PIELONEFRITIS

DEFINICIÓN
 pýelos: abrevadero, pelvis
 nephrós: nefrona, riñón
 itis: inflamación

Enfermedad renal caracterizada

por la inflamación de curso
agudo o crónico de la zona de
la pelvis renal próxima al uréter y
el tejido renal que puede progresar
a complicaciones.
 PIELONEFRITIS
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario son un problema frecuente en los adultos en
la atención primaria, un tercio de las visitas a las consultas de atención primaria
son procesos infecciosos de estos el 10% son ITU.

En México, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica reportó que en

2010 las IVU ocuparon el tercer sitio dentro de las principales causas de
morbilidad.

MUJERES ADULTOS
NIÑOS
EMBARAZADAS MAYORES
 PIELONEFRITIS
ETIOLOGÍA
En más del 95% de los casos, un único microorganismo es el responsable de la ITU.

La causa más frecuente:

Invasión por bacterias gramnegativas: Las grampositivas aunque menos
 E.coli +++ frecuentes:
Amb: 75%-80% Hosp: 50%  Enterococcus fecalis
 Proteus mirabilis, vulgaris  Staphylococcus aureus
niños no circuncidados  Staphylococcus saprophyticos
 Klebsiella
 Enterobacter
 Pseudomonas

Por lo general, la infección asciende desde las vías urinarias inferiores, excepto por
S. aureus, que suele diseminarse por vía hematógena.

Causas responsables e incremento de la resistencia bacteriana:

1. Composición de la flora gastrointestinal
2. Instrumentación urológica
3. Cambios estructurales u obstructivos del aparato urinario
 PIELONEFRITIS
FACTORES DE RIESGO
 PIELONEFRITIS
CONSIDERACIONES ESPECIALES

Todos los Px con pielonefritis deben ser hospitalizados

Si hay nauseas y vómitos se dificulta el Tx oral y se

opta por el parenteral

El Tx inicial en infección comunitaria debe ser

empírico

Se debe solicitar cultivo entre 1-2 semanas después

del Tx en niños y mujeres embarazadas.
 PIELONEFRITIS
CLASIFICACION

PIELONEFRITIS

XANTOGRA-
AGUDA CRÓNICA
NULOMATOSA

NO
COMPLICADA
COMPLICADA
PIELONEFRITIS
AGUDA
 PIELONEFRITIS AGUDA
PIELONEFRITIS AGUDA
Inflamacion del parénquima renal y sistema colector, secundario a proceso
infeccioso que se corrobora con un urocultivo con al menos 10 000 UFC por
mm3 y sintomas compatibles con el diagnostico como fiebre, dolor lumbar,
bacteriuria y síntomas de irritación durante la micción.

Predomino femenino

• La PA es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en los

servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas.
• Mortalidad baja excepto en sepsis de origen urinario o Shock
séptico.
 PIELONEFRITIS AGUDA
CLASIFICACIÓN
NO COMPLICADA COMPLICADA

Se considera PC, todo cuadro infeccioso que

Proceso infeccioso que ocurre en
ocurre en pacientes con alteraciones
pacientes sin alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario,
anatómicas o funcionales del tales como:
tracto urinario. • Litiasis
• Malformaciones congénitas
• Quistes
• Neoplasias
• Estenosis
• Catéteres uretrales
Los Px con tales características tienen mayor También se incluyen otras condiciones:
riesgo de infección, falla del tratamiento y • Diabetes
resistencia a los antibióticos.
• IRC
• Neutropenia
La pielonefritis en los hombres con un foco • Trasplante
prostático, así como la pielonefritis recurrente, se • Embarazo
consideran infecciones complicadas.
• Edad avanzada
• Antecedentes de inmunosupresión
 PIELONEFRITIS AGUDA
FACTORES DE RIESGO

Reflujo Litiasis
vesicoureteral

Vejiga
Diabetes Sondas Cistitis
neurogénica

Efectos nocivos del embrazo sobre

el peristaltismo ureteral
 PIELONEFRITIS AGUDA
PATOGENIA
HEMATÓGENA
VÍA ASCENDENTE
• 2-3%
• S. Aeurus
• Salmonella
• Pseudomonas
 PIELONEFRITIS AGUDA
PATOGENIA
Barrera Parénquima
vesiculo-ureteral Renal (6h)
bacterias se multiplican y duplican
c/20´ en la vejiga, el epitelio tubular es
normal hasta las 24h

