Curso: Odontología legal, ética y deontología

HISTORIA CLÍNICA Y ODONTOGRAMA

 CONTENIDOS

1. Ley General de Salud

2. Historia Clínica: generalidades y características
3. Norma técnica de salud para la gestión de la H.C.
4. Archivos y manejo de la H.C.
5. Medidas para evitar complicaciones
6. Norma técnica para el uso del odontograma
 LEY Nº 26842
LEY GENERAL DE SALUD

• Artículo 29.- El acto médico debe estar sustentado en una HISTORIA

CLÍNICA veraz y suficiente.
• Contiene las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver
el problema de salud diagnosticado.
• El CIRUJANO DENTISTA queda obligado a proporcionar copia de la historia
clínica al paciente en caso que éste o su representante lo solicite. El
interesado asume el costo que supone el pedido.

Lima, 9 de Julio de 1997

•DOCUMENTO, INSTRUMENTO LEGAL. O EXPEDIENTE CLÍNICO.

•Surge del contacto entre el profesional (CD) y el

HISTORIA
paciente CLÍNICA:
(usuario).
GENERALIDADES
•Recoge la información necesaria para la correcta
atención.
•Válido para: clínico - asistencial, preventivo, social,
docente, investigación, gestión, administración,
mejora continua de calidad, sanitario,
epidemiológico, jurídico y legal.
•No es una narración o exposición de hechos.
•Incluye una sección juicios, documentos,
procedimientos, informaciones y consentimiento
informado.
 La HC constituye un instrumento fundamental en el desarrollo de las
siguientes funciones:
– Contribuir con la asistencia y/o atención de salud de calidad.
Historia Clínica

– Favorecer la docencia y formación continua de los RRHH en salud.

– Planificar, organizar, gestionar y evaluar la actividad asistencial de
los diferentes servicios.
– Contribuir al discernimiento de aspectos jurídico-legales
relacionados con la atención de salud.
– Contribuir a aportar datos epidemiológicos.
• LEGIBLE: • ELABORADA
La caligrafía del profesional y sus
colaboradores debe ser interpretada por
terceros.
• INTEGRIDAD:
Debe recoger todo dato relevante para
la atención del paciente.
• PRECISIÓN:
Es un documento dónde debe usarse la
terminología científico técnica
apropiada. Bajo ningún aspecto la•
terminología debe ser ambigua.
• CLARIDAD:
Los datos que aparecen en la historia
clínica deben expresarse de manera
inequívoca, que no pueda dar lugar a
dudas o diversidad de interpretaciones.
• LEGAL:
Para la evaluación de la actuación
odontológica, la justicia recurre a➢
evaluar la pericia, prudencia y diligencia
del profesional actuante. La cual queda
plasmada en la historia clínica dental
confeccionada.
DE MANERA
SISTEMÁTICA
Sin caer en una abstracción que
CARACTERÍSTICAS
HISTORIA CLÍNICA:
impida ver la realidad. A estos
elementos añadiríamos uno que la
práctica de la medicina actual exige: el
consentimiento informado del
paciente.
COMPLETA Y METÓDICAMENTE
REALIZADA
Es necesario seguir un plan en el
examen de los enfermos. La mayoría
de los errores diagnósticos no derivan
de la ignorancia, sino de lo apresurado
de una actuación
CRONOLÓGICA:
Se confecciona desde el momento en
que el paciente realiza su primera
consulta y continúa su evaluación a lo
largo del tratamiento dental.
Norma Técnica de Salud para la Gestión
de la Historia Clínica (NTS N° 139-
MINSA/2018/DGAIN).
MANEJO DE LAS HC
ARCHIVO Y MANEJO DE HISTORIAS CLÍNICAS

