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Inicio de la circulación extracorpórea

Autores: Albert T Cheung, MD, Mark Stafford-Smith, MD, CM, FRCPC, FASE, Michele Heath, LP, PCCh
Editor de sección: Dr. Jonathan B. Mark
Editor adjunto: Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  octubre de 2021. | Última actualización de este tema: 9 de  febrero de
2021.

INTRODUCCIÓN

La derivación cardiopulmonar (CPB) es una forma de circulación extracorpórea en la que la

sangre del paciente se desvía del corazón y los pulmones y se desvía fuera del cuerpo. La
aurícula derecha (RA) o las venas cavas superior e inferior se canulan para desviar la sangre a
través de la línea venosa del circuito de CEC, con retorno de la sangre a través de una cánula
arterial colocada en la aorta ascendente u otra arteria principal. Típicamente, la aorta
ascendente se pinza en forma cruzada y se administra cardioplejía para permitir que el cirujano
cardíaco opere un corazón que no late en un campo en gran parte desprovisto de sangre. Las
funciones fisiológicas normales del corazón y los pulmones, incluida la circulación de la sangre,
la oxigenación y la ventilación, son asumidas temporalmente por la máquina de CPB para que
otros órganos terminales permanezcan adecuadamente oxigenados y perfundidos.

Este tema discutirá los preparativos y el inicio de la CPB. El manejo de la CEC se analiza por
separado. (Consulte "Manejo de la derivación cardiopulmonar" ).

El proceso de destete de la CEC y los problemas comunes encontrados en el período

inmediatamente posterior a la derivación se abordan por separado. (Consulte "Destete del
bypass cardiopulmonar" y "Problemas intraoperatorios después del bypass cardiopulmonar" ).

PREPARATIVOS PARA BYPASS CARDIOPULMONAR

Antes del inicio de CPB, se deben completar varios pasos clave ( tabla 1), incluida la
administración de anticoagulantes sistémicos y antifibrinolíticos como se explica en temas
separados:

● (Consulte "Manejo de la sangre y anticoagulación para la derivación cardiopulmonar",

sección sobre "Anticoagulación sistémica" ).
● (Ver "Manejo de la sangre y anticoagulación para la circulación extracorpórea", sección
sobre "Administración de antifibrinolíticos" ).

CANULACIÓN DE LOS SENOS AÓRTICO, VENOSO Y CORONARIO

Los pasos clave en la preparación para iniciar la derivación cardiopulmonar incluyen la

canulación aórtica y venosa, así como la colocación de una cánula en el seno coronario para la
administración de cardioplejía retrógrada en pacientes seleccionados. Las posiciones típicas de
las cánulas vasculares utilizadas durante la CEC se muestran en la figura ( Figura 1).

La colocación de las cánulas venosas y de los senos coronarios requiere la manipulación

quirúrgica del corazón, lo que puede causar hipotensión, arritmias supraventriculares o pérdida
de sangre. La inestabilidad hemodinámica suele resolverse con la administración de
vasopresores y / o cuando el cirujano restaura el corazón a su posición normal. La pérdida
significativa de sangre se trata mediante la expansión del volumen intravascular mediante la
administración de líquido por vía intravenosa o la infusión directa de líquido desde el circuito de
CEC a la cánula arterial o venosa. Puede ser necesario el inicio inmediato de la CEC para tratar
arritmias malignas o hipotensión grave.

Canulación aórtica  -  canulación aórtica se logra generalmente en la aorta ascendente distal a
la destinados sitio de pinzamiento pero proximal al despegue de la arteria innominada (
Figura 1) [ 1 ]. Antes de la canulación, la aorta ascendente se evalúa mediante palpación
quirúrgica y, en ocasiones, también con ecocardiografía transesofágica (ETE) o ecocardiografía
epiaórtica para identificar y evitar áreas de enfermedad ateromatosa o calcificación (
imagen 1) [ 1 ] (consulte "Anestesia para cirugía cardíaca: principios generales", sección
sobre "Examen inicial de ecocardiografía transesofágica" ). Estas precauciones pueden reducir
el riesgo de embolia cerebral de detritos calcificados o ateroscleróticos durante la canulación
que pueden contribuir a la lesión renal aguda (LRA) [ 2-5 ] o al ictus posoperatorio [ 6-9 ]. (Ver
"Manejo de poblaciones especiales durante la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea",
sección sobre "Enfermedad cerebrovascular" ).
En preparación para la canulación, el cirujano normalmente solicita que la presión arterial
sistólica se controle dentro de un rango entre 90 y 120 mmHg para minimizar el riesgo de
lesión vascular, disección aórtica, hematoma intramural o hemorragia incontrolada durante la
instrumentación aórtica [ 10 ]. Si se ha insertado previamente una bomba de balón intraaórtico
(BCIA), el inflado y desinflado del balón se pausan temporalmente durante la canulación.

