Guía No.

1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis

Dra. Constanza Lozano

PROGRAMA DE SEMIOLOGIA V SEMESTRE PREGRADO

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
UNIVERSIDAD EL BOSQUE

GUIA TEMA ACTIVIDAD TIPO DE OBJETIVO DE

PRACTICA APRENDIZAJE
1 Historia Lectura previa a la práctica Preclínica Desarrollar
clínica- , reconocimiento de Competencias
anamnesis conceptos teóricos comunicativas
interrogatorio de aplicadas al
anamnesis y registro en el interrogatorio
formato en la Historia
Clínica

INSTRUCCIONES

A continuación encontrara algunos conceptos primordiales y de obligatorio conocimiento

para la comprensión realización de la historia clínica de un paciente .

• Lea cuidadosamente la información aquí presentada, previamente a la práctica,

y profundice en el tema siguiendo los textos guías de apoyo.
• Basado en la información establezca los procesos de comunicación necesarios para
obtener los datos de la anamnesis de su paciente (compañero/a) y el
diligenciamiento de los datos de identificación y anamnesis completa.
• Realice el registro completo en el formato físico de los hallazgos, siguiendo la
guía de preguntas en este documento.

LECTURA PREVIA

La Historia Clínica recopila todos los documentos escritos e iconográficos generados

durante la atención al paciente. En ellos se plasma toda la información relativa al estado de
salud y /o enfermedad del paciente.

Sin embargo la historia clínica, no es solamente el registro de datos e información del

paciente, es también el inicio de la relación con el paciente y probablemente el primer
contacto que se tiene con él, determinando la futura confianza que el paciente deposita en
el profesional al cual se le confía lo más preciado: su salud.

Así mismo, la Historia Clínica es un documento legal, que en determinado momento será
un instrumento de ley, por lo cual debe ser diligenciando de manera correcta y precisa,
para no incurrir en errores que posteriormente traigan detrimento en los procesos de
diagnósticos y terapéuticos del paciente, o en el peor de los casos de nuestra propia
actividad profesional.
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

Por esto, se pretende, que este instructivo sea una guía confiable, que facilite diligenciar y
registrar todos los datos clínicos del paciente, requeridos para formular un diagnóstico
clínico certero y un manejo integral de paciente.

La Historia Clínica sigue una cronología y un orden lógico y universal que se debe respetar,
sin embargo sea flexible y ajústese a las necesidades particulares de su paciente, con el
fin de obtener la información necesaria y comprender en contexto general (Socio-
económico, cultural, político y familiar) de este.
El contenido escrito de este documento debe cumplir con la siguiente normatización:
• Registre los datos con letra legible, con tinta negra o diligencie los campos
correspondientes en la historia sistematizada.
• No use abreviaturas o signos a menos que sean de uso común y acompañado de su
significado completo, entre paréntesis o convenciones.
• No deben existir repisados ni enmendaduras.
• Verifique la actualidad y veracidad de los datos obtenidos.
• Sea respetuoso, cuidadoso y conciso en lo que quiere preguntar
• Guarde una cronología en la consecución y en la evolución que haga de ésta.
• Todos los datos y hallazgos que registre en la historia deben haber sido verificados
por usted y cualquier concepto emitido es su responsabilidad.

Tenga presente el carácter confidencial de la historia clínica, docentes, estudiantes y

personal administrativo de la clínica odontológica, tienen la obligación de mantener la
confidencialidad de los datos proporcionados por el paciente, proteger la intimidad del
mismo y guardar secreto de la información obtenida durante el proceso.
Sin embargo, en el caso que por motivos académicos o de investigación, se deba usar la
información recopilada en esta, es posible hacer uso de los datos registrados u otros
registros fotográficos, modelos, etc., obviando datos que permitan identificar al paciente y
con la autorización escrita expresa del paciente.

