TRASTORNO DE

PERSONALIDAD BORDERLINE
Y ADICCIONES
Prof. Dr. Guillermo Dorado
Médico Psiquiatra
Profesor Adjunto Master en Drogodependencias, Universidad del Salvador (USAL)
Profesor Adiccionología, Maestría en Neuropsicofarmacología, Universidad Favaloro
Prof. Adunto, Cátedra de Psiquiatría, Universidad Católica Argentina (UCA)
Presidente del Colegio Argentino de Neuropsicofarmacología y Neurociencias (CAPyN)
Magister en Psicofarmacología Clínica, Universidad Favaloro
Fellow del Colegio Internacional de Neuro Psicofarmacología (CINP)
Past-President del Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacología (CLANP)
Miembro Fundador del Capítulo de Psiquiatría Biológica de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)
Prof. Invitado, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Prof. Invitado, Universidad Católica San Pablo, La Paz, Bolivia
Docente de FUNDOPSI
Director Médico de GENS Centro Terapéutico
guillermodorado61@gmail.com
Buenos Aires - Argentina
TRASTORNO DE PERSONALIDAD
BORDERLINE Y ADICCIONES
• 2 Ejes temáticos:

– La Adicción

– El Trastorno Borderline de Personalidad

“La Adicción es el resultado de
cambios neuroplásticos en el
SNC, que determinan
mecanismos neuroadaptativos
irreversibles. No importa cúanta
periodicidad y cronicidad
necesite la persona para alcanzar
el estado de “Adicto”, ésto
finalmente dependerá de sus
características en cuanto a
vulnerabilidad individual”. DORADO G, 2005
ELEMENTOS INHERENTES
A LA ADICCION
PERIODICIDAD
CRONICIDAD
VULNERABILIDAD
/ RESILIENCIA
 EL CICLO ADICTIVO
Refuerzo condicionado positivo
y negativo
PREOCUPACIÓN
Deseo persistente
Conducta de búsqueda ANTICIPACIÓN
Ingesta de cantidades mayores
Problemas persistentes que las esperadas
físicos y psicológicos

ADICCIÓN

ÓN
AF

AB

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CÓ

CI
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CA
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IN

XI
AT
EN TIV

TO
Refuerzo positivo
CI
A

IN
A

Refuerzo negativo
O

Tolerancia/abstinencia
Impacto en actividades
sociales, trabajo o familiares Modif. de Koob G, 2008
 EL CASO PHINEAS GAGE
ANTES
“Capataz eficiente, trabajador, puntual,
sensato y sagaz, muy perseverante en
la ejecución de todos sus proyectos”
(Harlow J, 1848)
DESPUÉS
“Impulsivo, irreverente, se permite las
blasfemiasmás groseras, no tolera las
restricciones o los consejos cuando
están reñidos con sus deseos; es
obstinado, caprichoso e indeciso,
concibiendo numerosos planes que, tan
pronto como son organizados, abandona
por otros que le parecen más
viables...Su forma de ser cambió
radicalmente, por lo que sus amigos
decían que había dejado de ser Gage” “Lesión traumática frontal bilateral”
(Harlow J, 1848)
 Función Frontal
 Enfrentar tareas nuevas.
 Iniciar secuencias de
comportamiento.
 Interrumpir tareas ya no
apropiadas.
 Monitorear desempeño para
corregir errores.
 Alterar planes.
 Reconocer oportunidades.
 Sostener la atención.
 Prevenir respuestas inapropiadas.
 Función Frontal
Alterada
 Pobre juicio, pobre
capacidad de decisión.
 Comportamiento controlado
por el ambiente.
 Hiperactividad,
distractibilidad,
impulsividad.
 Déficit en habilidades
sociales.
 Disminución de la iniciativa
 CORRELATO CLÍNICO-
ANATÓMICO

