Den Lambayeque Feb 2023

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CASOS DE DENGUE, INCIDENCIA ACUMULADA Y SEROTIPOS

CIRCULANTES POR AÑOS, 2000 – 2018 DIRECCION REGIONAL DE
SALUD - PIURA
Cuatro epidemias 2001, 2010, 2015, 2017 numerosos brotes, co-circulación de los 4 serotipos del virus de dengue, alta
proporción de población que ya ha tenido dengue y prevalencia significativa de ENT, aumentan riesgo de dengue grave.
Genotipos Circulantes en el Perú
Regiones afectadas con Genotipos II Cosmopolitan en el Perú
Fuente: Instituto Nacional de Salud, Lima – Perú.
Fuente : Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. (*) Hasta la SE 28 - 2022
Oficina de Epidemiología,
Prevención y Control de
Enfermedades (OCEPCE)
Corredor vial
SALA SITUACIONAL DENGUE
AMAZONAS
EL DENGUE PUEDE CAUSAR LA
MUERTE
¡¡¡QUE DEBEMOS HACER???

IDENTIFICAR E INTERPRETAR CORRECTAMENTE LA
ENFERMEDAD Y SU EVOLUCION PARA TOMAR
DECISIONES QUE EVITEN LA MUERTE POR
DENGUE.
Las rutas a la muerte por
Dengue
Hígad Cerebro
o
Corazón Hemorragi
SHOCK a
COMPLICACIONES
LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN
EL DENGUE SON LAS COMPLICACIONES DEL
SHOCK:
Distrés respiratorio
Insuficiencia renal aguda
Coagulación intravascular diseminada
Grandes hemorragias (TGI)
Acidosis metabólica
Arritmias cardíacas
Falla multiorgánica grave (encefalitis, hepatitis,
miocarditis)
EVITAR EL SHOCK SIGNIFICA EVITAR SUS

COMPLICACIONES Y POR LO TANTO…
EVITAR LAS MUERTES POR DENGUE
NECESIDADES
 Fortalecer al Recurso Humano en el diagnóstico y tratamiento de
Arbovirosis: Dengue… con la finalidad de contar con un equipo
de RRHH capacitado en el manejo de Dengue.
 En situaciones de epidemia, reducir el tiempo de espera y agilizar

la atención de los pacientes ORGANIZANDO LOS SERVICOS DE
SALUD DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN.
PLANIFICANDO LA RESPUESTA: ESTRATEGIA DE GESTION INTEGRADA
EPIDEMIOLOGÍA
COMUNICACIÓN MANEJO
SOCIAL ESTRATEGIA INTEGRADO
DE DE VECTORES
GESTIÓN
INTEGRADA
ATENCION
LABORATORIO AL
PACIENTE
POLITICO
Aspectos importantes que debe conocer el
Médico que atiende un paciente con Dengue
1. Definición de caso y nueva clasificación
2. Curso clínico y fases de la enfermedad
3. Hacer un correcto Dx y DxD (Covid-19 - Chik - Zika - Lepto - FA - Bart…)
4. Entender la fisiopatología del Dengue
5. Conocer e interpretar los Signos de alarma o gravedad (DENCO nivel evidencia I)
6. Detectar los signos de Shock
7. Uso irracional de fármacos en Dengue
8. Manejo de Fluidoterapia y nuevos algoritmos OPS/OMS
9. Dengue en poblaciones especiales
10.Formas atípicas.
ORGANIZAR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MANEJO
DEL DENGUE DESDE EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
OBJETIVOS:
1. Prevenir el SHOCK irreversible.
2. Evitar muertes por dengue.

DENGUE
ES UNA SOLA
ENFERMEDAD
Fiebre
Dengue Dengue
DENGUE
indiferenciada s/Signos c/Signos GRAVE
Inaparente
Alarma Alarma
EL DENGUE ES UNA ENFERMEDAD SISTEMICA Y

DINAMICA
Cefalea, fiebre
Sangrados:
encías, nariz, ojos Síntomas vasculares:
Hipovolemia
Síntomas vasculares: Hipotensión
Leucopenia Shock
Trombocitopenia
Neutropenia
Injuria hepática
Eosinofilia tardía Ht
Líquido en cavidades
Alteraciones
corporales
coaguolación
Engrosamiento de la
Síntomas piel: pared de vesícula
Rash biliar
Hematomas Hemorragia dentro
Petequias de órganos
Púrpura Vómitos
Sangrado intestinal
Complicaciones poco
frecuentes:
Dolor articular Encefalitis
Pancreatitis aguda
Insuficiencia renal
Alteración hematopoyesis Miocarditis
Ruptura esplénica
Hemorragia pulmonar
Definición de Caso Sospechoso de
Persona queDengue
vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue y que
presenta fiebre de inicio brusco usualmente de 2 a 7 días de evolución y ≥ 2 de las siguientes
manifestaciones:
 Dolor: retro-ocular, cefalea, mialgias, artralgias.
 Manifestación cutánea: Exantema o enantema.
 Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, diarrea.
 Petequias o prueba de torniquete positiva.
 Leucopenia.
CON O SIN CUALQUIER SIGNO DE ALARMA O DE GRAVEDAD

Definición de Caso Sospechoso de dengue en Niños
Todo niño que reside o haya

viajado en los últimos 14 días a
una zona con transmisión de
dengue y que presenta cuadro
febril agudo, por lo general, de 2
a 7 días de evolución, sin foco
aparente.
CON O SIN CUALQUIER SIGNO DE

ALARMA O DE GRAVEDAD
Manifestaciones clínicas del dengue
Asintomático Mayoría de
casos
Dengue oligosintomático
(sistémico y
dinámico)
Manifestaciones
Sintomático
leves
Manifestaciones
graves
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 3 - 8 , año 2016
Dr. Kleber Luz - GT-Arbovirus Internacional OPS
Manifestaciones clínicas
del dengue
• Asociadas a fiebre:
• Enrojecimiento facial
• Eritema
• Dolor corporal generalizado
• Mialgia
• Artralgia
• Cefalea, y
• Dolor retroorbitario
(más frecuentes)
Manifestaciones clínicas
del dengue
• Asociadas a
hemorragias
• Petequias
• Epistaxis,
gingivorrag
ia
• Hematemesis,
metrorragias, hematuria
• Sangrado de los sitios
de venupunción
• Aparato digestivo
• Anorexia, náuseas,
vómitos, hepatomegalia
Manifestaciones de gravedad en dengue
• 3 – 6 día enfermedad
• Son expresión de extravasación
• Inadecuado manejo
• Taquicardia
• Pulso débil
• Extremidades frías
• Piel pálida o marmórea
• Llenado capilar prolongado
• Presión de pulso ≤ 20mmHg
• PAM ≤ 70 (adultos)
• Hematemesis
• Metrorragia voluminosa
• Enterorragia
• Sangrados del SNC
• Convulsiones OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 15 - 17, año 2016
Manifestaciones de gravedad en dengue
• Derrames voluminosos en la RX.
• Miocarditis en EKG
• Transaminasas >1000
• Elevación de tiempo de protombina
• Presencia de leucocitosis
• Hipofibrinogenemia
• Tiempo de protrombina prolongado
• Hipoglicemia
• Hiperglicemia
• Desequilibrio hidroelectrolítico
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 15 - 17, año 2016
Dengue: Curso
Fasesclínico
de evolución clínica de la
enfermedad
Días de enfermedad 1 2 43 5 6 8
9 107
40
Temperatura
Signos de Alarma/Shock
Sangrado grave Reabsorción de líquidos
Eventos clínicos
Deshidratación
potenciales
Daño de órgano
(s)
Hematocrito
Cambios en el Plaquetas
laboratorio
Viremia
Serología y virología IgM / IgG
Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

Extravasación
de Plasma
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dinámica de la enfermedad
Fases Febril Critica Recuperación
Tiempo 1 a 7 días Entre el 3 y 7 día > 7 días
Fisiopatología Viremia (3) Fuga
Defervescencia de la fiebre, Signos de
Fiebre
alarma, taquipnea,
Dolor de cuerpo Reabsorción
taquicardia, pulso débil,
Clínica Exantema de líquidos
extremidades frías, acortamiento
Síntomas
presion pulsp, edema pulmonar
digestivos
intersticial
Sangrado de tubo
Hemorragias Piel digestivo o tracto
urogenital
Choque hipovolémico,
daño de órganos,
Complicaciones Deshidratación sufrimiento respiratorio,
neumonía, sepsis
bacteriana
Factores de riesgo OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 4 - 8, año 2016
de gravedad Edad, comorbilidades, factores sociales, embarazo

EL DIAGNOSTICO SE REALIZA
A PARTIR DE 3 CRITERIOS
1. Epidemiológico
2. Clínico
3. Laboratorial
Dengue diagnóstico diferencial
• Contexto epidemiológico
• Enfermedades propias del lugar
• Nexo epidemiológico
• Anamnesis y examen físico

• Seguimiento
• Aparición de signos y síntomas en el tiempo
• Ante la duda, pensar en dengue

Diagnóstico Sindrómico*
Fiebre amarilla
Dengue Leptospirosis
Leptospirosis Hepatitis
Hepatitis viral Bartonelosis
Fiebre amarilla Malaria P.f.
Hantavirus Hemorrágico Ictérico
Síndrome febril
Respiratorio Neurológico Meningitis

Influenza Boltulismo
Hantavirus Rabia silvestre
Legionelosis VEE
Fiebre Q. Arenavirus.
* Definicíón basada en la de la OMS

Diagnóstico diferencial entre Dengue, Chikungunya y Zika
Evidencia Dengue Chikungunya Zika