DILIGENCIAMIENTO Y REGISTRO DE LA HISTORIA CLINICA

El objetivo de la historia es obtener un panorama completo de la situación actual del
paciente, la cual es valorada e interpretada a la luz de su historia pasada, su historia
familiar, ocupación, costumbres y circunstancias sociales.
Los datos sobre la historia y el examen físico deben ser concisos e incluir la información
cierta y falsa de relevancia, por lo tanto esta debe:

• Registrar ordenadamente los signos y síntomas que contribuyen en el diagnóstico y

terapéutica para su paciente.
• Proporcionar un relato comprensible del estado de salud del paciente.
• Constituir un registro legal de los padecimientos del paciente, la terapéutica
utilizada, la evolución y respuesta en cada uno de los casos.
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

Registrar en la historia clínica, implica algo más que escribir lo que su paciente le ha dicho
durante la entrevista. Usted debe recopilar, analizar, organizar, seleccionar y construir
una narración coherente, cronológica y comprensible, la cual finalmente se plasmará como
un escrito en la historia clínica.
Como usted es un profesional de la salud en formación, sea detallista en el registro, para
que favorezca los procesos descriptivos y use el vocabulario pertinente a su profesión.
Durante el registro en la historia clínica usted debe:

• Ser objetivo la realización de la historia y por lo

• Registrar datos positivos y
negativos relevantes para el
proceso diagnóstico.
• Describir patentemente aquellos
hallazgos que de algún modo
tengan un contrasentido durante
tanto deben clarificarse.
• No excederse en detalles, pues
puede desviarse de los aspectos
importantes.
• Evitar largas listas de hallazgos
negativos que no son relevantes.

“Lo que usted no registre, se pierde, por muy buena memoria que usted tenga”

PARTES PRINCIPALES DE LA HISTORIA CLINICA

En términos generales y universales una historia clínica está compuesta de las siguientes
partes o pasos:
• Antecedentes Familiares
• Datos de identificación del • Revisión por sistemas
paciente: (nombres y apellidos, • Examen Físico
edad, género, domicilio, • Impresión Diagnóstica
ocupación, fecha de admisión, • Exámenes y ayudas
etc.) complementarias
• Anamnesis • Diagnóstico Definitivo
• Motivo de Consulta • Pronóstico
• Historia de la Enfermedad • Plan de tratamiento
Actual(o de la afección presente) • Evolución
• Antecedentes Personales

El formato de historia clínica integral del adulto, que ustedes utilizarán en las clínicas
odontológicas de la Universidad el Bosque, cuenta con otra serie de elementos y anexos
específicos para la evaluación de factores de riesgo en patología oral (Riesgo para caries y
para enfermedad periodontal, etc.) y para registro de hallazgos específicos del sistema
estomatognático.
La explicación y las instrucciones para el uso de cada uno de estos elementos están en su
mayoría incluidas en este instructivo, de no ser así consulte la bibliografía pertinente.

La F.O.C (Federación Odontológica Colombiana), en su reciente documento “Elementos

Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

Indispensables que deben tener las Historias Clínicas Odontológicas”, ha analizado la

problemática en torno a los componentes, registro y diligenciamiento de la historia clínica
y ha propuesto unos capítulos generales y sus divisiones unos componentes indispensables
en este documento tanto para la práctica de la odontología general como la especializada.

A continuación encontrará una descripción cronológica de las partes de la historia, con un

instructivo breve sobre la información a recolectar en cada una de estas. No olvide que
estos datos se pueden ampliar dependiendo de las necesidades y el caso particular de cada
paciente y que este es solamente una guía general y la información más detallada la
deberá consultar en sus textos guías de semiología.

I. ENCABEZAMIENTO

1.1. Alerta Sistémica

En esta parte, de la historia clínica usted deberá consignar cualquier condición médica
general del paciente, que de algún modo repercuta en su salud general y oral o que deba
tenerse en cuenta para el manejo odontológico del mismo, Eje. (Alergias, enfermedades
sistémicas como HTA, diabetes, osteoporosis, ingesta de medicamentos que alteren el
metabolismo óseo o la fisiología de tejidos orales ej. Antiresortivos óseos,
corticoesteroides, etc.).

1.2. Identificación Personal

En este segmento de la Historia se registra una serie de datos y características personales
del paciente, que nos permitirán identificarlo y clasificarlo en grupos etáreos, por género,
grupo étnico etc.

1.2.1. Número o Código de Historia Clínica

El número de la historia clínica corresponderá al número de documento de identidad del
paciente ya sea cédula, tarjeta de identidad, pasaporte, tarjeta de extranjería o registro civil.
Los pacientes nacidos posteriormente al año 2003 o aquellos que no se habían registrado
anteriormente, estarán identificados con el NUIP (Número Único de Identificación
Personal), el cual será el mismo para todos los documentos de identidad
1.2.2. Fecha
Anote los dos últimos dígitos del día, mes, y los cuatro dígitos del año en números arábigos,
correspondientes a la fecha de ingreso del paciente a la institución.
1.2.3. Nombre
Registre en su orden: Primer apellido, segundo apellido, nombres completos del paciente.