Una vez que la cánula aórtica está correctamente colocada y "desaireada", el cirujano la conecta
al tubo arterial del circuito de CEC. Luego, el perfusionista "prueba" esta línea arterial para
confirmar la colocación intraluminal adecuada. Si se usa una bomba de rodillo, esto se logra
iniciando el flujo arterial hacia el paciente y confirmando que no hay un aumento inusual en la
presión de la línea arterial a medida que aumenta el flujo. Si usa una bomba centrífuga, el
perfusionista confirma que el flujo esperado se logra con un número establecido de rotaciones
por minuto (RPM), mientras observa la presión arterial media (PAM) del paciente. Si la prueba
transcurre sin incidentes, es posible la administración rápida de líquido desde la máquina de
CEC a través de esta cánula (p. Ej., Si es necesario para reemplazar la pérdida de sangre o
corregir la hipovolemia antes de que se inicie la CEC).

Se están investigando cánulas aórticas especializadas que incorporan mecanismos de

protección embólica para su uso en la aorta ascendente, pero no se ha establecido la eficacia [
11,12 ]. Los sitios menos comunes para la canulación arterial incluyen la arteria axilar derecha o
la arteria femoral derecha o izquierda. Estos sitios se eligen en situaciones específicas, como
rehacer procedimientos de esternotomía (consulte "Evaluación previa a la anestesia para
cirugía cardíaca", sección sobre "Radiografía de tórax y tomografía computarizada" ) o cirugía
para reparación de la aorta torácica (consulte "Anestesia para cirugía aórtica que requiere
cirugía profunda hipotermia ", sección sobre 'Preparaciones para la circulación extracorpórea' ).
 

Canulación venosa  :  después de la canulación aórtica, la canulación venosa se realiza con
mayor frecuencia a través del apéndice de la aurícula derecha (RA), con la punta distal de la
cánula colocada en la vena cava inferior (VCI), lo que permite el drenaje de la VCI y la RA [ 1 ].
Esta cánula denominada de doble etapa o de dos etapas proporciona un excelente drenaje
venoso con una sola cánula ya que hay múltiples orificios cerca de su punta en la VCI, así como
orificios laterales ubicados unos centímetros más proximalmente en el cuerpo de la AR (
Figura 1). Alternativamente, la vena cava superior (VCS) y la VCI pueden canularse por
separado a través de la AR [ 1]. Dicha canulación bicava se usa cuando es necesario ingresar a
la AR para realizar el procedimiento quirúrgico (p. Ej., Operación de la válvula tricúspide) o si el
drenaje venoso se vería comprometido por la distracción del corazón (p. Ej., Durante la
exposición quirúrgica para una operación de la válvula mitral realizada a través de la aurícula
izquierda [LA]). Cuando se usa la canulación venosa bicava, los medicamentos que se
administran durante la CEC, como vasopresores, anestésicos o insulina, deben administrarse en
un catéter con una punta que sale a la vena cava superior. Los fármacos intravenosos
administrados en un catéter con su punta en la aurícula derecha pueden no lograr una
distribución sistémica durante la CEC con canulación venosa bicava porque la aurícula derecha
está excluida de la circulación.

Canulación del seno coronario  - El cirujano también puede colocar una cánula a través de la
pared de la AR y dentro del seno coronario antes del inicio de la CEC. Esta cánula se utilizará
para administrar cardioplejía retrógrada durante la CEC. Aunque la colocación del catéter del
seno coronario generalmente se guía por palpación quirúrgica, el anestesiólogo puede ayudar
proporcionando imágenes de TEE y confirmación de la posición de la punta del catéter. La
colocación correcta del catéter puede confirmarse aún más midiendo la presión del seno
coronario y observando la presencia de presión pulsátil del seno coronario con el balón del
catéter inflado. La presión del seno coronario se mide conectando un tubo estéril, que luego se
pasa fuera del campo estéril y el anestesiólogo o perfusionista lo conecta a un transductor de
presión. Para procedimientos quirúrgicos robóticos mínimamente invasivos, El anestesiólogo
puede realizar la canulación del seno coronario para la cardioplejía a través de la canulación
percutánea de la vena yugular interna derecha con guía de TEE. (Ver "Cirugía mínimamente
invasiva de la válvula aórtica y mitral", apartado sobre 'Acceso para circulación extracorpórea y
cardioplejía' ).

INICIACIÓN DEL BYPASS CARDIOPULMONAR

Después de la canulación aórtica y venosa y la confirmación de una anticoagulación sistémica

adecuada, el paciente está listo para la transición a CEC ( Figura 2). Varios pasos clave se
completan en rápida sucesión durante el inicio de la CEC ( tabla 1). Estamos de acuerdo con
las pautas de la sociedad profesional que recomiendan el uso de una lista de verificación
específica de la institución antes de iniciar el CPB [ 1 ].

