células escamosas. Todos los lunares deben inspeccionarse en busca de irregularidades.
bordes, color heterogéneo, ulceraciones y lesiones satélite. En pacientes con hemangiomas
y marcas de nacimiento vasculares de la cabeza y el cuello, se debe evaluar cualquier
marca de nacimiento en cualquier otra parte del cuerpo.
atención a la inmovilización de la columna cervical, cuya discusión completa está más allá
del alcance de este capítulo. Entonces se debe prestar atención a establecer una
respiración adecuada y abordar cualquier
compromiso cardiovascular. Después de eso, una historia enfocada es
tomado. Es importante dilucidar el mecanismo del trauma, así como si se produjo alguna
pérdida de conciencia. Cuando sea posible, se deben obtener las principales
comorbilidades médicas y una lista de los medicamentos actuales. Luego se realiza un
examen físico dirigido para identificar cualquier comorbilidad importante además de
cualquier lesión en las estructuras neurales, vasculares y aerodigestivas. La anamnesis y
la exploración física minuciosas que se detallan en este capítulo deben realizarse una vez
que el paciente esté estable y se hayan tratado las lesiones agudas.

Examen neurológico
Niños
La tabla 4.5 describe los conceptos básicos de un examen neurológico apropiado para la
mayoría de los pacientes de cabeza y cuello. Pacientes que acuden a consulta médica. Los bebés y los niños pequeños no pueden dar una historia subjetiva detallada. La
atención con vértigo o desequilibrio requieren de un equipo altamente especializado información debe obtenerse de las observaciones de su cuidador, que puede carecer de
objetividad debido al profundo nivel de preocupación que la mayoría de las personas
tienen por sus hijos.
Los profesionales con frecuencia necesitan depender más de sus propios
evaluación objetiva. Al mismo tiempo, el miedo del paciente y la falta de cooperación
TABLA 4.5 Examen neurológico
pueden limitar significativamente la capacidad de realizar un examen cuidadoso, lo que
NC Pruebas presenta un desafío para determinar una imagen clara del problema del paciente y el
I diagnóstico probable. Se debe mantener un alto índice de sospecha de anomalías y
Prueba de identificación de olores formal o informal (como UPSIT)
No use amoníaco (sentido químico común causado por síndromes congénitos.
estimulación del CN V)
II Agudeza visual y campos visuales
Reacción pupilar a la luz (rama aferente)
Pacientes mayores
Inspeccione el fondo de ojo
III, IV, VI Movimientos extraoculares en seis campos de la mirada
De todas las cirugías que se realizan actualmente, del 25% al 33% se realizan en
Reacción pupilar a la luz (NC III, rama eferente)
personas mayores de 65 años; es probable que este porcentaje aumente a medida que
Inspeccione si hay ptosis palpebral (NC III; también nervios simpáticos)
V la población envejece. Existe una mayor probabilidad de condiciones comórbidas con el
Palpar los músculos temporales y maseteros para la contracción con la mandíbula
apretada
aumento de la edad. Además, la reserva fisiológica a menudo se ve comprometida.
Pruebe la frente, las mejillas, la mandíbula para detectar dolor, temperatura y luz. Evaluación preoperatoria en este
tocar La población debe tener en cuenta estas consideraciones y debe sopesar el beneficio del
Reflejo corneal (parpadeo en respuesta al algodón que toca la procedimiento frente a los riesgos que a menudo aumentan en esta población. La consulta
córnea) con el servicio de anestesia facilita la planificación para pacientes mayores de alto riesgo.
VII Simetría del rostro en reposo
Levantar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los ojos con fuerza, sonreír, inflar
Aproximadamente el 50% de todas las muertes posoperatorias en adultos mayores
las mejillas
viii
ocurren como consecuencia de eventos cardiovasculares. La enfermedad cardíaca grave
Auditivo: pruebas de diapasón para la audición
debe tratarse antes de cualquier procedimiento electivo y debe sopesarse frente al
Vestibular: nistagmo en la mirada lateral; prueba de Hallpike-Dix; sacudir la
cabeza; pruebas calóricas; Lentes Frenzel beneficio de cualquier procedimiento más urgente. Si se requiere cirugía, se deben instituir
IX, X Escuche la ronquera vocal precauciones cardíacas. Pacientes
Evalúe la verdadera movilidad de las cuerdas vocales con un espejo laríngeo, con evidencia física o antecedentes de enfermedad vascular periférica debe ser evaluado
alcance de fibra óptica para la estenosis de la arteria carótida. Si se identifica una estenosis crítica, se debe
Reflejo nauseoso realizar una endarterectomía carotídea antes de cualquier procedimiento electivo que
Movimiento de paladar blando y faringe en fonación
requiera anestesia general. los
XI Encogerse de hombros contra la mano del examinador (músculo trapecio) se debe considerar el riesgo de un accidente cerebrovascular al evaluar a los pacientes
Gire la cabeza contra la mano del examinador (esternocleidomastoideo
para procedimientos más urgentes. De un respiratorio
músculo)
XII Saque la lengua, evalúe la desviación (hacia el lado de la lesión)
Desde un punto de vista, el aumento de la edad conduce a la pérdida de la distensibilidad
Atrofia de la lengua, fasciculaciones pulmonar, rigidez de la pared torácica y atrofia de los músculos respiratorios. En muchos
procedimientos de otorrinolaringología, el cirujano debe considerar el riesgo de aspiración
CN, Nervio craneal.
intraoperatoria o postoperatoria y de obstrucción postoperatoria.
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CAPÍTULO 4 Historia, examen físico y evaluación preoperatoria
edema pulmonar. Los pacientes con función pulmonar limítrofe pueden no tolerar ni
siquiera las complicaciones respiratorias leves. La función de todos los sistemas de
órganos disminuye con la edad, lo que requiere una evaluación preoperatoria exhaustiva
para maximizar la seguridad del paciente mayor.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
El paciente que requiere manejo quirúrgico debe ser cuidadosamente
evaluados para identificar comorbilidades médicas que pueden requerir
pruebas adicionales, medidas profilácticas y modificación del comportamiento antes de
la cirugía para maximizar el resultado quirúrgico.
Además, el registro anestésico previo del paciente proporciona información valiosa sobre
temas como el manejo de las vías respiratorias y la tolerancia general a la anestesia
general, regional, local o neuroléptica. Se debe obtener una lista completa de
medicamentos y alergias actuales. La historia social puede proporcionar un medio para
anticipar las necesidades posoperatorias y sortear algunos ingresos prolongados.
Cualquier problema importante se debe plantear al trabajador social del departamento o
del hospital, preferiblemente antes de la cirugía.
Las pruebas preoperatorias adicionales deben basarse en los hallazgos de
la historia y el examen físico preoperatorios , así como el grado de riesgo asociado con
la cirugía, en lugar de ser una cuestión de rutina .
necesario en individuos sanos sin enfermedad comórbida significativa, cuando se espera
que la cirugía resulte en una pérdida de sangre mínima.
