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Sndrome Coronario Agudo

Dr Jefferson Guerra
Mdico Interno
HRRH

Definicin

Sndrome
Coronario
Agudo
(SCA) es la expresin clnica de
un
espectro
continuo
y
dinmico
de
isquemia
miocrdica, donde se pierde el
equilibrio entre el aporte y la
demanda de oxgeno.

RENASICA II, A Garca-Castillo y cols, Arch Cardiol Mex 2005; Vol. 75 Supl. 1/Enero-Marzo 2005:S6-S19

Sndrome Coronario Agudo: Clasificacin

Infarto Agudo
del miocardio
con elevacin del
segmento ST
(SCACEST)

Clnica muy
similar,
electrocardiogr
ama precoz:

Angina inestable e
Infarto del
miocardio sin
elevacin
persistente del
segmento ST
(SCASEST)

Principios de Medicina Interna, Autores:Harrison & Fauci Editorial:Mcgraw-Hill Interamericana, 17 Edicin - Ao 2015

Angina inestable e infarto del


miocardio sin elevacin del segmento
ST: Definicin

ANGINA ESTABLE: Molestias retroesternales o en brazos, que puede ser provocadas por el ejercicio o el estrs
y que ceden al cabo de 5 a 10 min con el reposo, con la aplicacin de nitroglicerina sublingual o ambas.

Angina
inestable
(AI):
Infarto del
Miocardio
(IM):

Surge durante el reposo o con ejercicio


mnimo y suele durar mas de 10 min
Es intensa y su comienzo es resiente (es
decir, durante las 4 a 6 semanas anteriores)
Perfil de intensificacin constante (in
crescendo).

Individuo con cuadro clnico de AI con signos


de necrosis del miocardio
Eleva troponinas

Principios de Medicina Interna, Autores:Harrison & Fauci Editorial:Mcgraw-Hill Interamericana, 17 Edicin - Ao 2008

Documento de consenso de expertos. Tercera definicin universal del infarto de


miocardio; Rev Esp Cardiol. 2013; 66(2): 132. e1-e15

EPIDEMIOLOGIA

El SCASEST es ms frecuente que el SCACEST.

Incidencia anual: 3/1000 habitantes.

Mortalidad hospitalaria es ms elevada en


pacientes con IAMCEST (7%) que entre los
SCASEST (3-5%)

A los 6 meses las tasas de mortalidad son


similares (12% frente al 13%).

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGIA

RUPTURA Y EROSION DE
LA PLACA
INFLAMACIN
TROMBOSIS
VASOCONSTRICCIN
MIOCARDIO

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS SCA

ANAMNESIS
TRAZOS DE ECG
INDICADORES CARDIACOS

Dolor
torcico
tpico
Presentacion
es atpicas

Anamnesis:

Cuadro clnico:

Diagnstico

Angina inestable e infarto del


miocardio sin elevacin del segmento
ST:

Circunstancias en las
que aparece el dolor
Enfermedad coronaria
anterior
HTA
Enfermedad basal
Antecedentes
familiares

Exame
n
fsico.

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST.
Rev Esp Cardiol. Christian W. Hamm (Moderador) (Alemania)),et al. 2012;65(2):173.e1-e55

Diagnstico - ECG
Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento
Depresin del
ST: Diagnstico

segmento ST

Trazos
electrocardiogrfic
os:

Elevacin transitoria del


segmento ST > 1 mm en
dos derivadas contiguas

Cambios en la onda
T

Deben repetirse
por lo menos a
las 3h, 6h, 9h, y
24h o
inmediatamente
en caso de
recurrencia del
dolor o los
sntomas

INDICADORES CARDIACOS

Riesgo y Pronstico
Angina inestable e infarto del miocardio sin elevacin del segmento
ST:

Infarto
nuevo o
repetido
3-5%

TIMI SESST

La evaluacin del riesgo temprano, es til para evaluar la


probabilidad de que reaparezcan trastornos cardiacos y
para identificar pacientes que tendrn mximo beneficio
con teraputicas antitromboticas

TRATAMIENTO AI e IAMSET

Reposo absoluto con vigilancia ECG


continua
Ambulacin si NO reaparece la isquemia
y no indicador de necrosis durante 1224h.
Antiisqumicos
Antitromboticos

