NOMBRE: Lester Juan Fernando choc Xicol

Katherine Andrea Dardón Sandoval

Esmerada Beatriz De Paz Iboy
Mónica Xiomara García carrillo
Berner Eduardo Moran García
Melany carcamo

CARNE: 23006837
23006578
23007439
23005049
23007459
23006782

CARRERA: Técnico Universitario en Radiología e Imágenes Diagnosticas

Trabajo: INFORME RADIOLÓGICO
Curso: Terminología medica
 Introducción
La radiología ha progresado gracias al desarrollo tecnológico y su transformación
digital. Los informes radiológicos han evolucionado desde un formato de texto libre
hasta entornos estructurados donde se integran protocolos, observaciones, datos,
sistemas de ayuda y guías, para constituir unos de los elementos más importantes
de la historia clínica de los pacientes. La estructuración del informe es además
imprescindible para la extracción da datos con la finalidad de obtener cuadros de
mando asistenciales y bases de datos experimentales para el desarrollo de la
inteligencia artificial y su aplicación a la práctica asistencial. Este informe híbrido,
cualitativo y cuantitativo, permite trabajar con una estructura predefinida en áreas
complejas y relevantes, un enlace directo a los datos radiológicos , de los
biomarcadores de imagen y sus imágenes paramétricas claves, soportando
sistemas de clasificación automática, y como apoyo a la toma de decisiones.
Además, disminuye las incertidumbres y evita el uso de un lenguaje evasivo para
minimizar responsabilidades
Sin pretender demeritar las heroicas acciones de los radiólogos intervencionistas,
considero que el trabajo más importante del radiólogo lo constituye la
interpretación de las imágenes que observa. El resultado de dicho análisis se debe
plasmar en un informe escrito, acto final de toda intervención imagino lógica

INFORME RADIOLÓGICO

El informe radiológico es un documento médico legal y la principal fuente de

comunicación entre el radiólogo y el médico clínico, por lo que constituye uno de los
aspectos más relevantes de un examen imagenológico.

El informe radiológico también es considerado como el arte de aplicar el

conocimiento científico radiológico a una paleta de grises para extraer información
y comunicarla. Este informe aporta la información necesaria para conocer la
existencia de la enfermedad, su expresión y extensión, orientar al mejor tratamiento
y seguimiento, o conocer el efecto de un tratamiento.
El responsable del informe emitido es el médico radiólogo y, de hecho, es mediante
este documento que se expresa el conocimiento del especialista, no solo en su
técnica y las imágenes que produce, sino principalmente de las enfermedades y sus
manifestaciones. Por lo tanto, es muy importante que el informe cumpla con los
aspectos de ser preciso, correcto, conciso, completo y consistente; que responda
de manera clara y sin vaguedades ni imprecisiones a las preguntas del médico
clínico y así ayude al diagnóstico y resolución de la enfermedad.

El informe radiológico debe enseñarse durante la formación del especialista

radiológico y ejercitarse en su práctica. Siempre debe recordarse que estos tienen
que estar estructurados y tener calidad, pues el radiólogo no solo tiene la
responsabilidad de crear el informe sino también incluye su interpretación con el
mayor grado de fiabilidad posible de las imágenes obtenidas y los estudios
realizados.

Es de importancia mencionar que la estructura del informe puede variar

dependiendo del centro médico o del país donde se realice el estudio. Sin embargo,
en general puede encontrarse en el informe las siguientes secciones:

 Tipo de examen: Generalmente muestra la fecha, hora y tipo de examen.

 Historia clínica: Incluye la información que el médico clínico proporcionó al
radiólogo cuando indicó el examen, en esta sección se explican los síntomas
del paciente y por qué se ordenó el examen. Esto orienta al radiólogo a
interpretar los resultados de su examen de forma precisa y a enfocar el
informe en sus síntomas y su historia médica.
 Comparación/información previa: En algunas ocasiones el radiólogo
comparará el nuevo examen por imágenes con otro previo disponible. Si es
el caso, el médico listará las comparaciones en esta sección.
 Técnica: Descripción de cómo se realizó el examen y si se inyectó un medio
de contraste vía intravenosa.
  Resultados: En esta sección, se describe lo que el radiólogo observó en el
área del cuerpo donde se realizó el estudio, anota si piensa que es anormal,
o potencialmente anormal. A veces, puede suceder que no se encontró
ningún problema para comunicar al médico clínico. Algunos radiólogos
informarán las cosas en forma de párrafos, mientras que otros utilizarán un
estilo de informe en el que cada órgano o región del cuerpo se lista en un
renglón individual que describe los hallazgos. Si el radiólogo no observa nada
preocupante, podría escribir “normal” o “sin cambios”.
 Observaciones: En esta sección, el radiólogo hace un resumen de los
hallazgos e informa lo más importante y las posibles causas de esos
hallazgos. Ofrece la información más importante para la toma de decisiones.
También puede incluir recomendaciones en caso de hallazgos anormales,
como sugerencias de realizar otros estudios imagenológicos.
 Información adicional: Una vez que se haya completado el informe, el
radiólogo lo firma y lo envía al médico clínico.

Procedimiento específico de informe radiológico

Objetivo

Definir la forma de elaborar un informe radiológico en el área de radiodiagnóstico.