Con frecuencia se realizan electrocardiogramas (ECG) de detección;
sin embargo, hay poca evidencia de que los ECG proporcionen un pronóstico útil
datos en cirugías de menor riesgo. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas
enfermedad o que se someten a cirugías de mayor riesgo tienen más probabilidades de
beneficiarse del ECG. El papel de la edad es controvertido. Algunos
los estudios han encontrado que el 25% de las personas tendrán ECG anormales a la
edad de 60 años, pero no hay un consenso claro sobre una edad
en el que el ECG preoperatorio es obligatorio. Así mismo, en pacientes
con enfermedad cardíaca estable y asintomática, no se necesita una evaluación
preoperatoria con un ecocardiograma y/o una prueba de esfuerzo en pacientes que se
someten a una cirugía no cardíaca de riesgo bajo a moderado.
Las mujeres en edad fértil deben someterse a una prueba de embarazo antes de la
cirugía.
Cuando surja la necesidad, se debe buscar rápidamente la consulta con las
especialidades apropiadas. El consultor debe estar claramente informado
sobre la naturaleza del procedimiento propuesto y se le debe pedir que comente
específicamente sobre la seguridad relativa de realizar el procedimiento con respecto a
los procesos patológicos concomitantes. En casos complicados por muchos problemas
médicos, o cuando el establecimiento de una vía aérea segura es un problema, se
recomienda una estrecha consulta con el equipo de anestesia para evitar demoras
indebidas, la cancelación del procedimiento o un resultado no deseado.
Consentimiento informado
Aunque una discusión detallada de las ramificaciones legales del consentimiento
informado está más allá del alcance de este capítulo, el ideal ético merece consideración.
Una parte integral del proceso preoperatorio es la explicación minuciosa y sincera del
médico al paciente sobre el procedimiento, sus riesgos y los resultados probables. La
relación que se desarrolla entre el cirujano y el paciente en este momento a menudo
hace más para prevenir litigios si ocurre una circunstancia desafortunada que cualquier
documento legal que detalle los riesgos y beneficios.
Los posibles riesgos y resultados que influirían en la decisión de un paciente de
someterse al procedimiento deben discutirse con el paciente y documentarse en el
expediente.
Alergia
El cirujano debe protegerse contra reacciones anafilácticas en todos los pacientes. En la
mayoría de los casos, muchas de las reacciones medicamentosas descritas
43
por los pacientes no representan verdaderos fenómenos alérgicos, sino que son
simplemente efectos secundarios de los medicamentos. No obstante, estas reacciones requieren 4
documentación exhaustiva y evitación de los alérgenos en el período perioperatorio.
La anafilaxia da como resultado la liberación de potentes agentes inflamatorios,
sustancias vasoactivas y proteasas, todo lo cual provoca la reacción de choque. Puede
desarrollarse urticaria, hipotensión profunda, taquicardia, broncoconstricción y edema de
las superficies mucosas del tracto aerodigestivo superior que compromete las vías
respiratorias. Incluso en pacientes intubados, la rápida desaturación de oxígeno suele
ser una característica destacada. A medida que avanza la reacción, puede producirse un
paro cardíaco a pesar de los esfuerzos máximos de reanimación. Dado
la morbilidad y mortalidad potencial de las reacciones anafilácticas, el otorrinolaringólogo
debe identificar todos los alérgenos de un paciente en la fase preoperatoria.
Los antibióticos de la familia de las penicilinas se administran con frecuencia
en el perioperatorio. La incidencia de reacciones adversas graves a la penicilina es de
alrededor del 1%. Se cree ampliamente que existe una probabilidad del 10% al 15% de
que los pacientes que manifiestan estas reacciones también reaccionen de manera
adversa a las cefalosporinas. La noción de reactividad cruzada con penicilina en pruebas
cutáneas parece provenir de datos obtenidos en la década de 1970, en los que
posteriormente se demostró la contaminación de cefalosporinas con penicilina. A no ser
que
el paciente tiene antecedentes de atopia significativa o urticaria inducida por penicilina,
edema de la mucosa o anafilaxia, se pueden administrar cefalosporinas con poco riesgo.
Sin embargo, las cefalosporinas causan reacciones de hipersensibilidad de forma
independiente, y se deben tener en cuenta las reacciones adversas a esta familia de
medicamentos. Si es evidente una alergia grave a la penicilina, se pueden sustituir los
antibióticos alternativos, como la clindamicina.
La absorción mucosa de los alérgenos de las proteínas del látex de los guantes del
cirujano puede provocar rápidamente un shock anafiláctico en pacientes que son muy
sensibles al látex. Alrededor del 7% al 10% de los trabajadores de la salud expuestos
regularmente al látex y del 28% al 67% de los niños con espina bífida muestran pruebas
cutáneas positivas para las proteínas del látex.6 Antes de la operación, si un paciente
presenta antecedentes sospechosos de alergia al látex, se deben tomar precauciones.
debe instituirse para evitar la exposición al látex y deben usarse materiales alternativos
en el quirófano.
De manera similar, los pacientes con reacciones alérgicas o adversas a la soya o
los huevos pueden reaccionar al propofol, un agente de inducción ubicuo.
La protamina y los agentes de contraste intravenosos pueden provocar potencialmente
respuestas de hipersensibilidad en pacientes con alergias conocidas a los mariscos u
otros pescados. Aunque es raro, algunos pacientes tienen reacciones alérgicas a los
tipos de éster de anestésicos locales como la cocaína, la procaína y la tetracaína.
Si existe la sospecha de alergia o reacción adversa, el mejor curso de acción es
evitar por completo el uso del agente agresor potencial durante la cirugía. Si esto no es
factible por alguna razón, el cirujano y el anestesiólogo deben premedicar al paciente
con esteroides sistémicos, antagonistas de la histamina e incluso broncodilatadores.
Entonces, el médico debe estar preparado para lidiar con el peor escenario posible de
un shock anafiláctico.
Antibióticos perioperatorios de rutina
Actualmente, la evidencia no respalda los antibióticos perioperatorios de rutina para
muchos procedimientos otorrinolaringológicos.7 En pacientes por lo demás sanos, se
deben administrar antibióticos profilácticos en cirugías limpias-contaminadas complejas,
incluida la septorrinoplastia de revisión, la base anterior del cráneo y los procedimientos
de cabeza y cuello con entrada en el tracto aerodigestivo. La profilaxis se puede
considerar en
casos, que incluyen implante coclear, cirugía en un oído que supura y disecciones de
cuello. Para todos los demás casos, incluida la rutina.
cirugía endoscópica de senos paranasales, casos limpios de cabeza y cuello,
tiroidectomía y adenoamigdalectomía, no se debe administrar ningún antibiótico de rutina.
La profilaxis no debe continuarse más allá de las 24 horas posteriores a la cirugía,
excepto en caso de taponamiento nasal, colgajo libre microvascular o cirugía de base de
cráneo.
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44 PARTE II Otorrinolaringología General
Anticoagulación Crónica
La terapia crónica con anticoagulantes orales se usa a menudo para tratar la
fibrilación auricular, las válvulas cardíacas mecánicas y los dispositivos de asistencia
del ventrículo izquierdo, y el tromboembolismo. Se ha pensado que la interrupción
del tratamiento para la cirugía coloca a algunos pacientes en un mayor riesgo de
tromboembolismo, y antes de la operación se debe tomar la decisión de si se debe
o no hacer un puente con un anticoagulante de acción corta. El puente se asocia
con un mayor riesgo de sangrado mayor y menor, que no se compensa con una
menor tasa de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o muerte en muchos
pacientes8 ; por lo tanto, el riesgo de hemorragia quirúrgica y el riesgo de
tromboembolismo del paciente deben sopesarse cuidadosamente. La puntuación
CHADS2 se puede calcular para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular en
la fibrilación auricular; se otorga un punto por cada factor, incluida la insuficiencia
cardíaca congestiva (fracción de eyección ÿ35), hipertensión, edad ÿ75 años y
diabetes mellitus, y se otorgan dos puntos por antecedentes de accidente
cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica.
