MANEJO CLINICO DE

DENGUE

FRANK E. GIRALDO BERNUY

MEDICO INFECTOLOGO
MEDICO ASISTENCIAL DEL AREA DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS DEL
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
DEFINICION

El dengue es una enfermedad viral aguda, endemo-epidémica,

transmitida por la picadura de mosquitos hembras del género
Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye
actualmente la arbovirosis más importante a nivel mundial en
términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico
VIRUS DEL DENGUE

 Arbovirus de la familia de los

Flaviviridae .

 Virus ARN con envoltura.

 Cápside Icosahedrica

 RNA: de cadena única

 3 proteínas estructurales:
cápside, pre-membrana, envoltura

 7 proteínas no-estructurales:
NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b et NS5
Dengue vector

Alimentación
Hábitat
horarios Criadero
Genero
Tiempo de vida
Distribución
Fases de reproducción del vector

N° de huevos
Fases

N° de personas

Incubación extrínseca

Intervención

Erradicación
• Dengue en peru
Genotipos circulantes en Perú

Fuente: Instituto Nacional de Salud

 MECANISMOS
FISIOPATOLÓGICOS
ACCIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA
ACCIÓN DIRECTA DEL VIRUS PROTEÍNAS NO ESTRUCTURALES DEL
VIRUS DENGUE
Inducción de APOPTOSIS Reacción cruzada

Plaquetas
Muerte celular Célula endotelial
Proteína de
la coagulación
(fibrinógeno y otros) Proteínas
Endotelio Hepatocit integrinas/adhesivas
o

Activación del complemento

Neuronas
Liberación de anafilotoxinas
Aumento de la
permeabilidad vascular
 FISIOPATOGENIA-DENGUE GRAVE

La perdida de liquido de liquido intravascular sostenida

CONDUCE

HIPOPERFUSION CHOQUE

Acidosis lactica
Hipoglicemia

Hipocalcemia

FINALMENTE FMO
NECROSIS CELULAS HEPATICAS ENCEFALOPATIA
MIOCARDITIS
FISIOPATOLOGÍA: MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Órgano Efectos endotelio Efecto clínico

vascular
Pleura Derrame pleural
Abdomen Ascitis
Pericardio Derrame pericárdico
Alvéolo Hemoptisis
 Permeabilidad vascular
Intestino Melena, hematémesis
Tracto urinario Hematuria
Mujer: órganos Metrorragia, sangrado
reproductivos transvaginal
Cerebro Lesión BHE Encefalopatía

Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99

Signos y síntomas del dengue
 Anorexia/náuseas
 Mialgias/artralgias
 Cefalea/dolor retro-
ocular
 Cualquier signo de
alarma
 Rash /exantema
 Evolución de los signos y síntomas por día de enfermedad en pacientes
hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de
Iquitos “César Garayar García”

V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero
– febrero de 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82.
Definición de caso probable

Vive o viajó a zona endémica en los últimos 14 días.

Fiebre menor de 7 días.
Más dos de los siguientes signos y/o síntomas:
 Anorexia/náuseas
 Mialgias/artralgias
 Cefalea/dolor retro-ocular
 Cualquier signo de alarma
 Rash / exantema
 Definición de caso confirmado por laboratorio
Todo caso probable de dengue
que tenga resultado positivo a una
o más de las siguientes pruebas:
 Aislamiento de virus dengue.
 RT-PCR positivo.
 Antígeno NS1.
 Detección de anticuerpos
IgM para dengue.
 Evidencia de seroconversión
en IgM y/o IgG en muestras
pareadas.
Definición de caso confirmado por nexo epidemiológico

Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma, de quien no se

dispone de un resultado de laboratorio y que procede de área endémica
o no endémica en una situación de brote.
Fases de evolución clínica de la enfermedad

Curso de la enfermedad Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
FASE FEBRIL
Fiebre alta de forma abrupta
Cefalea y dolor retrocular
Mialgias, artralgias
Dolor abdominal
anorexia, náuseas y vómitos
Rash
FASE CRÍTICA
 Del 3° - 6° DÍA
Aparición de los signos de alarma
Generalmente coincide con la remisión de la fiebre.
Pérdida de plasma y factores de coagulación
Extravasación de plasma medida por PRESIÓN ARTERIAL
MEDIA
Dura generalmente entre 24 y 48 horas
FASE CRÍTICA: Signos de Alarma
Dolor abdominal intenso y sostenido. Asociado o no a náuseas y vómitos
Sangrado de mucosas: Epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, ginecorragia
Trastorno del sensorio: Irritabilidad, somnolencia, estupor, coma.
Vómitos persistentes. Más de 3 en 1 hora o más de 4en 6 horas
Acumulación clínica de fluidos. Ascitis, efusión pleural.
Hepatomegalia > 2 cm.
Aumento de hematocrito
Deterioro orgánico importante: secundario al SHOCK
Hepatitis: elevación de enzimas hepáticas
Encefalitis: letargo, convulsiones
Miocarditis: bradicardia sostenida
FASE DE RECUPERACIÓN

PAM y Pulso normales.