Alta certeza • Descenso de plaquetas
(Hallazgos que • Hemoconcentración • Artralgias • Prurito
discriminan) • Descenso de leucocitos
• Anorexia/ Hiporexia
Moderada • Vómitos • Erupción
certeza (Hallazgos • Dolor abdominal • Erupción
• Conjuntivitis
• Escalofríos
que probablemente • Sangrado (incluye • Artritis • Conjuntivitis
discriminan) sangrado en piel y/o • Mialgias/ Dolor óseo
mucosas)
• Dolor retrocular
Baja certeza • Hepatomegalia
• Cefalea • Sangrado (incluye
(Hallazgos que • Diarrea sangrado en piel y/o
• Adenopatías
podrían • Elevación de mucosas)
• Faringitis
discriminar) transaminasas
• Prueba de
torniquete (+)
Diagnóstico de Laboratorio
Clasificación de Dengue. OPS/OMS 2009
DENGUE DENGUE
DENGUEGRAVE
GRAVE
(2 - 5%)
(86 - 90%) (8 - 10%)
3° - 5° DÍA EN NIÑOS
Signos de alarma*
Dengue SSA 3° - 6° DÍA EN ADULTOS 1. Escape severo de plasma que
Vive / viajó a áreas • Dolor abdominal (intenso y/o lleva al:
endémicas de dengue. mantenido) o dolor a la palpación • Choque(SCD)
Fiebre + 2 del abdomen.
• Vómitos persistentes. • Acumulación de fluidos y
criterios: • Acumulación de líquidos (ascitis, distréss
- Nausea, vómitos derrame pleural, derrame respiratorio
- Exantema pericárdico). 2. Sangrado severo
- Cefalea • Sangrados de mucosas
- Mialgias y artralgias • Letargo/irritabilidad. Según evaluación del clínico
-Test del torniquete + • Hipotensión postural (lipotimia) 3. Daño severo de
- Leucopenia órgano/s
• Hepatomegalia >2cm  Hígado: AST o
Confirmado por Laboratorio
• Laboratorio: Aumento progresivo ALT>=1000
(importante si no hay escape de  SNC: Alteración del
llíquido) del Hematocrito.
sensorio
 Corazón y otros órganos
Clasificación clínica de gravedad del dengue
Dengue
sin Dengue con
signos de alarma
Dengue grave
signos de
alarma
• Surge del estudio DENCO: casi 2,000 casos de dengue estudiados

• Revisión por especialistas de diversos países
• Ventajas:
• Ofrece un seguimiento clínico
• Incluye todos los casos de dengue
• Anticipatoria
Clasificación clínica de gravedad del dengue
Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de
Dengue grave
alarma
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 Todo caso de dengue que cerca de y Todo caso de dengue que tiene una o más de las
días a zonas con transmisión de dengue y presenta preferentemente a la caída de la fiebre presenta siguientes manifestaciones:
fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y uno o más de los siguientes signos:
2 o más de las siguientes manifestaciones: 1. Choque o dificultad respiratoria debido
1. Dolor abdominal intenso o dolor a la
a extravasación grave de plasma.
palpación del abdomen
1. Náuseas / vómitos
2. Vómitos persistentes 2. Sangrado grave: según la evaluación del
2. Exantema médico tratante
3. Acumulación de líquidos
3. Cefalea / dolor retroorbitario
4. Sangrado de mucosas 3. Compromiso grave de órganos (daño
4. Mialgia / artralgia hepático, miocarditis, etc.)
5. Petequias o prueba del torniquete (+) 5. Letargo / irritabilidad
6. Leucopenia 6. Hipotensión postural (lipotimia)
7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del hematocrito
Requieren observación estricta e intervención médica inmediata

OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 10 , año 2016
Por qué la OPS/OMS recomienda esta
nueva
clasificación?
 Es una clasificación basada en el reconocimiento de signos y síntomas, en vez
de parámetros de laboratorio.
Detecta mejor los casos graves y no graves de la enfermedad desde el primer

nivel de atención.
El reconocimiento de los signos de alarma han sido clave para prevenir la
progresión de los casos a formas graves de la enfermedad.
 Es una clasificación más “amigable” para usar y ha demostrado que los médicos
se equivocan menos en el uso correcto de esta clasificación.
Metodología basada en evidencia
Metodología basada en evidencia
Manejo clínico del dengue y dengue grave
Metodología Grade Actualiza el manejo del dengue de acuerdo a la
medicina basada en evidencia
Dic 2021 Disponibles pagina OPS/OMS

Número de casos y letalidad por dengue en las
Américas, 2000 – 2020* Implementación de actual clasificación de
3,500,000.00 gravedad del dengue 0.080
3,000,000.00 0.070
0.060
2,500,000.00
Número de casos de dengue
0.050
Letalidad (%)
2,000,000.00
0.040
1,500,000.00
0.030
1,000,000.00
0.020
500,000.00 0.010
0.00 0.000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Años
Casos de dengue Letalidad (%)
Américas, 2000 – 2010*
1,800,000.00 0.080
1,600,000.00 0.070
1,400,000.00
0.060
1,200,000.00
0.050
Letalidad (%)
1,000,000.00
0.040
800,000.00
0.030
600,000.00
0.020
400,000.00
200,000.00 0.010
0.00 0.000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2009 2010
Años
2008
Lineal (Letalidad (%))

Américas, 2010 – 2020*
3,500,000.00
Implementación de actual clasificación de 0.080
gravedad del dengue
3,000,000.00 0.070
0.060
2,500,000.00
0.050
Letalidad (%)
2,000,000.00
0.040
1,500,000.00
0.030
1,000,000.00
0.020
500,000.00 0.010
0.00 0.000
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2019 2020
Años
2018
Lineal (Letalidad (%))

FISIOPATOLOGIA DEL DENGUE
¿Cómo y por qué agrava un paciente con dengue?
Guzman et al. Nature

2016
c
1
3
6
b
4
a
5
A proposed model of the immunopathogenesis of dengue hemorrhagic fever: interactions of dengue

virus with the innate, humoral and cellular immune systems during secondary dengue virus infection.
Immunopathological mechanisms in dengue and dengue hemorrhagic fever - Sharone Green and Alan Rothman.
Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:429–436
¿Qué participación tiene el endotelio vascular en el
agravamiento por dengue?
INFECCION VIRAL
(con potencial NK Y LT MEMORIA
amplificación ACTIVADAS
dependiente de Ap)
CITOQUINAS
CELULA
ENDOTELIAL S
MODULACION
DE GLICOCALIX Y POSIBLE
H
LIBERACION DE HEPARAN
SULFATO
VASOS
CAPILARES
O
EXTRAVASACION DE PLASMA, INCLUYENDO EXTRAVASACION DE PROTEÍNAS ESENCIALES DE COAGULACIÓN

C
K
PERMEABILIDAD
EXTRAVASACIÓN
“EL EVENTO PRINCIPAL EN LA
FISIOPATOLOGÍA DEL
DENGUE
NO ES LA HEMORRAGIA, ES EL
INCREMENTO EN LA PERMEABILIDAD
VASCULAR”*
Extravasación ⭬
🢛 Hipovolemia ⭬
Shock ⭬ Muerte
* Halstead SB,
1989
PROTEINAS DE LA
COAGULACION
ANTICOAGULANTES PROCOAGULANTES
Fisiopatología : Manifestaciones clínicas
Efectos endotelio
Órgano Efecto clínico
vascular*
Pleura Derrame pleural
Abdomen Ascitis
Pericardio Derrame pericárdico
Alvéolo Hemoptisis
🡱 Permeabildad vascular
Intestino Melena, hematémesis
Tracto urinario Hematuria
Mujer: órganos Menorragia, sangrado
reproductivos transvaginal
Cerebro Lesión BHE Encefalopatía
Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99

Plaquetas vs sangrado
Verdades
Mitos
⚫Necesito el
resultado de las
plaquetas para
saber si va a
sangrar y si voy
a transfundir
plaquetas.
Máncora – Mayo 2015

¿Qué pasa con las plaquetas en el dengue?
¿Son la causa de las hemorragias?
Plaquetas (miles x mm3)
200 Choque por dengue en niños – recuento de plaquetas
180
160
140 133
120
97
100
82.2 82.5 80.6
80 74.5
70.7
55 56
60
40
20
0
Antes Choque Después
500 recuentos plaquetarios en 200 niños con FHD/SCD
Dr. Eric Martínez

GT-Arbovirus Internacional de la OPS Cuba
Ariel , 2 años
Máncora
Hospital Santa
Rosa
Junio 2015
Recuento de Plaquetas: 10,000

IMMUNOLOGICAL DESTRUCTION OF PLATELETS
Estudio Denco
Estudio multicéntrico prospectivo observacional casos y controles
Nivel de evidencia Clase I
Objetivo
Evaluar la clasificación dengue OMS existente.
Muestra: 2259 enfermos de 7 países (4-Asia y 3-América)
Edad (todas edades)
Resultados
1. Nueva Clasificación: (dengue sin signos alarma, dengue con
signos de alarma y dengue grave)
2. Signos de alarma asociados progresión de la enfermedad
Tropical Medicine and International Health

Vol 16 N° 8 pp 936–948 August 2011
Signos de Alarma:
consecuencia  permeabilidad
vascular
Marcan el inicio de la fase crítica: INMINENCIA DEL SHOCK
Manifestaciones clínicas que con > significancia estadística estuvieron presentes 24
horas antes de que la gravedad por dengue se estableciera - DENCO
 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR: 5.84)

 Sangrado de mucosas (OR: 3.11)
 Letargia(Somnolencia o irritabilidad) (OR: 6.49)
 Laboratorio:
-Descenso plaquetas (OR: 1.16) sin significancia
-Aumento Hematocrit (OR: 1.02) estadística
Fuente: Tropical Medicine and International Health August. 2011 16(8):936-948