1.2.4. Documento de identidad

Registre la clase de documento que identifica al paciente:
Tarjeta de identidad Tarjeta de extranjería
Cédula de ciudadanía Registro civil
Pasaporte NUIP
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

Registre en números arábigos el número de identificación.

1.2.5. Fecha y lugar de nacimiento

Registre la ciudad, municipio o país (en caso de extranjero) donde nació el paciente y en
números arábigos los dígitos del día, mes y los cuatro dígitos del año de nacimiento de su
paciente.

1.2.6. Procedencia
Registre la ciudad, municipio o país donde ha residido los dos últimos años.

1.2.7. Edad
Anote en números arábigos la edad cumplida en años
.
1.2.8. Género
Marque con una X la casilla correspondiente del paciente: FF (femenino), MM (masculino).

1.2.9. Estado Civil

Registre si su paciente es
Soltero/a Casado/a
Viudo/a Unión libre
Otro

1.2.10. Ocupación
Registre a qué oficio o profesión se dedica su paciente, si es necesario señale el sitio de
trabajo.

1.2.11. Lugar de Residencia

Registre la dirección completa donde reside su paciente, especificando la ciudad o
municipio y el teléfono con indicativo respectivo.

1.2.12. Lugar de Trabajo

Registre la dirección completa donde trabaja su paciente, especificando la ciudad o
municipio y el teléfono con indicativo respectivo.

1.3. Tipo de Población

Por medio del interrogatorio determine si su paciente pertenece a uno de los siguientes
tipos poblacionales:

1.3.1. Discapacitado(Especifique de que tipo)

1.3.2. Desplazado(Especifique zona del país de donde proviene)
1.3.3. Grupo étnico (indígena, afro-colombianos, raizales, etc.)

1.4. Régimen de afiliación

Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

Indague y registre si su paciente se encuentra vinculado con un sistema prestador de

servicios en salud. Determine el nombre de la entidad administradora (EPS; ARS; Caja de
Compensación); el régimen de afiliación (Contributivo, Subsidiado, Especial, No afiliado,
Particular) y el tipo de afiliación (Beneficiario o Cotizante)

1.5. Persona legalmente responsable y/o a quién puede informarse en caso de

emergencia:
En esta parte de la historia clínica deberá consignar el nombre, parentesco y la
identificación de la persona que se hace responsable del paciente o a quién se puede
contactar en caso de ser requerido.

II. ANAMNESIS

La anamnesis agrupa una serie de preguntas e interrogatorios que usted realiza a su

paciente, con el fin obtener toda la información posible, suficiente y necesaria a cerca no
solo de su estado de salud, si no de otras condiciones personales, como actitud ante su
enfermedad, personalidad, entorno familiar y socio-económico entre otros. De igual
manera establece de manera importante una vía de comunicación entre el profesional de
la salud y el paciente.

2.1 MOTIVO DE LA CONSULTA

Es la expresión verbal del motivo que lleva al paciente a consultar al odontólogo. Para
obtener el síntoma guía haga con frecuencia preguntas como: ¿En que le puedo ayudar?,
¿cuénteme que le pasa, por favor? A lo cual el paciente responderá en sus propios términos
y deberá ayudarse al paciente para que explique sus sensaciones a cerca de sus síntomas,
sin tratar de conducirlo ni hacer conjeturas a priori.
Tome en cuenta todos los datos y analícelos antes de descartarlos. Si el paciente refiere más
de una molestia tenga en cuenta e interrogue a cerca de la que le parezca más importante.
Registre el motivo de consulta en el formato, puede usar comillas si escribe textualmente
lo que su paciente le dice, pero recuerde que también deberá colocar la interpretación
clara de lo que éste refiere desde su punto de vista como profesional de la salud
(Interpretación Técnica).