• Las HC deben estar accesibles al personal de archivo autorizado y a

los profesionales de la salud que brindan la atención, durante el
horario de atención de la IPRESS.
• Prohibido: guardar HC en casilleros, escritorios, armarios o
cualquier otro tipo de archivo personal.
MEDIDAS PARA EVITAR COMPLICACIONES
COMO CIRUJANO DENTISTA
• H.C. sin programaciones. • H.C. sin consentimiento
• H.C. desorganizadas. informado.
• H.C. incompletas. • H.C. sin firmar el
• H.C. duplicadas. consentimiento.
• H.C. sin evolución o • H.C. múltiples presupuestos.
incompleta. • H.C. de especialidad
• H.C. ilegibles. ausente.
• H.C. cambios en plan de
tratamiento.
• H.C. con evoluciones
distintas.
 NTS N° 150-MINSA-2019/DGIESP
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL USO DEL
ODONTOGRAMA
1. Finalidad y justificación técnica
*Estandarizar El grafico y nomenclatura básica para hallazgos
clínicos en el odontograma.
*Determinar los criterios para el registro de datos de las
características, anomalías y patologías de las piezas dentarias.
 NTS N° 150-MINSA-2019/DGIESP
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL
USO DEL ODONTOGRAMA
OBJETIVO:

1.1. Estandarizar el gráfico y nomenclatura básica para el registro de hallazgos

clínicos en el odontograma, permitiendo a la comunidad de cirujanos dentistas
manejar la misma información; y
1.2. Determinar los criterios para el registro de datos de las características,
anomalías y patologías de las piezas dentarias, así como el registro de
procedimientos estomatológicos para el uso y manejo del Odontograma en las
diferentes unidades productoras de servicios estomatológicos, pudiendo ser
utilizados en aspectos clínicos, legales, forenses, estadísticos, de investigación o
docencia.
 NTS N° 150-MINSA-2019/DGIESP
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL USO
DEL ODONTOGRAMA

Ámbito de aplicación:

La NTS es de aplicación obligatoria en todas las IPRESS públicas,

privadas y mixtas del Sector Salud.
 NTS N° 150-MINSA-2019/DGIESP
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL USO DEL
Base Legal:
ODONTOGRAMA
 NTS N° 150-MINSA-2019/DGIESP
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL
USO DEL ODONTOGRAMA
• Consulta estomatológica: procedimiento clínico que consiste en la evaluación
de estructuras del sistema estomatognático en relación a la salud general, de
acuerdo al motivo de consulta, con solución ambulatoria, establece el
diagnóstico (sin o con ayuda de exámenes auxiliares), terapia medicamentosa
y referencia si fuese necesario.

• Exámen estomatológico: procedimiento clínico que consiste en el registro del

odontograma, del diagnóstico y plan de tratamiento de acuerdo al motivo de
consulta.
 EL ODONTOGRAMA
• Parte del formato de registro estomatológico (ficha) contenido
en la historia clínica.
• El registro de los datos es responsabilidad del C.D., quien firma
y sella el formato.
• Los datos deben hacerse de manera clara, precisa e indubitable,
evitando subjetivos que confundan.
• Odontograma inicial y de evolución.
• El odontograma electrónico debe cumplir con la presente NTS.
• En caso de modificación, registrar en evolución, más firma y
sello.
• T° 10’.
 ESPECIFICACIONES

• Radiografía periapical pieza 1.1 (luego se informa a exámenes auxiliares).

• 01/04/19 hallazgo de emergencia.
• Explica, determina, aclara con individualidad los hallazgos clínicos del odontograma.
 OBSERVACIONES

• Registra y describe los hallazgos clínicos y particularidades de las especialidades.

• Las especialidades adicionar otras nomenclaturas, sin modificar o contradecir la NTS.
 ODONTOGRAMA INICIAL
R

• Individual luego del primer exámen estomatológico.

• Hallazgo inalterable, sin enmendaduras, ni tachaduras.
• Sólo registra hallazgos clínicos observados, NO
procedimientos.
• URGENCIA: registrar en odontograma inicial el hallazgo
clínico, luego complementar con exámen
estomatológico.
• Respetar tamaño, ubicación y forma de los hallazgos
clínicos.

