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El ciclo menstrual y su aplicación

clínica. Los trastornos del ciclo


menstrual: evaluación y manejo –
Sesión 3

CURSO:
PRACTICA GINECO - OBSTETRICIA
DOCENTE:
 JOSE MERCEDES CAICEDO NIETO

ALUMNOS:

 ARRUE POICON ANA CECILIA


 FERNANDEZ DIEZ JASHMIN SHIRLY
 FERNANDEZ RAMIREZ JEHAN BRAYAN
 FURLONG MILLONES MARCO RODOLFO
 MONTEZA CHAVEZ JEFFERSON AARON
 MOSTACERO BECERRA KATHERIN MARIANELA
 OBLITAS VASQUEZ NATALY DE JESUS
 RAMIREZ ESTELA KATERINN LISETTE
 SAMAME LAURA LUCERO YTALA
 TALLEDO SERQUEN MARIA BELEN
 VILCAMANGO UGALDEZ ERICK JOEL
 WALTER CHAVEZ DIONELA MARICRUZ
 ZAMBRANO TELLO FELA EDITH

SEMESTRE:
 2020-II
CHICLAYO – PERÚ

ÍNDICE
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………3
OBJETIVOS……………………………………………………………………………4
TEMAS A DESARROLLAR………………………………………………………….5
CONCLUSIONES……………………………………………………………………..6
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………..7

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INTRODUCCIÓN

El ciclo menstrual normal es consecuencia de interacciones neuronales y endocrinas.


Las alteraciones del mismo, por exceso o por defecto, son frecuentes en los primeros
años tras la menarquia, es por eso que deben ser vigiladas para evitar su repercusión
en la salud de la adolescente.
Las alteraciones menstruales engloban una serie de trastornos relacionados con el
ciclo menstrual, ya sea por alteración de la cantidad de sangrado, por defecto
(amenorrea) o por exceso (SMA: sangrado menstrual abundante), como por dolor en
los días de la menstruación (dismenorrea).
La edad promedio en la que aparece la primera menstruación es aproximadamente de
12,6 años y las alteraciones que son debidas en su mayoría a la inmadurez del eje
hipotálamo-hipófisis-gonadal van a presentarse en los dos años posteriores a la
menarquia.
Aproximadamente el 45% de las adolescentes con trastornos del ciclo se regularizan
antes de los 3 años posmenarquia.
Para determinar la normalidad de los ciclos menstruales, se deben considerar tres
aspectos: la duración, el intervalo entre cada ciclo y la cantidad del sangrado durante
la menstruación.
La anamnesis y el examen físico nos van a permitir evaluar la necesidad de estudios
complementarios. En su mayoría, no es necesario un tratamiento.
Es importante indagar sobre sus características, ya que identificar a un patrón
menstrual anormal puede permitir el diagnóstico precoz de posibles patologías durante
la madurez.

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OBJETIVOS

 Conocer como es y cuando sucede la menstruación normal y de esta forma


detectar precozmente patologías subyacentes si es que existen.
 Diferenciar las múltiples causas que generan trastornos del ciclo menstrual,
desde aquellas que se resuelven de forma espontánea hasta otras que son
consideradas como formas graves.
 Determinar cuáles son los procedimientos de evaluación diagnóstica en las
alteraciones del ciclo menstrual.
 Conocer de qué forma se puede prevenir complicaciones y saber cuándo
derivar al especialista o instaurar un tratamiento, además de reconocer las
situaciones en las que se requiere un abordaje multidisciplinario.

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TEMAS A DESARROLLAR

DEFINICIÓN
Los ciclos menstruales son con frecuencia irregulares en las adolescentes, tienen un
rango entre 21 y 45 días. En cada mujer se estabiliza alrededor del sexto año
ginecológico, a una edad de 19-20 años. La causa más frecuente de esos ciclos
irregulares va a ser la anovulación que caracteriza los primeros años de la actividad
menstrual.

TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL: CLASIFICACION


Las alteraciones del ciclo menstrual se pueden clasificar en, pero para catalogarlas
como trastornos del ciclo es necesario que estas alteraciones se presenten en forma
repetida, puesto que una perturbación aislada carece de significado.