2.2 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL O AFECCION PRESENTE

Indague y registre en una corta y clara narración todos los datos que se crean relacionados
con el síntoma principal estructurando:

• Características • Evolución
• Localización • Terapéuticas, si es que las ha
• Forma de inicio y cronología recibido y repercusión de las
• Factores desencadenantes, mismas.
agravantes y atenuantes • Recuperación y calidad de vida del
• Síntomas asociados o paciente.
concomitantes
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

Si hay algún resultado de exámenes complementarios practicados con anterioridad a la

consulta, regístrelos también.

El interrogatorio a cerca de estos puntos se debe efectuar con preguntas no dirigidas que
sesguen la respuesta del paciente. La exactitud con que se logre la historia de la
enfermedad actual nos facilita el proceso diagnóstico y el acercamiento a un diagnóstico
acertado casi desde el inicio de la historia clínica.

2.3 Antecedentes
Contemplan las enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, traumatismos y otros
antecedentes los cuales debe tener en cuenta, no descartar de hecho y de igual modo
verificar que estos sean correctos.
Indague de manera ordenada y con un lenguaje fluido y comprensible para el paciente en
cada uno de los siguientes parámetros:

2.3.1 Antecedentes Médico personales

1. Antecedentes Patológicos

A. Enfermedades de la infancia
Indague y registre las enfermedades que su paciente haya padecido durante la infancia y
que sean relevantes para usted como odontólogo. Entre otras podemos tener: sarampión,
rubéola, varicela, parotiditis, asma, fiebre reumática, poliomielitis, hepatitis, etc.
B. Inmunizaciones
Indague y registre a cerca de esquemas de vacunación completos (DPT, hepatitis, polio,
triple viral, tuberculosis, hemofilus influenza otras), vacunas especiales como fiebre
amarilla, papiloma humano etc.
C. Enfermedades del Adulto
Indague y registre aquellas enfermedades que su paciente haya padecido y que sean de
relevancia en la historia clínica y para la atención odontológica. Eje: diabetes, hipertensión
arterial, asma, enfermedad cardio-vascular, respiratoria, síndromes convulsivos,
osteoporosis, enfermedades infecto-contagiosas, cáncer, otras.

2. Quirúrgicos
Indague y registre sobre intervenciones quirúrgicas a las que su paciente haya sido
sometido, registre la edad del paciente o la fecha de realización y si presentó alguna
complicación. Utilice los nombres técnicos de cada procedimiento (Eje: resección de vena
varice: VARICECTOMIA) No olvide que una exodoncia por más sencilla que sea, es un
procedimiento quirúrgico menor y nos puede arrojar datos importantes de alteraciones
hemostáticas del paciente.

3. Traumáticos
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

Indague y registre traumas, caídas con o sin fracturas óseas; trauma craneoencefálico con
o sin pérdida de conocimiento, politraumatismo y sus secuelas.

4. Hospitalarios
Indague y registre sobre ingresos hospitalarios, fecha, causa, estado al egreso,
complicaciones durante evento.

5. Tóxicos
Pregunte consumo de sustancias psicoactivas, tabaquismo, alcoholismo, historia y tiempo
de consumo, frecuencia diaria o semanal y cuantifique el consumo. El tabaquismo y el
alcoholismo pueden considerarse en los antecedentes tóxicos del paciente, pero muchas
veces en la literatura los encontrará contemplados como hábitos.
Indague sobre otra clase de intoxicaciones involuntarias o voluntarias, la sustancia
involucrada y la gravedad del episodio.

6. Hábitos
Indague y registre sobre hábitos de alimentación, dieta, horas de sueño, sí duerme mal o
requiere medicación para dormir, actividad física, tipo y frecuencia.
Igualmente puede preguntar a cerca de conductas o comportamientos de alto riesgo como
uso de drogas IV, promiscuidad, etc., que aumenten el riesgo para contraer
enfermedades como SIDA, hepatitis, herpes u otras ETS (enfermedades de
transmisión sexual).
Los hábitos no funcionales orales se pueden interrogar aquí tales como onicofagia,
bruxismo, succión digital u otros objetos que pueden ser deletéreos para la salud oral.

7. Alérgicos
Indague y registre a qué sustancias, medicamentos o alimentos es alérgico el paciente; qué
clase de reacción (mediata o inmediata), las manifestaciones clínicas de esta ej., rash
cutáneo, edema laríngeo, sintomatología gástrica, y la severidad de la reacción ej., si
requirió manejo hospitalario.
Indague sobre las pruebas de sensibilidad, sensibilización a alérgenos, tolerancia a los
anestésicos locales.

