OCLUSIONES VENOSAS DE LA RETINA David Rodrguez Feijoo1, Jose Lus Salazar Dez1, Jose A.

Lpez Garrido2
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Servicio de Oftalmologa H. Galdakao-Usansolo. Jefe de Servicio de Oftalmologa H. Galdakao-Usansolo

INTRODUCCIN: Las oclusiones venosas de la retina (OVR) son una causa importante de prdida de visin unilateral. La Obstruccin de Rama Venosa de la Retina (ORVR) y la Obstruccin de Vena Central de la Retina (OVCR) son, respectivamente, la 2 y 3 causa de patologa vascular retiniana tras la Retinopata Diabtica. El estudio australiano Blue Mountain Eye Study (1), determin que la prevalencia de OVR en pacientes mayores de 49 aos es de 1,6% y que la incidencia de 10 aos de OVR es tambin del 1,6% (2). El estudio estadounidense The Beaver Dam Eye Study determin una prevalencia y una incidencia a 5 aos del 0,6% para la ORVC y del 0,1% para la OVCR. (3) Este mismo grupo public en 2008 una incidencia acumulativa a 15 aos de ORVR y OVCR de 1,8% y 0,5% respectivamente (4). En esta revisin pretendemos revisar el conocimiento actual sobre epidemiologa, patognesis, factores de riesgo y tratamiento de las OVR. CLASIFICACIN: Las OVR se han clasificado clsicamente como OVCR (Foto1) y ORVR (Foto2) basndose en el lugar dnde est la oclusin vascular. La patognesis, historia natural, factores de riesgo, tratamiento y pronstico varan sustancialmente entre las dos entidades y se revisan a continuacin.

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Foto 2

SNTOMAS: Los pacientes con OVCR generalmente se presentan con una prdida de visin brusca e indolora. El grado de prdida de visin es variable, dependiendo de la extensin de retina afectada y sobre todo del estado de afectacin macular. Los pacientes con ORVR presentan generalmente una disminucin brusca e indolora de su agudeza visual que se puede asociar a un defecto campimtrico. Al igual que en los casos de OVCR, la gravedad de la afectacin depende de la cantidad de retina isqumica y de la presencia de edema macular. FACTORES DE RIESGO: Existe una fuerte evidencia cientfica de la asociacin entre OVR y factores de riesgo cardiovascular (1,5). Otros factores de riesgo vascular como dislipemia, ndice de masa corporal elevado y tabaquismo tambin se han asociado a OVR aunque de una manera menos consistente (1,6). El glaucoma de ngulo abierto ha sido asociado como el factor de riesgo local ms importante, debido a que la presin intraocular elevada dificulta el retono venoso favoreciendo el estasis venoso.(7) La relacin entre los estados tromboflicos y la hipercoagulabilidad con las OVR tambin han sido evaluados. Algunos estudios sealan que los estados tromboflicos tienen un papel ms importante en la patognesis de las OVR de pacientes jvenes. (8,9). Un metaanlisis realizado por Jansen et al en 2005 (10), diseado para buscar asociacin entre factores de riesgo tromboflico y OVR concluye que la ateriosclerosis es un factor importante para el desarrollo de OVR; y que slo existe evidencia cientfica de asociacin entre hiperhomocysteinemia (11) y anticuerpo anticardiolipina con OVR, factores que son de riesgo tanto para trombosis arterial como venosa. Se debe animar a los pacientes con niveles sricos de homocistena >12 mol/L a ingerir productos ricos en cido flico tales como vegetales y frutas. La anamnesis en pacientes con OVR debe ir dirigida a buscar factores de riesgo cardiovascular, y el estudio bsico de un paciente con OVR debera inculir hemograma completo, bioqumica bsica, funcin renal y perfil lipdico. En pacientes jvenes (< 4550 aos) o con sospecha de hipercoagulabilidad debera valorarse un estudio ms profundo por parte del especialista en hematologa. MORTALIDAD ASOCIADA A LAS OVR: The Beijing Eye study (12), un estudio longitudinal en el que se examinaron 4335 sujetos en busca de OVR, se encontr una prevalencia del 1,4%. A los 5 aos se volvi a examinar a la muestra. 3195 pacientes (73,5%) acudieron a la revisin, 132 (3%) haban fallecido y 1008 (23,3%) se haban mudado o rehusaron participar en la revisin. Se encontr un 8,2% de mortalidad en el grupo de OVR frente a un 3% en el grupo de no-OVR. En este estudio se evidenci una relacin estadsticamente significativa entre
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edad del sujeto y mortalidad, pero no entre OVR y mortalidad, excepto en aquellos sujetos con edad menor de 65 aos Revisiones de los datos de mortalidad asociada a OVR en los estudios Beaver Dam Eye study (BDES) y The Blue Mountains Eye Study (BMES) (13) indican que una vez ajustados los datos de mortalidad por: edad, sexo, ndice de masa corporal, hipertensin, diabetes, tabaquismo, glaucoma y zona geogrfica del estudio, las OVR no estaban asociadas a mortalidad por eventos cardiovasculares ni cerebrovasculares. Excepto en personas de menos de 70 aos, en este grupo la presencia de OVR marcaba un riesgo mayor de mortalidad por eventos cardiovasculares (BDES: HR 2,5 95% CI, 0.9-6.9; BMES: HR:2,1 95% CI, 0.7-6.8). Por lo tanto, con los datos acuales, podemos concluir que para pacientes con edades comprendidas entre los 43 y 69 aos, la presencia de OVR multiplica por dos el riesgo de muerte por accidente cardiovascular.

