E.S.I.

TRIAGE
E.U: CARLOS RIFFO CONTRERAS.
 QUE ES EL E.S.I

 Es un nuevo sistema de categorización de pacientes que se

esta utilizando en los servicios de emergencia nacional.
 Tiene como objetivo disminuir los tiempos de espera
 Priorizar
a los pacientes que ingresen e identificar a los que
no puedan esperar para ser atendidos.
 EN QUE CONSISTE

 El enfermero de triage realiza una evaluación breve y focalizada, y asigna al

paciente un nivel de agudeza de triage, que representa una medida aproximada del
tiempo que puede esperar un paciente en particular sin correr riesgo hasta que se
le realice un examen de detección médica y se le administre un tratamiento.
 ESI
 Es de importancia la experiencia clínica para la categorización de pacientes.
( conocer los recursos de nuestra unidad, tanto humanos como de insumos y
apoyo diagnostico)
 Se puede presentar categorizaciones erróneas como:
 Nivel inferior (subtriage) el paciente corre el riesgo de que su estado se deteriore
mientras espera.
 Categorización errónea en un nivel superior (sobretriage) se utilizan recursos que
son escasos y se limita la disponibilidad de camas libres en el SU para otros
pacientes que puedan necesitar cuidado inmediato.
 Descripción general del Índice de Severidad de
Emergencias
 Algoritmo de triage fácil de utilizar que consta de cinco niveles y con el que se
caracteriza a los pacientes en los servicios de urgencias evaluando la agudeza de
la enfermedad del paciente y los recursos necesarios.
1. Nivel de agudeza. si un paciente no cumple con los criterios de un nivel alto de
agudeza, (esi 1 ó 2)
2. El enfermero de triage evalúa los recursos necesarios previstos para ayudar a
determinar un nivel de triage (niveles 3, 4 ó 5 del esi)
La inclusión de los recursos necesarios en la clasificación de triage es una
característica exclusiva del esi que no tienen otros sistemas de categorización.
 E.S.I

 La agudeza se determina según la estabilidad de las funciones vitales y la

posibilidad de que se vea amenazada la vida, una extremidad o un órgano.
 El enfermero de triage calcula los recursos necesarios basándose en su
experiencia previa con pacientes que acuden con lesiones o dolencias similares.
 Los recursos necesarios se definen como la cantidad de recursos que se prevé que
consuma un paciente para poder tomar una decisión sobre su disposición (alta,
ingreso o derivación).
 Una vez que el enfermero de triage esté familiarizado con el algoritmo, podrá
clasificar a los pacientes.
 ALGORITMO E.S.I
 Los algoritmos se utilizan a menudo en el cuidado de urgencias.
 Donde se presenta un enfoque paso a paso sobre la toma de decisiones clínicas
que el enfermero(a) podrá internalizar con la práctica. El algoritmo ESI sigue los
mismos principios.
 En cada paso del algoritmo se guía al usuario hacia las preguntas correctas que
debe formular o el tipo de información que debe recabar. Según los datos o
respuestas que se obtengan, se toma una decisión, se guía al usuario al próximo
paso y, finalmente, a la determinación de un nivel de triage.
 PUNTOS DE DECISIÓN

 Los cuatro puntos de decisión representados en el algoritmo ESI son

fundamentales para lograr una aplicación precisa y confiable del ESI. En la figura
se muestran los cuatro puntos de decisión reducidos a cuatro preguntas clave:
A. ¿El paciente necesita una medida de reanimación inmediata?
B. ¿Se trata de un paciente que no debería esperar?
C. ¿Cuántos recursos necesitará este paciente?
D. ¿Cuáles son los signos vitales del paciente?
 PUNTO DE DECISIÓN “A”
¿ El paciente tiene vías respiratorias permeables?
¿El paciente respira?
¿El paciente tiene pulso?
¿Al enfermero le preocupa la frecuencia, el ritmo o la calidad del pulso?
¿Se intubó a este paciente antes de llegar al hospital debido a la posibilidad de que no pueda
mantener vías respiratorias permeables?
¿El enfermero está preocupado por la capacidad del paciente de enviar oxígeno en forma correcta a
los tejidos?
¿El paciente requiere medicamentos u otra intervención hemodinámica de inmediato, como
reposición de la volemia o sangre?