Actualmente, la Academia Estadounidense de Cardiología recomienda continuar
con los anticoagulantes orales terapéuticos durante todo el período perioperatorio
para los casos en los que el riesgo de sangrado es bajo, incluidas la endoscopia y
las biopsias.8 Para otros procedimientos, puede ser necesaria la interrupción de la
anticoagulación oral. Pacientes en baja
el riesgo a moderado de tromboembolismo puede manejarse sin puente. Aquellos
con alto riesgo, como pacientes con cáncer activo, prótesis valvular mecánica,
accidente cerebrovascular reciente o ataque isquémico transitorio, fibrilación
auricular con puntuación CHADS2 de 5 o 6, tromboembolismo venoso en los 3
meses anteriores o trastorno grave de la coagulación, deben tratarse con puente.
Actualmente se recomienda un enfoque conservador para el puente, que incluya
dosis bajas de heparina antes y después de la operación, o solo después del
procedimiento. Enfoques no farmacológicos, incluida la deambulación temprana y
secuencial
deben utilizarse dispositivos de compresión.
CONSIDERACIONES POR SISTEMA DE ÓRGANOS
Cardiovascular
Las complicaciones cardiovasculares son la causa más común de mortalidad
perioperatoria; el infarto de miocardio perioperatorio se asocia con una tasa de
mortalidad de casi el 50%. La cirugía de emergencia plantea un riesgo adicional de
complicaciones cardiovasculares. La revisión meticulosa del sistema cardiovascular
es de suma importancia para determinar la candidatura quirúrgica de un paciente,
especialmente en aquellos que requerirán anestesia general.
El otorrinolaringólogo debe buscar:
•Antecedentes de cardiopatía estructural, arritmias, miocardio
infarto, angina, antecedentes de angioplastia o cirugía de derivación, insuficiencia
cardíaca congestiva, así como enfermedad vascular periférica, accidente
cerebrovascular, ataques isquémicos transitorios e hipertensión
•Abuso de tabaco y alcohol
•Síntomas de intolerancia al ejercicio, disnea de esfuerzo, disnea paroxística
nocturna, claudicación, síncope, palpitaciones y dolor torácico
• Hallazgos del examen que incluyen ritmo no sinusal, tercer corazón
ruidos y distensión venosa yugular
La presencia o sospecha de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia
cardiaca, hipertensión arterial no tratada o enfermedad vascular periférica significativa
debe incitar a una consulta específica de anestesiología o cardiología antes de la
cirugía. Esta evaluación podría incluir ECG,
prueba de estrés físico o químico, ecocardiografía y/o cateterismo cardíaco, según
se indique. El resultado de esta consulta debe determinar el riesgo quirúrgico y
anestésico y debe optimizar el estado cardiovascular preoperatorio del paciente. Es
más,
Se deben tomar medidas de precaución fisiológicas (p. ej., monitores invasivos) y
farmacológicas intraoperatorias y posoperatorias específicas.
delineado, al igual que el nivel de observación postoperatoria.
En un paciente que se ha sometido a una intervención coronaria percutánea,
la cirugía no cardíaca debe retrasarse al menos 1 mes después de la colocación de
un stent de metal desnudo. Si se coloca un stent liberador de fármacos, lo ideal es
retrasar la cirugía durante 6 meses. Pacientes
con antecedente de colocación de stent por infarto de miocardio tienen mayor riesgo
de mortalidad perioperatoria; si es posible, la cirugía debe retrasarse 6 meses,
independientemente del tipo de stent.9
El bloqueo beta perioperatorio se ha utilizado perioperatoriamente para
disminuir las complicaciones cardíacas. Para la cirugía no cardiaca, un reciente
La revisión sistemática Cochrane de 35 ensayos encontró que los ÿ-bloqueadores
redujeron la ocurrencia de infarto agudo de miocardio e isquemia miocárdica,
arritmias e insuficiencia cardíaca congestiva, pero se asociaron con un aumento en
la tasa de accidente cerebrovascular y mortalidad por todas las causas.10 Sin
embargo, la calidad de evidencia fue baja a moderada
para la mayoría de los ensayos, y los autores concluyeron que se necesitaba más
evidencia para hacer una recomendación definitiva. perioperatorio
También se han investigado las estatinas, con resultados mixtos en la mejora de la
mortalidad.9 Los pacientes que cumplen los criterios clínicos para la estatina
muestran claros beneficios con el uso perioperatorio.
Los pacientes normalmente se mantienen con sus antihipertensivos,
regímenes antianginosos y antiarrítmicos hasta el momento de la cirugía.
Ciertos medicamentos, como los diuréticos y la digoxina, pueden suspenderse a
discreción del anestesiólogo o cardiólogo. Antes de la operación, los niveles séricos
de electrolitos y antiarrítmicos deben controlarse y ajustarse según sea necesario.
Estudios de coagulación (tiempo de protrombina [PT]/tiempo de tromboplastina
parcial [PTT]) y plaquetas
cuantificación se obtienen de forma rutinaria en pacientes con enfermedades cardiovasculares
factores de riesgo, ya que un sangrado significativo puede conducir a importantes
complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Una radiografía de tórax
relativamente reciente se considera esencial en este grupo de alto riesgo.
La profilaxis antibiótica debe planificarse en pacientes con válvulas protésicas,
antecedentes de endocarditis, defectos cardíacos congénitos no reparados,
receptores de trasplante cardíaco con valvulopatía o miocardiopatía hipertrófica.
Según la American Heart Association, una dosis de ampicilina administrada de 30 a
60 minutos antes de la incisión es una profilaxis adecuada para los procedimientos
del tracto respiratorio.
La dosis es de 2 g en adultos y de 50 mg/kg (hasta 2 g) en niños.
En pacientes alérgicos a la penicilina se puede utilizar cefazolina, ceftriaxona o
clindamicina.11 Pacientes con marcapasos o desfibriladores implantados
y aquellos con prolapso de la válvula mitral no requieren endocarditis
profilaxis.
La manipulación de las vías respiratorias, la carótida y el nervio vago puede
inducir bradicardia e hipotensión. Los agentes como la lidocaína, la epinefrina y la
cocaína, que se usan con frecuencia en la cirugía de los senos paranasales, pueden
desencadenar eventos cardiovasculares indeseables. La lesión de la cadena
simpática cervical puede precipitar la hipotensión postural después de la operación.
Finalmente, el cirujano también debe ser consciente de que un
dispositivo de electrocauterio unipolar puede reprogramar un marcapasos durante
la cirugía.