 Alteraciones del ritmo: la causa se encuentra en algún componente del eje


hipotálamo, hipófisis, ovario, ya que su integridad funcional es responsable del
ritmo menstrual normal. La fisiopatología de los trastornos del ritmo se
relaciona con la maduración del folículo, la ovulación y la función y duración del
cuerpo lúteo.

a) Polimenorrea: consiste en el acortamiento del intervalo menstrual a


menos de 21 días. El mecanismo de su producción es variable. En la
mayoría de los casos se encuentra acortada la fase lútea, porque el
cuerpo lúteo entra precozmente en regresión.
b) Oligomenorrea: la duración del ciclo es mayor de lo habitual, de
manera que las menstruaciones se suceden con intervalos de 35-90
días. La fisiopatología está relacionada con una prolongación de la fase
folicular, ya sea porque una vez terminado un ciclo no se inicia la
maduración de un folículo sino después de un tiempo de inactividad o
bien porque un folículo inicia su desarrollo, pero no lo completa,
sucediéndole luego otro que madura normalmente.
c) Amenorrea secundaria: se entiende por amenorrea secundaria a la
ausencia de menstruación por más de 3 meses. Durante el período de
amenorrea no se produce ovulación, aunque, eventualmente, períodos

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de amenorrea pueden estar seguidos de un ciclo ovulatorio, que
culmina en una menstruación.
d) Opsomenorrea: menstruaciones muy espaciadas. Del griego opso,
demasiado tarde; men, menos, y rheo, fluyo. Indica menstruación que
se presenta a intervalos demasiado largos, característica que
corresponde a la periodicidad.
e) Proiomenorrea: reglas muy frecuentes.

 Alteraciones de la cantidad: la causa se encuentra en el útero, ya que de él


dependen la duración y la cantidad del sangrado menstrual.

a) Hipermenorrea: con este nombre se entiende la hemorragia menstrual


cuya cantidad es mayor a 80 ml. En algunas ocasiones se utiliza
también este término para referirse a menstruaciones que superan los 7
días de duración. Sin embargo, para esta última situación, el término
más adecuado es el de menometrorragia. Para que la hemorragia
menstrual pueda ser correctamente controlada se requiere una
suficiente contractilidad miometrial, una adecuada epitelización de la
mucosa endometrial y una coagulación sanguínea normal.
b) Hipomenorrea: se caracteriza por: duración normal con pérdida escasa
(< 50 ml), duración disminuida (< 2 días) o una conjunción de ambas
(pérdida escasa y de corta duración). Las causas de la hipomenorrea
pueden estar relacionadas a alteraciones del endometrio secundarias a
formación de adherencias uterinas (sinequias), producto de legrados
excesivos, o a hipotrofia endometrial, por el uso prolongado de
anticonceptivos hormonales.
c) Metrorragia: hemorragia, mayormente abundante, no relacionada con
el sangrado menstrual.
 Alteraciones menstruales por exceso: Se denominan también: hemorragia
uterina disfuncional, sangrado menstrual abundante (SMA). Se definen por una
cantidad de sangrado superior a 150 ml y/o duración mayor de 7 días y/o
intervalos menstruales inferiores a 21 días.
La importancia de las alteraciones del ciclo por exceso es que el sangrado, por
su intensidad o por su persistencia en el tiempo, puede dar lugar a anemia e
incluso necesidad de transfusión. La causa más frecuente del sangrado
excesivo en la adolescente (80-90%) es la anovulación secundaria a la
inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico.
 Alteraciones menstruales por defecto: Se habla de amenorrea primaria ante
la ausencia de menarquia a los 14 años acompañada de falta de desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios o a los 16 años, si estos se han
desarrollado adecuadamente. La amenorrea secundaria es la ausencia de
menstruación durante 6 o más meses en una joven que ya la tenía, habiendo
descartado gestación.
La causa más frecuente de los trastornos del sangrado por defecto10 (intervalo
prolongado entre menstruaciones) en la adolescente es también la anovulación
debida a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico y la debida al
síndrome de ovario poliquístico. Otras causas frecuentes son las alteraciones
del peso, tanto por defecto como por exceso, el estrés, el ejercicio físico
excesivo y la hiperprolactinemia.

ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL


- Causas hipotálamo – hipofisarias
Debido a la inmadurez del eje hipotálamos – hipofisario – ovárico en los primeros años
de edad esta causa es considerada como una de las más frecuentes del ciclo durante

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la adolescencia. Se expresa con oligomenorrea o amenorrea y en ocasiones con
polimenorrea o metrorragia. Además, es importante señalar que su diagnóstico es de
exclusión.
Cuando la adolescente tiene trastornos de conducta alimentaria, pérdida de peso,
sobreentramiento físico, los trastornos del ciclo menstrual suelen manifestarse con
oligomenorrea y amenorrea, tanto primaria como secundaria. Esta amenorrea que
surge a partir de estos 3 factores es denominada amenorrea hipotalámica funcional y
se debe a una alteración de la secreción de GnRH secundaria al déficit relativo de
energía.
El craneofaringioma es un tumor que se localiza en la región hipotalamohipofisaria.
Este tumor puede asociarse a una alteración en la secreción de LH y FSH, además de
trofinas hipofisarias (TSH, ACTH, ADH), clínicamente se manifiesta por cefaleas,
retraso de crecimiento, trastornos visuales y amenorrea.
Los adenomas productores de prolactina (prolactinomas) producen una alteración en
el patrón de secreción de gonadotrofinas por lo que la adolescente suele cursar con
oligomenorrea o amenorrea secundaria.
Los trastornos psicológicos y el estrés producen una amenorrea de tipo hipotalámico
con alteración de la secreción de GnRH de grado variable. Tanto la amplitud como la
frecuencia de los pulsos de GnRH están disminuidas reflejándose en una disminución
de LH. En casos graves la actividad ovárica puede detenerse y con ello la secreción
de estrógenos, de tal forma que el sistema hipotálamos – hipofisario – ovárico puede
considerarse que está en un estado prepuberal.
Causas hipotálamo-hipofisarias
Inmadurez del eje hipotálamo – hipofisio – ovárica
Modificaciones ponderales: trastornos de la conducta alimnetaria
Sobreentramiento físico
Trastornos psicológicos
Estrés
Patología orgánica de la región hipotálamo – hipofisaria: procesos destructivos
tumorales, prolactinomas, lesiones vasculares, infecciones, iatrogenia, procesos
infiltrativos

- Causas ováricas
El síndrome de poliquistosis ovárica afecta a las mujeres en edad reproductiva y suele
ser de comienzo perimenárquico. Clínicamente la mujer cursa con hiperandrogenismo
y anovulación, pudiendo o no estar presente la obesidad. La irregularidad menstrual es
característica en la mayoría de los casos, pudiendo ser oligomenorrea o amenorrea
manifestando una anovulación u oligoanovulación crónica. En algunos casos las
mujeres con este síndrome cursan con metrorragia. El hiperandrogenismo se
manifiesta con acné e hirsutismo. La resistencia a la insulina puede estar presenta aún
con ausencia de obesidad.
La falla ovárica prematura puede relacionarse a síndrome genéticos como el síndrome
de Turner que asocia baja talla a retraso puberal o amenorrea primaria o secundaria.
Cuando las mujeres son expuestas a radioterapia y quimioterapia también pueden
cursar con falla ovárica precoz, aunque el efecto de estos sobre la función gonadal
depende de la edad de la paciente, la dosis y el tipo de quimioterápico utilizado. Las
niñas prepúberes son más resistentes a este tratamiento.
Los tumores funcionantes de ovario como el tumor de células de la granulosa de tipo
juvenil que ocurre en las dos primeras décadas de la vida, en el periodo pospuberal
pueden cursar únicamente con síntomas relacionados a alteraciones menstruales
como metrorragia.
Causas ováricas
Síndrome de poliquistosis ovárica
Falla ovárica prematura: disgenesias gonadales, secundaria a quimioterapia o

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radioterapia, ooforectomía
Tumores funcionantes

- Causas uterinas
La miomatosis uterina es muy infrecuente en la adolescente, pero de darse,
clínicamente cursa con hipermenorrea o metrorragia. Las malformaciones del aparato
genital como el útero didelfo pueden producir hipermenorrea debido a la mayor
superficie de sangrado y deficiencia funcional del miometrio.
Causas uterinas
Miomatosis
Sinequias
Malformaciones