INFARTO AGUDO MIOCARDIO CON ELEVACION DEL


SEGMENTO ST

Diagnstico:

1. Dolor de tipo isqumico > 20 min. de


duracin.
2. Elevacin del segmento ST > 1 mm
medido a 0.04 seg.del punto J en dos o
ms derivaciones contiguas > 2 mm
en las derivaciones V1 y V2, o bloqueo
completo
de rama izquierda presuntamente nuevo

Los diagnsticos diferenciales que


siempre hay que tener en cuenta son:

Diseccin Artica (asimetra de


pulsos) y Pericarditis Aguda (dolor
con cambios de posicin y frote
pericrdico).

Tratamiento

Tratamiento

Oxgeno (O2):

Administrar oxigeno a todo los


los paciente con congestin
pulmonar y saturacin arterial de
oxigeno <90%

Gua de Prctica Clnica GPC, Diagnstico, estratificacin y tratamiento hospitalario inicial de paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin ST,
2010, paginas 1-84.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation
myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166,
el48-e304

Tratamiento

Acido Acetilsaliclico (ASA):

La administracin de ASA en
paciente con sospecha de SICA
sin elevacin del segmento ST,
ha demostrado disminuir la
mortalidad (Nivel A)
La administracin temprana de
160 a 325 mgs dosis nica de
ASA masticable en el servicio de
urgencias, es recomendada en
todos los paciente con SICA
(Clase I)

Gua de Prctica Clnica GPC, Diagnstico, estratificacin y tratamiento hospitalario inicial de paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin ST,
2010, paginas 1-84.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation
myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166,
el48-e304

Tratamiento

Nitroglicerina:

Los paciente con dolor torcico pueden


recibir 3 dosis de nitroglicerina sublingual o
en aerosol cada 3 a 5 minutos (Clase IIa)
La nitroglicerina IV est indicada en las
siguientes situaciones: (Nivel B)
Persistencia

del dolor torcico


Manejo de la hipertensin
Manejo de la congestin pulmonar

Gua de Prctica Clnica GPC, Diagnstico, estratificacin y tratamiento hospitalario inicial de paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin ST,
2010, paginas 1-84.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation
myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166,
el48-e304

Tratamiento

Nitroglicerina, no usar:

Hipotensin, TAS <90 mmHg o con


disminucin de sta 30 mmHg o ms en
relacion a cifras basales
No administrar en paciente quienes hayan
recibido inhibidores de la fosfodiesterasa
para disfuncin erctil en las ltimas 24
horas

Gua de Prctica Clnica GPC, Diagnstico, estratificacin y tratamiento hospitalario inicial de paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin ST,
2010, paginas 1-84.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation
myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166,
el48-e304

Tratamiento

Sulfato de Morfina:

La morfina es un potente analgsico y ansioltico.


Su mayor efecto adverso es la hipotensin,
especialmente en presencia de deplecin de volumen
y/o terapia vasodilatadora
Administracin intravenosa de morfina o un derivado
(buprenorfina o nalbufina) cuando los sntomas no
disminuyen inmediatamente con la administracin de
nitratos (3 dosis)o cuando existe congestin pulmonar
aguda.

Gua de Prctica Clnica GPC, Diagnstico, estratificacin y tratamiento hospitalario inicial de paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin ST,
2010, paginas 1-84.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation
myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166,
el48-e304

Tratamiento

Clopidogrel:

Se debe administrar una dosis inicial de


300mgs
en
adicin
al
tratamiento
antiagregante y anticoagulante estndar y en
quienes slo se dar manejo farmacolgico o
en quienes se realizar intervencion coronario
percutnea (ICP) (Nivel B)
En pacientes que presentan hipersensibilidad o
intolerancia gastrointestinal mayor a la
aspirina, podr administrar clopidogrel (Clase I)

Gua de Prctica Clnica GPC, Diagnstico, estratificacin y tratamiento hospitalario inicial de paciente con sndrome coronario agudo sin elevacin ST,
2010, paginas 1-84.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007, guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation
myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Circulation 2007; 166,
el48-e304

Tratamiento

ASA 325mg vs Clopidogrel 75mg


Se demostr que haba una reduccin leve
del criterio de valoracin combinado
consistente en apopleja isqumica, infarto
del miocardio o arteriopata perifrica
sintomtica en el grupo con clopidogrel en 13 aos de seguimiento.