Desinhibido, impulsivo,
ORBITOBASAL
Confabulador, antisocial

DORSO LATERAL Pobre atención, pobre memoria

de trabajo, pobre organización, y
planeamiento
MEDIAL FRONTAL Apatía, depresión
LAS ADICCIONES COMO SÍNDROME
DISEJECUTIVO FRONTAL
• El desarrollo de la enfermedad adictiva implica cambios en el
funcionamiento cerebral, con compromiso variable de
estructuras frontales (“Encefalopatía Cocaínica”, E. Kalina,
2006)
• Estos cambios llevan frecuentemente a diferentes
manifestaciones clínicas, pasibles de confundir diagnósticos en
comorbilidad
• Estas manifestaciones clínicas corresponden a distintos Estadíos
de la enfermedad adictiva, la que librada a su evolución natural
presentará cuadros psicopatológicos polimorfos y variados en
Eje I
• Sólo debieran diagnosticarse Trastornos de Personalidad
comórbidos cuando éstos preexistían al desarrollo de la adicción
• Muchos síntomas cognitivo-conductuales inherentes a la adicción
pueden revertir con una buena evolución, pero debe considerarse
a la Adicción como condición crónica e irreversible, por lo que su
tratamiento debe necesariamente acompañar los diferentes
estadíos de la enfermedad.
DORADO G, 2008
ESTADIOS DE LA ENCEFALOPATÍA
POR CANNABIS
1 2 3 4

RECREACIONAL AMOTIVACIONAL DEPRESIVO PSICÓTICO

1) Sin alteraciones volitivas. Comienzo de cambios

neuroplásticos
2) Predominio de impacto en esfera volitiva. Alteraciones en
neuroimágenes
3) Comorbilidad con TDM. Equivalentes psicóticos
(irritabilidad, desconfianza, susceptibilidad, intereses
exóticos)
4) Aparición de síntomas psicóticos positivos DORADO G, 2007
NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN

PFC

ACG

OFC HIP

Recompensa Amyg NAcc

Control Cognitivo VP
Deseo y Motivación
Aprendizaje y Memoria cerebelo
 TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Introducción

Los pacientes se encuentran en el límite

entre la neurosis y la psicosis.

Se caracterizan por una extraordinaria inestabilidad:

- Afectiva
- Del estado de ánimo
- Del comportamiento
- De las relaciones objetales
- De la autoestima
 TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Introducción

También se le ha llamado:

- Esquizofrenia ambulatoria

- Personalidad como si (Helene Deutsch)

- Esquizofrenia pseudoneurótica (Paul Hoch y Philip Polatin)

- Trastorno psicótico del carácter (John Frosch)

- Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable (CIE-10)

 Neurosis Polisintomáticas

• Pueden presentar dos o más de los siguientes síntomas:

• Fobias múltiples generalmente graves,
• Síntomas obsesivos compulsivos.
• Múltiples síntomas de conversión, generalmente crónicos.
• Reacciones disociativas.
• Estados de ensoñación, fugas y amnesia con trastornos de
conciencia.
• Hipocondría.
• Descontrol impulsivo, incluido el pasaje al acto y el acting out.
•
 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Clasificación

GRUPO A . “ Excéntricos”
Trastorno de Personalidad Paranoide

Trastorno de Personalidad Esquizoide

Trastorno de Personalidad Esquizotípica

 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Clasificación

GRUPO B. “Dramàticos, emocionales”

 Trastorno de Personalidad Antisocial

 Trastorno de Personalidad Limítrofe

 Trastorno de Personalidad Histriónica

 Trastorno de Personalidad Narcisista

 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Clasificación

GRUPO C . “ Ansiosos ”

 Trastorno de Personalidad Evitativa

 Trastorno de Personalidad Dependiente

 Trastorno de Personalidad Obsesivo Compulsiva

 TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Epidemiología

 No hay estudios de prevalencia definitivos.

 Se considera que afecta alrededor del 1 a 2% de la

población.

 Es el doble de frecuente entre mujeres que entre

hombres.