Cebado autólogo  :  se producirá una hemodilución significativa al inicio de la CEC a medida
que el volumen de sangre del paciente se entremezcla con el cebado cristaloide de CEC de 1,0 a
1,5 L. Las técnicas como el cebado autólogo retrógrado (RAP) y / o el cebado autólogo
anterógrado se utilizan típicamente para limitar la hemodilución reemplazando el cebado del
circuito con la sangre del paciente, reduciendo así el volumen de cebado cristaloide [ 1,13-21].
Cualquiera de las dos técnicas reduce el cebado cristaloide en aproximadamente 400 a 800 ml.
En un metanálisis de 2021 que incluyó 11 ensayos aleatorizados (1337 pacientes) y 10 estudios
observacionales (2327 pacientes), el RAP se asoció con una reducción de las transfusiones
intraoperatorias de glóbulos rojos (RBC) (odds ratio [OR] 0,34; IC del 95%: 0,22- 0,55; 18
estudios), así como una reducción de las transfusiones de hematíes durante toda la
hospitalización (OR 0,28; IC del 95%: 0,19-0,41; 5 estudios) [ 20 ]. Aunque RAP no es factible
debido a problemas de seguridad en algunos pacientes (p. Ej., Aquellos con enfermedad
valvular coronaria o cardíaca crítica o comorbilidades cerebrales), estas técnicas son un
componente útil del manejo de la sangre en adultos seleccionados, particularmente aquellos
con volumen intravascular excesivo [ 22 ]. . (Ver "Manejo de la sangre y anticoagulación para el
bypass cardiopulmonar", sección sobre 'Estrategias para minimizar una mayor hemodilución' ).

● La RAP se realiza típicamente en el transcurso de dos a cinco minutos mientras el

perfusionista controla el flujo retrógrado desde la cánula aórtica de regreso al circuito de
CEC para cebar "retrógradamente" el circuito antes de iniciar el flujo de CEC directo. Este
flujo retrógrado desplaza el cebador cristaloide a una bolsa separada que está conectada
a la línea arterial (pero es discontinua del circuito de la bomba). Después de la RAP y
cuando el cirujano está listo, se activa el drenaje venoso para iniciar la CEC y el flujo de la
bomba hacia el circuito, el oxigenador y la cánula arterial. Los vasopresores se
administran típicamente durante el proceso de RAP para mantener la presión arterial
media (PAM) entre 50 y 60 mmHg hasta que se haya establecido el flujo de CEC completo
hacia adelante.

● Una técnica alternativa es el cebado autólogo anterógrado, que implica el desplazamiento

del volumen de cebado cristaloide a medida que la sangre venosa se drena
continuamente desde la aurícula derecha (RA) hacia el depósito venoso, y luego se
bombea al circuito durante el inicio de la CEC (mientras se persigue el cebado cristaloide
en una bolsa separada conectada a la línea arterial). Dado que el cebado autólogo
anterógrado ocurre durante el inicio de la derivación, no antes de la derivación como RAP,
no somete al paciente a un período previo a la derivación de hipovolemia e hipotensión
potenciales. En consecuencia, se utiliza de forma más segura como método de rutina para
reducir el volumen de cebado del circuito CPB.

Los detalles mediante los cuales se logra el cebado autólogo varían significativamente, según el
diseño del circuito de derivación y las preferencias clínicas locales. Algunas instituciones
combinan RAP y técnicas de cebado autólogo anterógrado. Sin embargo, el éxito de cualquier
enfoque de cebado autólogo depende de la reducción del volumen de la solución de cebado del
circuito, que a su vez depende del tamaño del paciente y del estado del volumen intravascular
previo a la derivación. La hipovolemia preexistente del paciente limita la realización segura de
estas técnicas. Para evitar la hipoperfusión de órganos, el anestesiólogo y el perfusionista
deben reconocer y tratar la hipovolemia durante el inicio de la CEC y es posible que deban
abandonar los esfuerzos adicionales para completar el cebado autólogo.  

Interrupción de la ventilación  : la  ventilación de los pulmones debe continuarse durante el

inicio de la derivación mientras el corazón todavía está expulsando sangre [ 23 ]. Una vez que se
alcanza el flujo completo de CEC y se evidencia por la falta de pulsaciones observadas en las
líneas de control de la presión arterial sistémica (y de la arteria pulmonar), se interrumpe la
ventilación pulmonar porque la apnea optimiza las condiciones quirúrgicas al crear un campo
quirúrgico inmóvil. El flujo de gas fresco administrado a través de la máquina de anestesia se
reduce al mínimo.

No se ha demostrado que la ventilación de los pulmones durante la CEC mejore la función

pulmonar después de la cirugía [ 24,25 ]. Una revisión sistemática reciente de 15 ensayos
controlados aleatorios mostró que, en comparación con la apnea, el uso de presión positiva
continua en las vías respiratorias durante la CEC mejoró las diferencias en el gradiente de
oxígeno alveoloarterial posoperatorio, pero no acortó la ventilación posoperatoria ni la estancia
hospitalaria [ 24-26 ]. Sin embargo, siempre que la operación cardíaca se realiza con el uso de
CEC solo parcial (es decir, si la circulación pulmonar no se omite por completo), la ventilación
pulmonar sigue siendo necesaria para oxigenar el flujo sanguíneo pulmonar.

Interrupción del soporte cardíaco  :  si se administraron agentes inotrópicos antes de la CEC,
estos agentes generalmente se suspenden durante la CEC para reducir el consumo de oxígeno
del miocardio. Es posible que sea necesario administrar o continuar con agentes vasopresores
si la PAM es baja. (Consulte "Manejo de la derivación cardiopulmonar", sección sobre "Presión
arterial media" ).