- Asociados a enfermedades crónicas


En general los trastornos del ciclo menstrual que producen las enfermedades crónicas
son oligomenorrea o amenorrea primaria o secundaria. Estas pacientes suelen
presentar un descenso en los niveles de gonadotrofinas secundario a desnutrición,
ingesta insuficiente, malabsorción o aumento del requerimiento calórico. Entre las
endocrinopatías, destaca el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia como causas
frecuentes.
Asociada a enfermedades crónicas o sistémicas
Fibrosis quística
Enfermedades gastrointestinales
Insuficiencia renal crónica y trasplante renal
Insuficiencia hepática y trasplante hepático
Enfermedades infecciosas: SIDA
Enfermedades inmunológicas
Enfermedades endocrinas

- Iatrogenia y adicciones
Las adolescentes que cursan con epilepsia no tratada suelen tener alteraciones del
ciclo menstrual de forma más frecuente que adolescentes sin epilepsia. Cabe
mencionar que el tratamiento crónico con agentes antiepilépticos altera el eje
hipotálamos – hipofisario – ovárico, de manera especial el valproato, el cual induce un
síndrome similar al síndrome de ovario poliquístico. Además, los agentes
antipsicóticos son capaces de inducir graves trastornos del ciclo, incluída la
amenorrea, dado al efecto estimulador de la secreción de prolactina.
Los efectos de drogas ilícitas como marihuana, cocaína, heroína, morfina, produce
modificaciones en la secreción de gonadotrofinas, LH y FSH, que dan lugar a
trastornos del ciclo, amenorrea e infertilidad. Los efectos pueden ser reversibles.
Iatrogenia y adicciones
Fármacos
Tratamiento corticoideo prolongado
Tóxicos químicos, metales pesados, radiaciones ionizantes, tabaco, drogas ilícitas

- Embarazo
Es importante destacar, que ante una adolescente que consulta por amenorrea de
brusca instalación o metrorragia, siempre se debe descartar un embarazo con una
prueba de gonadotropina coriónica humana (b-hCG).

DIAGNÓSTICO

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Lo más importante es diferenciar si existe una causa orgánica del mismo o se trata de
un desorden funcional. Se basará:
1. La anamnesis
o Antecedentes en la familia (enfermedades graves o alteraciones de la
hemostasia, por la talla y tipo constitucional de los padres, edad de
desarrollo de los padres y hermanos y edad de la menarquia materna y de
las hermanas mayores).
o Antecedentes personales (existencia de otras patologías, si consume
medicamentos o drogas, si ha existido pérdida o ganancia de peso, si hace
deporte y con qué intensidad, y si existen problemas asociados como acné,
hirsutismo, alopecia o secreción mamaria, etc.)
2. La exploración física
o Valorara el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, el estado
nutricional y la palidez.
o Se valorarán así mismos signos de hiperandrogenismo (acné, seborrea,
hirsutismo…).
o La exploración ginecológica mediante tacto vaginal si la joven ha tenido
relaciones sexuales. En niñas más pequeñas puede sustituirse por la
inspección de vulva y vagina, y si es necesario una ecografía pélvica para
valorar útero y anejos.
3. Las pruebas complementarias
o Si existen signos clínicos de hiperandrogenismo se estudiarán FSH, LH,
testosterona (T) total y libre y DHEA-S.
o Si existe una ligera o moderada elevación de los niveles de testosterona
con una ratio LH/FSH mayor de 2 el diagnóstico más probable es SOPQ.
o Si los niveles de DHEA-S están elevados, se investigará la función adrenal
y se solicitará 17OH-progesterona. La elevación de estas hormonas sugiere
una hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío.
o En los casos de amenorrea secundaria sin signos clínicos de
hiperandrogenismo se solicitarán FSH, LH, PRL, TSH.
o Si los niveles de FSH, LH, PRL y TSH son normales, realizaremos el test de
progesterona. Si no exista sangrado, el paso siguiente es realizar una
estimulación con estrógenos y progesterona para confirmar la normalidad
de la función endometrial.
o Otras pruebas complementarias:
 Ecografía ginecológica
 Resonancia magnética abdomino-pélvica
 Resonancia magnética craneal
 Cariotipo
 Radiografía de muñeca
TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES MENSTRUALES:

Tratamiento del sangrado uterino excesivo


Lo importante es valorar la repercusión que tienen en la joven y vigilar la evolución del
cuadro. En el caso de metrorragias o ciclos irregulares que no tengan repercusión
hemodinámica, es suficiente con tranquilizar a la paciente, aconsejar medidas
higiénico dietéticas como reposo los días de mayor sangrado o alimentos ricos en
hierro, y controlar cada 3 meses la evolución de las reglas. La suplementación con
hierro está indicada siempre que se detecte un déficit de este. El tratamiento médico
no hormonal está indicado en aquellos sangrados abundantes sin patología orgánica

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subyacente y con un patrón de aparición más o menos regular. Las dos principales
líneas de tratamiento son los antinflamatorios no esteroideos (AINE) y los
antifibrinolíticos. Pueden llegar a disminuir la cantidad de flujo en 40-50%.
El tratamiento antifibrinolítico con ácido tranexámico provoca una mayor reducción en
las mediciones objetivas del sangrado menstrual abundante en comparación con el
placebo u otros tratamientos médicos (AINE, progestágenos orales de la fase
luteínica). Este tratamiento no se asoció con un aumento en los efectos secundarios ni
con un aumento del riesgo de enfermedad trombogénica (trombosis venosas
profundas).
El tratamiento hormonal está indicado tanto para el control del episodio agudo como
para restablecer la periodicidad del ciclo en aquellos casos en los que exista una
repercusión analítica o esté afectada la calidad de vida de la adolescente. Las
opciones de tratamiento hormonal son: anticonceptivos combinados, compuestos de
estrógeno y gestágeno no anticonceptivos y gestágenos solos (orales, depot, o
intrauterinos). Los anticonceptivos combinados reducen hasta en un 70% la cantidad
de flujo menstrual y regularizan el ciclo. La pauta habitual de tratamiento es de 1
comprimido al día durante 21 días seguido de 7 días de descanso o toma de placebo,
en los cuales aparece el sangrado por deprivación. Si la anemia es grave y se quieren
evitar pérdidas sanguíneas hasta recuperar una cifra de hemoglobina aceptable, está
indicado mantener un tratamiento continuado con un anticonceptivo sin pausa de
descanso durante 3-4 meses. Con ello, se evita la menstruación durante ese tiempo y
se produce una mayor atrofia endometrial, por lo que, al suspenderlo, la regla será
poco abundante.
Los compuestos combinados de estrógeno natural (valerato de estradiol) más
gestágeno solo deben utilizarse en aquellos casos en los que la paciente no sea
sexualmente activa pues no inhiben la ovulación. Disminuyen menos la cantidad de
flujo menstrual que los anticonceptivos.
El tratamiento con gestágenos orales no disminuye tanto la cantidad de sangrado,
pero se utilizan para conseguir un ritmo controlado de deprivación. También en
aquellos casos en los que exista contraindicación para la toma de estrógenos, como
las trombofilias. La posología es: progesterona micronizada 200 mg/día o acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/día, durante 12 días comenzando el día 14º del ciclo
menstrual (el primer día es el que baja la regla). En los casos en los que se necesite
una supresión prolongada del sangrado se puede recurrir tanto a los gestágenos depot
(acetato de medroxiprogesterona), implante de etonorgestrel y dispositivo intrauterino
de levonorgestrel. Además, proporcionan una anticoncepción eficaz y segura, aunque
se debe advertir a la joven de que en los primeros meses es frecuente la aparición de
sangrados escasos pero erráticos. El tratamiento se mantendrá de 3 a 6 meses y se
valorará la evolución de los ciclos tras suspensión de este.

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Tratamiento de la amenorrea

En el caso de una amenorrea primaria debida a una anomalía del aparato genital17, el
tratamiento será el específico de cada caso: quirúrgico en el himen imperforado o el
septo vaginal; creación de neovagina en el síndrome de Rockitansky; hormonal
sustitutivo en las disgenesias gonadales.
En los casos de insuficiencia ovárica, es imprescindible una sustitución cíclica
secuencial utilizando estrógenos naturales y gestágenos a fin de inducir y activar el
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. También son necesarios para
alcanzar el pico de masa ósea pues las jóvenes con déficit estrogénico presentan
osteoporosis e incluso fracturas patológicas.
Si se detecta una hiperprolactinemia, tras descartar la existencia de un prolactinoma,
se instaurará tratamiento con cabergolina 1 o 2 comp./semana.
Si es una amenorrea por anovulación, además de medidas higiénico-dietéticas como
la pérdida de peso o evitar el estrés, se iniciará un tratamiento con gestágenos durante
la segunda mitad del ciclo (progesterona micronizada 200 mg/d; acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/día, ambos durante 12 días/mes).
En las de causa hipotálamo-hipofisaria o central (en las que estarán bajas) el
tratamiento será sustitutivo, en el primer caso para siempre y en el segundo hasta que
cese la causa de la amenorrea (anorexia nerviosa, estrés por deporte…) Se pueden
utilizar compuestos combinados no anovulatorios (valerato de estradiol y gestágeno) o
anticonceptivos que contengan 30 o 35 mg de etinilestradiol.