 En los familiares directos de individuos con este

trastorno, es mayor la prevalencia de trastorno
depresivo mayor, trastornos relacionados con
consumo de alcohol y abuso de sustancias.
TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMÌTROFE
EN LA INFANCIA

Evolución………Etiologìa ?

 Existe falla temprana de sostén por parte

del medio familiar
 Factores socioeconómicos
 Pérdida de los objetos transicionales ya sea
porque la madre “los tira o los lava “
 COMO COMIENZA
“Entre los aspectos clínicos mas característicos se
encuentra una lentificación extrema de los comportamientos
de los niños, a veces malestar corporal, sentimientos de
vacío”

“En cuanto a los componentes narcisistas el niño se

encuentra sin seguridad interior, sin confianza y las
representaciones que tiene de si mismo le resultan
insatisfactorias e inaceptables; en otros niños en cambio se
pueden presentar sentimientos de omnipotencia, de
autosuficiencia y aquellos que comienzan a exigir”
COMO COMIENZA
“El niño se encuentra entre dos posiciones a la vez;
frágil y rígido: su ruptura estructural conduce a
fenómenos de desposeimiento de la vida psíquica,
manifiestos a través de accesos de pánico o de una
invasión de sentimientos mezclados de vacíos y de
intrusión.”

“Para protegerse de tales fenómenos intolerables el

niño es llevado a controlar sus compromisos
racionales mientras refuerza progresivamente los
mecanismos de desligazón de un modo tal que su
consecuencia es la de agravar las fallas ya
existentes de los soportes del pensamiento y la
representación”
COMO COMIENZA

“El pronóstico en estos niños depende de la intervención a

tiempo logrando una buena adaptación a la escolaridad de
la cual pueden sacar beneficios “narcisísticos". Sin
embargo el niño siempre tendrá el riesgo de verse
enfrentado a las graves dificultades en el momento de
confrontación que trae la adolescencia”
TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMÌTROFE EN LA
INFANCIA
Versiones Clínicas y Características

 “Lentificación” extrema en el comportamiento

 Malestar corporal
 Sentimientos de vacío

TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMÌTROFE EN

ADOLESCENTES
Versiones Clínicas y Características

 Ansiedad
 Síntomas de apariencia neurótica
 Depresión
 TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMÌTROFE EN
ADOLESCENTES
Versiones Clínicas y Características

Componentes Narcisistas

 Sin seguridad interior  Sentimientos de

 Sin autoconfianza
omnipotencia
 Las representaciones
que tiene de sí mismo  Sentimientos de
le resultan autosuficiencia
insatisfactorias e  Exigentes
inaceptables
 Diagnóstico
 DSM-IV TR: Se puede establecer a principios de la edad adulta y los
pacientes deben presentar por lo menos 5 de los siguientes criterios:

1. Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario.

Nota: No incluye los comportamientos suicidas ni la automutilación,
mencionados en el criterio 5.

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizado

por la alternancia entre idealización y desvalorización extremas.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo marcada y

persistentemente inestable.

4. Impulsividad en no menos de dos áreas, en las que puede salir perjudicado

(por eje. Gastos, sexo, abuso de sustancias, descuido al conducir, exceso en
las comidas).

Nota: No incluye los comportamientos suicidas ni la automutilación mencionados en

el criterio 5.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4ª ed.
Texto revisado. Washington, DC: American Psychiatric Association. D
Diagnóstico
DSM-IV TR
5. Amenazas, gestos o comportamientos suicidas, o comportamientos
autolesivos recurrentes.

6. Inestabilidad afectiva por marcada reactividad del estado de ánimo (por

eje. Intensa disforia episódica, irritabilidad o ansiedad que suele persistir unas
pocas horas y sólo rara vez más de unos días).

7. Sentimientos crónicos de vacuidad.

8. Ira intensa e inadecuada, o dificultad para controlarla (por eje. Frecuentes

estallidos, ira constante, riñas reiteradas).