LOS SIGNOS DE
ALARMA
ANUNCIAN QUE EL
SHOCK ES
INMINENTE
Dengue con signos de alarma
1.Dolor abdominal intenso o dolor a la
Los signos de alarma: palpación del abdomen
• Alertan sobre la progresión a dengue 2. Vómitos persistentes
grave
• Son expresión de la fuga plasmática
• Generalmente, aparecen entre 3er o 7mo 4. Sangrado de mucosas
día de la enfermedad 5. Letargo / irritabilidad
• Casi todos son clínicos 6. Hipotensión postural (lipotimia)
• Respaldados en evidencia científica 7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del hematocrito
1. Dolor abdominal intenso y sostenido o

dolor a la palpación del abdomen
• Es el más frecuente de los signos de alarma
• Dolor reflejo de líquido extravasado que irrita
plexos nerviosos en región retroperitoneal
• Engrosamiento de pared vesicular por
extravasación (hipocondrio derecho)
• Edema brusco de asas intestinales
• Puede simular un abdomen agudo
• No cede con analgésicos
#UniversalHealth
Fascie en dolor abdominal en dengue
Posición antiálgica en el dolor abdominal
2. Vómitos persistentes
• Tres o más episodios en 1 hora o cuatro
episodios en 6 horas
• Impiden hidratación oral adecuada
• Contribuyen a la hipovolemia
#UniversalHealth
• Ascitis, derrame pleural, derrame
pericárdico
• Detectado por métodos clínicos o
de imágenes
• Sin compromiso hemodinámico ni
dificultad respiratorio
#UniversalHealth
4. Sangrado de mucosas
• Encías, nariz, transvaginal, aparato digestivo, riñón
• Si hay alteración hemodinámica se considera dengue grave
#UniversalHealth
5. Letargo / irritabilidad
• Glasgow menor de 15
• Expresión de hipoxia cerebral causada por hipovolemia
#UniversalHealth
6. Hipotensión postural (lipotimia)

• Signo temprano de hipovolemia
• Causada por la extravasación de plasma
• Conlleva a hipoxia cerebral
#UniversalHealth
7. Hepatomegalia mayor de 2 cm
• Borde hepático se palpa 2 cm por
debajo del reborde costal
• Aumento de tamaño o
desplazamiento del hígado por
derrame
#UniversalHealth
8. Aumento progresivo del

hematocrito
• En al menos dos mediciones
consecutivas
• Es el único signo de alarma
basado en laboratorio clínico
#UniversalHealth
C Grupo C: Dengue Grave
1D22
CIE 11
El Manejo requiere Equipo Profesional Multidisciplinario
Cortesía de Dr. Ernesto Pleites

CLINICAL INDICATORS OF FATAL DENGUE IN TWO ENDEMIC AREAS OF COLOMBIA: A HOSPITAL-BASED CASE CONTROL STUDY
CALI – BUCARAMANGA 2009 - 2015
PORQUÉ SE AGRAVAN LOS ENFERMOS CON
DENGUE?
 Consulta tardía.
 Automedicación.
 Vigilancia deficiente de signos vitales.
 No verificar ingesta de líquidos y diuresis.
 No reconocer los signos de alarma.
 *Inicio tardío de fluidoterapia EV.
 Búsqueda tardía de hemorragias graves.
Recon*Eol 1c00i%mdeei ol ns tgroavetsanrodreícobiedn etraltasmhei ontco kop.ortuno y adecuado
PRINCIPALES ALTERACIONES DEL DENGUE GRAVE
 EXTRAVASACIÓN DE LIQUIDOS.
 Daño hepático.
 Alteraciones hematológicas.
 Afectación del SNC.
 Daño miocárdico.
 Daño al sistema inmune (linfocitos/órganos linfoides).
 Lesión renal.
3 escenarios:
1) Extravasación importante de plasma
2) Hemorragias graves
3) Daño de órganos.
SHOCK POR DENGUE
 NO PROGRESIVO (COMPENSADO)
 PROGRESIVO
 IRREVERSIBLE
SHOCK POR DENGUE
 Aumento progresivo del hematocrito
 Hipoalbuminemia
 Grandes derrames
 Ascitis
COMPONENTES DEL SHOCK EN ADULTOS
I II III
• Hipotensión Hipoperfusión celular
• PA sistólica < 90 mm
Hg o PAM < 70 mm • Cutánea: piel fría, Hiperlactat
Hg, con presencia de
húmeda y cianótica emia
taquicardia.
• Renal: disminuye el • Oxigenació
flujo renal (diuresis n
anormal
< 0.5 cc/Kg/h Engl J Med 2013;369:1726-34
celular
• Neurológica:
M
alteración del
estado mental,
obnubilación,
desorientación y
confusión.
Corte histológico de Hígado con esteatosis hepática,
Corte histológico de pulmón que muestra
necrosis focal de hapatocitos y estasis pasivo crónico
edema pulmonar y bronconeumonía. HE 10x.
HE 40x.
Corte histológico de pulmón con intensa congestión , edema pulmonar focal y atelectasia. HE, 10x.
Corte histológico de pulmón con hemorragia y bronconeumonía. HE, 40x

Corte histológico de riñon que evidencia intensa congestión. HE 40x. Corte histológico de riñón con necrosis tubular aguda. HE, 40x.
Cortesía Patología IPK - Cuba

Corte histológico de encéfalo con focos de necrosis. HE, 10x.
Dengue grave
1. Choque o dificultad respiratoria Un paciente grave es aquel que está en :
debido a extravasación grave de • Peligro de muerte inminente.
plasma.
• Si la complicación no se trata puede ser
2. Sangrado grave: según la mortal.
evaluación del médico tratante • Tiene otra afección que determina su
3. Compromiso grave de órganos gravedad.
(daño hepático, miocarditis, etc.)
Dengue grave
Choque debido a extravasación de plasma
• Es la manifestación de gravedad más frecuente
• Hipovolemia no tratada oportuna y
adecuadamente
• Al inicio es un choque compensado, paciente
lúcido
• Si persiste la hipovolemia:
• Progresa a un choque con hipotensión
• Luego a choque prolongado o resistente al
tratamiento con líquidos
• y luego a acidosis metabólica e insuficiencia de
múltiples órganos
Dengue grave
Choque debido a extravasación plasma
Choque (niños y los adultos)

Presión del pulso ≤ 20 mmHg o si el pulso es rápido y débil y se presentan al menos 2 de los
siguientes signos de mala perfusión capilar:
• Extremidades frías,
• Llenado capilar lento > 2 segundos,
• Piel pálida o moteada
#UniversalHealth
Estado hemodinámico: secuencia de cambios hemodinámicos
Parámetros Circulación estable Choque compensado Choque con hipotensión

Cambio del estado
Grado de mental - agitado,
Claro y lúcido Claro y lúcido
conciencia combativo
Muy prolongado: > 5
Llenado capilar Normal (≤ 2 segundos) Prolongado (3 a 5 segundos)
segundos, piel moteada
Extremidades Tibias y rosadas Frías Muy frías y húmedas
Volumen del
Pulso normal Pulso débil y filiforme Pulso tenue o ausente
pulso periférico
Taquicardia al inicio y bradicardia
Ritmo cardíaco Normal para la edad Taquicardia
en el choque tardío
Presión arterial sistólica normal,
Presión arterial Normal para la edad pero presión diastólica en Hipotensión
aumento
Acortamiento de la
presión de pulso (≤20 Presión de pulso <10
Presión de pulso normal
Presión de pulso mmHg), hipotensión mmHg Presión arterial
para la edad
postural inmedible Disminuida
Frecuencia Acidosis metabólica, polipnea o

Normal para la edad Taquipnea
Respiratoria respiración de Kussmaul
Definición de hipotensión
• Presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial media < 70 mmHg en adultos o una
disminución de la presión arterial sistólica > 40 mmHg o de menos de dos desviaciones estándar
por debajo del intervalo normal para la edad.
Presión de pulso ≤ 20 mmHg.
• En los casos de adultos, es muy significativa la disminución de la presión

arterial media asociada a taquicardia.
• En los niños de hasta 10 años de edad, el quinto percentil para la presión arterial sistólica
se puede determinar mediante la fórmula: 70 + (edad x 2) mmHg.
• Otros definen la hipotensión como Presión Sistólica:
• < 50 mm Hg en niños < 12 meses
• < 60 mm Hg en niños de 1 a 5 años
• < 70 mm Hg para niños >s 5 años

Dengue grave
Sangrado grave
•Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante
Son multicausales:
• Vasculares
• Desequilibrio coagulación y fibrinólisis y trombocitopenia, etc.
• Generalmente ocurren durante o después del choque

• Hipoxia y acidosis metabólica
• Fallo multiorgánico y coagulopatía de consumo
• Algunos medicamentos pueden ocasionar sangrados.
• La trombocitopenia no es causa de sangrado grave.
Presentaciones poco
usuales del dengue
grave
 Encefalopatía
 Daño hepático
 Cardiomiopatía
 Hemorragia gastrointestinal severa

Hepatitis in Dengue Shock Syndrome
Clasificación de Souza: > 1,000 U = Hepatitis severa (DEN 1 – DEN3)

Día 3: Incremento Día 6: Pico Día 8: Disminuye 3 Sem: Se normaliza
Luiz José de Souza, Helder Gonçalves Carneiro,The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2002;6(6):322-327
MIOCARDITIS
ARRITMIAS SEVERAS
Segunda edición de las guías 2016
clínicas de dengue
Embarazo
Recién nacido y lactante
Adulto mayor
DENGU
Infecciones asociadas
EY
Hipertensión arterial
POBLACIONE
Diabetes mellitus
S
Insuficiencia renal aguda
ESPECIALES
Enfermedades osteoarticulares y anticoagulantes
Equilibrio electrolítico
OPS/OMS
SERÁ
ACTUALIZADA
Algoritmos de Manejo Dengue
Algoritmos para el Manejo Clínico de los Casos de