• Destrucción Los gérmenes liberan endotoxinas, se

bacteriana Cicatrices activan los macrófagos, linfocitos y otras
• Lesion tisuar células que liberan citocinas (TNF, PDGF, IL-
1, IL-2, IL-6), leucotrienos, tromboxano,
prostaglandinas, e inducen producción de
oxido nítrico

Cel. Inflamatorias liberan

RL de O y enzimas

• Destrucción Infiltr. Polimorfonucleares

bacteriana en túbulos
• Lesion tisuar
 PIELONEFRITIS AGUDA
Manifestaciones Clínicas

Cuadro Dolor
característico Fiebre Escalofrios tiritona Lumbar y en
flancos

Angulo
Dolor cólico Nauseas Vómitos
Costovertebral

Síndrome
Disuria Polaquiuria Nicturia
urinario bajo
 PIELONEFRITIS AGUDA
EVOLUCIÓN
El curso clínico de la PA puede ser Absceso Renal y/o perinefrítico
controlado con cinco días de manejo
adecuado. La persistencia de fiebre o
el deterioro clínico en las siguientes Hematógena Obstrucción
DIABÉTICOS
72 horas del comienzo del S. Aureus Cálculo
tratamiento obliga a descartar las Bacteremia y Sx
siguientes condiciones: Urinario Bajo

 Infección por un microorganismo Ángulo CV sensibles a Masa lumbar

percusión palpable
resistente al tratamiento.
 Absceso renal
 Patología obstructiva de las vías
Leucocitosis
urinarias con pionefrosis Bacteriuria  TC, ecografía,


urografía.
Pielonefritis enfisematosa Piuria
 Netrifis focal aguda  Tx prolongado

 Necrosis papilar Hemocultivo

 Alta mortalidad

positivo en el 50%  Requieren cirugía o

drenaje percutáneo
 PIELONEFRITIS AGUDA
COMPLICACIONES
ABSCESO INTRARENAL PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA

El absceso intrarrenal generalmente Es una forma severa necrosante de una

ocurre como consecuencia de
bacteriemia (ocasionalmente por S.
aureus). Las lesiones hematógenas se
localizan en la corteza, son únicas y
unilaterales. La tomografía con
contraste detecta intensa inflamación
parenquimatosa y necrosis en un
lóbulo del riñón (nefronía lobar o
nefritis focal aguda bacteriana).
nefritis bacteriana aguda multifocal en la que
el gas extraluminal retroperitoneal se
observa en el parénquima renal y en el
espacio perirrenal en una radiografía de
abdomen. Los microorganismos encontrados
son E. Coli, Klebsiella, P. mirabilis y
Citrobacter. La tasa de mortalidad es de 70%
y siempre el tratamiento incluye la
nefrectomía.

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA

Es una infección crónica severa focal o difusa del

parénquima renal. El tejido destruido es sustituido por
tejido granulomatoso que contiene macrófagos con
inclusiones lipídicas (célu- las espumosas). Los factores
predisponentes incluyen cálculos renales, obstrucción
urinaria, obstrucción linfática, isquemia renal y
diabetes mellitus.
 PIELONEFRITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO

UROCULTIVO DE CHORRO ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLÓGICOS

MEDIO
• TAC
• Ecografía
SEDIMIENTO URINARIO • Urografía excretora
• Radiografía simple de abdomen

ANTIBIOGRAMA Se deben practicar para evaluar factores

predisponentes o alteraciones de la vía urinaria en los
siguientes casos:

HEMOCULTIVO  Pielonefritis en hombres de cualquier edad.

 En mujeres con sospecha de Patología urológica.

EGO  En mujeres con historia de infecciones urinarias

recurrentes.
 PIELONEFRITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO
Rx simple de Urografía
Ecografía y TC
abdomen intravenosa
• Px sepsis o shock • Sospecha clínica de • Px alteraciones
séptico urolitiasis urológicas
• Falla renal aguda • Pielonefritis grave • Retención
• Px sin mejoría al Tx para descartar postmiccional
después de 72h presencia de gas • Reflujo
• Px con alteraciones vesicoureteral
Urológicas o litiasis. • Litiasis
• Pionefrosis
• Abscesos