9. Ideación paranoide o síntomas disociativos graves, transitorios y

relacionados con estrés.
 Diagnóstico Biológico
 Según los estudios biológicos algunos pacientes con este diagnóstico:

- Presentan acortamiento de la latencia de movimientos oculares

rápidos (REM).

- Alteraciones de la continuidad del sueño.

- Resultados anormales de la prueba de supresión con dexametasona

(PSD) y de la prueba con hormona liberadora de tirotrofina.

Estos cambios también se observan en algunos casos de trastornos depresivos.

Manifestaciones Clínicas
 Los pacientes casi siempre parecen estar en estado de crisis.

 Son frecuentes las fluctuaciones anímicas. Pueden discutir en un momento,

deprimirse después y, más tarde, quejarse de no tener sentimientos.

 Pueden sufrir episodios psicóticos breves (llamados microepisodios

psicóticos) en lugar de brotes psicóticos floridos y los síntomas psicóticos
casi siempre son limitados, fugaces o dudosos.

 Su comportamiento es sumamente impredecible y sus logros rara vez se

corresponden con sus capacidades.

 El sesgo de sus vidas se refleja en repetidos actos autodestructivos.

 Estos pacientes se pueden cortar las venas y automutilarse de otros modos

para obtener ayuda, expresar ira o insensibilizarse ante el afecto
abrumador.
 Manifestaciones Clínicas

 Como se sienten dependientes y hostiles a la vez, tienen relaciones

interpersonales tumultuosas. AMBIVALENCIA
 A veces dependen de quienes tienen cerca y cuando se sienten frustrados
expresan enorme ira hacia sus amigos íntimos.

 No pueden tolerar estar solos y prefieren buscar frenéticamente compañía, no

importa cuán insatisfactoria sea . PERSONALIDAD COMO SI

 Para mitigar la soledad, aunque sólo sea por períodos breves, aceptan como
amigo a un extraño o tienen conductas promiscuas.

 A menudo, refieren sentimientos crónicos de vacuidad y aburrimiento, y falta

de un sentido integrado de identidad (difusión de integridad); cuando se les
apremia, a menudo se quejan de lo deprimidos que suelen sentirse, pese a la
excitación afectiva en otros aspectos. LABILIDAD EMOCIONAL
 Otto Kenberg
 Describió el mecanismo de defensa de identificación proyectiva que
utilizan los pacientes que presentan este trastorno. En este mecanismo
de defensa primitivo, se proyectan en otro, aspectos intolerables del
yo; se induce a la otra persona a desempeñar el rol proyectado y las
dos personas actúan como una unidad.

 Los terapeutas deben conocer este proceso para poder actuar

neutralmente con este tipo de pacientes.

 La mayoría de los terapeutas coincide en que estos pacientes muestran

una capacidad de razonamiento normal en las pruebas estructuradas,
como la escala de inteligencia de Wechsler para adultos, y procesos
derivados sólo en las pruebas proyectivas no estructuradas, como el
test de Rorscharch.

 Estos pacientes distorsionan sus relaciones porque consideran a las

personas absolutamente buenas o absolutamente malas.
 Otto Kenberg

 Las ven como figuras que pueden brindar afecto y cuidado o como
figuras odiosas, sádicas, que les privan de sus necesidades de
seguridad y les amenazan con el abandono cuando ellos se sienten
dependientes. distorsionan

 Como consecuencia de esta escisión, la persona buena es idealizada y

la mala, desvalorizada.

 Son frecuentes los cambios de adhesión a una persona o un grupo.

 Algunos clínicos usan los términos panfobia, panansiedad,

panambivalencia y sexualidad caótica para delinear las características
de estos pacientes.
 PREVALENCIA DE SINTOMAS
PSICOTICOS O PSEUDOPSICOTICOS
EN PACIENTES CON T.L.P
 Comportamientos Autodestructivos

• Surgen a partir de los sentimientos de angustia y ansiedad

originados por las amenazas de separación, abandono, rechazo o
expectativas que los demás tengan del paciente.