¿El paciente requiere medidas de SÍ

reanimación inmediata?
1
NO
 ESI 1
REANIMACION
 El objetivo de las medidas de reanimación es asegurar las vías respiratorias,
mantener la respiración y la circulación o abordar un cambio grande en el nivel de
conciencia.
 La participación inmediata del médico en el cuidado del paciente constituye una
diferencia clave entre los pacientes con nivel 1 y 2 del ESI.
 Ej.: Un paciente con disnea severa o con SpO2 < 90% puede respirar pero
necesita una medida inmediata para mantener el estado de las vías respiratorias y
de oxigenación.
 Este paciente requerirá la presencia del médico en la sala para que le recete
medicamentos, como los utilizados para la intubación de secuencia rápida, o lo
prepare para otras medidas destinadas a tratar las vías respiratorias y la
respiración.
 Ejemplos de nivel 1 del ESI:
 Paro cardíaco.
 Paro respiratorio.
 Disnea severa.
 SpO2 < 90%.
 Paciente con lesión crítica por traumatismo que acude con falta de respuesta.
 Sobredosis con frecuencia respiratoria de 6.
 Disnea severa con respiración agónica o con jadeo.
 Bradicardia o taquicardia severas con signos de hipoperfusión.
 Hipotensión con signos de hipoperfusión.
 Paciente con traumatismo que requiere reanimación con coloides y cristaloides de inmediato.
 Dolor torácico, palidez, sudoración, presión arterial 70/palpitaciones.
 Debilidad y mareos, frecuencia cardíaca = 30.
 Escala AVPU

 El algoritmo ESI utiliza la escala AVPU (alerta, verbal, dolor, falta de respuesta)
El objetivo de esta parte del algoritmo es identificar al paciente que experimenta un
cambio reciente y/o repentino en el nivel de conciencia y que requiere una medida
inmediata. El enfermero de triage debe identificar a los pacientes no verbales o que
requieren estímulos nocivos para obtener una respuesta. En el ESI se utiliza la
escala AVPU y los pacientes con un puntaje P (dolor) o U (falta de respuesta) en
esta
 escala cumplen con los criterios correspondientes al nivel 1. La falta de respuesta
se evalúa en el contexto de cambios agudos en el estado neurológico y no en el
contexto de pacientes que presentan retrasos notorios en el desarrollo, demencia
documentada o afasia. Todos los pacientes que presentan falta de respuesta, incluso
los pacientes intoxicados que no responden ante los estímulos dolorosos, cumplen
con los criterios correspondientes al nivel 1 y deben ser evaluados de inmediato
Punto de decisión B: ¿debería esperar el
paciente?
 Una vez que el enfermero de triage determina que el paciente no cumple con los
criterios correspondientes al nivel 1 del ESI, avanza al punto de decisión B
(Figura 2-3). En el punto de decisión B, el enfermero debe decidir si se trata de un
paciente que no debería esperar para ser atendido. Si el paciente no puede esperar,
se lo clasifica como nivel 2 del ESI. Si el paciente puede esperar, el usuario
avanza al siguiente paso del algoritmo.