Tratamiento

ASA y Clopidogrel vs solo ASA


Muerte por causas cardiovasculares, infarto
del miocardio o apopleja se redujo en
grado significativo en 11.5% en pacientes
del grupo de solo ASA, y en 9.3% en
pacientes del grupo ASA+Clopidogrel

Tratamiento

Betabloqueadores (BB):
La administracin de betabloqueadores reduce hasta 40% la
mortalidad en pacientes con IM con o sin elevacin del segmento ST
[COMIT].
Se debe administrar un betabloqueador en las primeras 24 horas del
inicio el cuadro, en ausencia de contraindicaciones (Clase I)
Contraindicaciones de BB: (Clase III)

Signos de insuficiencia cardiaca


Bajo gasto
Choque cardiogenico [edad >70 aos, TAS<120 mmHg, FC >110 o <60 lpm]
Intervalo PR >240mseg, bloqueo cardiaco 2 o 3er grado
Asma *
Enfermedad reactiva de vas areas*

*Relativas

Tratamiento

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):


Los IECA han mostrado disminuir las tasas de mortalidad en
paciente con IM (7%) o quienes recientemente tuvieron un IM y
tienen disfuncin sistlica del VI, en paciente con DM y disfuncin
sistlica del VI
Indicados dentro de las primera 24 horas en paciente con infarto
anterior, disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo o falla cardiaca
y en ausencia de hipotensin (Clase I)
El tratamiento con IECA est contraindicado en: (Clase IIb)

Hipotensin arterial
Choque
Estenosis bilateral de la arteria renal

Administracin intravenosa contraindicada en las primeras 24


horas iniciado el cuadro, ya que incrementa el riesgo de
hipotensin (Clase III)

Tratamiento

Calcio-antagonistas:

La
administracin
de
verapamilo
o
diltiazem tempranamente en pacientes sin
insuficiencia
cardiaca,
disminuyen
o
previenen los signos y sntomas de isquemia
en forma similar a los betabloqueadores
Administrarlos cuando los betabloqueadores
sean contraindicados o cuando stos no
surtan su efecto a pesar del empleo de dosis
mximas y no exista insuficiencia cardiaca.

Tratamiento

Estatinas:

La
administracin
temprana
(dentro de las primeras 24 horas)
de dosis altas, es segura y viable
en
paciente
con
sndrome
coronario agudo (Clase I)

Tratamiento

Heparina:

La administracin de heparina de bajo


peso molecular (Enoxaparina), tiene mayor
beneficio comparada con la administracin
de heparina no fraccionada en adicin a la
terapia con acido acetilsaliclico y/o
clopidogrel (Clase IIb)

Tratamiento

Inhibidores de la GP IIb/IIIa:

Deben ser usados en pacientes con alto


riesgo tan pronto como sea posible, en
conjunto con ASA, heparina y clopidogrel, y
en quienes se optar por intervencin
coronaria percutnea (ICP)(Clase I)
Abxicimab, tirofigan, eptofabatide

Infarto Agudo del miocardio con elevacin


del segmento ST (SCACEST): manejo

Terapia
de re
perfusi
n:

Menos de 12 horas del inicio


de los sntomas, con
elevacin persistente del
segmento ST o bloqueo de
rama nuevo
Angioplastia primaria:
primeros 120 min
posterior al primer
contacto mdico.
Reperfusin farmacolgica

Infarto Agudo del miocardio con


elevacin del segmento ST (SCACEST):
manejo
Reperfusin
farmacolgica con
estreptoquinasa:
Se toman 2 vas perifricas de gran
calibre (n-18)

Por el brazo izquierdo de hidrata al


paciente, se le coloca un
antiemtico y protector gstrico.
En el brazo derecho se pasa la
Estreptoquinasa 1,5 millones de U.
Diluidas en 250 cc de solucin
Dextrosa al 5% a pasar en una hora.

BIBLIOGRAFA

GRACIAS