OBSTRUCCIN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA: EPIDEMIOLOGA: La prevalencia de la OVCR vara del 0,1% al 0,5% segn los diferentes estudios (1,3), aumenta con la edad y no se han encontrado diferencias entre sexos y razas. Las ltimas revisiones de datos agrupados de poblaciones de todo el mundo establecen la prevalencia en 0,8 por 1000 (14). PATOGNESIS: La patognesis de la OVCR est discutida y existen controversias en la misma. Actualmente se cree que la obstruccin del flujo venoso ocurre en la regin de la lmina cribosa o en la zona inmediatamente posterior a la misma, esta hiptesis est sustentada en estudios histolgicos de autopsias realizadas en ojos con OVCR (15) . Existen varios factores que pueden contribuir a esta obstruccin como: susceptibilidades locales (glaucoma, edema de papila, hemorragia subdural o de nervio ptico y drusas de nervio ptico), engrosamiento del calibre de la pared de la arteria, y tendencias prohemorrgicas o pro-trombticas. La arteria central de la retina comparte la capa adventicia con la vena central de la retina, pudiendo ocurrir una compresin de la vena por parte de una pared arterial engrosada en el contexto de una enfermedad vascular ateriosclertica. Estudios postmortem han encontrado una compresin de la vena, siendo ms acusada en pacientes de mayor edad. Una velocidad aumentada de flujo sanguneo en la vena central de la retina en este punto, se ha propuesto tambin como marcador de constriccin (16). Todos estos factores mencionados anteriormente, tendran como resultado un estrs endotelial de la zona y una proliferacin endotelial, que puede derivar en la formacin de un trombo.
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DIAGNSTICO: El fondo de ojo en una OVCR puede presentar caractersticas dramticas a la exploracin en lmpara de hendidura, con hemorragias dispersas por toda la retina, exudados algodonosos, edema retiniano y pudiendo asociar edema e hiperemia de la papila.(Foto 3)

Foto 3

En la Angiografa fluorescenica (AGF) es habitual apreciar un retraso en el llenado vascular debido a la oclusin venosa. Fases ms tardas de la AGF pueden mostrar diversos grados de tincin del nervio ptico y de las venas retinianas, adems de fuga de colorante en las reas de isquemia capilar macular y extramacular. El Central Vein Occlusion Study (CVOS)(17) clasific el estado de perfusin de una OCVR como: perfundida, no perfundida o indeterminada. Segn mostrasen <10 reas de disco de ausencia de perfusin capilar retiniana (perfundidas o no isqumicas); 10 reas de disco de ausencia de perfusin capilar retiniana (no perfundidas o Isqumicas, 20% de los casos)(Foto 4) e indeterminadas en aquellos casos en los que la presencia de hemorragias retinianas impeda su correcta clasificacin.