¿Es una situación de alto riesgo? SÍ

Confundido/letárgico/desorientado
¿Dolor, malestar severo?
2

NO
 ¿Es una situación de alto riesgo?
 Basándose en una breve entrevista al paciente, las observaciones generales y,
finalmente, el “sexto sentido” que proviene de la experiencia, el enfermero de
triaje identifica al paciente de alto riesgo. A menudo, la edad y los antecedentes
médicos del paciente influyen en la determinación del enfermero de triaje con
respecto al riesgo que presenta.
 En la mayoría de los casos, un paciente de alto riesgo no requiere una evaluación
física detallada ni un conjunto completo de signos vitales. El paciente puede
describir un cuadro clínico que el enfermero de triaje experimentado reconoce
como una situación de alto riesgo.
 Ejemplo: un paciente que expresa: “nunca tengo dolor de cabeza pero levanté este
mueble y ahora tengo el peor dolor de cabeza de mi vida”. El enfermero de triaje
clasificaría a este paciente como nivel 2 del ESI porque los síntomas sugieren la
posibilidad de una hemorragia subaracnoidea.
 ESI 2
 Cuando el enfermero de triaje clasifica al paciente como nivel 2 del ESI es porque
ha determinado que no sería seguro que el paciente permanezca en la sala de
espera. Si bien el ESI no sugiere ningún intervalo de tiempo específico, los
pacientes con nivel 2 del ESI siguen siendo de alta prioridad.
 Generalmente, en lugar de pasar al siguiente paciente, el enfermero de triaje
determina que se debe alertar de inmediato al personal o al jefe de enfermería en
el área de cuidados del paciente para informarles que tienen un paciente con nivel
2 del ESI.
 A diferencia de los pacientes con nivel 1, el enfermero de emergencia puede
iniciar los procedimientos de cuidado del paciente a través de la implementación
de protocolos sin contar inmediatamente con un médico en la cabecera del
paciente.
Ejemplos de situaciones de alto riesgo:

 Dolor torácico activo, presunto síndrome coronario agudo que no requiere una
medida de reanimación inmediata, paciente estable.
 Trabajador sanitario con pinchadura de aguja.
 Signos de accidente cerebrovascular sin cumplir con los criterios del nivel 1.
 Paciente en quimioterapia y, por lo tanto, inmunodeficiente, con fiebre.
 Paciente suicida u homicida.
¿El paciente está confundido, letárgico o
desorientado?
 Esta es la segunda pregunta que se debe formular en el punto de decisión B.
Nuevamente, la preocupación es si el paciente demuestra un cambio agudo en el
nivel de conciencia. Los pacientes con un estado mental basal de confusión no
cumplen con los criterios correspondientes al nivel 2.
 Ejemplos de pacientes confundidos, letárgicos o desorientados:
o Nuevo episodio de confusión en un paciente anciano.
o Niño de 3 meses cuya madre informa que duerme todo el tiempo
o Adolescente confundido o desorientado.
 Cada uno de estos ejemplos indica que el cerebro puede estar afectado a nivel
estructural o químico, por lo tanto clasifica como ESI2
¿El paciente experimenta dolor o malestar
severos?
 La tercera pregunta que debe responder el enfermero de triaje en el punto de
decisión B es si el paciente experimenta actualmente dolor o malestar. Si la
respuesta es “no”, el enfermero de triaje puede avanzar al próximo paso del
algoritmo. Si la respuesta es “sí”, el enfermero de triaje debe evaluar el nivel de
dolor o malestar.
 Esto se determina por observación clínica y/o mediante una calificación del dolor
auto informada de 7 o más en una escala de 0 a 10.
 Cuando los pacientes informan un nivel de dolor correspondiente a la calificación
de 7/10 o más, el enfermero de triaje puede clasificar al paciente como nivel 2 del
ESI pero no es necesario que asigne una calificación de nivel 2.
 Evaluación del dolor
 expresión facial tensionada, muecas, llanto
 diaforesis
 postura corporal
 cambios en los signos vitales, hipertensión (HTN), taquicardia y aumento de la
frecuencia respiratoria
 ESI 2
 Una vez que se identifica un paciente con nivel 2 del ESI, el enfermero de triaje
debe asegurarse de que se le brinde el cuidado correspondiente de forma
oportuna.
 Los pacientes de nivel 2 del ESI necesitan una evaluación de los signos vitales y
una evaluación completa de enfermería pero no necesariamente al momento del
triaje.
 La ubicación del paciente en el área de tratamiento es una prioridad y no debe
demorarse para finalizar la obtención de los signos vitales o para realizar
preguntas adicionales.
Punto de decisión C: recursos necesarios
 Si las respuestas a las preguntas de los dos primeros puntos de decisión fueron
negativas, el enfermero de triaje avanza al punto de decisión C
 El enfermero de triaje debe preguntarse: “¿cuántos recursos diferentes cree que
consumirá este paciente para que el médico pueda tomar una decisión sobre su
disposición?”. La decisión sobre la disposición puede ser dar de alta al paciente,
ingresarlo en la unidad de observación, ingresarlo al hospital o incluso derivarlo a
otra institución.