Si hay una bomba de balón intraaórtico (BCIA) en su lugar y en funcionamiento, la

contrapulsación con BCIA generalmente se interrumpe al inicio de la CEC y durante su duración.
Aunque el IABP se ha utilizado para producir pulsatilidad de la presión arterial durante la CEC,
los estudios no han demostrado mejores resultados con esta técnica. Además, el inflado del
balón dentro de la aorta torácica descendente puede obstruir el flujo sanguíneo suministrado a
través de la cánula aórtica [ 27,28 ].

Administración de agentes anestésicos  : la  administración de agentes inhalatorios volátiles

a través de la máquina de anestesia se interrumpe cuando se inicia la CEC y se reemplaza
simultáneamente por la administración de un anestésico volátil a través de un vaporizador
ubicado en la línea de gas del circuito de CEC (en serie con el aire / oxígeno). licuadora para el
oxigenador) [ 1,29 ]. Esto mantiene la profundidad adecuada de la anestesia general y evita el
movimiento durante la cirugía. Cabe señalar que la hipotermia deliberada y el recalentamiento
durante la CEC pueden cambiar considerablemente los requisitos anestésicos.

Los anestésicos volátiles pueden tener efectos cardioprotectores relacionados con el

preacondicionamiento anestésico, incluida la mitigación de la lesión por reperfusión y la
activación de la cascada de preacondicionamiento miocárdico [ 1,30,31 ]. En una revisión
sistemática de la administración de un agente anestésico volátil en comparación con la
anestesia intravenosa total (TIVA), 2587 pacientes quirúrgicos cardíacos en 45 ensayos que
recibieron anestésicos volátiles tuvieron una mortalidad reducida (odds ratio [OR] 0,55; IC del
95%: 0,35-0,85) y menos complicaciones pulmonares como hipoxemia, síndrome de dificultad
respiratoria aguda, infiltrados pulmonares, neumonía, atelectasia, derrames pleurales,
neumotórax y broncoespasmo (OR 0,71; IC del 95%: 0,58 a 0,95), en comparación con 2303
pacientes de cirugía cardíaca que recibieron TIVA [ 32]. Sin embargo, los resultados de los
ensayos clínicos han sido inconsistentes, posiblemente debido a diferencias en el agente volátil
seleccionado y si la administración continua se mantuvo durante la cirugía [ 33 ].

Los agentes anestésicos intravenosos (IV) se utilizan habitualmente para complementar una
técnica de inhalación durante la CEC [ 34 ]. La TIVA sin agentes de inhalación es una técnica
alternativa razonable para mantener la anestesia, especialmente si la máquina de CPB no está
equipada para administrar un agente anestésico volátil. Los datos limitados sugieren que TIVA
con propofol también tiene efectos cardioprotectores en pacientes quirúrgicos cardíacos [ 35-
37 ].

Se produce cierto grado de hemodilución con el inicio de la CEC, incluso cuando está limitada
por la preparación autóloga. La hemodilución expande el volumen de distribución del paciente
para anestésicos y otros fármacos [ 34 ]. Por lo tanto, los fármacos como los agentes
bloqueadores neuromusculares (NMBA) que se distribuyen principalmente dentro del espacio
intravascular deben volver a dosificarse cuando se inicia la CEC, en particular si la
monitorización con estimulador de nervios periféricos muestra un retorno de la función
neuromuscular. Por el contrario, la redosificación puede no ser necesaria para agentes con un
gran volumen de distribución (p. Ej., Fentanilo y propofol ) debido a su rápida redistribución en
el nuevo volumen intravascular más grande [ 34,38 ].

Pinzamiento cruzado aórtico y administración de cardioplejía anterógrada  :  antes del

pinzamiento cruzado aórtico, se inserta una cánula de cardioplejía anterógrada en la aorta
ascendente proximal ( Figura 1). Durante los períodos en los que no se administra
cardioplejía, esta cánula sirve como ventilación de la raíz aórtica para mantener descomprimido
el ventrículo izquierdo (LV) durante la CEC. Justo antes de la colocación de la pinza cruzada
aórtica, el cirujano le pide al perfusionista que reduzca la velocidad de flujo de la bomba de
forma transitoria para que la PAM se reduzca durante la colocación de la pinza. Después de
colocar el clamp aórtico, se administra cardioplejía anterógrada para lograr un paro cardíaco y
protección del miocardio [ 39]. El electrocardiograma (ECG) se monitoriza para asegurar un paro
cardíaco completo (es decir, ausencia de actividad eléctrica miocárdica). Las imágenes de la raíz
aórtica obtenidas con ecocardiografía transesofágica (ETE) y presión arterial pulmonar continua
(PAP) se controlan para detectar evidencia de entrega ineficaz de cardioplejía anterógrada (p.
Ej., En un paciente con regurgitación aórtica [AR]). (Ver "Manejo de poblaciones especiales
durante cirugía cardíaca con bypass cardiopulmonar", sección sobre "Provisión de cardioplejía
adecuada" ).