Foto 4

La agudeza visual (AV) final est claramente relacionada con el dao inicial. En el CVOS, en general los ojos con una OVCR perfundida tuvieron una mejor agudeza visual final. En la exploracin mediante OCT habitualmente se encuentra fluido en forma de quistes maculares, en la mayora de las ocasiones con importante engrosamiento retiniano y frecuentemente fluido submacular.(Foto 5)

Foto 5

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD: La mayor parte de la informacin que disponemos sobre la OVCR deriva del CVOS (16), un ensayo clnico aleatorizado, multicntrico de 728 ojos con OVCR. En el momento agudo de la OVCR, la agudeza visual se ve muy influenciada por la hipoxia macular, el edema macular qustico (EMQ) y las hemorragias retinianas. A largo plazo, la agudeza visual se ve alterada por EMQ crnico, isquemia macular, dispersin del epitelio pigmentario de la retina macular y membranas epirretinianas. La aparicin de neovascularizacin (NVC) depende del grado de isquemia retiniana (18,19). Lo ms habitual es que se manifiesten a nivel del segmento anterior del ojo (iris y ngulo) y ms raramente en la retina, esta circunstancia es debida probablemente a la gran alteracin que se produce en el endotelio vascular, como consecuencia de la obstruccin venosa, disminuyendo su capacidad para proliferar. El CVOS estudi los efectos de la panfotocoagulacin retiniana (PFCR) profilctica con lser. El 12% de los pacientes que recibieron PFCR profilctica desarrollaron neovascularizacin papilar (NVP) neovascularizacin extrapapilar (NVE) frente al 18% de los ojos que no recibieron PRFC profilctica. La NVP y la NVE pueden originar hemorragias en el vtreo e incluso a desprendimientos de retina secundarios a la traccin fibrovascular. En el CVOS, el 34% de los pacientes inicialmente categorizados como OVCR perfundida o no isqumica, pasaron a la categora de Isqumica durante los 3 aos del estudio (18). El desarrollo de isquemia fue mayor en los 4 primeros meses, pero se mantuvo durante los 3 aos siguientes. En los pacientes inicialmente clasificados como isqumicos, el riesgo de desarrollar NVC del segmento anterior fue del 35%. La AV final se encuentra intensamente influenciada por la AV en el momento del diagnstico. El CVOS encontr que el 65% de los pacientes con buena AV al inicio (20/40 o mejor), mantuvieron esta AV a los 3 aos. En el grupo de los pacientes con AV intermedia (20/50 a 20/200), slo el 19% mejor a una AV de ms de 20/50, el 44% mantuvo una visin en el mismo rango y el 37% deterioraron su visin a menos de
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20/200. Para el grupo de malas visiones (menos 20/200), la probabilidad de empeorar su AV fue del 80%. (Foto 6, paciente que muestra una buena evolucin sin tratamiento) Los factores pronsticos para una buena AV final incluyen: Buena AV al momento del diagnstico, pequea extensin de isquemia retiniana, jvenes, sexo femenino y ausencia de hipertensin (3, 20)