¿Cuántos recursos diferentes son necesarios?

Ninguno Uno Muchos

 Recursos necesarios
 Nuevamente, este punto de decisión requiere que el enfermero de triage recurra a
experiencias previas de cuidado de pacientes similares en Servicios de Urgencias.
 Los enfermeros del SU deben comprender claramente que el cálculo de recursos
tiene que ver con las normas asistenciales y es independiente del tipo de hospital
(es decir, hospitales docentes o no docentes), de la ubicación del hospital (zona
urbana o rural) o del profesional que se encuentra trabajando ese día.
 Los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias deben consumir los
mismos recursos generales en cualquier UE indistintamente.
 Considerando la breve evaluación subjetiva y objetiva del paciente, sus
antecedentes médicos, alergias, medicamentos, edad y sexo, ¿cuántos recursos
diferentes se utilizarán para que el médico pueda tomar una decisión sobre su
disposición?
 Identificar los recursos necesarios

 “considerando la dolencia principal o lesión de este paciente, ¿cuáles son los

recursos que probablemente utilizará el médico de emergencia?”.
 Los recursos pueden ser servicios del hospital, pruebas, procedimientos,
consultas o intervenciones que están más allá de los antecedentes del médico e
intervenciones físicas o intervenciones muy simples del Servicio de Urgencias,
como aplicar una venda.
Niveles 3-5 del ESI y recursos necesarios
previstos
 En el sistema de triaje ESI se utiliza un nuevo enfoque que incluye no solo el
criterio del enfermero sobre a quién se debe atender primero sino también, en el
caso de pacientes con patologías menos agudas (los que son clasificados como
nivel 3 a 5 del ESI), el enfermero debe predecir los recursos que probablemente
sean necesarios para determinar la disposición del paciente.
 El cálculo de los recursos necesarios comienza únicamente después de haber
determinado que el paciente no cumple con los criterios correspondientes al nivel
1 ó 2 del ESI. Luego, el enfermero predice la cantidad de recursos que necesitará
un paciente para poder determinar su disposición.
 Predicción de recursos
 Nuevamente, es importante destacar que la predicción de recursos se utiliza solo
para pacientes con patologías menos agudas. En los puntos de decisión A y B del
algoritmo ESI (Figura 4-1), el enfermero decide cuáles son los pacientes que
cumplen con los criterios correspondientes a los niveles 1 y 2 del ESI basándose
únicamente en la agudeza de la enfermedad del paciente. Sin embargo, en el punto
de decisión C, el enfermero asigna el nivel 3 a 5 del ESI evaluando tanto la
agudeza de la enfermedad como los recursos necesarios previstos. Así, el
enfermero de triaje solo considera los recursos cuando las respuestas a los puntos
de decisión A y B son negativas.
 Predicción de recursos
 El enfermero de triaje utiliza la información obtenida en la breve evaluación de
triaje subjetiva y objetiva del paciente, así como sus antecedentes médicos,
medicamentos, edad y sexo, para determinar la cantidad de recursos diferentes
que serán necesarios para que el profesional del ED pueda tomar una decisión
sobre su disposición.
 Por ejemplo, un paciente adolescente sano con una laceración simple en la pierna
y sin antecedentes médicos necesitaría solo un recurso: sutura. Por otra parte, un
adulto mayor con múltiples problemas médicos crónicos y sin antecedentes de
mareos que acude con una laceración en la cabeza debido a una caída claramente
necesitará múltiples recursos: sutura, análisis de sangre/orina, ECG, tomografía
computarizada (TC) de la cabeza o consultas con especialistas.
 Categorización por los recursos