8. Farmacológicos
Indague y registre sobre ingesta anterior de medicamentos que de alguna manera
repercutan en la salud oral de su paciente o comprometan su salud de manera general
o los tratamientos odontológicos que estos requieran. No olvide preguntar sobre ingesta
de antiresortivos (bisfosfonatos), medicamentos de uso frecuente en pacientes con
osteoporosis, mujeres mayores de 45 años, o pacientes con antecedentes de cáncer de
glándula mamaria o mielomas. No olvide registrar nombre del medicamento, periodo de
consumo y frecuencia.

9. Hemorrágicos
Indague y registre sobre antecedentes hemorrágicos, alteración en la coagulación,
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

presencia de hematomas o equimosis que no corresponden a la magnitud del trauma,

complicaciones hemorrágicas post-exodoncia, epistaxis.

10. Psiquiátricos Pregunte a cerca de enfermedades psiquiátricas o trastornos emocionales

tipo depresión, si toma medicamentos ansiolíticos, antidepresivos, hábitos que generen
riesgo para la salud (conducta sexual, alimento, sueño, etc.)

11. Tratamientos médicos actuales

Registre motivo y clase de terapias instauradas, nombre y teléfono de médico tratante.

12. Medicación Actual y /o habitual

Indague y registre sobre medicamentos que esté recibiendo el paciente o que sean de
consumo habitual, incluya terapias de medicina alternativa, remedios caseros, etc. Registre
los nombres genéricos de las drogas, desde cuándo las recibe, dosis y frecuencia / día.

2.3.2 ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Aunque al inicio de la entrevista, el paciente le puede haber narrado muchos de los
antecedentes psicosociales, estos se pueden ampliar preguntando de manera abierta la
información más importante que pueda obtener del paciente como persona y el entorno
social, familiar y laboral en el que se desenvuelve.

Describa brevemente y en forma narrativa lineamientos generales del estilo de vida,

situación en el hogar, día común, nivel de escolaridad, situación económica y laboral, estado
presente y perspectivas para el futuro.
El uso de las siguientes preguntas abiertas le puede ayudar a obtener esta información:

• ¿Con quién vive con usted? • ¿Cómo es su situación económica

• ¿Cómo fue su niñez? actual?
• ¿Hasta que grado escolar realizó? • ¿En qué invierte su tiempo libre?
• ¿En que trabaja y cómo se siente • ¿Qué piensa será su vida en un
en su trabajo? futuro?

Registre en general, la importancia que el paciente le da a la salud oral, experiencias previas,

la aceptación, la adaptación a las terapéuticas más utilizadas en Odontología y el nivel de
satisfacción con estos tratamientos.

2.3.3 ANTECEDENTES FAMILIARES

Indague y registre en cada una de las líneas (materna y paterna) la edad y problemas de
salud, o causa de muerte de los miembros en 1ª y 2da línea de consanguinidad inmediatos
de la familia (padres, hijos, esposa/ o hermanos, abuelos y en algunos casos tías /os) es
importante indagar acerca de enfermedades como:
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

• Diabetes • Alteraciones en la coagulación

• Tuberculosis • Síndromes convulsivos
• Enfermedades cardiovasculares • Alergias
• HTA • Asma
• Enfermedades auto-inmunes • Enfermedades Infecto-
• Anemias contagiosas
• Enfermedades psiquiátricas

Indagar en tres generaciones es conveniente, así como indagar en línea horizontal

(Cónyuge/a) en especial lo referente a enfermedades de tipo infecto-contagiosas (Eje. ETS).

2. 3. 4 ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
Los antecedentes odontológicos son importantes en el recuadro general de salud y en el
marco del sistema estomatológico.
Determinar si es la primera vez que el paciente asiste al Odontólogo o cuando fue la última
vez, le ayudara a entender en parte la importancia que para el paciente tiene la salud de su
cavidad oral.
Si usted indaga a su paciente sobre algunos de los siguientes ámbitos se puede dar una idea
general de los antecedentes odontológicos de éste.