Respiratorio
Las complicaciones pulmonares postoperatorias son las segundas más
causa frecuente de mortalidad perioperatoria. Atelectasia y ventilación/
el desajuste de la perfusión se produce como consecuencia de una serie de factores
en el entorno quirúrgico, incluido el uso de agentes anestésicos, la ventilación con
presión positiva y la posición supina. Los agentes anestésicos, los barbitúricos y los
opiáceos tienden a disminuir la respuesta ventilatoria a la hipercarbia y la hipoxia.
La intubación endotraqueal pasa por alto los efectos de calentamiento y
humidificación de las vías respiratorias superiores y conduce a una función ciliar
alterada, secreciones espesas y la consiguiente
Disminución de la resistencia a la infección. Además, el dolor postoperatorio
afecta sustancialmente la capacidad del paciente para toser, especialmente después
de procedimientos torácicos o abdominales.
Antes de la operación, el otorrinolaringólogo debe obtener:
•Antecedentes de asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
enfisema, neumonía, edema pulmonar, fibrosis pulmonar,
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CAPÍTULO 4 Historia, examen físico y evaluación preoperatoria
o síndrome de dificultad respiratoria del adulto, incluido el número de
hospitalizaciones y la necesidad de intubación u oxigenoterapia crónica
•Enfermedades comórbidas que afectan la función pulmonar, como
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal, hipertensión pulmonar,
cifoescoliosis, apnea obstructiva del sueño, fibrosis quística y problemas
neurológicos que afectan el impulso respiratorio
•Tolerancia a los anestésicos previos
•Uso de medicamentos como esteroides, antibióticos y
broncodilatadores
•Antecedentes de abuso de tabaco (los fumadores empedernidos tienen tres
aumento del riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias).
•Síntomas de disnea, limitación del ejercicio, tos, hemoptisis,
y producción de esputo
En el examen físico, el médico debe estar en sintonía con la constitución corporal
y el aspecto general del paciente. La obesidad, la cifoescoliosis y el embarazo pueden
predisponer a una mala ventilación, atelectasias e hipoxemia. Los pacientes caquécticos
son más propensos a desarrollar neumonía postoperatoria. Cabe señalar que las
discotecas y la cianosis, aunque sugerentes, no son indicadores fiables de enfermedad
pulmonar crónica. Se determina la frecuencia respiratoria del paciente y se debe
documentar la presencia de uso de músculos accesorios, aleteo nasal, diaforesis o
estridor. La auscultación que revela sibilancias, ronquidos, ruidos respiratorios
disminuidos, crepitantes, estertores y relaciones alteradas del tiempo inspiratorio/
espiratorio deben hacer sospechar un compromiso pulmonar.
En pacientes con enfermedad pulmonar, la radiografía de tórax posteroanterior y
lateral preoperatoria es obligatoria, porque los hallazgos a menudo modifican
directamente la técnica anestésica utilizada durante la cirugía.
También está indicada la prueba de gases en sangre arterial (ABG) en el aire ambiente.
Pacientes con una tensión arterial de oxígeno inferior a 60 mg o una
presión de dióxido de carbono arterial superior a 50 mg tienen más probabilidades de
tener complicaciones pulmonares postoperatorias. Serie ABG
las determinaciones también se pueden usar para evaluar la eficacia general de la
terapia médica y respiratoria preoperatoria. Al igual que con la radiografía de tórax, los
niveles de ABG preoperatorios también proporcionan una línea de base para
comparación postoperatoria.
Pruebas preoperatorias de función pulmonar, como espirometría y
bucles de flujo-volumen, puede ser muy útil. Una medida cuantitativa
de la función ventilatoria también se puede utilizar para evaluar la eficacia de las
intervenciones preoperatorias y quirúrgicas. La espirometría se puede utilizar para
diferenciar la enfermedad pulmonar restrictiva de la obstructiva, así como para predecir
la morbilidad perioperatoria de las complicaciones pulmonares. En general, una relación
volumen espiratorio forzado en 1 segundo/capacidad vital forzada inferior al 75% se
considera anormal, mientras que una relación inferior al 50% conlleva un riesgo
significativo de complicaciones pulmonares perioperatorias.
Los bucles de flujo-volumen preoperatorios pueden distinguir entre fijos
(por ejemplo, bocio), variable extratorácica (por ejemplo, cuerda vocal unilateral
parálisis) y variable intratorácica (p. ej., masa traqueal) de las vías respiratorias
obstrucciones
El manejo preoperatorio de los pacientes de otorrinolaringología con enfermedad
pulmonar significativa es vital y debe seguir las recomendaciones de un neumólogo. Se
aconseja a los fumadores que dejen de fumar durante al menos una semana antes de
la cirugía. Se instituye fisioterapia torácica dirigida a aumentar los volúmenes pulmonares
y eliminar las secreciones. Esto incluye ejercicios de tos y respiración profunda,
espirometría de incentivo y percusión torácica con edad de drenaje postural. No es
recomendable operar a un paciente con una exacerbación aguda de la enfermedad
pulmonar o con una infección pulmonar aguda. Las infecciones agudas deben eliminarse
con antibióticos y fisioterapia torácica antes de la cirugía electiva; No se recomiendan
antibióticos profilácticos en pacientes no infectados. Finalmente,
el régimen médico debe optimizarse, incluido el uso de agonistas ÿ-adrenérgicos
inhalados, cromolín y esteroides (inhalados o sistémicos). Los niveles séricos de
teofilina, si se utilizan, deben ser
terapéutico.
45
Renal 4
La identificación y evaluación preoperatoria de los problemas renales también son
imprescindibles. Cualquier anormalidad electrolítica significativa que se descubra
durante el examen de rutina de pacientes sanos debe corregirse antes de la operación,
y la cirugía debe retrasarse si se justifica una evaluación médica adicional. Enfermedad
renal preexistente
es un factor de riesgo importante para el desarrollo de necrosis tubular aguda tanto
durante como después de la cirugía. Insuficiencia renal, ya sea aguda o
crónica, influye en los tipos, dosis e intervalos de fármacos y anestésicos perioperatorios.
Una condición oligúrica o anúrica requiere
Manejo juicioso de fluidos, especialmente en pacientes con compromiso
cardiorrespiratorio. Además, la insuficiencia renal crónica (IRC)
a menudo se asocia con anemia, disfunción plaquetaria y coagulopatía. Las anomalías
electrolíticas, en particular la hiperpotasemia, pueden provocar arritmias, en especial
en el marco de la acidosis metabólica crónica que a menudo acompaña a la CRF.
Hipertensión y acelerada
la aterosclerosis resultante de la IRC son factores de riesgo para desarrollar
isquemia miocárdica en el intraoperatorio. Las respuestas simpáticas atenuadas pueden
predisponer a episodios de hipotensión durante la administración de la anestesia. El
otorrinolaringólogo también debe tener cuidado con la posibilidad de lesionar los huesos
desmineralizados durante el posicionamiento del paciente. Además, un sistema
inmunitario deteriorado puede contribuir a una mala cicatrización de heridas e infecciones
posoperatorias. Finalmente, porque los pacientes con
CRF a menudo han recibido transfusiones de sangre, están en mayor
riesgo de portar patógenos transmitidos por la sangre como la hepatitis B y C.