CDP
 ODONTOGRAMA DE
EVOLUCIÓN
• Hallazgo inalterable, sin enmendaduras, ni tachaduras.
• Sólo registra hallazgos procedimientos culminados
acorde con el plan de tratamiento.
• Respetar tamaño, ubicación y forma de los hallazgos
clínicos.
• Registra en caso de retorno de forma reiterativa del
paciente.
Recuadro de piezas
dentarias definitivas Sistema binario

Número de pieza
dentaria

Zona
oclusal

Zona
apical
CD CE

FFP FFP
O

S S
S
V M DL

E
MAC

MIC

DES DES
RR

CMC

CV

M3

CT
IMP IMP
TC PP
 GRACIAS

¡¡PRIMUM NON NOCERE¡¡

Hipócrates
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 INSTRUCTIVO PARA LA
ANAMNESIS
Los ítems deberán ser llenados en su totalidad por el profesional a cargo de la atención
del paciente, siendo su responsabilidad ante la historia clínica designada.

• Nombres y Apellidos: consignar completos los nombres y apellidos del • Nombre del apoderado: consignar nombre, apellido y número de DNI del
paciente. adulto responsable en caso de ser menor de edad, adultos mayores
• Edad: consignar en años y meses. dependientes, pacientes psiquiátricos, personas con discapacidad
• Sexo: Marcar con una (X) F o M según sea femenino o masculino. dependiente.
• DNI: consignar el número de documento nacional de • Parentesco: grado de parentesco o relación con el paciente de la persona
identidad/pasaporte/carnet de extranjería/otros. que está a su cargo (adulto).
• Fecha de nacimiento: consignar la fecha de nacimiento según DNI • Contacto de emergencia: consignar nombre, apellido, número de teléfono
(DD/MM/AAAA). del contacto de emergencia.
• Lugar de nacimiento: consignar el lugar que manifiesta el paciente. • Etnia/Raza: consignar la información que refiere el paciente (mestizo,
afrodescendiente, asiático descendiente, aimara), de ser necesario tomar
• Procedencia: consignar el lugar donde ha residido en los últimos 3 años. en cuenta el “Manual de registro y codificación MINSA” vigente.
• Estado civil: consignar sea soltero, casado, divorciado, viudo o conviviente • Factor y grupo sanguíneo: consignar el factor Rh + o Rh – y consignar
según lo que refiere el paciente. grupo sanguíneo al que pertenece A, B, AB, O
• Ocupación: consignar a que se dedica, que labor ejecuta, cual es su
trabajo.
• Domicilio: consignar calle, avenida, jirón, urbanización, manzana y lote, si
así lo fuere, número y distrito al que pertenece.
• Teléfono: consignar número de teléfono fijo del domicilio del paciente.
• Celular: consignar número de celular del paciente.
• E-mail: consignar dirección de correo electrónico de uso frecuente.
• Grado de instrucción: consignar el grado del último año de estudios
cursado o concluido: primaria/secundaria/técnico/superior.
• Lugar de trabajo: consignar el nombre del centro de trabajo si lo tuviere. FILIACIÓN:
• Religión: consignar la que el paciente refiera.
 INSTRUCTIVO PARA LA
ANAMNESIS
Los ítems deberán ser llenados en su totalidad por el profesional a cargo de la atención
del paciente, siendo su responsabilidad ante la historia clínica designada.

• Motivo de consulta: consignar el motivo de la atención que manifieste el

paciente o apoderado con sus propias palabras registrado entre comillas.
• Tiempo de enfermedad: consignar la duración de la enfermedad desde su
inicio.
• Síntomas principales: las que el paciente refiera o el apoderado manifieste.
• Relato cronológico: consignar de manera secuencial la evolución de la
enfermedad hasta el momento de la consulta.
• Funciones biológicas: considerar alteraciones en: sed, apetito, sueño, orina,
deposiciones, sudor y peso. ENFERMEDAD ACTUAL:
 INSTRUCTIVO PARA LA
ANAMNESIS
Los ítems deberán ser llenados en su totalidad por el profesional a cargo de la atención
del paciente, siendo su responsabilidad ante la historia clínica designada.