 El uso preciso del triage ESI depende de la capacidad del enfermero para predecir
los recursos necesarios en forma precisa y, en consecuencia, un enfermero de
triage experimentado podrá implementarlo más correctamente.
 Los recursos que requieren un tiempo significativo del personal del SU (como
administración intravenosa de medicamentos o inserción de una sonda pleural) y
los que implican la participación de personal o el uso de recursos fuera del ED
(como radiografías realizadas por el personal de radiología o consultas
quirúrgicas) aumentan la duración de la estadía del paciente en el SU e indican
que la complejidad del paciente, y por ende el nivel de triage, son mayores.
 Recursos utilizados
 Existen algunas preguntas frecuentes sobre qué se considera un recurso ESI. Una
pregunta que se realiza a menudo es la cantidad de análisis de sangre u orina y la
cantidad de radiografías que constituyen un recurso. En el método de triage ESI,
el enfermero de triage debe contar la cantidad de tipos diferentes de recursos
necesarios para determinar la disposición del paciente y no la cantidad de pruebas
individuales:
 Un hemograma completo (HC) y un ionograma componen un recurso (análisis de
laboratorio).  Un HC y una radiografía de tórax son dos recursos (análisis de
laboratorio, radiografía).  Un HC y un análisis de orina son análisis de
laboratorio y se cuentan juntos como un solo recurso.  Una radiografía de tórax
y una radiografía de riñones, uréter y vejiga son un recurso (radiografía).  Las
radiografías cervicales-espinales y una tomografía computarizada (TC) de la
cabeza son dos recursos (radiografía y TC).
 Recursos utilizados
 Es importante que los enfermeros de emergencia comprendan que no todas las
intervenciones que realizan pueden contarse como un recurso. Por ejemplo,
enseñar a una persona a caminar con muletas, aplicar un cabestrillo y una franja o
aplicar un inmovilizador de rodilla son tareas que consumen tiempo pero no se
cuentan como un recurso.
 Al contar los recursos, el enfermero de triaje no debe considerar cuál es el
médico, diplomado en enfermería o auxiliar médico que se encuentra trabajando.
Existen diferentes prácticas entre los profesionales pero el enfermero de triaje
debe centrarse en lo que es prudente y usual.
 Nivel 4 y 5 del ESI
 Desde el punto de vista clínico, los pacientes con nivel 4 y 5 del ESI son estables
y pueden esperar varias horas hasta que los atienda un profesional. Sin embargo,
desde el punto de vista del servicio, estos pacientes quizás reciban una mejor
atención en un área de atención rápida o cuidados urgentes.
 Los médicos generales de nivel medio con el conjunto de habilidades necesarias
y la supervisión adecuada pueden atender a los pacientes de nivel 4 y 5.
 En resumen

 El ESI proporciona un enfoque innovador al triage en la UE con la inclusión de

predicciones sobre la cantidad de recursos necesarios para determinar la
disposición de los pacientes. Para los pacientes con nivel 3, 4 ó 5 del ESI, la
consideración de los recursos se incluye en la asignación del nivel de triage
mientras que las decisiones que atañen a los pacientes con nivel 1 y 2 del ESI se
basan únicamente en la agudeza de la enfermedad del paciente. La experiencia
práctica ha demostrado que el cálculo de recursos es muy beneficioso para ayudar
a clasificar una gran cantidad de pacientes con síntomas no agudos.
El rol de los signos vitales en el triage ESI

 Para alcanzar este punto en el algoritmo ESI, el enfermero de triaje ya debe haber
determinado que el paciente no cumple con los criterios correspondientes al nivel
1 ó 2 del ESI y que necesitará dos recursos o más. Al necesitar dos recursos o
más, el paciente cumple con los criterios correspondientes a un nivel 3 del ESI,
como mínimo. Es en este punto del algoritmo cuando se consideran los signos
vitales y el enfermero de triaje debe evaluar la frecuencia cardíaca, la frecuencia
respiratoria y la saturación de oxígeno del paciente
 Si se superan los límites de los signos vitales en la zona de peligro, el enfermero
de triage debe considerar enfáticamente realizar un aumento en el triage del
paciente del nivel 3 al nivel 2.
 ¿Son necesarios los signos vitales al
momento del triage?
 Con el triage ESI, el único requisito absoluto para la evaluación de los signos
vitales al momento del triage es para los pacientes que cumplen con los criterios
correspondientes al nivel 3. La evaluación de los signos vitales al momento del
triage es opcional en el caso de los pacientes clasificados como nivel 1, 2, 4 ó 5
del ESI. Si bien el sistema ESI no requiere una evaluación de los signos vitales en
todos los pacientes que acuden al triage, las políticas locales pueden dictar
procedimientos diferentes.
Uso de los signos vitales con el triage ESI