Posteriormente se administran soluciones estándar de cardioplejía hipotérmica e

hiperpotasémica, típicamente en una proporción de 4: 1 (4 partes de sangre por 1 parte de
cristaloide), a intervalos regulares para mantener el paro cardíaco. Alternativamente, la fórmula
del Nido puede administrarse en una proporción de 1: 4 (1 parte de sangre por 4 partes de
cristaloide) como una solución de cardioplejía de dosis única [ 40-42 ]. Usado con menos
frecuencia que una solución de cardioplejía sanguínea, puede seleccionarse cardioplejía
cristaloide pura en algunos casos (p. Ej., Pacientes con crioaglutininas) [ 43 , 44 ].

Administración de cardioplejía retrógrada  :  además de la cardioplejía anterógrada, puede

ser necesario o deseable por conveniencia administrar posteriormente una solución de
cardioplejía retrógrada en el seno coronario para lograr y mantener un paro cardíaco completo
y la preservación del miocardio. Los ejemplos incluyen el reemplazo de la raíz aórtica con
reimplante coronario, pacientes con múltiples estenosis coronarias con preservación
potencialmente pobre del miocardio distal si solo se emplea cardioplejía anterógrada y aquellos
con AR moderada o severa. (Ver "Manejo de poblaciones especiales durante cirugía cardíaca
con bypass cardiopulmonar", sección sobre "Provisión de cardioplejía adecuada" ).

Durante el parto de la cardioplejía retrógrada, la presión del seno coronario se mide

continuamente (ver "Canulación del seno coronario" más arriba). La presión máxima objetivo es
típicamente de 40 mmHg.

Otras técnicas de protección del miocardio  :  en algunas instituciones, se administra

lentamente una infusión de glucosa-insulina-potasio (GIK; p. Ej., 50 ml de glucosa al 40% que
contienen 1 unidad de insulina por gramo de glucosa, así como 10 mEq de cloruro de potasio )
un catéter venoso central para mejorar los efectos protectores del miocardio de la cardioplejía y
atenuar la disfunción del VI después de la CEC [ 45,46 ] (ver "Problemas intraoperatorios
después de la derivación cardiopulmonar", sección sobre "Disfunción del ventrículo izquierdo" ).
En un ensayo aleatorizado, la administración lenta de 50 ml de solución GIK durante 60 minutos
después de la inducción anestésica a 110 pacientes se comparó con la administración de 50 ml
de solución salina como placebo a 112 pacientes [ 45]. El pretratamiento con solución de GIK
resultó en una menor disfunción del VI (definida como una disfunción del VI nueva o que
empeora que requiere apoyo inotrópico durante más de 120 minutos después de la CEC;
cociente de riesgo [RR] 0,41, IC del 95%: 0,25 a 0,66), así como niveles más bajos de troponina
en el primer día postoperatorio (2,9 ng / ml, rango intercuartílico [IQR] 1,5-6,6 frente a 4,3 ng /
ml, IQR 2,4-8,2).

Colocación del respiradero del ventrículo izquierdo  :  un respiradero del VI se emplea
típicamente en procedimientos intracardíacos del lado izquierdo (p. Ej., Reparación o reemplazo
de la válvula aórtica o mitral) porque la sangre que llena el VI desde la vasculatura pulmonar o
las venas tebesias oscurece el campo quirúrgico. Además, un respiradero del VI evita la
distensión del VI y se utiliza para ayudar a eliminar el aire de las cavidades izquierdas del
corazón en preparación para el destete del bypass.

El cirujano introduce el conducto de ventilación del VI a través de la vena pulmonar superior

derecha, luego lo hace avanzar a través de la válvula mitral hacia el VI ( Figura 1). La
colocación correcta del respiradero y la descompresión efectiva del VI pueden confirmarse con
un examen TEE.

En ocasiones, puede ser necesaria la colocación de un respiradero del VI para evitar o tratar la
distensión del VI que, si persiste, puede provocar una disfunción grave del VI posterior a la
derivación. Por ejemplo, si AR está presente durante la administración anterógrada de
cardioplejía ( Figura 1), Se producirá distensión del VI. Aunque la evaluación de la válvula
aórtica antes de la derivación por ETE permite anticipar este problema y planificar la
administración de cardioplejía retrógrada (consulte "Manejo de poblaciones especiales durante
la cirugía cardíaca con derivación cardiopulmonar", sección sobre "Distensión ventricular
izquierda"), ocasionalmente se produce una distensión inesperada del VI durante la infusión de
cardioplejía. Esto lo reconoce fácilmente el cirujano, que puede detener la administración de
cardioplejía anterógrada e insertar un respiradero del VI para descomprimir el VI. Luego, se
puede administrar el resto de la cardioplejía anterógrada o se puede iniciar la cardioplejía
retrógrada. (El anestesiólogo también puede notar distensión del VI en las imágenes de TEE o
como un gran aumento de la PAP que se produce debido al reflujo del volumen intraventricular
hacia la aurícula izquierda y el sistema venoso pulmonar ( imagen 2)).