• La cantidad de ansiedad junto con los sentimientos depresivos

inducen al paciente a la utilización del acting con el fin de
evadir los sentimientos de pérdida implicados en el manejo de
símbolos.

• Comportamientos de automutilación (cortadas o quemadas) y

conductas suicidas que suelen presentarse más tempranamente
y con mayor frecuencia en los trastornos limítrofes más
acentuados.
 Inestabilidad Afectiva
• Marcada reactividad del estado de ánimo ante las
situaciones de rechazo y abandono a las que se enfrenta el
sujeto.

• Se produce disforia intensa episódica, irritabilidad, y

ansiedad,que se acompaña de ira, pánico y desesperanza .

• Esta inestabilidad genera en el sujeto sentimientos de vacío

crónicos y además dificulta el control de la
agresividadepisodios de violenciasentimientos de culpa.

• Durante los periodos de estrés (abandono percibido o real)

el sujeto puede llegar a presentar ideas paranoides
transitorias y síntomas disociativos severos
(despersonalización).
 Diagnóstico diferencial
 Este trastorno se diferencia de la esquizofrenia porque el paciente
con personalidad límite no experimenta episodios psicóticos prolongados,
trastorno del pensamiento ni otros signos clásicos de esquizofrenia.

 En los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad son

notorias las peculiaridades del pensamiento, la ideación extraña y las
ideas de referencia recurrentes.

 El trastorno paranoide de la personalidad se caracteriza por la

suspicacia extrema.

 Por lo general, los pacientes con trastorno límite de la personalidad

tienen sentimientos crónicos de vacuidad y episodios psicóticos breves;
actúan de manera impulsiva y tienen exigencias extraordinarias
respecto de sus relaciones; pueden automutilarse e intentar suicidarse
con fines de manipulación.
 COMORBILIDAD

• Desordenes del Eje I y II

– eje I : adicciones, trastorno bipolar,
trastornos alimentarios (bulimia),
desordenes de pánico, ADHD.
– eje II: narcisismo, evitación, desorden
psicopático de la personalidad

• Todos estos trastornos mencionados complican el cuadro.

• Una historia de abuso sexual, conflictos, separación o pérdida de padres, otras
situaciones traumáticas pueden estar presentes.
SUFREN GENERALMENTE DE OTROS DESORDENES ALTERNOS

• Depresión
• Hipotiroidismo
• Deficiencia de vitamina B 12
• Otros trastornos de la personalidad
• Ansiedad
• Desordenes alimenticios
• Abuso de drogas
• Puede afectar el tratamiento y curso de otras patologías que el
paciente pueda tener de base.
• A menudo suelen comprometer el seguimiento de los
tratamientos y carecen de conciencia de su enfermedad.
COMPLICACIONES
S U I C I D I O
• Aproximadamente 8-10% de pacientes con este desorden cometen
suicidio (más frecuente en la segunda década).

• Estudios: La tasa de suicidio fue 8.5% en un período de 16 años .

En otro estudio a largo plazo el porcentaje total de suicidios de la

cohorte original fue 10.3%, siendo la causa principal de la muerte entre
los pacientes.

• Se ha encontrado también que el trauma sexual durante la niñez, una de

las combinaciones comorbidas del trastorno de la personalidad
limítrofe y de la depresión mayor puede ser un camino común al alto
riesgo de suicidio
TRASTORNO LIMÍTROFE DE LA PERSONALIDAD,
UN TRASTORNO DEPRESIVO ?
 PUBLICACIONES SOBRE COMORBILIDAD ENTRE
TRASTORNO LIMÍTROFE DE LA PERSONALIDAD Y
TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS
Psicogénesis: ambiente, genética. neurobiologìa