Deben investigarse las posibles causas de la enfermedad renal, como hipertensión,
diabetes, nefrolitiasis, glomerulonefritis, enfermedad poliquística, lupus, poliarteritis
nodosa, Goodpasture o
Síndrome de Wegener, traumatismo o agresiones quirúrgicas o anestésicas previas. Se
registran los síntomas de poliuria, polidipsia, fatiga, disnea, disuria, hematuria, oliguria
o anuria y edema periférico, así como un listado completo de todos los medicamentos
que toma el paciente.
En pacientes dializados, es importante documentar el programa de diálisis. Un
nefrólogo debe ayudar con la evaluación preoperatoria y debe optimizar el estado de
líquidos y electrolitos del paciente antes de la cirugía. También debe haber un nefrólogo
disponible para ayudar a manejar estos problemas después de la operación,
especialmente cuando se planea un procedimiento mayor que puede requerir un gran
volumen de
transfusiones de sangre o líquidos intraoperatoriamente.
Pruebas preoperatorias en pacientes con enfermedad renal significativa
rutinariamente incluye ECG, radiografía de tórax, electrolitos y
panel de química, CBC, PT/PTT, recuentos de plaquetas y sangrado
veces. Además de una consulta nefrológica, los pacientes con enfermedad renal
significativa también deben recibir una consulta de anestesiología preoperatoria, y
también puede estar indicada una evaluación adicional por parte de un cardiólogo.
Una historia de hipertrofia prostática benigna o cáncer de próstata, con o sin cirugía,
puede predecir un cateterismo urinario difícil en el intraoperatorio. Finalmente, la cirugía
electiva debe
no debe realizarse en pacientes con infecciones agudas del tracto genitourinario,
porque la posibilidad de urosepsis puede aumentar por la inmunosupresión transitoria
asociada con la anestesia general.
Hepático
Evaluación preoperatoria de pacientes con sospecha o clínicamente
la insuficiencia hepática evidente debe comenzar con una historia que detalle la
terapia con medicamentos hepatotóxicos, ictericia, transfusión de sangre, hemorragia
digestiva alta y cirugía y anestesia previas. El examen físico debe incluir un examen de
hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, ictericia, asterixis y encefalopatía. La lista de
análisis de sangre es bastante extensa e incluye hematocrito, recuento de plaquetas,
bilirrubina, electrolitos, creatinina, BUN, proteína sérica, PT/PTT,
aminotransferasas séricas, fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenasa. También se
puede obtener una prueba de detección de hepatitis viral. Cabe destacar que los
pacientes con hepatitis alcohólica crónica de moderada a grave
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46 PARTE II Otorrinolaringología General
puede acudir a la atención médica con pruebas de función hepática y parámetros de
coagulación de aspecto relativamente normal; estos pacientes tienen riesgo de
insuficiencia hepática perioperatoria.
La cirrosis y la hipertensión portal tienen manifestaciones sistémicas de amplio
espectro. La vasodilatación arterial y la colateralización conducen a una disminución
de la resistencia vascular periférica y un aumento del gasto cardíaco. Este estado
hiperdinámico puede ocurrir incluso ante una miocardiopatía alcohólica. La capacidad
de respuesta del sistema cardiovascular a la descarga simpática y la administración
de catecoles también se reduce, probablemente como consecuencia del aumento de
los niveles séricos de glucagón. El gasto cardíaco puede reducirse mediante el uso de
propranolol, que ha sido recomendado por algunos como tratamiento para las várices
esofágicas. Al disminuir el gasto cardíaco, se reduce el flujo a través del sistema portal
y las colaterales de las várices esofágicas. Además, es probable que haya una
vasoconstricción esplácnica selectiva.
Una vez iniciado, el bloqueo ÿ no se puede detener fácilmente debido a un efecto de
rebote significativo.
Las secuelas renales varían con la gravedad de la enfermedad hepática, desde
desde la retención leve de sodio hasta la falla aguda asociada con el síndrome
hepatorrenal. Los diuréticos administrados para disminuir la ascitis a menudo pueden
provocar hipovolemia intravascular, azotemia, hiponatremia y encefalopatía. Manejo
de fluidos en el perioperatorio
debe ser seguido de cerca, con diálisis instituida según sea necesario para la
insuficiencia renal aguda.
Desde un punto de vista hematológico, los pacientes con cirrosis a menudo
tienen un nivel elevado de 2,3-difosfoglicerato en sus eritrocitos, lo que provoca un
desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación de la oxihemoglobina.
Clínicamente, esto da como resultado una saturación de oxígeno más baja. Esta
situación se ve agravada por el hallazgo frecuente de anemia.
Además, se pueden encontrar trombocitopenia y coagulopatía significativas. El uso
preoperatorio de hemoderivados apropiados puede conducir a la corrección a corto
plazo de anomalías hematológicas, pero el pronóstico en estos pacientes sigue siendo
malo.
La encefalopatía se debe a una eliminación hepática insuficiente de compuestos
nitrogenados. Aunque las mediciones de BUN y los niveles de amoníaco sérico son
útiles, no siempre se correlacionan con el grado de encefalopatía. El tratamiento
incluye hemostasia, antibióticos, manejo meticuloso de líquidos, una dieta baja en
proteínas y lactulosa.
Endocrino
Trastornos de la tiroides
Los síntomas del hipertiroidismo incluyen pérdida de peso; Diarrea; debilidad del
músculo esquelético; piel cálida y húmeda; intolerancia al calor; y nerviosismo. Los
resultados de las pruebas de laboratorio pueden demostrar hipercalcemia,
trombocitopenia y anemia leve. Los pacientes de edad avanzada también pueden
acudir a atención médica con insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular u otras
arritmias. El término tormenta tiroidea se refiere a una exacerbación del hipertiroidismo
que pone en peligro la vida y provoca taquicardia e hipertensión graves.
El tratamiento del hipertiroidismo intenta establecer un estado eutiroideo y mejorar
los síntomas sistémicos. El propiltiouracilo inhibe
tanto la síntesis de hormonas tiroideas como la conversión periférica de T4 a T3. La
respuesta clínica completa puede demorar hasta 8 semanas, durante las cuales es
posible que sea necesario adaptar la dosis para prevenir el hipotiroidismo. Yoduro de
potasio (solución de Lugol), que funciona
al inhibir la organificación del yoduro, se puede agregar al régimen médico. En
pacientes con hiperactividad simpática, los bloqueadores ÿ se han utilizado con
eficacia. El propranolol tiene el beneficio adicional de
disminución de la conversión de T4 a T3. No debe usarse en pacientes con CHF
secundaria a una función ventricular izquierda deficiente o broncoespasmo, porque
exacerbará ambas condiciones.
Idealmente, la terapia médica debería preparar a un paciente levemente tirotóxico
para la cirugía dentro de los 7 a 14 días. Si surge la necesidad de una cirugía de
emergencia, se puede administrar propranolol o esmolol IV y ajustar la dosis para
mantener la frecuencia cardíaca por debajo de 90 latidos/min. Otros medicamentos
que se pueden usar incluyen reserpina y guanetidina, que agotan las reservas de
catecol, y glucocorticoides, que disminuyen tanto la secreción de hormona tiroidea
como la conversión de T4 a T3. Yodo radiactivo
también se puede usar de manera efectiva para obliterar la función tiroidea, pero no
debe administrarse a mujeres en edad fértil.