TRATAMIENTO ADICIONAL DEL BYPASS CARDIOPULMONAR

Después del inicio de la CEC, es necesario un tratamiento continuo, como se analiza por
separado. (Consulte "Manejo de la derivación cardiopulmonar" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: Manejo de la derivación cardiopulmonar" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los pasos clave en la preparación para la derivación cardiopulmonar (CEC) son la

anticoagulación sistémica, la administración de antifibrinolíticos, la canulación aórtica y la
canulación venosa ( tabla 1). (Consulte 'Preparaciones para la derivación
cardiopulmonar' más arriba y 'Canulación de los senos aórticos, venosos y coronarios'
más arriba).

● La canulación aórtica se logra típicamente en la aorta ascendente distal al sitio de

pinzamiento transversal pretendido pero proximal al despegue de la arteria innominada.
Los sitios para la canulación aórtica inicial y el pinzamiento cruzado posterior pueden
guiarse mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y ecocardiografía epiaórtica en
casos seleccionados para disminuir el riesgo de émbolos ateroscleróticos o calcificados
que pueden causar accidente cerebrovascular o lesión renal aguda (AKI). (Ver 'Canulación
aórtica' arriba y 'Pinzamiento aórtico y administración de cardioplejía anterógrada' arriba).

● La canulación venosa se realiza a través del apéndice de la aurícula derecha (RA), con la
punta distal de la cánula colocada en la vena cava inferior (VCI), lo que permite el drenaje
tanto de la VCI como de la RA. (Consulte 'Canulación venosa' más arriba).

● Sugerimos una técnica de cebado autólogo para limitar la hemodilución reemplazando el

cebado del circuito con la propia sangre del paciente para la mayoría de los adultos que se
someten a bypass cardiopulmonar ( Grado 2C ). Aunque no es factible debido a problemas
de seguridad en algunos pacientes (p. Ej., Aquellos con enfermedad valvular coronaria o
cardíaca crítica o comorbilidades cerebrales), esta técnica es un componente útil del
manejo de la sangre en adultos seleccionados, particularmente aquellos con volumen
intravascular excesivo. (Consulte 'Cebado autólogo' más arriba).

● Una vez que se alcanza el flujo completo de CEC y la eyección cardíaca ha cesado, se
interrumpe la ventilación pulmonar porque la apnea optimiza las condiciones quirúrgicas
al crear un campo quirúrgico inmóvil. El flujo de gas fresco administrado a través de la
 máquina de anestesia se reduce a 0,5 l / minuto. (Consulte 'Interrupción de la ventilación'
más arriba).

● La administración de anestésicos por inhalación a través de la máquina de anestesia se

interrumpe cuando se inicia la CEC y simultáneamente se reemplaza por la administración
de un anestésico volátil a través de un vaporizador ubicado en la línea de gas del circuito
de CEC. Esto mantiene una profundidad anestésica adecuada y evita el movimiento
durante la cirugía. Una alternativa razonable durante la CEC es una técnica de anestesia
intravenosa total (TIVA). La función neuromuscular se puede controlar con un estimulador
de nervios periféricos. (Consulte 'Administración de agentes anestésicos' más arriba).

● Cuando se administra cardioplejía anterógrada después de la colocación de la pinza

cruzada aórtica, se monitoriza el electrocardiograma (ECG) para asegurar la ausencia de
actividad eléctrica cardíaca que indique un paro cardíaco completo. La ETE y la presión de
la arteria pulmonar (PAP), si están disponibles, se controlan para detectar evidencia de
insuficiencia aórtica (AR) o distensión del ventrículo izquierdo (VI). (Ver 'Administración de
pinzamiento cruzado aórtico y cardioplejía anterógrada' más arriba).

● Cuando se va a administrar cardioplejía retrógrada en el seno coronario, se puede utilizar

la guía TEE para verificar la colocación correcta del catéter. La presión del seno coronario
se controla durante la administración de cardioplejía retrógrada conectando el catéter a
un tubo estéril que conduce a un transductor de presión. (Ver 'Canulación del seno
coronario' arriba y 'Administración de cardioplejía retrógrada' arriba).

● Si es necesario ventilar el VI para evitar o tratar la distensión del VI (p. Ej., Debido a AR), la
colocación correcta del respiradero y la descompresión efectiva se confirman con ETE.
(Consulte 'Colocación del respiradero ventricular izquierdo' más arriba).

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate agradece a Ryan Konoske, MD, quien contribuyó a una
versión anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Tema 115759 Versión 19.0

GRÁFICOS

Períodos clave durante la cirugía cardíaca

Período Objetivos anestésicos

Período previo a la Inducción y Mantener un suministro óptimo de O 2 miocárdico y

anulación mantenimiento de minimizar la demanda para prevenir o tratar la isquemia.
la anestesia.

Profilaxis Administración oportuna de antibióticos seleccionados

antibiótica

Posicionamiento Colocación cuidadosa de brazos, manos y cabeza para

evitar lesiones.

Manejo de fluidos Restringir la administración de líquidos ya que el inicio de

la CEC provoca una hemodilución significativa

Examen de TEE Evaluar anomalías regionales del movimiento de la pared

previo a la del VI
derivación Evaluar la función global del VI
Evaluar la función global del RV
Evaluar la estructura y función de las válvulas cardíacas.
Evaluar aorta torácica, tabique interauricular y aurícula
izquierda con apéndice auricular izquierdo
Detectar el desarrollo de isquemia, hipovolemia,
hipervolemia o RVS baja

Incisión y Tratar la hipertensión y la taquicardia por estímulos

esternotomía dolorosos
Interrumpa brevemente la ventilación durante la
esternotomía para evitar lesiones pulmonares

Cosecha de la Reducir el volumen corriente

arteria mamaria
interna.