Dengue Programa Regional de Enfermedades Arbovirales
OMS/OPS junio 2020
Toda persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue y presenta fiebre aguda
(habitualmente de 2 a 7 días de evolución) con ≥ 2 de las siguientes manifestaciones:
Náuseas o vómitos Exantema
Cefalea o dolor retro orbitario Mialgias o artralgias
Petequias o Prueba torniquete (+) Leucopenia
Además, puede o no presentar cualquier signo de alarma o cualquier signo de gravedad.
Todo caso de dengue que cerca de y preferentemente a la caída de la fiebre presenta ≥ 1 de los siguientes signos:
Dolor abdominal intenso o a la palpación Letargia o irritabilidad
Vómitos persistentes Hipotensión postural o lipotimia
Acumulación de líquidos Hepatomegalia > 2 cm
Sangrado de mucosas Aumento progresivo del hematocrito
Todo caso de dengue con ≥ 1 de las siguientes manifestaciones:

Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma
Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante. Ejm: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado SNC
Compromiso grave de órganos: daño hepático, miocarditis, otros
Algoritmos para el Manejo Clínico de los Casos de Dengue
Programa Regional de Enfermedades Arbovirales
OPS/OMS
 Esta información está basada en los resultados de una revisión sistemática y

metaanálisis llevado a cabo por OPS durante el 2019, como parte de la metodología
GRADE para el desarrollo de la primera edición de la Guía de Enfermedades
Arbovirales para la atención de enfermos en la Región de las Américas.
 El trabajo fue realizado a través de reuniones virtuales realizadas durante el mes de

junio del 2020. Pone a disposición del usuario información resumida para el manejo
clínico de los casos sospechosos de dengue, a través de tablas y algoritmos.
 Objetivo: proporcionar al usuario una guía de consulta rápida sobre la definición de

caso sospechoso de dengue, clasificación de gravedad, manejo clínico según grupos
de intervención, así como los criterios de hospitalización y de alta para pacientes con
dengue.
Clasificación de Gravedad del Dengue
A B C
MONITOREO INTENSIVO DE PAM
(Adultos/Niños NO INVASIVO
Presión Media = (Ps-Pd) + Pd

3
PAM = Presión arterial
media PD =
Presión diastólica PS =
Presión
sistólica
EN NIÑOS: USAR TABLA DE GUIA DE PRACTICA CLINICA MINSA – pág. 50
Signo más temprano de Hipovolemia en
Adultos
Presión Sistólica < 90 mm Hg
PAM < 70 mm Hg
Con Taquicardia
Presión arterial media = Pd + (Ps-Pd)

3
Signo más temprano de HIPOVOLEMIA EN
NIÑOS
Taquicardia
Circulation Vol 122 N° 18 Supplement 3 November 2, 2010. Part 14: Pediatric Advanced Life
Support
Los 2 signos tempranos en el
adulto que cursa Hipovolémico o
con Shock reversible
COMBO: Taquicardia + Disminución de

la PAM
√ √ √
T
R
A M
T
A O
M
I N
E I
N T
T O
R
O E
E E
N O
S
C T
I R
M I
A C
T T
I O
C
O
- Diuresis adecuada
- Plaquetas en ascenso
- Ht estable - normal
USO IRRACIONAL DE MEDICAMENTOS
EN DENGUE
 Antibióticos.
 Metamizol (Dipirona).
 Antieméticos.
 Antiácidos. NO SE AUTOMEDIQUE
 AINES / Corticoides.
 Transamín (Ácido tranexámico)
 Coloides
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
¿Es dengue?
¿En qué fase está?
 Historia clínica y CLASIFICACION
examen físico DE PACIENTES
completo, antecedente  Febril
epidemiológico.  Crítica
 Signos Vitales.
 Recuperación
 PAM - FC - Peso.
 Dx - DxD.
 Evaluar y clasificar
A B C
¿Presenta signos de alarma?
 Disponer y manejar
soluciones orales y
parenterales.
DINÁMICA ¿Cual es el estado
 Tratamiento y hemodinámico?
Monitoreo estricto.
 Notificación
 Estable (PAM rango normal)
inmediata.
 Hipovolemia (PAM < 70 mm
Hg)
 Shock
¿ Es dengue grave?
Algoritmo para la Atención de
Programa Regional de Enfermedades
Arbovirales
Junio, 2020
Casos Sospechosos de Dengue
 HC- EF completo,
antecedente
epidemiológico.
 Signos Vitales.
 PAM - FC - Peso.
 Dx - DxD.
 Evaluar y
clasificar
 Disponer
y
manejar
soluciones orales
y parenterales.
 Tratamiento y
Monitoreo.
 Notificación
inmediata.
GRUPO A: PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS
AMBULATORIAMENTE
A
EE.SS con atención de 6 y 12 horas (I-1, I-2, I-
3)
1D20 GRUPO A
GRUPO
CIE 11 B1
¿Qué pacientes conforman el grupo
A?
• Toleran volúmenes adecuados de líquidos por la vía oral
• Adecuada diuresis
• Sin signos de alarma
• Sin ninguna condición c l í n i c a a s o ciada ni de

- - - - - - --- - - - riesgo social
• Seguimiento en el primer nivel de atención
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 35 año
2016
Seguimiento de los pacientes en el Grupo A
• Evaluación diaria
• Seguimiento hasta 48 horas después del descenso de fiebre
• Toma de signos vitales, búsqueda de signos de alarma, estado
hemodinámico
• Hemograma ----
• Indicar solo cuando se dispongan de ellos

• En caso que se disponga, uno durante primera consulta y otro al desaparecer la fiebre
--
2016
Signos de alarma de gravedad en dengue
1. Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación:
• dolor reflejo determinado por la presencia súbita de una gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y
perirrenales, que irrita los plexos nerviosos de la región retroperitoneal
2. Vómitos persistentes:
• Tres vómitos en una hora o cuatro en seis horas o vómitos que impiden la hidración oral
3. Acumulación de líquidos por clínica:
• Edema clínico, derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico (radiografías, ultrasonido, ecocardiograma)
4. Sangrado activo de mucosas:
• Epistaxis, gingivorragia, sangrado de conjuntivas, vómitos con estrías de sangre, metrorragia/hipermenorrea, hematuria
5. Alteración del estado de conciencia:
• Somnolencia/letargo, irritabilidad/inquietud, debido a la hipoxia cerebral por hipovolemia
6. Hipotensión postural:
• Es una manifestación de la hipovolemia caus- a-d- a-p-o-r--al -f-ug-a-plasmática
7. Hepatomegalia mayor de 2 cm:

• El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal. Por aumento del hígado debido a congestión o
hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa o por desplazamiento debido a un derrame pleural o acumulación de líquidos
en el espacio peritoneal.
8. Aumento progresivo del HTC:
• Medido en dos muestras consecutivas. Significa que la hidratación oral no está compensando las pérdidas.
Grado de Claro y lúcido Claro y lúcido (el choque no se Cambio del estado mental -
conciencia detecta si no se toca al paciente) agitado, combativo
Llenado capilar Normal (≤ 2 segundos) Prolongado (3 a 5 segundos) Muy prolongado: > 5 segundos,
piel moteada
Volumen del Pulso normal Pulso débil y filiforme Pulso tenue o ausente
pulso periférico ----
Ritmo cardíaco Normal para la edad Taquicardia Taquicardia al inicio y bradicardia

Presión arterial Normal para la edad Presión arterial sistólica normal, Hipotensión
-p--e--r
o--p-re-sión diastólica en
aumento
Presión de pulso Presión de pulso normal para la Acortamiento de la presión Presión de pulso <10 mmHg
edad de pulso (≤20 mmHg), Presión arterial inmedible
hipotensión postural Disminuida
Frecuencia Normal para la edad Taquipnea Acidosis metabólica, polipnea o
respiratoria respiración de Kussmaul
Recomendaciones a los pacientes del Grupo A
• Reposo en cama
• Uso de mosquitero
• Control físico del vector en el hogar
• Dieta normal + líquidos abundantes
• Leche ----
• Jugo de frutas naturales

• Agua de cebada, arroz o coco
• Sales de rehidratación o r a l (S
• Hidratación oral intensa
-- - -- - - - -- R-O- -)-
• Adulto (70kg): mínimo de 5 vasos de 250ml al día
• Niños: abundante
• Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 35-36 año
2016
Control de la fiebre Que debe evitarse:
• Medios físicos:paños de agua tibia • Diclofenaco, ibuprofeno, ácido
acetilsalicílico
• Esteroides
• Paracetamol • Antibióticos
• Adultos: 500mg – 750mg cada 4 - 6 ----
horas, no exceder 4g al día. • Anticoagulantes orales

• Niños: 10mg/kg de peso corporal
cada 6 horas. • Administración por vía intramuscular o
rectal
• Metamizol (vía oral)
• Adultos: 500mg cada 6 horas.
• Niños: 10 mg/kg de peso corporal
cada 6 horas.
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas.
Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 35-36 año 2016
¿Cuándo dar el alta a los pacientes del grupo
A?
Deben estar presentes todos los En caso de disponer de
siguientes criterios clínicos: laboratorio clínico,
▪ Ausencia de fiebre por 48 horas sin • Tendencia ascendente del
administración de antipiréticos. recuento plaquetario
▪ Mejoría del estado clínico (bienestar • Hematocrito estable con
general) respecto
al t- --
▪ Buen apetito mado el primer día