Los síntomas del hipotiroidismo resultan de una inadecuada
niveles circulantes de T4 y T3 e incluyen letargo, deterioro cognitivo e intolerancia al
frío. Los hallazgos clínicos pueden incluir bradicardia, hipotensión, hipotermia,
hipoventilación e hiponatremia. No hay evidencia que sugiera que los pacientes con
hipotiroidismo de leve a moderado tengan un mayor riesgo de complicaciones
anestésicas, pero todos los pacientes de cirugía electiva con cualquiera de estas
afecciones deben recibir tratamiento con reemplazo de hormona tiroidea antes de la
cirugía.
El hipotiroidismo severo que resulta en coma mixedematoso es una emergencia
médica que se asocia con una alta tasa de mortalidad; por lo tanto, la infusión IV de
T3 o T4 y glucocorticoides debe combinarse con apoyo ventilatorio y control de la
temperatura, según sea necesario.
Trastornos de la paratiroides
La prevalencia del hiperparatiroidismo primario aumenta con la edad. De los pacientes
con hiperparatiroidismo primario, 60% a 70% se ven inicialmente con nefrolitiasis
secundaria a hipercalcemia y 90% tienen adenomas paratiroideos benignos. El
hiperparatiroidismo secundario a hiperplasia ocurre en asociación con cáncer medular
de tiroides y feocromocitoma en neoplasia endocrina múltiple tipo IIA y, más raramente,
con malignidad.
En la hipercalcemia humoral de las neoplasias malignas, se ha demostrado que los
tumores no endocrinos secretan una proteína similar a la hormona paratiroidea. El
hiperparatiroidismo secundario suele ser el resultado de una enfermedad renal crónica.
La hipocalcemia y la hiperfosfatemia asociadas con esta afección provocan un
aumento de la producción de hormona paratiroidea y, con el tiempo, hiperplasia
paratiroidea. El hiperparatiroidismo terciario ocurre cuando la IRC se corrige
rápidamente, como ocurre
en trasplante renal.
Además de la nefrolitiasis, los signos y síntomas de la hipercalcemia incluyen
poliuria, polidipsia, debilidad del músculo esquelético, malestar epigástrico, úlcera
péptica y estreñimiento. Las radiografías pueden mostrar una reabsorción ósea
significativa en el 10% al 15% de los pacientes. La depresión, la confusión y la psicosis
también pueden estar asociadas con elevaciones marcadas en los niveles de calcio
sérico.
El tratamiento inmediato de la hipercalcemia suele combinar diuresis de sodio con
un diurético de asa y rehidratación con solución salina normal según sea necesario.
Esto se vuelve urgente una vez que los niveles de calcio sérico se elevan por encima
de 15/dL. Se pueden usar varios medicamentos para disminuir los niveles séricos de
calcio: el etidronato inhibe la resorción ósea anormal; el agente citotóxico mitramicina
inhibe la hormona paratiroidea–
actividad osteoclástica inducida pero está asociada con efectos secundarios
significativos; y la calcitonina funciona de manera transitoria, de nuevo por inhibición
directa de la actividad de los osteoclastos. La hemodiálisis también se puede utilizar
en la población de pacientes adecuada.
La causa más común de hipoparatiroidismo es iatrogénica.
La cirugía de tiroides y paratiroides ocasionalmente resulta en la extirpación inadvertida
de todo el tejido paratiroideo. La ablación del tejido paratiroideo también puede ocurrir
después de una cirugía mayor de cabeza y cuello y radioterapia posoperatoria. Los
síntomas incluyen tetania, parestesias peribucales y digitales, espasmos musculares
y convulsiones. Un signo de Chvostek (hiperactividad del nervio facial provocada al
golpear el tronco común del nervio cuando pasa a través de la glándula parótida) y un
El signo de Trousseau (espasmo en el dedo y la muñeca después de inflar un
manguito de presión arterial durante varios minutos) son indicadores clínicamente importantes
de hipocalcemia latente. El tratamiento es con suplementos de calcio y análogos de
vitamina D.
Problemas suprarrenales
La hiperactividad de la glándula suprarrenal puede deberse a un adenoma hipofisario,
una hormona no endocrina productora de hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
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CAPÍTULO 4 Historia, examen físico y evaluación preoperatoria
tumor o una neoplasia suprarrenal primaria. Los síntomas incluyen obesidad troncal,
atrofia muscular proximal, facies de “luna” y cambios en el comportamiento que
varían desde labilidad emocional hasta psicosis franca.
El diagnóstico se realiza mediante la prueba de supresión con dexametasona y el
tratamiento es la suprarrenalectomía o la hipofisectomía. Es importante regular la
presión arterial y los niveles de glucosa sérica y normalizar el volumen intravascular
y los electrolitos. Aldosteronismo primario (Conn
síndrome) da como resultado un aumento del intercambio tubular renal de sodio
para los iones de potasio e hidrógeno. Esto conduce a hipopotasemia, debilidad del
músculo esquelético, fatiga y acidosis. El antagonista de la aldosterona
espironolactona se debe utilizar si el paciente requiere
diuresis.
Resultados de la insuficiencia suprarrenal primaria idiopática (enfermedad de Addison)
en las deficiencias de glucocorticoides y mineralocorticoides. Los síntomas incluyen
astenia, pérdida de peso, anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento, hipotensión e hiperpigmentación. La hiperpigmentación es causada
por la sobreproducción de ACTH y ÿ-lipotropina, lo que conduce a la proliferación
de melanocitos. La medición de los niveles de cortisol en plasma 30 y 60 minutos
después de la administración IV de ACTH ayuda en el diagnóstico. Pacientes con
primaria
la insuficiencia suprarrenal no demuestra respuesta. glucocorticoide
se requiere reemplazo dos veces al día y debe ser
aumentado con el estrés. La terapia con mineralocorticoides se puede administrar
una vez al día. Cabe señalar que se debe suponer que los pacientes tratados
durante más de 3 semanas con glucocorticoides exógenos por cualquier afección
médica tienen supresión del eje suprarrenal-pituitario y deben ser tratados con
esteroides en dosis de estrés en el perioperatorio.
El feocromocitoma es un tumor de la médula suprarrenal que
secreta tanto epinefrina como norepinefrina. De estos tumores, el 5% se hereda de
forma autosómica dominante como parte de un síndrome de neoplasia endocrina
múltiple. Los síntomas incluyen hipertensión (que a menudo es episódica), dolor de
cabeza, palpitaciones,
temblor y sudoración profusa. El tratamiento preoperatorio comienza con
fenoxibenzamina (un bloqueador alfa de acción prolongada) o prazosina al menos
10 días antes de la cirugía. Se agrega un bloqueador ÿ solo después de que se
establezca el bloqueo ÿ para evitar la vasoconstricción mediada por ÿ sin oposición.
Las crisis hipertensivas agudas pueden tratarse con nitroprusiato o fentolamina.
Trastornos pancreáticos
Diabetes Mellitus. La diabetes es un trastorno del metabolismo de los hidratos de
carbono que da lugar a una amplia gama de manifestaciones sistémicas.