1
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Psicogénesis: ambiente, genética.
neurobiologìa
 PSICOTERAPIA
 Psicoterapia. es un área en la que se investiga extensamente. Esta
modalidad ha sido el tratamiento de elección para estos pacientes. La
psicoterapia es difícil pare el paciente y para el terapeuta por igual.
 La Asociación Psiquiátrica Americana recomienda las siguientes
características comunes de la psicoterapia:
1. No se preveé que la psicoterapia sea breve.
2. Se desarrolla una relación de estrecha colaboración entre
paciente y terapeuta
3. Se establecen roles y responsabilidades claros para el paciente
y el terapeuta.
4. El terapeuta es activo y directivo, no un oyente pasivo.
5. El paciente y el terapeuta elaboran en conjunto un orden de prioridades.
6. El terapeuta transmite aceptación empática más la necesidad de que el paciente
controle su comportamiento.
7. Se requiere flexibilidad a medida que aparecen circunstancias nuevas, como factores
de estrés.
8. Se fijan límites, preferiblemente acordados en conjunto.
9. Se emplean enfoques individuales y grupales concomitantes.
 HOSPITALIZACIÓN
Inminente:
• Intentos o ideas suicidas
• Peligro inminente a los otros
• Síntomas que no responden a hospitalización parcial

Extendida:
• Ideas suicidas persistentes
• No adherencia a otras terapias
• Comorbilidad en el eje I que atenta contra la vida
• Riesgo continuo de comportamiento impulsivo Síntomas severos
que atentan contra la vida.
 HOSPITALIZACIÓN

Parcial:
• Comportamiento impulsivo peligroso
• Deterioramiento del cuadro clínico
• Comorbilidades complejas
• Síntomas que no responden a tratamiento
ambulatorio.
 INTERNACIÓN RESIDENCIAL:

• Comunidades Terapéuticas

Se ha encontrado eficacia en una gran

parte de los pacientes con trastorno
limítrofe un año después de haber sido
dados de alta del hospital.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 Farmacoterapia: Es útil para manejar rasgos específicos de la

personalidad que interfieren con el funcionamiento general del
paciente.

- Se han prescripto antipsicóticos para controlar la ira, la

hostilidad y los episodios psicóticos breves.

- Los antidepresivos mejoran el estado de ánimo depresivo

frecuente en pacientes con este trastorno.

- En algunos casos, el Litio y los FAEs han controlado

eficazmente el comportamiento impulsivo.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Síntomas Afectivos:

 SSRI (de elección para el descontrol de la ira con síntomas

afectivos)

 Litio, Valproato y Topiramato

Comportamientos Impulsivos:

• SSRIs (1 línea)

• Valproato, Topiramato, Lacosamida y neurolépticos atípicos

• Clozapina (si hay falla con los anteriores)

ADICCIÓN Y TRASTORNO
BORDERLINE
• Sólo diagnosticar TP cuando
preexistía al comienzo de la adicción
• Muchos pacientes adictos, de acuerdo
al grado de impacto neurobiológico,
presentarán síntomas pasibles de
confusión con TP (compromiso
órbitofrontal)
FLUJOGRAMA DE EVALUACIÓN
ADMISIÓN

ABSTINENCIA

SI NO
TRATAMIENTO INTERNACIÓN
AMBULATORIO

SI PROYECTO NO NO RIESGO SI

COMUNIDAD CLÍNICA
HTAL. TERAPÉUTICA
AMB. DE DÍA PSIQUIÁTRICA
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
Al menos 3 (tres) de los siguientes ítems:
 El paciente no puede mantener la
abstinencia
 Poco sostén y continencia familiar
 Red social empobrecida o nula
 Peligrosidad para sí o para terceros
 Consumo compulsivo
 Enajenación en la cultura tóxica
 No conciencia de enfermedad
 Disociación profunda de la personalidad
DE NICOLA A, DORADO G, 2000
CRITERIOS DE EXTERNACION

 Remisión y control de las conductas

adictivas
 Proyectos personales desarrollados en
tiempo y espacio
 Reposicionamiento en relaciones
interpersonales
 Reinserción y re-creación de la Red
social y familiar
 Reinserción laboral y educativa
DE NICOLA A, DORADO G, 2000
MUCHAS GRACIAS

guillermodorado61@gmail.com