▪ Estado hemodinámico normal o-
▪ Diuresis normal o aumentada

▪ Sin dificultad respiratoria
▪ Sin evidencia de sangrado
Recomendar al paciente que si Recordar que:

aparece alguno de los siguientes • El dengue es una enfermedad
síntomas o signos, consulte al sistémica y dinámica
medico de inmediato:
• Cualquier signo de alarma • Ante la presencia de un signo de alarma
• Convulsiones el paciente se reclasifica y ma neja
----
como grupo B2
• Manos o pies pálidos, fríos o • Ante la presencia de choque por
húmedos
dengue el paciente se reclasifica y
• Dificultad para respirar maneja como grupo C
2016
Lograr que el paciente vigile su evolución, proporcionar cartilla sencilla
adaptada a su lenguaje y comprensión
Dirección Regional de Salud Piura Dirección Regional de Salud Piura

Dirección Ejecutiva de Salud de Las Personas Dirección Ejecutiva de Salud de Las Personas.
ACUDE INMEDIATAMENTE AL CENTRO DE SI TIENES DENGUE …

SALUD MAS CERCANO SI PRESENTAS ¡COMO DEBES CUIDARTE EN CASA!
ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS
* TOMA ABUNDANTE LÍQUIDO
SIGNOS DE ALARMA EN CASO DE Sales de Rehidratación Oral u otro líquido
DENGUE rehidratante. Mínimo 8 vasos al día
1.DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y * TOMA PARACETAMOL

PERSISTENTE: CON O SIN VÓMITOS Para la fiebre y malestar según indicó
el médico (esto evita complicaciones)
2.SANGRADO: NARÍZ, ENCÍAS,
DEPOSICIONES NEGRAS * NO TE AUTOMEDIQUES
Esto puede poner en riesgo tu vida y la de

3. MUCHO SUEÑO / IRRITADO
tu familia.
8:20 PM Paciente refiere vómitos después de recibir alimentos, no tolera vía oral,
presentando febrícula durante la tarde. Prueba dengue (+).
Al examen físico: Diagnostico Tratamiento:
NPO.
• NaCl 9% X1000CC 45 gts X”
- Control de funciones Médico: • Ondasetron 8mg EV STAT Y PRN náuseas y vómitos.
- Metamizol 1 gr ev STAT Y PRN Tº

vitales: T: 37.8ºC; - Dengue >38 ºC
P.A: mmhg; con signos de - Omeprazol 40mg EV. 24 hrs

90/50
Fc: 86 lpm FR: alarma
- Hioscina 20 MG EV STAT y PRN
dolor abdominal
rpm; SatO2:2096%, - Plaquetopenia - BHE+ CFV + OSA, cuidados de
peso: 52.300kg. leve. enfermería
- SS EX ORINA 03/01/2023,
- Estado general:
PLAQUETAS CONTROL
LOTEP 04/01/2023, hemograma
control
- Orofaringe: 04/01/2023.
eritematoso - Metoclopramida 10mg EV c 8 hras
- SE HOSPITALIZA EN PEDIATRIA.
- Aparato circulatorio:
Tratamiento:
Al examen físico:  NaCl 9% X 1000
Tramadol 44mg88 cc/h x 3horas (8:30 --- 11:30)
- Control de funciones vitales: T: 37.5ºC; P.A: Metamizol 600mg
CLNa 0.9 % 1000cc
90/60 mmhg; Fc: 97 lpm FR: 20 rpm; SatO2: 9 mg
Dimenhidrato 4 Pasar en 2 horas c/8 hrs
96%, peso: 29.300. Hiosina 10 mg
8:15 AM  Ondasetron 4mg EV PRN V y N.
-  Paracetamol 500mg VO C/8 hrs
LPíqiueid:losTab
i voilaun,
 Oxigeno si Sat <92%
- tlalDiuresis:
de(nhiadrdatoaccó
i an)pmliáasrdi<et2a ”.  Hoja de monitoreo dengue, vigilar PA, PAM
 NaCl 9% X 1000
blanda.
permeable
 Resto indicacion5e8s icgcu/ahl a HORA, BH
20 gts
•.
CONCLUSIONES:
 REFERENCIA A UxN’
- DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
ESTABLECIMIENTO DE MAYOR
- Se concluye presencia de líquido en - HEPATOESPLENOMEGALIA
COMPLEJIDAD.
ambos campos
9:30 AM: pulmonares,
Acude derrame En
a Tomografía. - LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL EN UN VOLUMEN
APROX DE 790 CC
ambas pleuras (bilateral)
Tratamiento:
Al examen físico:  NaCl 9% X 1000
Tramadol 44mg88 cc/h x 3horas (8:30 --- 11:30)
- Control de funciones vitales: T: 37.5ºC; P.A: Metamizol 600mg
CLNa 0.9 % 1000cc
90/60 mmhg; Fc: 97 lpm FR: 20 rpm; SatO2: 9 mg
Dimenhidrato 4 Pasar en 2 horas c/8 hrs
96%, peso: 29.300. Hiosina 10 mg
8:15 AM  Ondasetron 4mg EV PRN V y N.
-  Paracetamol 500mg VO C/8 hrs
LPíqiueid:losTab
i voilaun,
 Oxigeno si Sat <92%
- tlalDiuresis:
de(nhiadrdatoaccó
i an)pmliáasrdi<et2a ”.  Hoja de monitoreo dengue, vigilar PA, PAM
 NaCl 9% X 1000
blanda.
permeable
 Resto indicacion5e8s icgcu/ahl a HORA, BH
20 gts
•.
CONCLUSIONES:
 REFERENCIA A UxN’
- DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
ESTABLECIMIENTO DE MAYOR
- Se concluye presencia de líquido en - HEPATOESPLENOMEGALIA
COMPLEJIDAD.
ambos campos
9:30 AM: pulmonares,
Acude derrame En
a Tomografía. - LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL EN UN VOLUMEN
APROX DE 790 CC
ambas pleuras (bilateral)
Dengue
Junio, 2020
A B1
Algoritmo para el Manejo de Pacientes con Dengue

Sin Signos de Alarma (DSSA) – Grupo A y B1
PRACTICA
CASOS CLINICOS I
Caso 1 CASO CLINICO 1
ABC, sexo masculino, 20 años. Enfermedad actual:
acudió al CS San Pedro (Piura) con historia de 3 días de
haber iniciado fiebre alta 39°C, de inicio repentino,
acompañado de exantema, cefalea global intensa,
malestar general, escalofríos, dolor retroocular,
náuseas y 2 episodios de evacuaciones líquidas.
¿Es dengue?
EF: LOTEP, REG, REN, rash cutáneo ¿Que fase del dengue?
macular, hidratado, sin dificultad ¿Existen signos de alarma?
respiratoria, anictérico.
¿Cuál es el estado
T°: 37°C
hemodinámico?
PA en decúbito supino: 100/75 mmHg
FC: 94 pm. FR: 22 pm ¿Tiene shock?
¿Cuál sería el manejo del
paciente?
HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Fecha y hora de consultas

¿Qué explorar? 1er día 2° 3° 4° 5° 6° 7°
Sangrado
Vómitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Hematocrito*
Plaquetas*
Leucocitos*
Diuresis/hora de ultima micción
Defervescencia
Volumen ingerido
Estado hemodinámico
Temperatura
Pulso
Presión Arterial / PAM
Frecuencia Respiratoria
Frecuencia Cardiaca
Días de Enfermedad
Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fiebre (T.máx.)ºC 39 39 39 37,5 36,5 36,3
Cefalea X X X X M M
Exantema X X X X M
Astenia X X X X
Artromialgias X X X X
Petequias X X X
Malestar General X X X M M X
Diarreas (2) X
Hematocrito 41 37 40 39
Plaquetas 200 66 55 110
Leucocitos 3,6 2,3 5,6 6,7

CASO CLINICO 2
Piura Mayo 2015 P.A.: 97/60 73.1
Niño de 7 años, procedente de P.A.M.: 72 N: 62.8 – 83.3
Sullana. Pulso:92
T.E.: 03 días F.R.:21
Clínica: Fiebre – Cefalea – MG - T°:38°C
Artralgias – Dolor retro ocular.
Peso:22 Kg
SITUACION HEMODINAMICA????
1. ES DENGUE???? HEMODINAMIA NORMAL
2. QUE FASE??? MANEJO???
3. SIGNOS DE ALARMA??? SRO (Fórmula Halliday & Segar)
4. CLASIFICACION Dx. DOSIS???
5. ESTADO Primeros 10 Kg: 4 ml/Kg/h =
HEMODINAMICO??? 40 ml/h
6. SHOCK??? Siguientes 10 Kg: 2 ml/Kg/h =
20 ml/h
Por Kg adicional: 1 ml/Kg/h =
2 ml/h
Total= 62 ml/h -------
1488 ml/d
B1?
Pacientes con dengue sin signos de alarma, pero
que presentan una condición asociada o riesgo
social:
• Condiciones asociadas
• Mayor riesgo de
• Embarazo
complicaciones y muertes
• Comorbilidades
• Menores de 1 año • En condiciones estables
• Mayores o iguales de 65 años deben ser atendidos en 60 min o
menos
• Riesgo social
• Viven lejos de la unidad de salud
• Viven solos / abandono social
2016
Signos de alarma de gravedad en dengue
1. Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación:
• dolor reflejo determinado por la presencia súbita de una gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y
perirrenales, que irrita los plexos nerviosos de la región retroperitoneal
2. Vómitos persistentes:
• Tres vómitos en una hora o cuatro en seis horas o vómitos que impiden la hidración oral
3. Acumulación de líquidos por clínica:
• Edema clínico, derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico (radiografías, ultrasonido, ecocardiograma)
4. Sangrado activo de mucosas:
• Epistaxis, gingivorragia, sangrado de conjuntivas, vómitos con estrías de sangre, metrorragia/hipermenorrea, hematuria
5. Alteración del estado de conciencia:
• Somnolencia/letargo, irritabilidad/inquietud, debido a la hipoxia cerebral por hipovolemia
6. Hipotensión postural:
• Es una manifestación de la hipovolemia caus- a-d- a-p-o-r--al -f-ug-a-plasmática
7. Hepatomegalia mayor de 2 cm:

• El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal. Por aumento del hígado debido a congestión o
hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa o por desplazamiento debido a un derrame pleural o acumulación de líquidos
en el espacio peritoneal.
8. Aumento progresivo del HTC:
• Medido en dos muestras consecutivas. Significa que la hidratación oral no está compensando las pérdidas.
Recomendaciones para el manejo
• Internar en la unidad de dengue u hospitalizar los casos de:
• embarazadas
• insuficiencia renal aguda, o
• coagulopatías
• La necesidad de internar u hospitalizar a pacientes con otras condiciones deberá
individualizarse
• Estabilizar y manejar las comorbilidades
•• Prevenir o tratar
Estimular la deshidratación
ingestión de líquidos porcon
-------------
líquidos
vía oral (SRO)intravenosos
• Según la fórmula de Holliday y Seagar
• Lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9% a dosis de 2-3ml/kg/hora.
• Cuidado en adultos con co-morbildad o adultos mayor ya que la gran mayoría tienen la posibilidad de sobrecarga de
líquidos aún con dosis de mantenimiento
• Se debe reiniciar la vía oral tan pronto sea posible
2016
Vigilar, evaluar y llevar un registro de:

• Signos de alarma
• Signos vitales: pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión
arterial
• Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre, defervescencia) - - --
• Volumen de líquidos ingerido o infundido y las pérdidas

• Diuresis, volumen, frecuencia y la hora de la última micción
--
• Laboratorio, según el tipo de condición asociada y criterio médico
2016
Grado de Claro y lúcido Claro y lúcido (el choque no se Cambio del estado mental -
Llenado capilar Normal (≤ 2 segundos) Prolongado (3 a 5 segundos) Muy prolongado: > 5 segundos,
piel moteada
Volumen del Pulso normal Pulso débil y filiforme Pulso tenue o ausente
pulso periférico ----
Ritmo cardíaco Normal para la edad Taquicardia Taquicardia al inicio y bradicardia

Presión arterial Normal para la edad Presión arterial sistólica normal, Hipotensión
-p--e--r
o--p-re-sión diastólica en
aumento
Presión de pulso Presión de pulso normal para la Acortamiento de la presión Presión de pulso <10 mmHg
edad de pulso (≤20 mmHg), Presión arterial inmedible
hipotensión postural Disminuida
Frecuencia Normal para la edad Taquipnea Acidosis metabólica, polipnea o
respiratoria respiración de Kussmaul
B1?
Deben estar presentes todos los En caso de disponer de
siguientes criterios clínicos: laboratorio clínico,
▪ Ausencia de fiebre por 48 horas sin • Tendencia ascendente del
administración de antipiréticos. recuento plaquetario
▪ Mejoría del estado clínico (bienestar • Hematocrito estable con
general) respecto
al t- --
▪ Buen apetito mado el primer día

▪ Estado hemodinámico normal o-

Recordar que:
• El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• Ante la presencia de un signo de alarma el paciente se reclasifica y
maneja como grupo B2
• Ante la presencia de choque por dengue el paciente se reclasifica y se
maneja como grupo C
2016
B Grupo B1 Dengue con condición asociada
Iniciar hidratación
(si no tolera la VO)
Líquidos Soluciones isotónicas IV

(NaCl 0.9%, Ringer-lactato, Solución de
por vía oral
Hartmann)
(después de unas horas )
-Vigilancia clínica /laboratorial

-Signos de alarma
GRUPO B2: PACIENTES QUE DEBEN SER
HOSPITALIZADOS PARA TRATAMIENTO EV
y MONITOREO ESTRICTO
B2
1D21
CIE
11
Deben ser observados y tratados en “salas de dengue” EESS con

UVICLIN internamiento y atención las 24 horas - UVICLIN preferentemente en
hospitales del segundo nivel de atención
SALAS DE
DENGUE
B2?
• Pacientes clasificados como dengue con signos de alarma
1. Dolor abdominal intenso y sostenido, o a la palpación
2. Vómitos persistentes
4. Sangrado de mucosas • Alto riesgo de

5. Letargia o irritabilidad choque
6. Hipotensión postural • Atención en 30
7. Aumento progresivo
Hepatomegalia mayordeldehemato
2cm - -c-r-i-to- -- ------ min o menos
• Estos
8. signos aparecen (generalmente) a la caída de la
fiebre y marcan el inicio de la fase crítica
• El periodo crítico dura usualmente 24-48 horas
• El objetivo esencial es prevenir el choque por dengue
2016
Plan de acción: medidas a tomar en un caso de dengue con
signos de alarma
• Hidratación parenteral temprana e inmediata
• Parámetros a evaluar durante la fase crítica:

• Signos de alarma
• Signos vitales ----
• Estado hemodinámico
• Diuresis
• Modificar dosis de líquidos de acuerdo al estado del paciente
• Todo debe ser registrado en el expediente clínico
2016
Estado de Claro y lúcido Claro y lúcido (el choque no se Cambio del estado mental -
Muy prolongado: > 5 segundos,
Llenado capilar Normal (≤ 2 segundos) Prolongado (3 a 5 segundos) piel moteada
Calidad del pulso
periférico Pulso normal Pulso débil y filifor- m-e-- Pulso tenue o ausente
Taquicardia al inicio y bradicardia
Ritmo cardíaco Normal para la edad Taquicardia en el choque tardío
Presión arterial sistólica normal, Hipotensión
Presión arterial ---- --
Normal para la edad p o--pr- es- ión diastólica en
e-r- aumento
Acortamiento de la presión Presión de pulso <10 mmHg
Presión de pulso Presión de pulso normal para la de pulso (≤20 mmHg), Presión arterial inmedible
o diferencial edad hipotensión postural Disminuida
Frecuencia Acidosis metabólica, polipnea o
respiratoria Normal para la edad Taquipnea respiración de Kussmaul
signos de alarma
Manejo de líquidos intravenosos
• Administración inmediata de solución cristaloide (Hartman, lactato de ringer o
solución salina normal 0.9%) 10ml/kg en 1 hora.
• Reevalúe: si hay mejoría clínica, hemodinámica y la diuresis es ≥ de 1
ml/kg/h, reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h por 2 a 4 horas , c on monitoreo horario del - - - -
paciente
ml/kg/h, reducir el goteo a 3-5 ml/kg/ h p o r 2 a 4
- - - - -- - - - - -
horas, con
monitoreo horario del
paciente
ml/kg/h, reducir el goteo a 2-4 ml/kg/h por 2 a 4 horas, con monitoreo horario del
paciente
2016
signos de alarma
Manejo de líquidos intravenosos: escenario sin mejoría clínica
• Administración inmediata de solución cristaloide (Hartman o solución salina normal 0.9%)
10ml/kg en 1 hora.
• Reevalúe: si no hay mejoría clínica, entonces pasar una segunda carga de
solución cristaloide 10ml/kg en 1 hora ----
• Reevalúe: si no hay mejoría clínica, entonces pasar una tercera carga de

solución cristaloide 10ml/kg en------1- hora
• Reevalúe: si no hay mejoría clínica, después de la tercera carga, entonces el
- -----
paciente deberá ser reclasificado como dengue grave con choque y manejado como
Grupo C.
2016
#UniversalHealth
Dengue
Junio, 2020
Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos

en Pacientes con Dengue Con Signos de Alarma
(DCSA) – Grupo B2 – Sin Comorbilidad
Dengue
Junio, 2020
<
Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en

Pacientes con DCSA + Comorbilidad o Adulto Mayor –
Grupo B2
signos de alarma
La mejoría está indicada por:

• desaparición progresiva de los signos de alarma
• remisión progresiva de la sintomatología general
• signos vitales estables
• diuresis normal o aumentada
• buena tolerancia a la vía oral
• recuperación del apetito
• disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable
(no sustituye la presencia de todos los hallazgos clínicos anteriores)
2016
signos de alarma
Laboratorio clínico:
Estos exámenes pueden contribuir a la valoración del paciente, pero no
sustituyen la valoración clínica:
• Hemograma ----
• Glicemia
--
• Otros estudios según órgano afectado y enfermedad asociada
2016
#UniversalHealth
B2?
Deben estar presentes todos los
siguientes criterios clínicos: En caso de disponer de
laboratorio clínico,
▪ Ausencia de fiebre por 48 horas sin
administración de antipiréticos. • Tendencia ascendente del re -
c u e nto plaquetario
- - -
▪ Mejoría del estado clínico (bienestar

general) • Hematocrito estable con respecto al
▪ Buen apetito tomado el primer día
▪ Estado hemodinámico normal

Recomendaciones a los pacientes del Grupo B2
Recordar que:
• El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• Ante la presencia de choque por dengue el paciente se

reclasifica y maneja como Grupo C
--
2016
PRACTICA
CASOS CLINICOS II
CASO CLINICO 1
Piura Mayo 2015
Niño de 7 años, procedente de
Sullana.
T.E.: 03 días
Clínica: Fiebre – MG –
Artralgias
– Dolor abdominal.
1. ES DENGUE????
2. QUE FASE???
3. SIGNOS DE ALARMA???
4. CLASIFICACION Dx.
5. ESTADO
HEMODINAMICO???
6. SHOCK???
CASO CLINICO
Piura Mayo 2015 P.A.: 80/50 73.1
Niño de 7 años, procedente de P.A.M.: N: 62.8 – 83.3