Alcance

El procedimiento implica a todos los radiólogos de la Agencia Sanitaria Hospital

Costa del Sol.

Responsabilidades

 Es responsabilidad de los radiólogos cumplir el procedimiento.

 Es responsabilidad del DAIG de radiodiagnóstico monitorizar el cumplimiento del
estándar del informe radiológico.

Descripción
 Todos los informes se harán usando la herramienta incluida en el Sistema de
Información Hospitalario (RIS, “PDI”).
 El radiólogo al que se ha asignado la prueba hará el informe mecanografiando el
mismo en “PDI”.
 Se seguirá el estándar de informe incluido en el anexo 1.
 Si ha existido alguna reacción alérgica, se comprueba una insuficiencia renal u
otro factor que pueda influir a la hora de realizar nuevas pruebas al paciente, no
sólo se incluirá la información en el informe, sino que se añadirá al sistema de
información radiológica.
 Una vez finalizado el informe, se validará el mismo para su distribución
electrónica.

Excepciones

Informes realizados por Médicos Residentes

Los médicos residentes de primer y segundo año no tienen autorización para

firmar informes en el sistema PDI con su propia clave. Por ello, informarán junto
con el facultativo especialista con el que estén rotando, y éste hará la validación y
firma del informe.

Aunque se promoverá que el médico residente redacte el informe, éste será

responsabilidad final del facultativo especialista, quien validará el informe.

Informes de pruebas solicitadas por atención primaria

Se seguirá el mismo procedimiento, ya que la plataforma “PDI” es accesible desde

la Historia Digital

Hallazgos inesperados

Cuando a lo largo del estudio el radiólogo detecte un hallazgo inesperado, se

procederá según el procedimiento correspondiente.

Hallazgos urgentes

Cuando el radiólogo detecte un hallazgo que precise de una actuación urgente,

además de realizar el procedimiento de informe radiológico, contactará
directamente (mediante comunicación personal física o telefónica) con el médico
responsable del paciente al que se ha realizado la prueba o, en si no lo localiza,
con el facultativo especialista de guardia del área que ha solicitado el estudio.
 En este caso, seguirá el procedimiento hospitalario de comunicación de órdenes
verbales.

P AR T E S Q U E D E B E I N C L U I R

DATOS DEMOGRÁFICOS

 Nombre del paciente y otros identificadores (como historia clínica)

 Médico o servicio que solicita el estudio
 Tipo de estudio que se informa
 Fecha de realización del estudio
 Hora del estudio si es relevante
 Se recomienda la inclusión de:
 Edad o fecha de nacimiento del paciente
 Sexo del paciente

CUERPO DEL INFORME

 Descripción breve de la justificación del estudio (datos clínicos relevantes)

 Técnica realizada: Descripción de la técnica realizada y material usado. Se
especificará el uso de :
 Contrastes (indicando el volumen cuando sea posible)y radiofármacos.
 Medicación.
 Catéteres.
 Se referirá cualquier tipo de reacción a los contrastes o medicaciones.
 Hallazgos . Descripción precisa con terminología anatómica, patológica y
radiológica.
 Limitaciones del estudio. Se indicarán , si existen, los factores que pueden limitar
el rendimiento de la prueba.
 Aspectos clínicos. El informe debería responder aquellas cuestiones clínicas
planteadas al solicitar el estudio.
 Datos comparativos. Siempre que estén disponibles, se compararán los hallazgos
con los estudios previos del paciente

 IMPRESIÓN FINAL (CONCLUSIÓN O DIAGNÓSTICO)

 Salvo que el informe sea breve, se deberá incluir una conclusión final.
 Siempre que sea posible, se sugerirá un diagnóstico específico.
 Si es necesario, se propondrá un diagnóstico diferencial.
 Si se estima conveniente, se harán recomendaciones de seguimiento o de
realización de otras pruebas de imagen.
 Cualquier reacción importante del paciente deberá referirse en la conclusión.

INTERPRETACIÓN OFICIAL (informe escrito final)

 El informe final escrito se considera como el medio definitivo de comunicar los

resultados de una prueba diagnóstica al médico de referencia. En algunas
circunstancias , se recomienda el uso de alternativas , con comunicación directa
con el médico.
 El informe final debe leerse detenidamente y comprobado para evitar fallos
taquigráficos, de transcripción o de ortografía.
 En el informe se identificará claramente el radiólogo responsable del estudio, que
será (salvo excepciones) quien firme el informe, ya sea con firma manual en el
informe de papel o mediante firma electrónica en los informes realizados con
herramientas informáticas y distribuidos por la red .
 El informe se enviará con las imágenes correspondientes, y se guardará una copia
siguiendo la normativa vigente.

OTRAS INTERPRETACIONES

 Se podrán informar estudios realizados en otros centros, indicando esta

circunstancia.
 Cuando la calidad del estudio aportado no sea adecuada, también se indicará en
el informe.
 En algunas circunstancias, la calidad del estudio no será suficiente como para
hacer un informe adecuado, hecho que también se referirá en la nota escrita o
informe.
 Cuando un informe está firmado o validado electrónicamente no se podrá
modificar, pero se podrán hacer añadidos, en los que se seguirán las mismas
normas que en el informe original.