Foto 6

TRATAMIENTO: Clsicamente, el manejo de las OVCR se limitaba al seguimiento para detectar isquemias o NVC y realizar PRFC en estos casos. En los ltimos aos han aparecido frmacos y ensayos clnicos que ofrecen nuevas posibilidades teraputicas. El tratamiento de estos pacientes se pueden englobar en dos grandes categoras:1) Aquellos tratamientos dirigidos a la causa de la patologa (obstruccin del flujo venoso) y 2) aquellos dirigidos a las secuelas de la OVCR: edema macular e isquemia retiniana. 1) Tratamientos dirigidos a la causa de la patologa a) Agentes antitrombticos. o No se han encontrado evidencias de que la warfarina tenga efectos beneficiosos tanto en la prevencin como en el manejo de la OVCR(21,22). La Ticlopidina es una droga que inhibe la agregacin plaquetaria, la ha revertido experimentalmente en OVCR (23,24), pero estos experimentos todava necesitan evidencia por parte de ensayos clnicos aleatorios y randomizados. b) Agentes trombolticos. o Se han liberado agentes trombolticos sistmicos y locales para intentar lisar el tombo que provoca la oclusin venosa. La liberacin de agentes trombolticos sistmicos se ha correlacionado con una mejora de la AV, si bien se han asociado a significativos efectos secundarios hemorrgicos, por lo que ya no se utilizan para este fin. (25,26). En cuanto a la aplicacin local, se ha inyectado activador del
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plasmingeno tisular (tPA) intravtreo (27) o directamente en la vena retiniana (28). Los resultados son variables, as como los riesgos y complicaciones. De todos modos, existen controversias en cuanto a la efectividad a nivel funcional ya que si bien la trombolisis podra mejorar el flujo venoso al aplicarse, el estasis venoso y la fuga capilar persistiran, mantenindose un ambiente microvascular que favorecera la formacin de nuevos trombos. c) Descompresin de la vaina del nervio ptico. o Esta tcnica propone seccionar el anillo escleral posterior mediante un abordaje orbitario y fue propuesta originalmente por Vasco-Posada (29). Aunque algunas series cortas muestran cierta mejora de la AV, otras no encontraron estos resultados, por lo que actualmente ha cado en desuso. d) Neurotoma ptica radial (NOR). o Se practica una vitrectoma seguida de una incisin en la zona nasal del anillo escleral del nervio ptico. La hiptesis inicial postulaba que la OVCR era semejante a un sndrome compartimental, en dnde el incremento de presin en el reducido espacio del anillo escleral afectara al flujo de la vena central de la retina, y esta incisin lo mejorara. Las bases tericas de la NOR permanecen discutidas, ya que no se ha encontrado evidencia de una aumento del flujo venoso a nivel de la lmina cribosa en ojos en los que se ha practicado una NOR (30). Tambin se ha objetado, que la lmina cribosa es una estructura rgida de colgeno poco extensible y que los efectos de una incisin en la misma, seran poco significativos. Se han encontrado shunts retinocoroideos en un 47% de los ojos en los que se ha practicado una NOR, algunos autores postulan que esto es la causa de los posibles efectos beneficiosos del procedimiento (31). Las complicaciones de esta tcnica incluyen hemorragias vtreas, desprendimientos de retina hemorrgicos y regmatgenos, y obstruccin de arteria central de la retina. Se requieren ms ensayos clnicos que aclaren el papel de la NOR en las OVCR. e) Anastomosis coriorretinianas por laser. o El objetivo de ste tratamiento es crear un by-pass a la vena obstruida, mediante la formacin de una anastomosis entre una vena retiniana y la circulacin coroidea. El procedimiento requiere de elevadas potencias de un laser argn, a veces asociado a uno Nd:YAG. El Central Retinal Vein Bypass Study (32) fue el primer ensayo clnico que utiliz este procedimiento con un seguimiento de 18 meses. Todos los ojos del estudio eran inicialmente no isqumicos, y se consigui una anastomosis exitosa en un 76,4% de los casos. A los 18 meses los pacientes del grupo tratado alcanzaron una mejora de AV de 11,7 letras ms que el grupo control. La anastomosis tambin confiere un efecto protector respecto a la progresin de la isquemia retiniana, con una progresin del 20,8% a OVCR isqumicas en el grupo control respecto al 4,9% del grupo de anastomosis. 2) Tratamientos dirigidos a las secuelas de la OVCR
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Durante los aos 80 (Branch Vein Occlusion Study) y 90 (Central Vein Occlusion Study) se desarrollaron estudios sobre tratamiento mediante lser para las OVR. Hasta el ao 2009 (SCORE Study, OZURDEX Trials) no aparen estudios para evaluar de forma adecuada el tratamiento con corticoides en OVR, y finalmente en el ao 2010 se han publicado los estudios BRAVO (para ORVR) y CRUISE (para OVCR) para el tratamiento de OVR con anti-VEGF. A continuacin se detallan los resultados que estos estudios han aportado: a) Panretinofotocoagulacin (PRFC) lser o El CVOS (17) concluye que la PRFC profilctica de las reas isqumicas reduce, pero no elimina, la posibilidad de NVC en el segmento anterior. El 20% de los ojos con PRFC profilctica, desarrollaron NVC del segmento