Es la anomalía endocrina más frecuente que se encuentra en pacientes quirúrgicos
y se puede caracterizar como dependiente de insulina (tipo I o aparición juvenil) o
no dependiente de insulina (tipo II). La hiperglucemia puede resultar de una variedad
de etiologías que afectan la producción y función de la insulina. Las técnicas de
gestión buscan evitar
hipoglucemia y mantener los niveles de glucosa sérica altos-normales durante todo
el período perioperatorio. Sin embargo, estos objetivos a menudo son difíciles de
mantener porque la infección, el estrés, los esteroides exógenos y las variaciones
en la ingesta de carbohidratos pueden causar amplias fluctuaciones en los niveles
de glucosa sérica. Es obligatoria la vigilancia estrecha con la corrección de la
hiperglucemia, utilizando una escala móvil para la dosificación de insulina o infusión
intravenosa continua en los casos más graves. Manejo de fluidos
debe centrarse en mantener la hidratación y el equilibrio de electrolitos.
hematológico
Una historia de hematomas fáciles o sangrado excesivo con cirugía previa debe
hacer sospechar una posible diátesis hematológica. Un número significativo de
pacientes también acudirá a atención médica con terapia anticoagulante para
condiciones médicas coexistentes. Después de una historia cuidadosa, el médico
debe obtener estudios de laboratorio.
El PT, el PTT y el recuento de plaquetas se incluyen en el preoperatorio de rutina
pantalla. PT evalúa tanto el extrínseco como el común final.
caminos Incluidos en la vía extrínseca están la vitamina K–
factores dependientes II, VII, IX y X, que son inhibidos por la warfarina.
47
Por el contrario, la heparina inhibe la trombina y los factores IXa, Xa y XIa, elementos
de la vía intrínseca de la coagulación. Medidas de PTT 4
la eficacia de las vías comunes intrínseca y final.
En relación con la población normal, algunos pacientes pueden demostrar
variación significativa en los niveles cuantitativos de ciertos factores en
la ausencia de alteraciones de la coagulación clínicamente relevantes. La
trombocitopenia o la disfunción plaquetaria también pueden provocar alteraciones
en la coagulación. Un CBC estándar incluye un recuento de plaquetas, que debe
ser superior a 50 000/µL a 70 000/µL antes de la cirugía.
El tiempo de sangrado de Ivy, una prueba clínica de la función plaquetaria, debe
estar entre 3 y 8 minutos. Los productos de división de fibrina también pueden ser
medido para ayudar a determinar el diagnóstico de coagulación intravascular
diseminada.
Deficiencias congénitas de la hemostasia
Las deficiencias congénitas de la hemostasia afectan hasta al 1% de la población.
La mayoría de estas deficiencias son clínicamente leves.
Dos de las deficiencias más graves involucran el factor VIII, que es un complejo de
dos subunidades, el factor VIII:C y el factor VIII:factor de von Willebrand. Transmisión
recesiva de defectos ligada al género
en la cantidad y calidad del factor VIII:C conduce a la hemofilia
A. Debido a su vida media corta, el manejo perioperatorio del factor VIII:C requiere
la infusión de crioprecipitado cada 8 horas.
La enfermedad que tiene una presentación más leve que la hemofilia A es la
enfermedad de von Willebrand, en la que el sangrado tiende a ser mucoso en lugar
de visceral.
Esta enfermedad se clasifica en tres subtipos. Los tipos I y II representan
deficiencias cuantitativas y cualitativas, respectivamente.
Estas deficiencias se transmiten por transmisión autosómica dominante.
La enfermedad de von Willebrand tipo I también se caracteriza por niveles bajos de
factor VIII:C. La enfermedad de von Willebrand tipo III es mucho más rara y se
presenta con síntomas similares a los de la hemofilia A.
Debido a la vida media más larga del factor VIII: factor de von Willebrand, los
pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo II pueden recibir una transfusión
de crioprecipitado hasta 24 horas antes de la cirugía, con infusiones repetidas cada
24 a 48 horas. Pacientes con tipo I von Willebrand
enfermedad requiere transfusión adicional justo antes de la cirugía para impulsar
los niveles de factor VIII:C y normalizar el tiempo de sangrado.
Pacientes con hemofilia, enfermedad de von Willebrand y otros
anomalías hemostáticas congénitas menos comunes deben ser seguidas
perioperatoriamente por un hematólogo. La corrección de las deficiencias de factor
debe instituirse de manera oportuna, y los pacientes deben ser monitoreados de
cerca para detectar cualquier evidencia de sangrado.
La aspirina, un inhibidor irreversible de la función plaquetaria, conduce a un
tiempo de sangrado prolongado. No hay pruebas sólidas que vinculen el tratamiento
con aspirina con el sangrado intraoperatorio excesivo; sin embargo, el riesgo teórico
que presentan la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
lleva a la mayoría de los cirujanos a solicitar que sus pacientes dejen de
tomando estos medicamentos hasta 2 semanas antes de la cirugía para permitir
que la población de plaquetas se renueve.
insuficiencia hepática
Los pacientes con insuficiencia hepática pueden acudir a atención médica con
varias anomalías hematológicas. La hemorragia por várices esofágicas secundaria
a hipertensión portal puede provocar anemia. El hiperesplenismo y la supresión
alcohólica de la médula ósea pueden provocar una trombocitopenia grave. Un
tiempo de protrombina (TP) elevado puede indicar
una deficiencia en los factores dependientes de la vitamina K de la vía de
coagulación extrínseca, así como en los factores I, V y XI, que también se producen
en el hígado. Por último, a medida que progresa la insuficiencia hepática, puede
ocurrir una fibrinólisis excesiva. Todas estas secuelas hematológicas de la insuficiencia hepática
el fracaso aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad operatorias.
El manejo preoperatorio debe intentar corregir la anemia y
trombocitopenia según se indica, y para reponer los factores de coagulación
deficientes con plasma fresco congelado. El manejo de fluidos puede resultar
ser un tema difícil.
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48 PARTE II Otorrinolaringología General
Otra causa menos común de elevación del PT es el intestino
síndrome de esterilización, en el que la flora intestinal, una fuente importante de
vitamina K, es erradicada por dosis prolongadas de antibióticos en pacientes que no
pueden obtener vitamina K de otras fuentes. Inversión
ocurre rápidamente con la terapia con vitamina K.
Trombocitopenia
Puede ocurrir una disminución en el recuento de plaquetas como resultado de una
variedad de condiciones médicas, que incluyen transfusión masiva, insuficiencia
hepática, coagulación intravascular diseminada, anemia aplásica, malignidad
hematológica y púrpura trombocitopénica idiopática. Con el uso cada vez mayor de
quimioterapéuticos para una variedad de tumores malignos, ha aumentado la
prevalencia de la trombocitopenia iatrogénica. Antes de la operación, el recuento de
plaquetas debe ser superior a 50 000/µL; a niveles por debajo de 20.000/µL, puede
ocurrir sangrado espontáneo. Además, cualquier indicación de disfunción plaquetaria
debe evaluarse con un tiempo de sangrado. La hiperazoemia grave secundaria a
insuficiencia renal puede provocar disfunción plaquetaria (síndrome urémico
plaquetario). Diálisis
debe realizarse según sea necesario.