Sullana.
P6u0lso::145
T.E.: 03 días
F.R.:26
Artralgias T°:38°C
– Dolor abdominal. Peso:24 Kg
1. ES DENGUE????
2. QUE FASE???
4. CLASIFICACION Dx.
5. ESTADO HEMODINAMICO???
6. SHOCK???
CASO CLINICO
Piura Mayo 2015 P.A: 80/50 73.1
Niño de 7 años, procedente de PAM: 60 N: 62.8 – 83.3

Sullana. Pulso:145
T.E.: 03 días FR: 26
Clínica: Fiebre – MG – T°:38°C
Artralgias
Peso: 24 Kg
– Dolor abdominal.
1. ES DENGUE????
HIPOTENSION ARTERIAL
3. SIGNOS DE ALARMA??? CLORURO DE SODIO 0.9% EV
5. ESTADO 10 cc/Kg en 1 – 2 horas
HEMODINAMICO???
CÁLCULO: 240 cc = 80 got/min
6. SHOCK???
MONITOREO ESTRICTO
HISTORIA
CLINICA
CASO CLINICO
Piura Mayo 2015 P.A.: 100/60 73.1
Niño de 7 años, procedente de P.A.M.: N: 62.8 – 83.3

Sullana.
P7u3lso::96
T.E.: 03 días
F.R.:26
Artralgias T°:37°C
– Dolor abdominal. Peso:24 Kg
1. ES DENGUE????
HEMODINAMIA NORMAL
5. ESTADO 5 -7 cc/Kg en 2 – 4 horas (3)
HEMODINAMICO???
6. SHOCK???
MONITOREO ESTRICTO
HISTORIA
CLINICA
CASO CLINICO 2
Piura Mayo 2015 P.A.: 90/60 80.7
Niña de 13 años, procedente de P.A.M.: 70 N: 69.5 – 91.8

Chulucanas - Morropón. Pulso: 120
T.E.: 05 días F.I.: 21/05/15 F.R.: 22
Clínica: Fiebre – MG – Artralgias T°: 37°C
Cefalea – Somnolencia
Peso: 42 Kg
Dolor abdominal.
1. ES DENGUE????
HEMODINAMIA NORMAL
2. QUE FASE???
MANEJO???
CLORURO DE SODIO 0.9% EV
4. ESTADO HIDRATACION Y
HEMODINAMICO??? DOSIS???
MANTENIMIENTO
5. SHOCK???
5- 7 cc/Kg en 2 – 4 horas
HISTORIA MONITOREO ESTRICTO
CLINICA
C Grupo C: Dengue Grave
1D22
CIE
11
El Manejo requiere Equipo Profesional Multidisciplinario
Cortesía de Dr. Ernesto Pleites

Grupo C:
tratamiento de urgencia, durante el traslado y remisión
de urgencia a un hospital más complejo
Dengue grave
2016
C?
Pacientes clasificados como dengue grave
1. Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave de plasma. Es las más frecuente.
• Alto riesgo de
2. Sangrado grave (ejemplo: hematemesis, melena,
metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso muerte
central - SNC). • Atención
inmediata
3. Compromiso grave de órganos: como daño hepático
(AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de conciencia),
corazón (miocarditis) u otros órganos.
2016
#UniversalHealth
Grupo C:
Dengue grave con choque por extravasación de plasma
2016
#Universal
Plan de acción: medidas a tomar en un caso de dengue
grave con choque
• Iniciar ABC, oxigenoterapia y monitoreo de signos vitales cada 5-30 minutos

• Se recomienda iniciar reanimación con soluciones cristaloides, con evaluación
periódica de los siguientes parámetros:
• Signos vitales
• Diuresis
• En adultos: estado hemodinámico, presión arterial media y frecuencia cardíaca
• Se sugiere no usar esteroides o inmunoglobulinas en el manejo del
dengue grave o choque
• Todo debe ser registrado en el expediente clínico
2016
#Universal
Plan de acción: medidas a tomar en un caso de
dengue
grave con choque
Manejo de líquidos intravenosos
• Administración inmediata de un bolo de solución cristaloide (Hartman o solución salina
normal 0.9%) 20ml/kg en 15 a 30 minutos.
• Reevalúe: si desaparecen los signos de choque, entonces disminuir el volumen de

líquidos a 10ml/kg/h por 1 a 2 horas, con monitoreo constante de la condición
hemodinámica del paciente.
• Reevalúe: si la evolución es satisfactoria, disminuir el goteo a razón de 5-7
ml/kg/h por 4 a 6 horas, con monitoreo horario del paciente
• Reevalúe: si la evolución es satisfactoria, continuar a razón de 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 h,
con monitoreo horario del paciente
• Reevalúe: si la evolución es satisfactoria, reducir líquidos a 2-4 ml/kg/h, por 24 a 48
h.
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 38 año 2016
#Univ
grave con choque
Manejo de líquidos intravenosos: escenario sin evolución satisfactoria

• Administración inmediata de un bolo de solución cristaloide (Hartman o solución salina
normal 0.9%) 20ml/kg en 15 a 30 minutos.
• Reevalúe: si los signos de choque persisten, entonces pasar un segundo bolo de

líquidos a razón de 20ml/kg/h en 15 a 30min.
• Reevalúe: si los signos de choque persisten, entonces pasar un tercer bolo de
líquidos a razón de 20ml/kg/h en 15 a 30min.
• Reevalúe: si los signos de choque persisten, entonces manejo como choque
prolongado o resistente y habrá de:
2016
#Univ
ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 min + Oxigenoterapia

Dengue
Junio, 2020
Algoritmo para el Manejo de

Líquidos Intravenosos en
Pacientes con Choque
Hipovolémico por Dengue
Grave – Grupo C
PARA PACIENTES SIN

COMORBILIDAD Y QUE
NO SON ADULTOS ˃s
ABC y monitoreo de signos vitales continuo + oxigenoterapia + 2
vías periféricas + Exámenes auxiliares
Dengue grave con

choque en adulto mayor
Reevaluar: Sin mejoría

Reevaluar: Hay mejoría Solución cristaloide 250 clínica, ni sobrecarga de
clínica y diuresis ≥ 1 ml/kg/h ml en 15 a 30 minutos líquido
Reducir goteo a 5 ml/kg/h

por 1 - 2 horas más Repetir 2 a carga 250 ml en
Durante el manejo: 15 a 30 minutos
monitoreo horario
 Determinar el uso de aminas y
función de bomba.
 Descartar hemorragia oculta.
Reevaluar: Hay mejoría
 Descartar infecciones.
clínica y diuresis ≥ 1 ml/kg/h  Descartar extravasación de clínica, ni sobrecarga de
líquidos. líquido
 Evaluar persistencia de acidosis
metabólica.
 Evaluar condiciones médicas
Reducir goteo a 4 ml/kg/h concomitantes y estabilizar.
por 4 – 6 horas más Repetir 3 a carga 250 ml en
monitoreo horario 15 a 30 minutos
Reevaluar: Hay mejoría

La mejoría clínica está dada por:
clínica y diuresis ≥ 1 ml/kg/h clínica, ni sobrecarga de
 Desaparición progresiva de los
signos de choque. líquido
 Diuresis ≥ de 1 ml/kg/h o diuresis
adecuada para paciente nefrópata.
Reducir goteo a 3 ml/kg/h

Continuar con solución
durante 2 a 4 horas cristaloide de acuerdo con la
Reducir gradualmente a necesidad del paciente
razón de 2 ml/kg/h por 24 a durante las próximas 24
48 horas horas, la velocidad y
volumen de cada carga
dependerá de la respuesta
clínica
grave con choque prolongado o resistente
• Determinar la función de bomba y el uso de aminas;

• Evaluar las condiciones médicas concomitantes y estabilizar la condición de base;
• Evaluar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta) y tratarlas;
• De necesitarse otros bolos de solución hidratante durante las próximas 24 horas, la
velocidad y el volumen de cada bolo dependerá de la respuesta clínica;
• De preferencia, manejar en sala de cuidados intensivos
2016
#Univ
PRACTICA
CASOS CLINICOS III
CASO CLINICO 1
21 Febrero 2016 P.A.: 100/70
90
Mujer 34 años, procedente de P.A.M.: 80 N: 70 – 110
Sechura. Pulso:
T.E.: 03 días F.R.: 22
Clínica: Fiebre – Artralgias - T°: 38.8°C
Vómitos – Diarrea - Peso: 59
Dolor abdominal. Kg
4. ESTADO HEMODINAMICO??? DOSIS???