Anticoagulación Administrar heparina y asegurar una adecuada

para CEC anticoagulación (confirmar con ACT)

Administración de Administrar un agente antifibrinolítico para minimizar el

antifibrinolíticos sangrado microvascular.

El perfusionista Consultar con el perfusionista si está indicado

completa la
configuración del
circuito de CPB, el
 ,
cebado, la prueba
de las alarmas y el
circuito, el
cumplimiento de
la lista de
verificación

Canulación aórtica Reducir la PA sistólica a <100 mmHg para reducir el riesgo

de disección aórtica

Canulación venosa Tratar la hipotensión o iniciar la CEC para las arritmias

malignas

Inicio de CPB Cebado autólogo Inicio gradual de CEC para reducir la hemodilución de la
retrógrado prima cristaloide

El perfusionista Suspenda la ventilación controlada y la administración de

asume el control anestesia a través de la máquina de anestesia.
del suministro de Suspender el soporte cardíaco (p. Ej., Agentes inotrópicos,
O 2 , la eliminación BCIA)
de CO 2 y el flujo
de la bomba

Administración de Inicie la administración de anestésicos volátiles a través de

anestésicos un vaporizador conectado al circuito de CPB o utilice la
técnica TIVA
Monitoree el EEG crudo y / o procesado y el gas anestésico
expirado del oxigenador para evitar la conciencia
Monitorear la función neuromuscular; administrar NMBA
para evitar movimientos o temblores

Colocación de Asegurar una parada miocárdica completa (ausencia de

pinza cruzada actividad eléctrica del ECG)
aórtica y Monitorización TEE para insuficiencia aórtica y distensión
administración de del VI durante el parto de cardioplejía anterógrada
cardioplejía

Colocación y Evaluación de la ETE de la colocación de un catéter de seno

monitorización de coronario para la administración de cardioplejía retrógrada
catéter de seno Monitorear la presión del seno coronario
coronario y Evaluación de la ETE de la correcta colocación de la
ventilación de VI ventilación del VI y la descompresión efectiva del VI

Mantenimiento de Enfriamiento Mantener el gradiente de temperatura entre la entrada

CPB venosa y la salida arterial <10 ° C

Mantenimiento Mantener la PAM ≥65 mmHg (o ≥75 mmHg para pacientes

con enfermedad cerebrovascular o aterosclerosis aórtica
 grave)
Monitorear la temperatura a la temperatura de salida
arterial del oxigenador (sustituto de la temperatura
cerebral) y otros sitios (p. Ej., Nasofaríngea, vejiga, sangre)
Mantener Hgb ≥7,5 g / dL (Hct ≥22%); Sugerir
hemoconcentración si Hgb <7.5 g / dL, luego transfundir
PRBC si es necesario
Mantener SvO 2 ≥75%; Sugerir un aumento en el flujo de la
bomba si SvO 2 <75%

Recalentamiento Recalentamiento lento ≤0,5 ° C / minuto, con gradiente de

temperatura entre la entrada venosa y la salida arterial ≤4 °
C
Evite la hipertermia; la temperatura objetivo es 37 ° C en el
sitio nasofaríngeo y 35,5 ° C en el sitio de la vejiga
Monitorear la conciencia o el retorno de la función
neuromuscular.

Extracción de Desfibrilar y administrar agentes antiarrítmicos si es

pinza cruzada necesario para tratar la fibrilación ventricular.
aórtica

Destete de CPB   Consulte el tema de UpToDate sobre el destete del bypass

cardiopulmonar (CPB)

Post-bypass Decanulación Asegurar la reinfusión inicial de sangre drenada del tubo

venosa venoso al depósito de la bomba en alícuotas de 50 a 100 ml
Evaluación de TEE para un llenado ventricular adecuado

Reversión de la Administrar protamina lentamente, tratar las reacciones de

anticoagulación, protamina.
bombas de Asegurar la reversión completa de la anticoagulación
bombeo
apagadas, orificios
de ventilación
intravasculares
retirados

Decanulación Reducir la PA sistólica a <100 mmHg para reducir el riesgo

aórtica de disección aórtica

Manejo de Asegurar una configuración óptima del marcapasos

marcapasos

Examen de TEE Evaluar anomalías regionales del movimiento de la pared

posterior a la del VI
derivación Evaluar la función global del VI
Evaluar la función global del RV
 Evaluar la función global del RV

Monitorear los tamaños de las cámaras del VI y el VD para

evaluar el estado del volumen intravascular
Evaluar la aorta ascendente para descartar disección.