anterior, frente al 35% del grupo sin tratamiento. Sorprendentemente la resolucin de la NVC del segmento anterior fue mejor en el grupo no tratado previamente. La recomendacin del CVOS es realizar un seguimiento mensual durante al menos 6-8 meses en aquellos ojos con alto riesgo de desarrollar NVC del segmento anterior (elevadas reas de no-perfusin capilar, AV <6/60, debut reciente de menos de 1 mes), ya que este es el periodo de mayor riesgo. En los ojos en los que se desarrolle NVC se debe realizar una PRFC rpidamente. b) Laser grid macular o El CVOS tambin evalu el efecto del laser grid macular en aquellos ojos con un edema macular bien perfundido y AV 20/50. Aunque se encontr cierta mejora en la AGF, no hubo efectos en la AV, por lo que se desaconseja el lser grid macular en estos pacientes (33). c) Triamcinolona intravtrea o Los corticoides pueden ser tiles al estabilizar la barrera hematorretiniana y reducir la expresin de VEGF (34). El estudio SCORE (35) compar la seguridad y efectividad de la triamcinolona intravtrea a dosis de 1 mg y 4 mg versus observacin en un grupo de 271 pacientes con edema macular secundario a OVCR perfundida/no isqumica. La ganancia de 15 letras al ao de seguimiento ocurri en el 27 % para el grupo de 1mg de traimcinolona, 27% para el grupo de 4 mg de traimacinolona y en el 7% para el grupo de observacin. No se encontraron diferencias en cuanto a AV para los dos grupos de triamcinolona, pero los pacientes que recibieron la dosis de 4 mg presentaron mayores ndices de formacin de catarata, ciruga de catarata y presin intraocular elevada, por lo que la dosis de eleccin sera de 1 mg por ser ms segura para los pacientes. A los 2 aos de seguimiento, la prdida de 15 letras fue del 48% para el grupo de observacin frente al 30% para los grupos de triamcinolona. La imagen de OCT (grosor central) no mostr una buena correlacin con la AV a partir del 4 mes del estudio
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d) Implantes intravtreos de corticoides de liberacin prolongada: o Implante intravtreo de Flucinolona (Retisert; Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA): Se realiz un ensayo clnico prospectivo con 14 pacientes con edema macular persistente secundario a OVCR crnica (media de 12,5 meses). La media de AV era de 20/160, mejor a 20/60 a los 2 meses y fue de 20/80 a los 12 meses. El grosos macular medido por OCT tambin mejor substancialmente tras la implantacin. Al mes 12 todos los pacientes fquicos desarrollaron catarata y 13 de los 14 requirieron tratamiento mdico o quirrgico para disminuir la PIO(36) o Implante intravtreo de dexametasona (Ozurdex, Allergan, Inc., Irvine, CA): Mediante un ensayo clnico a 6 meses se compar el efecto de un implante intravtreo de dexametasona de 0,7mg Vs 0,35mg Vs sham (simulacin del procedimiento) en pacientes con OVCR (437/1267) y ORVR (803/1267) que presentaban edema macular. Al inicio la AV era aproximadamente de 20/80 en los 3 grupos de tratamiento y el grosor macular de 550micras. Los ojos con implante de dexametasona alcanzaron una mejora de AV de 15 letras significativamente ms rpido que el grupo sham, pero a los 180 das no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en el porcentaje de pacientes que mantenan al menos 15 letras, que era del 22% para los grupos de dexametasona y del 18% para el grupo sham. Otro dato interesante de este estudio fue el porcentaje de pacientes que mejoraron y no volvieron a empeorar, en esta categora no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los 3 grupos. En cuanto al grosor macular medido por OCT, el descenso fue significativamente mayor en el grupo de implantes de dexametasona con -208 micras y -177 micras en los grupos de 0,7mg y 0,35mg respectivamente frente a -85 micras en el grupo sham a los 90 das, pero no al da 180. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en cuanto a la incidencia de catarata y de ciruga de catarata. El porcentaje de pacientes con implante de dexametasona con PIO 25mmHg que requiri tratamiento fue del 16% al da 60, y no haba diferencias en este aspecto con el grupo sham al da 180. (37) e) Antiangiognicos: Recientemente se han concluido estudios en los que se han tratado a los pacientes con OVR mediante inyecciones intravtreas de frmacos anti-VEGF. Esta idea surge como consecuencia de la observacin de una mayor concentracin de VEGF aumentada en vtreo y humor acuoso en estos pacientes.(38) Vamos a comentar los resultados obtenidos en el caso de las OVCR. o Pegaptanib de sodio (Macugen, Eyetech Inc): Se realiz un estudio, en fase 2, con inyecciones intravtreas cada 6 semanas y tres brazos: 0,3mg pegaptanib, 1mg pegaptanib y sham. A la semana 30, un 36% (12/33) de los pacientes del grupo de 0,3mg, ganaban 15 letras, al igual que un 39% (13/33) del grupo de 1mg y un 28% (9/32) del grupo sham. Respecto a los pacientes que perdan 15 letras, se distribuan en un 9% y 6% en el grupo de 0,3mg y 1 mg respectivamente, mientras que el grupo sham perdan el 31%. La reduccin de grosor macular central fue de 269 micras en el grupo de 0,3mg, 210 micras en el grupo de 1mg y 5 micras en el grupo sham(39)