• Cómo considera su salud oral y su • Elementos con permanencia en

higiene oral
• Le tiene temor al tratamiento
odontológico.
• Está satisfecho con la apariencia
de sus dientes
• Siente temor o complejo al sonreír
• Que espera de su tratamiento
odontológico
• Ha tenido experiencia previa con
anestésicos locales, reacciones
adversas o complicaciones
durante el tratamiento (fractura
de instrumental, agujas, fracturas
óseas o dentales, bronco-
aspiración, etc.)
• Que tratamientos odontológicos
ha recibido y si ha tenido
complicaciones.
• Registre frecuencia y uso de Seda
Dental, Enjuagues Orales, Dieta,
Es de suma importancia considerar y valorar los factores de riesgo para las principales
cavidad oral
• Hábitos que repercutan en el
sistema estomatognático.
• Indague sobre ocupaciones del
paciente que repercutan en el
equilibrio del sistema
estomatognático; Eje: telefonista,
sastre, etc. Dolor facial
• Ruido y /o dolor articular
• Dificultad para abrir o cerrar la
boca
• Dificultad para masticar
• Mal aliento o mal sabor en la boca
• Sensación de ardor en la lengua
• Gingivorragia, movilidad dental
• Dolor dental o sensibilidad
• Desajuste en la oclusión
• Bruxismo
• Otros(especifique)
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

enfermedades que afectan la cavidad oral (Eje: Caries y Enfermedad Periodontal), ya que
muchos de estos factores se pueden controlar o prevenir, o nos pueden hacer prever
susceptibilidad personal al desarrollo de enfermedades en cavidad oral.

Por su importancia, la evaluación de estos factores se les dará una connotación especial
dentro de esta historia y será considerada de una manera amplia y detallada

2.3.5 REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS (1,2)

La revisión por sistemas agrupa una serie de preguntas que ayudan a determinar posibles
enfermedades no diagnosticadas o la efectividad de tratamientos de enfermedades ya
diagnosticadas a través de preguntas que identifican síntomas asociados a el sistema u
órgano comprometido(GC).
En esta parte de la Historia Clínica, usted deberá indagar específicamente y de modo
ordenado, el funcionamiento actual de cada uno de los órganos y sistemas identificados a
continuación. Deberá registrar y describir tanto los hallazgos positivos, como aquellos
negativos que sean de importancia para el diagnóstico; los positivos deben explorarse en
cuanto a frecuencia duración y severidad del síntoma.

A continuación encontrará una guía de interrogatorio en cada uno de los órganos y sistemas
.No olvide que las preguntas planteadas, no son todas los posibles y usted debe decidir
cuándo extender el interrogatorio o cuando limitarlo de acuerdo a las necesidades de cada
caso.

GENERAL
• Peso usual • Duerme mal o requiere de
• Pérdida o aumento de peso medicación para hacerlo
inexplicable. • Comportamientos de alto riesgo
• Debilidad para contagio de enfermedades
• Fatiga como SIDA, hepatitis.
• Fiebre recurrente • Diaforesis
• Mal apetito

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Las enfermedades cardiovasculares están implicadas en complicaciones serias durante el
tratamiento odontológico, es por esto que es importante que el odontólogo indague
detalladamente la presencia de:

• Hipertensión arterial • Palpitaciones

• Dolor de pecho • Disnea
• Dolor en el tórax al hacer ejercicio • Edema de miembros inferiores
o al alterarse(Dolor precordial) • Ortopnea (Dificultad para respirar
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

al dormir acostado) • Fiebre reumática

• Arritmia • Soplos
• Cianosis • Enfermedades congénitas
• Extremidades frías • Cirugía cardio- vascular(cuál y
cuándo)
Tenga en cuenta si presentan algún • Infartos
antecedente de los citados a • Electrocardiograma, pruebas de
continuación y su manejo: esfuerzo, etc.

SISTEMA RESPIRATORIO
Indague la presencia de síntomas como:
• Dificultad respiratoria(disnea) sangre)
• Tos persistente • Prueba de tuberculina
• Hemoptisis (Tos productiva con

Tenga en cuenta si presentan algún antecedente de los citados a continuación y su manejo:

• Neumonía
• Asma • Tuberculosis
• Bronquitis • Ultima radiografía de Tórax

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Indague la presencia de síntomas como:

• Apetito • Cambio en hábito intestinal

• Nausea o vómito sin causa • Diarrea persistente
aparente • Hemorragia rectal
• Hematemesis • Estreñimiento
• Epigastralgia • Dolor abdominal
• Reflujo gastro – esofágico • Intolerancia alimenticia o a
• Dificultad al deglutir(Disfagia) medicamentos
• Odinofagia • Distención abdominal
• Trastornos alimenticios (anorexia, • Ictericia
bulimia, ortorexia) • Problemas hepáticos o de vesícula

SISTEMA INMUNOLOGICO
El funcionamiento anormal del sistema inmune se puede clasificar como inmunodeficiencia,
enfermedad autoinmune e hipersensibilidad. Los síntomas asociados pueden ser:
• Síntomas por progresión inusual • Adenomegalias
de un proceso infeccioso • Fiebre recurrente
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

• Hipersensibilidad a materiales o medicamentos

Tenga en cuenta si presentan algún antecedente de los citados a continuación y su

manejo:

• Hiperreactividad bronquial • Enfermedades auto inmunes Eje:

• Pruebas de sangre positiva a los (lupus eritematoso)
anticuerpos HIV • Enfermedades que inmuno-
• Uso drogas inmuno-supresoras comprometan el paciente

SISTEMA ENDOCRINO
Los desórdenes del sistema endocrino en general presenta patrones inusuales de
crecimiento, del nivel de energía , intolerancia a los cambios térmicos, cambios de peso
inexplicables, alteración en patrón de sueño y otros síntomas como:

• Sudoración excesiva • Alteración visual

• Poliuria • Cambios de características
• Polifagia sexuales secundarias
• Polidipsia
URINARIO
• Frecuencia de micción hematuria
• Infecciones urinarias • Cálculos
• Incontinencia • Diálisis
• Poliuria, disuria, nicturia,

SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

• Menarquia • Enfermedades venéreas
• F. U.R(Fecha último periodo) • Ultima citología vaginal y
• Frecuencia y duración de períodos resultado de Papanicolaou
• Dismenorrea • Número de embarazos, partos y
• Edad de menopausia, sangrado abortos
post-menopáusico • Métodos de planificación
• Flujo, prurito

SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

• Dolor o agrandamiento testicular
• Enfermedades venéreas
• Secreción o ardor en pene.

MUSCULO- ESQUELETICO
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

•Rigidez o dolor articular. • Artritis

(localización) • Dolor o calambres musculares
• Limitación de función. • Gota
(localización)
HEMATOLOGICOS
• Transfusiones sanguíneas • Leucemia
• Hematomas o equimosis de la • Hemorragias prolongadas post-
cara. trauma o posquirúrgicas
• Anemia o alguna razón para no
donar sangre

NEUROLOGICO
• Desvanecimientos • Adormecimiento ,hormigueo,
• Convulsiones temblores
• Parálisis o parestesia • Debilidad (localización)
• Vértigo • Memoria

PSIQUIATRICO
• Nerviosismo • Depresión
• Ansiedad • Tensión

PIEL Y FANERAS
• Erupciones • Caída abundante de cabello o
• Prurito cambio en el aspecto
• Sequedad • Alteraciones en uñas, fragilidad,
• Cambios de color resquebrajamiento, color.
• Inflamaciones
CABEZA
• Cefaleas(localización, intensidad, duración,etc.)
• Trauma cráneo encefálico
• Lesiones

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

OJOS
• Visión (borrosa, doble, • Dolor, enrojecimiento, lagrimeo
disminuida) excesivo.
• Uso de lentes de cristal o de • Glaucoma
contacto, y causa. • Cataratas
• Ultimo examen oftalmológico
OIDOS
• Pérdida agudeza auditiva • Dolor de oídos
• Tinnitus ,vértigo • Secreciones
Guía No. 1 Práctica de Semiología Historia Clínica Anamnesis
Dra. Constanza Lozano

• Infecciones

NARIZ-SENOS PRARANASALES
• Taponamiento u obstrucción • Epistaxis
• Resfriados frecuentes • Secreción, cacosmia, anosmia,
• Rinitis alérgica y alteraciones de la parosmia
vía respiratoria alta

OROFARINGE
• Faringitis y amigdalitis registre • Ronquera
(episodios anuales tratados) • Molestia en garganta (carraspera).
• Dificultad para pasar(disfagia)

CUELLO
• Cambio de contorno, masas o
inflamaciones(adenomegalias, • Limitación de movimiento.
agrandamiento de tiroides) • Trauma en cuello
• Dolor • Bocio