Hemostasia Asegurar la ausencia de heparina residual

Verifique las pruebas de coagulación en el lugar de
atención y en el laboratorio si el sangrado persiste
Manejar anemia, trombocitopenia y coagulopatía si es
necesario

Cierre de pecho Observe si hay compresión y disfunción del VD,

compromiso del injerto coronario, desplazamiento del
electrodo de estimulación o compresión pulmonar

Transporte a UCI y   Asegurar una condición óptima del paciente antes del
entrega transporte
Disponibilidad inmediata de equipo de vías respiratorias,
medicamentos de emergencia y desfibrilador en la cama
de transporte.
Monitorización continua de ECG, SpO 2 y PA intraarterial
durante el transporte
Uso de un protocolo formal para la comunicación y
transferencia de tecnología durante el traspaso al equipo
de UCI

O 2 : oxígeno; CEC: derivación cardiopulmonar; ETE: ecocardiografía transesofágica; LV: ventricular

izquierdo; RV: ventricular derecho; RVS: resistencia vascular sistémica; ACT: tiempo de coagulación
activado; PA: presión arterial; CO 2 : dióxido de carbono; BCIA: bomba de balón intraaórtico; TIVA:
anestesia intravenosa total; EEG: electroencefalografía; PAM: presión arterial media; Hgb: hemoglobina;
Hct: hematocrito; SVO 2 : saturación de oxígeno venoso mixto; ECG: electrocardiograma; SpO 2 :
saturación periférica de oxígeno; Unidad de cuidados intensivos.

Gráfico 108173 Versión 2.0

Cánulas intracardíacas y vasculares utilizadas
durante el bypass cardiopulmonar

* El respiradero del ventrículo izquierdo entra en la vena pulmonar

superior derecha y luego pasa al ventrículo izquierdo a través de la
válvula mitral.

• La cánula de cardioplejía retrógrada entra en la aurícula derecha y

pasa al seno coronario.

Δ El orificio de ventilación de la raíz aórtica permite aplicar succión a la

raíz aórtica, vaciando así indirectamente el ventrículo izquierdo.

UpToDate desea agradecer a Bruce Searles, MS, CCP y Kit Hefner, MS, SUNY Upstate
Medical University, por su ayuda con esta ilustración.

Gráfico 97188 Versión 6.0

TEE en el plano de imagen del eje largo del esófago medio
y exploración epiaórtica

Una ETE todavía en el plano de imagen del eje largo del esófago medio (A)
muestra una calcificación intensa de la raíz, la unión sinotubular y la aorta
ascendente tubular. Hay una carga de calcio particularmente pesada en la
pared posterior (más cercana a la sonda TEE). Una exploración epiaórtica (B)
del mismo paciente demuestra un ateroma circunferencial significativo que
impediría la canulación o el pinzamiento cruzado en este sitio.

Gráfico 112683 Versión 1.0

Configuración típica de bypass cardiopulmonar

ALF: filtro de línea arterial; K +: solución de cardioplejía; LV: ventricular izquierdo.

Reproducido con autorización de: Bruce Searles, MS, CCP y Kit Hefner, MS, SUNY Upstate Medical University.

Gráfico 93255 Versión 5.0

Trazado hemodinámico durante la distensión del VI por regurgitación aórtica du

Estos rastros se registraron en un paciente con insuficiencia severa de una prótesis de válvula aórtica
el patrón hemodinámico que se observa normalmente durante el inicio de la derivación cardiopulmona
arterial (ART) permanece pulsátil mientras el paciente está en ritmo sinusal, a pesar de que se ha logra
venoso a la bomba, como lo indica el trazas de presión arterial pulmonar (PAP) y presión venosa centr
0 mmHg (panel izquierdo). Este patrón hemodinámico se observa típicamente en pacientes con insufi
significativa y refleja el llenado continuo del ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica incompe
eyección con cada latido cardíaco. Surge un problema grave cuando no se reconoce esta situación y e
sea en asistolia o en fibrilación ventricular (panel central). La regurgitación aórtica continúa, pero el ve
fibrilación ya no expulsa el volumen regurgitante y se produce distensión del ventrículo izquierdo. Este
aumento progresivo de la PAP causado por el relleno del ventrículo izquierdo desde la aorta. Tenga en
aumentar a una presión sistémica igual, como se muestra aquí, donde PAP (24 mmHg) y ART (27 mm
(panel central). En estas circunstancias, el gradiente de presión de perfusión coronaria, estimado com
mmHg y se producirá una isquemia miocárdica grave si no se toman medidas correctivas. La ventilaci
aliviará la distensión del ventrículo izquierdo y restablecerá un gradiente de presión para la perfusión c
Este patrón hemodinámico ahora se parece al normal durante la derivación cardiopulmonar, donde el t
y la PVC y la PAP son aproximadamente 0 mmHg. Tenga en cuenta que la ventilación eficaz mejora la
izquierdo, pero no garantiza un flujo sanguíneo sistémico adecuado en pacientes con insuficiencia val

LV: ventricular izquierdo; CEC: derivación cardiopulmonar; ECG: electrocardiograma; ART: presión arterial sisté
arteria pulmonar; PVC: presión venosa central.

Publicado originalmente en: Mark JB. Atlas de monitorización cardiovascular. Churchill Livingstone Inc, Filadelfia 1998. Reproducido con

Gráfico 111033 Versión 1.0