o Bevacizumab (Avastin, Genentech, San Francisco, CA): Existen ensayos clnicos, pequeos y no randomizados, en los que se encuentran beneficios en la AV a corto plazo y en la resolucin de edema macular, siendo necesario repetir los tratamientos para mantener el efecto. Se necesitan estudios a ms largo plazo y con mejor diseo, para evaluar el efecto de este frmaco en las OVCR y su perfil de seguridad.(40,41) o Ranibizumab (Lucentis, Genentech): El estudio en Fase III CRUISE valor el efecto del Ranibizumab inyectado mensualmente a dosis de 0,3mg y 0,5 mg Vs sham, durante los 6 primeros meses en pacientes con edema macular secundario a OVCR. Durante los 6 meses siguientes, los pacientes eran tratados en un rgimen pro re nata, siguiendo una serie de criterios de retratamiento: AV 20/40 o grosor macular central 250 micras. Los pacientes en tratamiento con Ranibizumab consiguieron una mejora rpida y mantenida, en trminos de AV y grosor retiniano. Esta mejora se mantuvo a su vez en el periodo de observacin. A los 6 meses, se registr una ganancia de AV de 12,7 y 14, 9 letras en los grupos de 0,3mg y 0,5mg respectivamente, frente a las 0,8 letras del grupo sham. La media de disminucin de grosor retiniano central, medido por OCT, fue de 434 micras y -452 micras para los grupos de Ranibuzumab (0,3mg y 0,5mg respectivamente) y de -168 micras para el grupo sham. Finalizados los 6 primeros meses, los pacientes del grupo sham pasaban a ser tratados con una dosis de Ranibizumab de 0,5mg, siguiendo un rgimen pro re nata. 304 pacientes que completaron los 12 meses del estudio CRUISE (42) fueron reclutados para el estudio HORIZON (43). Este estudio de 24 meses, multicntrico y con un slo brazo de tratamiento, buscaba demostrar la seguridad del frmaco a largo plazo y la eficacia del tratamiento para el edema macular secundario a OVCR, en pacientes que haban completado el estudio CRUISE. Los pacientes reciban inyecciones de Ranibizumab en intervalos de al menos 30 das si cumplan una serie de criterios de retratamiento: grosor macular central 250 micras en OCT o presencia de edema macular, si el investigador consideraba que afectaba la AV. Durante el desarrollo del ensayo, este frmaco fue aprobado por la FDA para el tratamiento del edema macular 2 a OVCR, lo que conllev que a los pacientes que no haban completado el seguimiento se les prolongase 30 das ms. Los pacientes provenientes del estudio CRUISE recibieron una media de 3,8 inyecciones durante los 12 meses, aproximadamente un 29% de los pacientes no recibieron ninguna inyeccin. El perfil de seguridad del frmaco fue consistente con los otros estudios en Fase III, publicados para el mismo frmaco en otras patologas. El cambio de AV, desde el inicio del estudio CRUISE hasta finalizar los 12 meses del estudio HORIZON, 24 meses en total, fue de +7,6 para el grupo sham/0,5mg; de +8,2 para el grupo de 0,3mg/0,5mg y de +12 para el grupo 0,5mg. La variacin de AV, desde el inicio al final de los 12 meses del estudio HORIZON, fue de entre -4 y -5 letras en los 3 grupos (Grfica 1). La media de grosor retiniano medido por OCT al final del estudio, fue de +79,7 micras para el grupo sham/0,5mg, de +88,3 micras para el grupo 0,3mg/0,5mg y de +68,4 micras para el grupo 0,5mg.
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El estudio HORIZON concluy que el tratamiento con Ranibizumab es bien tolerado y sin provocar nuevos efectos adversos. Pero el tratamiento pro re nata no fue suficiente para mantener los niveles de AV y grosor retiniano, alcanzados al final del estudio CRUISE.