• Estado General: considerar aparente buen estado de salud

general (ABEG), aparente buen estado de hidratación (ABEH),
aparente buen estado nutricional (ABEN), lúcido, orientado en
tiempo, espacio y persona (LOTEP).
• Signos vitales: evaluar y registrar temperatura corporal,
frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria al
momento de la evaluación.
EXAMEN CLÍNICO:
 INSTRUCTIVO PARA LA
ANAMNESIS
Los ítems deberán ser llenados en su totalidad por el profesional a cargo de la atención
del paciente, siendo su responsabilidad ante la historia clínica designada.

EXAMEN EXTRA ORAL

• Cara: evaluar y registrar la forma de cara (normofacial, braquifacial,
dolicofacial) y perfil (cóncavo, convexo, recto)
• Cuello: evaluar y registrar cadena ganglionar (consistencia, movilidad,
tamaño, textura, ubicación), según triángulos anatómicos.
• ATM: evaluar y registrar sonidos (crepitaciones, chasquido, etc), dolor y
desviaciones en apertura y en cierre bucal.
EXAMEN CLÍNICO:
 INSTRUCTIVO PARA LA
ANAMNESIS
Los ítems deberán ser llenados en su totalidad por el profesional a cargo de la atención
del paciente, siendo su responsabilidad ante la historia clínica designada.

EXAMEN INTRA ORAL

• Tejidos duros: evaluar y registrar el número de dientes, ausencia congénitas, forma tamaño, estructura,
color, número de dientes, daños según profundidad, oclusión, relación molar y canina, desviaciones,
línea media, mordida cruzada, mordida abierta y el estado general de las piezas dentales.
• Tejidos blandos: evaluar y registrar características de las encías, mucosa oral, orofaringe, paladar blando
y duro, lengua, tejidos gingivales, frenillo labial y lingual, glándulas salivales, etc.
• Riesgo Estomatológico: evaluar, clasificar y marcar con X el círculo, según la sumatoria obtenida según
los criterios: índice de higiene oral simplificado, número de cepillados al día, frecuencia de azucares al
día, presencia de mal posiciones dentarias, presencia de fosas y fisuras (ver anexo 1). Riesgo Alto: cuya
sumatoria es entre 11 a 15 puntos. Riesgo Moderado: cuya sumatoria es entre 6 a 10. Riesgo Bajp: cuya
sumatoria es de 0 a 5.

EXAMEN CLÍNICO:
RIESGO ESTOMATOLÓGICO

• Se coloca de
acuerdo a los
puntajes según la
valoración de
cada profesional
en los distintos
tópicos,
pudiendo ser:
 INSTRUCTIVO PARA LA
ANAMNESIS
Los ítems deberán ser llenados en su totalidad por el profesional a cargo de la atención
del paciente, siendo su responsabilidad ante la historia clínica designada.

• ¿Padece o ha padecido alguna de estas enfermedades? • ¿Está usted embarazada?

• Llenar el recuadro con las opciones SI o NO, según lo que refiere el paciente o
apoderado.
• Ampliación del cuestionario: De ser afirmativa la respuesta, amplíe la información
(considerando antigüedad de enfermedad, tratamiento actual, síntomas
principales).
• ¿Toma algún tipo de medicamento actualmente?
• Si está bajo medicación de ser necesario especifique la medicación, su frecuencia,
vía de administración y motivo de consumo
• ¿Consume alguno tipo de sustancia adictiva (alcohol, tabaco, drogas)?
• Si es consumidor de algún producto adictivo, especificar la frecuencia y el tipo de
sustancia.
• ¿Tiene alguna alergia?
• De ser afirmativa la respuesta especificar si es fármaco, alimento, sustancia o
producto.
• Especificar en qué periodo gestacional se encuentra
• ¿Está usted en periodo de lactancia?
• ¿Ha sufrido alguna enfermedad propia de una región como dengue, malaria u
otra?
• De ser afirmativa la respuesta, especificar los datos más relevantes como: nombre
de enfermedad, periodo de enfermedad, lugar de contagio, etc.
• ¿Alguna enfermedad o accidente en su centro laboral?
• De ser afirmativa la respuesta, especificar como, cuando y posibles secuelas.
• Antecedentes Familiares
• Registrar los antecedentes más resaltantes relacionados a la familia consanguínea
hasta 2do grado, como padres, hermanos, abuelos.