La corrección de la trombocitopenia con transfusión de plaquetas debe provenir
preferiblemente de donantes compatibles con antígeno leucocitario humano,
particularmente en pacientes que han recibido transfusiones de plaquetas previas y
pueden estar sensibilizados. Una unidad de plaquetas contiene aproximadamente 5,5
× 1011 plaquetas. Una unidad por cada 10 g de peso corporal es una buena dosis
inicial y las plaquetas deben infundirse rápidamente justo antes de la cirugía.
Hemoglobinopatías
De las más de 300 hemoglobinopatías, la enfermedad de células falciformes y la
talasemia son, con mucho, las más comunes. Aproximadamente el 10% de los negros
en los Estados Unidos portan el gen de la anemia de células falciformes, aunque el
estado heterocigoto no implica un riesgo anestésico real.
Las manifestaciones clínicas significativas ocurren en 1 de cada 400 negros que son
homocigotos para la hemoglobina S. La mutación genética da como resultado la
sustitución del ácido glutámico por valina en la sexta posición de la cadena ÿ de la
molécula de hemoglobina, lo que conduce a alteraciones en la forma de eritrocitos
cuando la hemoglobina se desoxigena. La propensión a la drepanocitosis se relaciona
directamente con la cantidad de hemoglobina S. Los hallazgos clínicos incluyen
anemia y
la hemólisis crónica y el infarto de múltiples sistemas de órganos pueden ocurrir como
consecuencia de la oclusión de un vaso. El tratamiento consiste en medidas
preventivas: la oxigenación y la hidratación ayudan a mantener la perfusión de los
tejidos, y la transfusión antes de los procedimientos quirúrgicos disminuye la
concentración de eritrocitos que transportan la hemoglobina S, lo que reduce la
probabilidad de formación de células falciformes.
Existen múltiples tipos de talasemia, cada uno causado por mutaciones genéticas
en una de las subunidades de la molécula de hemoglobina.
Los síntomas varían con la severidad de la mutación. Pacientes con
la forma más grave, la ÿ-talasemia mayor, depende de transfusiones, lo que a
menudo provoca toxicidad por hierro. Otras talasemias solo causan anemia hemolítica
leve. Si existe dependencia de transfusiones, el paciente debe ser examinado
cuidadosamente para detectar las secuelas hepáticas y cardíacas de la toxicidad por
hierro.
neurológico
Es fundamental documentar todas las anomalías neurológicas. El cirujano debe
distinguir las lesiones periféricas de las centrales, y la tomografía computarizada o la
resonancia magnética suelen ser útiles en este sentido. La consulta neurológica se
busca en el contexto de hallazgos sutiles o confusos o paradójicos y para la evaluación
de posibles etiologías no otorrinolaringológicas de ciertas molestias, como dolor de
cabeza y desequilibrio. Durante el preoperatorio del paciente
asesoramiento, el cirujano debe ser consciente de la posibilidad de lesión o sacrificio
del nervio y debe comunicar las posibles secuelas
de estas acciones al paciente.
Si el paciente tiene antecedentes de convulsiones, el cirujano también debe
averiguar el tipo, el patrón y la frecuencia de la epilepsia.
como los medicamentos anticonvulsivos actualmente en uso y sus efectos secundarios.
La terapia con fenitoína puede conducir a mala dentición y anemia,
mientras que el tratamiento con carbamazepina puede causar disfunción hepática,
hiponatremia, trombocitopenia y leucopenia, todos los cuales representan
preocupaciones para el cirujano y el anestesiólogo. Por lo tanto, se recomiendan el
hemograma preoperatorio, las pruebas de función hepática y los estudios de
coagulación. Los agentes anestésicos como el enflurano, el propofol y la lidocaína
tienen el potencial de precipitar la actividad convulsiva, dependiendo de sus dosis. En
general, los medicamentos anticonvulsivos deben estar en niveles séricos terapéuticos
y deben continuarse hasta el día de la cirugía inclusive.
La disfunción autonómica sintomática puede contribuir a la hipotensión
intraoperatoria. Puede ser necesario aumentar el volumen intravascular antes de la
operación aumentando la ingesta de sal en la dieta, maximizando la hidratación y
administrando fludrocortisona.
Se deben tener en cuenta consideraciones adicionales en pacientes con
enfermedades de la neurona motora superior, como la esclerosis lateral amiotrófica o
procesos de la neurona motora inferior que afectan los núcleos de los nervios
craneales en el tronco encefálico. En cualquier caso, el otorrinolaringólogo puede
enfrentarse a síntomas bulbares como disfagia, disfonía y masticación ineficiente. A
medida que avanza el deterioro bulbar, el riesgo de aspiración aumenta
significativamente. Cuando los músculos respiratorios están afectados, es probable
que el paciente tenga disnea, intolerancia a estar acostado y tos ineficaz. Junto con la
aspiración, estos factores exponen al paciente a un riesgo quirúrgico considerable de
complicaciones pulmonares. Por lo tanto, si la cirugía es necesaria para estos
pacientes, la evaluación preoperatoria debe incluir un estudio pulmonar que incluya
radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar y ABG.
análisis además de consulta. También puede estar indicado un estudio en video de la
función de deglución. Finalmente, el neurólogo del paciente
debe participar de cerca en la toma de decisiones (es decir, si se debe proceder con
la cirugía).
El parkinsonismo presenta los desafíos de la salivación excesiva
y secreciones bronquiales, reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva y central del
sueño e insuficiencia autonómica, todo lo cual predispone al manejo difícil de las vías
respiratorias y la presión arterial en el período perioperatorio. Los medicamentos
dopaminérgicos deben administrarse hasta el momento de la cirugía para evitar el
síndrome neuroléptico maligno potencialmente fatal. Deben evitarse los medicamentos
como fenotiazinas, metoclopramida y otros antidopaminérgicos. Antes de la operación,
la función pulmonar del paciente y
se debe investigar la estabilidad autonómica.
Si está clínicamente indicado, los pacientes con esclerosis múltiple también deben
someterse a una evaluación pulmonar completa antes de la operación, porque estos
pacientes pueden acudir a atención médica con una función respiratoria y bulbar
deficiente. La presencia de contracturas puede limitar el posicionamiento del paciente
en la mesa de operaciones. Además, el paciente debe estar libre de infección antes
de la cirugía, porque la pirexia puede exacerbar el bloqueo de conducción en las
neuronas desmielinizadas.
CONCLUSIÓN
Este capítulo proporciona una breve descripción de la importancia de recopilar un
historial completo y realizar un examen físico completo y una evaluación preoperatoria.
Las alteraciones en un sistema de órganos a menudo tienen repercusiones en otros
sistemas; a menudo se justifica un enfoque interdisciplinario que involucre al
otorrinolaringólogo, el anestesiólogo, el médico de atención primaria y consultores
especializados. Las discusiones preoperatorias del cirujano con el paciente
proporcionan un medio para reforzar las expectativas postoperatorias del paciente y
los mecanismos de afrontamiento. Finalmente, la responsabilidad
de asegurar una evaluación preoperatoria adecuada recae en el cirujano, y la
conveniencia de este proceso debe estar en consonancia con los mejores intereses
del paciente.
Para obtener una lista completa de referencias, visite ExpertConsult.com.
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CAPÍTULO 4 Historia, examen físico y evaluación preoperatoria 48.e1
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