MANTENIMIENTO
5. SHOCK???
5 - 7 cc/Kg en 2 – 4 horas
CÁLCULO: 413 cc = 69
***Dx: Síndrome Febril EAD got/min
Dengue ***CLORURO DE SODIO 0.9%: 30 got x’
RANITIDINA 50 mg c/8 horas
CASO CLINICO 1
22 Febrero 2016: P.A.: 80/50
90
No hay datos en HC P.A.M.: 60 N: 70 – 110
Alta??? Pulso: 90
23 Febrero 2016 F.R.: 18
Hora: 04:45 am T°: 38.5°C
- Vómitos 5 veces Peso: 59
- Diarrea 5 veces Kg
s/m - s/s SITUACION HEMODINAMICA????
1. ES DENGUE???? HIPOTENSION ARTERIAL/SHOCK/DG

10 cc/Kg en 1 – 2 horas (20
5. SHOCK???
cc/Kg)
***Dx: GECA ***CLORURO DE SODIO 0.9%: I a chorro – II a 60 got
Dengue c/s Alarma x’
got/min
CEFTRIAXONA + AMIKACINA EV
CASO CLINICO 1
23 Febrero 2016: P.A.: 100/70
90
Hora: 07:30 am P.A.M.: 80 N: 70 – 110
- LOTEP Pulso: 80
- Estable F.R.: 16
- Evolución favorable T°:
- Reporte a Médico de turno Peso: 59 Kg

5 – 7 cc/Kg en 2 – 4 horas (3)
5. SHOCK???
got/min
***Dx: GECA ***CLORURO DE SODIO 0.9%: ??? got x’
Dengue c/s Alarma CEFTRIAXONA + AMIKACINA EV
CASO CLINICO 1
23 Febrero 2016: P.A.: 80/50
90
Hora: 12:00 am P.A.M.: 60 N: 70 – 110
- Dolor precordial Pulso: 42
- 1 deposición diarreica F.R.:
- “Síncope” mientras va al baño T°:
Peso: 59
Kg
1. ES DENGUE???? SHOCK COMPENSADO

20 cc/Kg en 15 – 30 minutos
5. SHOCK???
CÁLCULO: ........ SEGUIR
PROTOCOLO SHOCK
***Dx: DH MODERADA ***SPE: 300 cc a chorro, luego 30 got x’
HIPOGLICEMIA CEFTRIAXONA + AMIKACINA EV
CASO CLINICO 1
23 Febrero 2016: P.A.:
90
Hora: 14:30 horas P.A.M.: N: 70 – 110
- Ansiosa Pulso:
- Dolor abdominal F.R.:
T°:
Peso: 59 Kg
1. OMEPRAZOL 1 amp EV/24 h

2. CIPRO 200 mg c/12 h
3. HIOSCINA 20 mg EV STAT
15:00 horas
HAEMACEL 600 ml EV
CASO CLINICO 1
23 Febrero 2016: P.A.: 120/80
20:00 horas P.A.M.:
- Sumamente pálida Pulso: 78
- Ventila rápidamente F.R.: 38
- Tendencia al sueño T°:
Peso: 59 Kg
1. DENGUE C/S ALARMA

2. METRORRAGIA
REFERENCIA URGENTE A HOSPITAL PIURA
PACIENTE
FALLECIÓ
25 FEB
2016
Ig M DENGUE:
+
HISTORIA CLINICA
MONITOREO ESTRICTO???
Manejo dengue con signos de alarma y embarazo
Grupo B2
Manejo de líquidos intravenosos con monitoreo horario del paciente durante

el tiempo que dure la extravasación .
• Administración inmediata de solución cristaloide (Lactato de Ringer o Hartman o
solución salina normal 0.9%) 10ml/kg en 1 hora.
• Reevalúe: Si hay mejoría clínica, hemodinámica y la diuresis es ≥ de 1
paciente
paciente
ml/kg/h, reducir el goteo a 2-4 ml/kg/h por 2 a 4 horas,
2016
#Univ
Dengue
Junio, 2020
Algoritmo para el Manejo de

Líquidos Intravenosos en Pacientes
con Dengue Con Signos de Alarma
(DCSA) Grupo B2
Plan de acción: medidas a tomar en un caso de
dengue
grave con choque
• Iniciar ABC, oxigenoterapia y monitoreo de signos vitales cada 5-30 minutos
• Se recomienda iniciar reanimación con soluciones cristaloides, con evaluación
periódica de los siguientes parámetros:
• Signos vitales
• Diuresis
• En adultos: estado hemodinámico, presión arterial media y frecuencia cardíaca
• Se sugiere no usar esteroides o inmunoglobulinas en el manejo del dengue
grave o choque
• Todo debe ser registrado en la HC
2016
Manejo dengue grave con choque y embarazo
Grupo C
• De preferencia se debe manejar en sala de cuidados intensivos para un monitoreo

hemodinámico más avanzado (ultrasonido en punto de atención “POCUS“ – Point of Care
Ultrasound) lo que facilita el manejo del dengue grave por extravasación.
• Si no se dispone de cuidados intensivos , un traslado pone en riesgo de

muerte a la paciente por lo que todo médico debe conocer el manejo inicial
de una paciente con dengue grave
2016
#Univ
Grupo C
Manejo de líquidos intravenosos Escenario de mejoría
• Administración inmediata de un bolo de solución cristaloide (Lactato de Ringer o
Hartman o solución salina normal 0.9%) 10ml/kg en 15 a 30 minutos.
• Reevalúe: Si desaparecen los signos de choque, entonces disminuir el volumen de

líquidos a 10ml/kg/h por 1 a 2 horas, con monitoreo constante de la condición
hemodinámica del paciente.
• Reevalúe: Si la evolución es satisfactoria, disminuir el goteo a razón de 5-7
ml/kg/h por 4 a 6 horas, con monitoreo horario del paciente
• Reevalúe: Si la evolución es satisfactoria, continuar a razón de 3-5 ml/kg/h por 2 a 4
h, con monitoreo horario del paciente
• Reevalúe: si la evolución es satisfactoria, reducir líquidos a 2-4 ml/kg/h, por 24 a 48
h.
OPS/OMS. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. Segunda Edición. Washington D.C.; pág. 38 año 2016
#Univ
Grupo C
Manejo de líquidos intravenosos: escenario sin evolución satisfactoria
• Administración inmediata de un bolo de solución cristaloide (Lactato de Ringer o
Hartman o solución salina normal 0.9%) 10ml/kg en 15 a 30 minutos.
• Reevalúe: si los signos de choque persisten, y no hay datos de sobrecarga de líquidos

entonces pasar un segundo bolo de líquidos a razón de 10ml/kg/h en 15 a 30min.
• Reevalúe: si los signos de choque persisten, y no hay datos de sobrecarga de líquidos
entonces pasar un tercer bolo de líquidos a razón de 10ml/kg/h en 15 a 30min.
• Reevalúe: si los signos de choque persisten, se debe valorar la posibilidad de
choque prolongado resistente
2016
#Univ
Recién nacidos de madres con dengue durante el
embarazo o el parto.
• Diagnóstico erróneo con sepsis neonatal. Considerar nexo

epidemiológico.
• Reciben anticuerpos maternos (IgG) contra el dengue a través de la

placenta, lo que aumenta el riesgo de dengue grave
• Recién nacidos de madres que contrajeron la enfermedad en torno al

parto, también pueden presentar dengue grave
#UniversalHealth 20
EVITEMOS LAS MUERTES POR
DENGUE
GRACIAS
jorgechavez@gmail.com
jorgechavez2708@yahoo.es

Den Lambayeque Feb 2023

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CASOS DE DENGUE, INCIDENCIA ACUMULADA Y SEROTIPOS

Regiones afectadas con Genotipos II Cosmopolitan en el Perú

Fuente: Instituto Nacional de Salud, Lima – Perú.

¡¡¡QUE DEBEMOS HACER???

EVITAR EL SHOCK SIGNIFICA EVITAR SUS

 En situaciones de epidemia, reducir el tiempo de espera y agilizar

1. Prevenir el SHOCK irreversible.

2. Evitar muertes por dengue.

EL DENGUE ES UNA ENFERMEDAD SISTEMICA Y

 Dolor: retro-ocular, cefalea, mialgias, artralgias.

 Manifestación cutánea: Exantema o enantema.

 Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, diarrea.

 Petequias o prueba de torniquete positiva.

CON O SIN CUALQUIER SIGNO DE ALARMA O DE GRAVEDAD

Todo niño que reside o haya

CON O SIN CUALQUIER SIGNO DE

Serología y virología IgM / IgG

Fase febril Fase crítica Fase de recuperación

de gravedad Edad, comorbilidades, factores sociales, embarazo

• Anamnesis y examen físico

• Ante la duda, pensar en dengue

Respiratorio Neurológico Meningitis

* Definicíón basada en la de la OMS

Evidencia Dengue Chikungunya Zika

(86 - 90%) (8 - 10%)

• Surge del estudio DENCO: casi 2,000 casos de dengue estudiados

6. Leucopenia 6. Hipotensión postural (lipotimia)

8. Aumento progresivo del hematocrito

Requieren observación estricta e intervención médica inmediata

Detecta mejor los casos graves y no graves de la enfermedad desde el primer

Dic 2021 Disponibles pagina OPS/OMS

Lineal (Letalidad (%))

Lineal (Letalidad (%))

Guzman et al. Nature

A proposed model of the immunopathogenesis of dengue hemorrhagic fever: interactions of dengue

EXTRAVASACION DE PLASMA, INCLUYENDO EXTRAVASACION DE PROTEÍNAS ESENCIALES DE COAGULACIÓN

Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99

Máncora – Mayo 2015

500 recuentos plaquetarios en 200 niños con FHD/SCD

Dr. Eric Martínez

Recuento de Plaquetas: 10,000

2. Signos de alarma asociados progresión de la enfermedad

Tropical Medicine and International Health

 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR: 5.84)

Fuente: Tropical Medicine and International Health August. 2011 16(8):936-948

1. Dolor abdominal intenso y sostenido o

6. Hipotensión postural (lipotimia)

8. Aumento progresivo del

El Manejo requiere Equipo Profesional Multidisciplinario

Cortesía de Dr. Ernesto Pleites

Corte histológico de pulmón con hemorragia y bronconeumonía. HE, 40x

Cortesía Patología IPK - Cuba

Choque (niños y los adultos)

Parámetros Circulación estable Choque compensado Choque con hipotensión

Frecuencia Acidosis metabólica, polipnea o

Presión de pulso ≤ 20 mmHg.

• En los casos de adultos, es muy significativa la disminución de la presión

• Otros definen la hipotensión como Presión Sistólica:

• < 50 mm Hg en niños < 12 meses

• < 60 mm Hg en niños de 1 a 5 años

• < 70 mm Hg para niños >s 5 años

• Generalmente ocurren durante o después del choque