 En general, al realizar el triage de un paciente estable, nunca está mal obtener un

conjunto de signos vitales, a menos que esto retrase la disposición del paciente.
Los creadores del ESI y el equipo actual de investigación del ESI consideran que
los enfermeros experimentados de los SU pueden utilizar los datos de los signos
vitales como un complemento para tomar decisiones sensatas al calificar a los
pacientes según el ESI.
 Si se supera el valor de cualquiera de los signos vitales en la zona de peligro, se
recomienda que el enfermero de triaje considere realizar un aumento en el triaje
del paciente del nivel 3 al nivel 2.
Consideraciones sobre la fiebre pediátrica:

 1. Uno a 28 días de edad: asigne al menos el nivel 2 del ESI si la temperatura es

>38,0 °C (100,4 °F).
 2. Uno a 3 meses de edad: considere asignar el nivel 2 del ESI si la temperatura es
>38,0 °C (100,4 °F).
 3. Tres meses a 3 años de edad: considere asignar el nivel 3 del ESI si la
temperatura es >39,0 °C (102,2 °F), si el niño no tiene completo el calendario de
vacunaciones o si no hay ninguna causa de fiebre evidente.
 Resumen
 En resumen, el ESI es un sistema de triaje de cinco niveles simple de utilizar que
divide a los pacientes según la agudeza de su enfermedad y los recursos
necesarios. El algoritmo de triaje ESI se basa en cuatro puntos de decisión clave.
El enfermero del SU podrá clasificar a los pacientes en forma rápida y precisa
utilizando este sistema.
 Hemos revisado los componentes y las preguntas clave que deben responderse
para poder determinar si un paciente cumple con los criterios correspondientes al
nivel 2 del ESI. Es fundamental que el enfermero de triage considere estas
preguntas al clasificar a cada paciente. Si se ignora una situación de alto riesgo, se
puede extender el período de espera y se pueden generar desenlaces clínicos
potencialmente negativos para los pacientes. Con el nivel 2 del ESI, el rol del
enfermero de triage es recabar información subjetiva y objetiva del paciente,
analizarla y decidir si el paciente se encuentra en una situación de alto riesgo.

 Resumen

 El ESI proporciona un enfoque innovador al triage en la UE con la inclusión de

predicciones sobre la cantidad de recursos necesarios para determinar la
disposición de los pacientes. Para los pacientes con nivel 3, 4 ó 5 del ESI, la
consideración de los recursos se incluye en la asignación del nivel de triage
mientras que las decisiones que atañen a los pacientes con nivel 1 y 2 del ESI se
basan únicamente en la agudeza de la enfermedad del paciente. La experiencia
práctica ha demostrado que el cálculo de recursos es muy beneficioso para ayudar
a clasificar una gran cantidad de pacientes con síntomas no agudos.
 Flujo ESI
ESI 1: PACIENTE EN RIESGO VITAL PASA DIRECTO A REANIMACION

ESI 2 : 3 PREGUNTAS
¿ALTO RIESGO?
CONFUNDIDO/LETARGICO/
DESORIENTADO SIN CSV EN
DOLOR O MALESTAR SEVERO EVA SOBRE
7
TRIAGE

ESI 3: CON 2 O MAS RECURSOS CSV COMPLETO EN

TRIAGE POR
EVENTUAL ESI2

ESI 4: CON UN RECURSO CSV: T°, SAT. O2

ESI 5: NO UTILIZA RECURSOS

CSV: T°, SAT O2
(EDUCACION)
Casos prácticos
FIN