DIAGNÓSTICO
Analítica
urinaria Piuria
 Prueba de la esterasa
leucocitaria
 Equivalente a detectar 10
leucocitos/mL;
 Sensibilidad: 90%
Especificidad: 95%.
 Se considera indicativo de
piuria el hallazgo de más de
10 leucocitos por mililitro
de orina.
 Sedimento se considera
indicativa de piuria la
presencia de más de 5
leucocitos por campo
PIELONEFRITIS AGUDA
Microhematuria Bacteriuria
 En la mayoría de los casos el
urocultivo indica 100.000
UFC/mL (105 UFC/mL) de un
único patógeno
 puede considerarse positivo
un recuento superior a 104
UFC/mL (sensibilidad de 90-
95%).
 El urocultivo negativo:
 Tx con antibióticos
 presenta obstrucción
ureteral
 microorganismos de
crecimiento lento.
 PIELONEFRITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO
 PIELONEFRITIS AGUDA
DIAGNÓSTICO
Analítica
sanguínea

Leucocitosis

VSG elevadas

PCR ELEVADA
 PIELONEFRITIS AGUDA
TRATAMIENTO
Antes de definir el esquema antibiótico se debe establecer si el paciente requiere
hospitalización y si la pielonefritis es complicada o si tiene factores de riesgo para
infección multiresistente.

DETERMINACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN:

• Estado de choque

• Deshidratación, vómitos y signos de

hipovolemia

• Sospecha clinica de complicaciones

locales a juzgar por los signos y sintomas

• Enfermedades subyascentes: diabetes,

falla renal, edad avanzada, trasplante.

• Ausencia de mejoria de la
sintomatología a las 72 horas iniciado el
Tx antibiótico ambulatorio.

TRATAMIENTO
Tx ambulatorio no complicado:
1ª línea Fluoroquinolona TR <10%
• Ciprofloxacino 1g VO cada 24 horas
por 5 dias
• Levofloxacino 750 mg VO cada 24
horas por 7 dias
• Ofloxacino 400 mg dos veces al día
Dosis de optimización: ceftriaxona 1-2 g
cada 24 horas o aminoglucósido
Tx alternativo:
• AM-CL 875/125 mg VO cada 12 horas
por 14 dias
• TMP-SMX 160/800 mg cada 12 horas
PIELONEFRITIS AGUDA
Tx para pacientes hospitalizados:
1ª linea Fluoroquinolona
• Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 horas
• Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas
• Gatifloxacino 400 mg IV cada 24 horas
• Ampicilina + Gentamicina
• Ceftriaxona 1-2g IV cada 24 horas
Todas por 14 días
Tx alternativo
• TC-CL 3.1 g IV cada 6 horas
• AM-SB 3g IV cada 6 horas
• ERTA 1 g IV cada 24 horas
• DORI 500 mg IV cada 8 horas
Todas por 14 días
PIELONEFRITIS
CRÓNICA
 PIELONEFRITIS CRÓNICA
PIELONEFRITIS CRÓNICA
Proceso inflamatorio crónico
tubulointersticial que
condiciona cicatrización renal
dejando, como consecuencia,
alteraciones patológicas de
cálices, pelvis y parénquima
renal, al final, grados diversos
de disfunción renal, debido a
infecciones recurrentes.

EPIDEMIOLOGÍA
Causa importante de:
Y se cree que es
responsable del 11 y
20% de todos los casos
de nefropatía terminal.
Prevalencia: 10 % de los
pacientes con dialisis
Algunos pacientes presentan
episodios repetidos de IU
desde la infancia
Es poco frecuente la HTA (5-
6%) y la IRC (1%) en etapas
tempranas de la enfermedad
PIELONEFRITIS CRÓNICA
IRC
DIALISIS
Patógenos que intervienen
en la pielonefritis crónica:
En las infecciones recurrentes o
en las pielonefritis crónicas los
más frecuentes son:
 Proteus
 Enterococo
 Pseudomona
 Estáfilococo
 Candida
 PIELONEFRITIS CRÓNICA

El trastorno parece representar una infección bacteriana superpuesta con

anomalías obstructivas o con reflujo vesicouretral.