Afebril ≥ 24 a 48 (sin uso de antipiréticos).
Resolución de los síntomas.
Deseo de ingerir alimentos.
Diuresis adecuada.
 DENGUE ES UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA
Y DINÁMICA

• El espectro clínico incluye formas

clínicas severas y no severas

• Variabilidad clínica:
Dengue con Dengue
• Respuesta inmunológica signos de severo
Fiebre alarma
• Co-morbilidad
• Factores de riesgo Subclinica

• Exposición previa
• Virulencia de la cepa.
 DENGUE ES UNA SOLA ENFERMEDAD
Extravasación
capilar de fluidos
Fiebre Dengue y dengue
Inaparente indiferenciada grave Hemorragias,
trombocitopenia y
otras alteraciones
hematológicas

Injuria hepática,
miocárdica y SNC

Daño de linfocitos y
órganos linfoides

El evento principal en el dengue severo es el incremento de la

permeabilidad capilar y no la hemorragia
 DENGUE: CLASIFICACIÓN CLÍNICA

DENGUE CON
DENGUE SIN
SIGNOS DE SIGNOS DE DENGUE
ALARMA ALARMA GRAVE
Signos de alarma
• Dolor abdominal intenso o dolor 1. Choque o dificultad respiratoria debido a
a la palpación del abdomen extravasación grave de plasma. Choque
Dengue sin signos de • Vómitos persistentes evidenciado por: pulso débil o indetectable,
alarma • Acumulación de líquidos (ascitis, taquicardia, extremidades frías y llenado capilar
Viven / viajó a áreas derrame pleural, derrame > 2 segundos, presión de pulso ≤ 20mmHg:
endémicas de dengue.
pericárdico) Hipotensión en fase tardía.
Fiebre y 2 de los siguientes • Sangrado de mucosas 2. Sangrado grave: según la evaluación del médico
criterios:
• Letargia/ irritabilidad tratante (ejemplo: hematemesis, melena,
- Nausea, vómitos
- Exantema • Hipotensión postural (lipotimia) metrorragia voluminosa, sangrado del sistema
- Cefalea •Disminución brusca de la nervioso central (SNC).
- Mialgias y artralgias temperatura o hipotermia 3. Compromiso grave de órganos: como daño
- Leucopenia •Disminución de la diuresis hepático (AST o ALT ≥ 1000 UI), SNC (alteración
- Petequias •Aumento progresivo del de conciencia), corazón (miocarditis) u otros
hematocrito órganos.
•Hepatomegalia
Clasificación de gravedad y criterios de grupo
Grupo A
Clasificación de gravedad Dengue sin signos de alarma

Criterios de Grupo  Toleran volumenes adecuados de

liquidos por via oral
 Orinan al menos una vez cada 6 horas
 Sin enferemedades ni condiciones
asociadas
 No riesgo social

Nivel de atención para manejo  Nivel primario

 Tratamiento en el hogar
 Clasificación de gravedad y criterios de grupo
Grupo B1
Clasificación de gravedad Dengue sin signos de alarma
Criterios de Grupo Presentan enfermedad o condiciones asociadas:
 Embarazo
 ≤ 1 año
 ≥ 65 años
 Obesidad mórbida
 Hipertensión arterial
 Diabetes mellitus
 Asma
 Daño renal
 Enfermedades hemolíticas
 Hepatopatía crónica
 Enfermedad úlceropéptica o gastritis de
cualquier etiología
 En tratamiento con anticoagulantes
 Presentan riesgo social:
▪ El paciente vive solo o lejos de donde puede
recibir atención médica Nivel de  Posible remisión a
▪ No tiene transporte atención para hospital o unidades
▪ Vive en pobreza extrema manejo de dengue. Requiere
observación y
atención de su
infección y condición
asociada
 Clasificación de gravedad y criterios de grupo
Grupo B2

Clasificación de gravedad Dengue con signos de alarma

Criterios de Grupo
Pacientes que, cercanos a la caída de la fiebre o más
frecuentemente a la caída de la fiebre o en las horas siguientes,
presenten uno o más de los siguientes signos:
1. Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación del abdomen
2. Vómitos persistentes
3. Acumulación de líquidos
4. Sangrado de mucosas
5. Letargo / irritabilidad
6. Hipotensión postural (lipotimia)
7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del hematocrito

Nivel de atención para manejo  Hospital o unidades de dengue. Requiere

administración de líquidos IV.
Clasificación de gravedad y criterios de grupo
Grupo C

Clasificación de gravedad Dengue grave

Criterios de Grupo Todo caso de dengue que tiene una o más de las
siguientes manifestaciones:
 Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave de plasma.
 Sangrado grave: según la evaluación del
médico tratante.
 Compromiso grave de órganos (daño hepático,
miocarditis, etc.)

Nivel de atención para manejo  Unidad de Cuidados Intensivos.

 Requiere tratamiento de urgencia
GRACIAS