Grfica 1

o Aflibercept (Anti-VEGF Trap Eye, Regeneron): Aflibercept es un agente antiangiognico, diseado para unirse a todas las formas de VEGF-A y a PLGF (Factor de Crecimiento Placentario). Se han diseado dos estudios, en Fase III (44), todava en marcha para evaluar su efectividad en edema macular secundario a OVCR: COPERNICUS (Estados Unidos, 189 pacientes) y GALILEO (Europa y Asia-Pacfico, 177 pacientes). Los criterios de inclusin son los siguientes: Edema macular secundario a OVCR con grosor en OCT 250 micras; AV entre 20/40 y 20/320 (73-24 letras) en el ojo a estudio. Se excluyeron pacientes que hubiesen sido tratados anteriormente con corticoides oculares o perioculares, con antiangiognicos intravtreos, con laser panretiniano o macular y con una OVCR de ms de 9 meses de evolucin. Se randomiz a los pacientes en una proporcin 3:2 para 2mg de Anti-VEGF Trap Eye o sham, con tratamiento cada 4 semanas. Entre las semanas 24 y 52 los pacientes de ambos grupos recibieron 2mg de Anti-VEGF Trap Eye, con un rgimen pro re nata, siguiendo criterios de retratamiento. Actualmente slo se conocen los resultados a las 24 semanas. El porcentaje de pacientes que ha ganado 15 letras ha sido de 56,1% en el grupo de 2mg de Anti-VEGF Trap Eye Vs el 12,3% para el grupo sham en el estudio COPERNICUS, y del 60,2% en el grupo de 2mg de Anti-VEGF Trap Eye Vs el 22,1% para el grupo sham, en el estudio GALILEO. La media de letras ganadas, desde el inicio del estudio hasta la semana 24, ha sido de +17,3 letras para el gupo 2mg Vs 4 letras en el grupo sham para el estudio COPERNICUS y de de +18 letras para el gupo 2mg Vs +3,3 letras en el grupo sham para el estudio GALILEO. El tratamiento se toler correctamente, encontrndose como efectos adversos ms comunes, inmediatamente posteriores al tratamiento: hemorragia conjuntival, disminucin de AV y dolor ocular en el estudio COPERNICUS; dolor ocular, hemorragia conjuntival y PIO elevada en el estudio GALILEO.
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Ambos estudios presentan unos resultados similares y consistentes, con un perfil de seguridad aceptable y una mejora de AV estadsticamente significativa en comparacin con sham.
Tabla 1. Porcentaje de pacientes que alcanzan 15 letras desde el inicio. Estudio COPERNICUS GALILEO 2mg Anti-VEFG Trap Eye 56,1% 60,2% Sham 12,3% 22,1%