La pielonefritis crónica se
divide en dos formas:

• Crónica con reflujo  Crónica obstructiva (nefropatía

(nefropatía por reflujo) por obstrucción).
 PIELONEFRITIS CRÓNICA
Nefropatía por reflujo
Forma mas común de daño cicatricial crónico

Acción retrógrada de la orina a los uréteres y hasta la

pelvis y cálices

Producida por defecto del mecanismo valvular

vesicoureteral normal

Ocurre en la micción o aumento de la presión

vesical

Puede ocasionar daño sin que exista infección,

(reflujo estéril) pero solo cuando la obstrucción es
grave

Puede ser uni o bilateral, que condicione a la cicatrización y

atrofia de los dos riñones con el desarrollo de IRC
 PIELONEFRITIS CRÓNICA
Nefropatía por reflujo
La clasificación más aceptada establecida por el International Reflux Study
Committee. Según esta clasificación, se establecen cinco grados de reflujo. En general,
se acepta que los RVU:
 PIELONEFRITIS CRÓNICA
Nefropatía por reflujo
Clasificación para objetivar la gravedad de la cicatriz renal detectada por el
DMSA (Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con TC ):

– Tipo I. No más de dos áreas cicatriciales.

– Tipo II. Más de dos áreas cicatriciales
con parénquima renal normal entre ellas.

 Grado I y II son leves

 Grado III es moderado – Tipo III. Disminución del tamaño renal
 Grados IV y V son con escasas o ninguna cicatriz en el
graves contorno renal.

– Tipo IV. Riñón atrófico, con una función

inferior al 10%.
 PIELONEFRITIS CRÓNICA
Nefropatía por obstrucción

Se produce aumento retrógrado en las presiones en el

sistema colector

Ocasiona estasis urinaria

Permite la colonización bacteriana

Así ́ se desencadena el circulo vicioso de

cicatrización con distorsión de las
características anatómicas normales

De esta manera se llega al adelgazamiento final

del parénquima renal

Ejemplo: cálculos renales que pueden ocasionar afección

unilateral y a las valvas ureterales posteriores que dañan
de manera bilateral.
 PIELONEFRITIS CRÓNICA
Manifestaciones Clínica
La pielonefritis crónica puede ocasionar muchos síntomas de pielonefritis aguda
como:

Dolor
Fiebre >39◦ Dolor
Escalofrios abdominal Lumbar y en
> De 2 días
flancos

Angulo
Dolor cólico Nauseas Vómitos
Costovertebral

Disuria Polaquiuria Nicturia

 PIELONEFRITIS CRÓNICA
DIAGNÓSTICO
En ocasiones los pacientes son diagnosticados en la edad adulta como
resultado de una exploración clínica por HTA (38%), proteinuria (31%), IRC
(10%) o alteraciones crónicas del sedimento urinario o bacteriuria

Lo más relevante es el
cuadro clínico secundario a DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
la lesión tubulointersticial:
La imagen típica es la presencia de lesiones
• HTA
focales o cicatrices corticales acompañadas con
• Perdidas renales de Na
una retracción de la papila correspondiente,
• Poliuria
que está dilatada y amputada. Lo más
• Nicturia
característico es que estén presentes en ambos
• Acidosis tubular
polos renales.
• Hipercloremia
Las áreas intermedias de tejido renal normal
• Hiperpotasemia
pueden sufrir hipertrofiaa presentando aspecto
de masa o seudotumor.
 PIELONEFRITIS CRÓNICA
DIAGNÓSTICO

EGO • US
Leucocitosis, proteinuria • RM
Cilindros leucocitarios • TC
3g/24 horas

UROGRAFÍA EXCRETORA
Daño focal grueso y
Riñones atróficos
amputacion del cáliz

OTROS

TFG disminuida Azoados aumentados

Imagen coronal de TC tras la administración de CIV, identificando litiasis
renal en polo inferior de riñón izquierdo con disminución del espesor cortical
y retracción calicial de carácter cicatricial en una pielonefritis crónica
 PIELONEFRITIS CRÓNICA
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son el control de la infección y la reducción de
los síntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso más de 48 horas
después del inicio del tratamiento.

Alteraciones
IU en la niñez
estructurales

Corrección de
defectos IECAS
anatómicos

Analgésicos y
Antibióticos
antipiréticos
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ______________________________________

Pielonefritis aguda. Nancy Yomayusa, http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/guias/infecciosos/pielonefritis_aguda.pdf

Diagnóstico clínico y tratamiento. Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPHEE (2013), pagina 941.

Nefrología clínica. L Hernando Avendaño, L. Hernando P. Aljama M. Arias

C. Caramelo J. Egido S. Lamas; (2003) 2ª edición.

El internista, medicina interna para internistas; Manuel Ramiro H, Alberto Lifshitz G, José Halabe Cherem, Alberto C Frati Munari;
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https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/6_3.pdf

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https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/7_3.pdf

Clasificación del RVU y epidemiología.

http://www.guiasalud.es/egpc/reflujo/completa/documentos/apartado02/clasificacion.pdf