Tratamiento de la dismenorrea

Si bien existen medidas no farmacológicas que pueden ayudar a mejorar el dolor


menstrual como el ejercicio, reposo, calor local, dieta baja en grasas, suplementación
con omega-3 o acupuntura, el tratamiento de la dismenorrea se basa en dos pilares:
los antinflamatorios no esteroideos y los anticonceptivos.

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. Los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (antinflamatorios no esteroideos)
constituyen el primer peldaño del tratamiento. La administración se realiza durante los
2 Alteraciones menstruales en la adolescencia 63 o 3 primeros días de la regla, no
habiéndose comprobado la utilidad de su toma en días previos. Para valorar su
eficacia es necesario mantener los tratamientos 5-6 meses e incluso cambiar de uno a
otro compuesto hasta conseguir el más eficaz para cada paciente. Si la dismenorrea
no mejora con la terapia anterior, si se asocian hemorragias cuantiosas o si la joven
desea un método anticonceptivo, los anticonceptivos orales constituyen la segunda
arma terapéutica, con los cuales conseguimos la eliminación del dolor en el 90% de
los casos. Su efecto beneficioso viene determinado por la inhibición de la ovulación y
por tanto de los niveles de prostaglandinas. Cuando las medidas terapéuticas
anteriores no resuelven el cuadro de dolor hay que recurrir a la laparoscopia para
descartar patología orgánica responsable.

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CONCLUSIONES

- Los trastornos del ciclo menstrual es uno de los motivos más frecuentes de consulta
médica entre las adolescentes debido a que es irregular y llega a estabilizarse
alrededor del sexto año ginecológico. Su diagnóstico debe basarse en una correcta y
minuciosa anamnesis, exploración física y pruebas complementarias.
- El abordaje de los trastornos del ciclo constituye un desafío ya que las causas
subyacentes son múltiples y pueden ir desde una inmadurez funcional de los
mecanismos neuroendocrinos que regulan el ciclo menstrual, que se resolverá con el
tiempo, hasta enfermedades graves, que comprometerán la salud reproductiva en la
vida adulta.
- Los trastornos menstruales de la adolescente no siempre necesitan tratamiento
médico y, al ser debidas en su mayoría a una inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-
ovario, suelen mejorar de manera espontánea. El tratamiento médico no hormonal
está indicado para aquellos sangrados abundantes sin causa orgánica subyacente,
donde las dos principales líneas de tratamiento son os antinflamatorios no esteroideos
(AINE) y los antifibrinolíticos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Comité Nacional de Endocrinología. Trastornos del ciclo menstrual en la
adolescencia. Arch Argent Pediatr 2010;108(4):363-369. Disponible en:
https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/trastornos-del-ciclo-menstrual-en-la-
adolescencia.pdf
2. Rodríguez M., Curell N. El ciclo menstrual y sus alteraciones. Pediatr Integral 2017;
XXI (5): 304–311.
3. DE PEDIATRÍA, Sociedad Argentina; SUBCOMISIONES, Comités. Trastornos del
ciclo menstrual en la adolescencia. Arch Argent Pediatr, 2010, vol. 108, no 4, p.
363-369. [Citado el 05 de octubre 2020]. Disponible en:
https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2010/v108n4a17.pdf
4. Rodríguez MJ, Brañas P. El ciclo menstrual y sus trastornos. Hemorragia uterina
disfuncional. Dismenorrea. Síndrome premenstrual. En: Medicina de la
adolescencia. Atención integral. 2.ª edición. Ergon; 2012. p. 507-12.
5. Rodríguez Jiménez MJ. Alteraciones menstruales en la adolescencia. En: AEPap
(ed.). Congreso de Actualización Pediatría 2020. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2020.
p. 55-64.

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