Tabla 2. Media de cambio de AV en letras ETDRS desde el inicio Estudio COPERNICUS GALILEO 2mg Anti-VEGF Trap Eye 17,3 18 Sham -4 3,3

f) Terapia combinada mediante dispositivo de dexametasona de liberacin prolongado y Anti-VEGF: o Se ha realizado un estudio a 12 meses (45) para evaluar si el efecto de un dispositivo de liberacin prolongada de 0,7 mg de dexametasona asociado a Bevacizumab, puede tener un efecto sinrgico en la OVCR, en trminos de AV y grosor retiniano con OCT. Los pacientes incluidos en el estudio, reciban una inyeccin de anti-VEGF, seguido de Ozurdex 0,7mg 2 semanas despus. Se incluyeron pacientes nuevos y pacientes previamente tratados. Se excluyeron pacientes que hubiesen sido vitrectomizados previamente, rubeosis o glaucoma avanzado. Los pacientes se retrataban si el grosor retiniano medido por OCT aumentaba >50 micras, o cadas de 6 letras en AV. Si la PIO 22 mmHg se iniciaba tratamiento con medicacin tpica. 58 pacientes se incluyeron en este estudio, 28/32 pacientes fueron seguidos durante 12 meses. 33 pacientes se trataron con Bevacizumab, 9 con Ranibizumab y 16 pasaron de Bevacizumab a Ranibizumab cuando la FDA lo aprob para OVR si el seguro del paciente lo aprobaba. La mejora media de AV al mes 12, fue de 13 letras. El 34% de los pacientes gan 3 o ms lneas de AV a los 12 meses. El 74% de los pacientes tena un grosor retiniano 300 micras al mes 12. El retratamiento fue necesario aproximadamente a las 17 semanas del implante de dexametasona en los primeros 6 meses, y tras 16 semanas en los segundos 6 meses. El 30% de los pacientes slo necesit un tratamiento. El 17% de los pacientes present una PIO elevada. Este estudio concluye que la terapia combinada muestra efectos sinrgicos, provocando un efecto mantenido en la AV y en la disminucin del grosor retiniano central. Adems permite manejar intervalos de re-tratamiento ms predecibles. El perfil PIO fue similar al de otros estudios con implantes de dexametasona

PUNTOS CLAVE EN OVCR:

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El manejo sistmico adecuado de todo paciente con OVR, incluye un estudio de factores de riesgo cardiovascular. Adems, en pacientes menores de 50 aos es recomendable realizar un interconsulta al hematlogo, para descartar estados tromboflicos. No existe evidencia cientfica que avale el tratamiento con frmacos antitrombticos ni trombolticos para la prevencin/tratamiento de OVCR Los pacientes con OVR y edad inferior a 70 aos, tienen el doble de riesgo de mortalidad por accidente cardiovascular. En base a los estudios publicados hasta la fecha podemos destacar, en cuanto al tratamiento, que existe evidencia cientfica favorable respecto a la seguridad y a la eficacia para las inyecciones intravtreas de Ranibizumab, con inyeccin inicial y periodicidad mensual, aprobadas para el tratamiento de edema macular en OVCR y ORVR. De los estudios CRUISE y HORIZON, se deduce que la pauta teraputica de eleccin, actualmente, es la inyeccin mensual durante 6 meses y pauta pro re nata posterior. Otra alternativa sera el uso de Ozurdex como tratamiento de rescate, en caso de que no haya respuesta positiva o se pierda el efecto del Ranibizumab. Ozurdex est aprobado tambin como tratamiento de primera eleccin para OVCR y ORVR, pero con estudios de seguimiento ms cortos. El tratamiento combinado (Ranibizumab + Ozurdex) es tambin una buena opcin de tratamiento, los estudios realizados hasta la fecha son favorables en cuanto a seguridad y eficacia. Pero el tiempo de seguimiento y el nmero de pacientes son todava reducidos. El seguimiento de estos pacientes debe ser mensual al inicio de la enfermedad. Si durante el periodo de seguimiento se desarrolla neovascularizacin secundaria a isquemia, el tratamiento ms adecuado es la PRFC. No est indicado el uso de lser grid macular para el EMQ en OVCR. Debido a los buenos resultados de las pautas de tratamiento precoces en OVCR, se podra realizar la AGF posteriormente a iniciar el tratamiento. En este caso el papel de la AGF sera determinar la existencia de isquemias retinianas, que estableceran la probabilidad de desarrollar neovascularizacin y complicaciones a nivel macular, que nos hablaran de mal pronstico visual.

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