• ¿Ha tenido algún tipo de operación en los últimos 5 años?

• De ser afirmativa la respuesta especificar algún hallazgo de importancia

ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

 INSTRUCTIVO PARA EL RIESGO

• Registrar con lapicero color rojo, si el paciente padece de alguna enfermedad sistémica que implique un
riesgo el ser atendido, sea por los anestésicos aplicados y/o intervención a realizar como hipertensión
arterial, diabetes mellitus, cardiopatía, alergia a algún medicamento o alimento, trastorno hematológico
con la coagulación, si está usando algún aditamento electrónico tipo marcapaso, etc.
 INSTRUCTIVO PARA LA
CONDUCTA DEL PACIENTE
Marcar el cuadrado según la escala de Frankl, para evaluar el tipo de comportamiento del niño durante la
consulta:
• Tipo 1: Definitivamente negativo, rechaza el tratamiento, grita fuertemente, está temeroso o tiene
cualquier otra evidencia de negativismo.
• Tipo 2: Negativo, difícilmente acepta el tratamiento, no coopera, tiene algunas evidencias de actitudes
negativas pero no pronunciadas (ariscas, lejanas).
• Tipo 3: Positivo: Acepta el tratamiento, a veces es cauteloso, muestra voluntad para acatar al
odontólogo, a veces con reservas, pero el paciente sigue las indicaciones del odontólogo cooperando.
• Tipo 4: Definitivamente positivo. Buena relación y armonía con el odontólogo, interesado en los
procedimientos odontológicos, ríe y disfruta.
 INSTRUCTIVO PARA EL
CORRECTO LLENADO DE LA
HISTORIA CLÍNICA
• Última atención odontológica: indicar la fecha en años o meses, así como tipo de tratamiento realizado
la última vez.
• Evaluación Radiológica: Sera llenado previo a la toma radiológica, según la necesidad de cada paciente
luego de llenar el odontograma, el cual se registrará: la pieza dentaria que se procede a realizar la
descripción radiológica.
• Otro: describir otro tipo de radiología que sea necesario, por ejemplo en bite wing.
 DIAGNÓSTICO (S)
PRESUNTIVO (S)
• Diagnóstico presuntivo: Registrar de manera consecutiva, diferenciadas por comas (,) la impresión diagnóstica
encontrada, basada en la información registrada hasta esta sección.
• Plan de trabajo: Marcar con check (√) según el requerimiento del profesional en toma de fotografía o set fotográfico según
cada caso y a criterio del especialista, modelos de estudio
• Interconsultas / Transferencia: Marcar sólo SI y colocar con quien (Anexo 3), o en caso contrario la NO necesidad..
• Exámenes auxiliares: registrar con (X) según la necesidad de cada paciente.
• Imagenología: registrar el requerimiento de imágenes según el criterio del profesional (radiografía, tomografía, resonancia)
• Laboratorio: registrar el requerimiento de análisis de sangre u otros según criterio del profesional basado en el diagnostico
presuntivo
• Anatomopatológico: registrar el requerimiento de muestra según la muestra encontrada.
 DIAGNÓSTICO(S) DEFINITIVO (S)
PRONOSTICO, TRATAMIENTO
• Diagnostico definitivo: Registrar diagnóstico definitivo según clasificación
estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la
salud (CIE-10 o la que se encuentre vigente), según la información
recabada en la historia clínica.

• PRONÓSTICO (APRECIACIÓN DEL CASO): Registrar acerca de la

evolución del diagnóstico ya sea “bueno, regular o malo”.

• TRATAMIENTO: Registrar las alternativas de tratamientos (mínimo dos)

según el diagnóstico definitivo, consignar la aceptación por parte del
paciente mediante su firma debajo del tratamiento requerido.
¡Muchas gracias!