GINECOLOGIA Y

OBSTETRICIA
SESION 3:HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
DRA. PATRICIA URTEAGA VARGAS
MEDICA ASISTENTE DEL DPTO. DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HBT
JEFA DE LA UNIDAD DE CUIDADES ESPECIALES MATERNOS DEL HBT
MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA UPCH
 OBJETIVOS
1. Identificar las principales causas de sangrado vía vaginal en la
segunda mitad del embarazo.

2. Reconocer causas emergentes.

3. Enfoques de manejo
 DEFINICIÓN
Sangrado del tracto genital, que se presenta después de semana 24,
hasta la primera y segunda fases del trabajo de parto.

Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121–127

 INTRODUCCIÓN
• Resultados perinatales: Prematuros y de muertes perinatales.
• Riesgo para la vida materna.
• Morbilidad quirúrgica.
• Complica el 6% de los embarazos:
• En 7% de estas mujeres: PP
• En 13%: DPP.
• 80% restante: Inicio de TdP o lesiones focales o no se identifica
origen.

Hull AD, Resnik R, y Silver RM. Cap: Placenta previa y acreta, vasa previa, hemorragia subcoriónica y desprendimiento placentario. Creasy & Resnik. Medicina materno-fetal, 46, 786-797.
PLACENTA PREVIA
 DEFINICION
• Inserción parcial o total de la placenta en el segmento inferior del
útero.
• Incidencia en aumento: 1/200 gestaciones (0.5% en aumento).
• Supone 20% de hemorragias del tercer trimestre.
• Tercera causa más frecuente de transfusión en embarazo. Segunda
causa más frecuente de histerectomía obstétrica
 CLASIFICACION
• Debe evitarse dx definitivo de PP
en asintomáticas antes del tercer
<2cm trim.
• Actualmente: Usar términos de
“placenta previa” y “placenta
baja”.
• Punto de corte: A la semana 16 y
32.

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 FACTORES
DE RIESGO

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 PATOFISIOLOGÍA
• No entendida en su totalidad.
• Inicio de hemorragia se da por formación de segmento uterino
inferior (+- semana 32), cuya constitución por deslizamiento de sus
capas no puede ser seguida por la placenta insertada en ese nivel,
ocasionando roturas vasculares: “ Migración”
• Fenómenos circulatorios anormales.
• Existe asociación nítida entre implantación de placenta y lesión
endometrial previa y fibrosis uterina por legrado, cirugía, PP o
embarazos múltiples anteriores.

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 CLÍNICA
• Hemorragia: Roja brillante, indolora, intermitente.
• Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos
vaginales, contracciones uterinas(10%).
• Sangrado centinela: A las 26 a 28 semanas.
• Usualmente asociado a mala presentación fetal.

American Family Physician, Volume 75, Number 8 ◆ April 15, 2007

 ¡RECORDAR !

“Toda hemorragia del tercer trimestre es una placenta

previa; mientras no se demuestre lo contrario”.
 EXAMEN FÍSICO
ESPECULOSCOPÍA TV: PROHIBIDO

• UTERO blando e indoloro.

• Sólo ESPECULOSCOPÍA: Con mucho
cuidado. Permite confirmar origen
uterino de hemorragia.
Clinical manifestations and diagnosis of placenta previ,a UpToDate review version 18.2: mayo 2010
 DIAGNOSTICO POR ECOGRAFÍA
• Eco TV: Método diagnóstico seguro. Permite medición más precisa.
• Término de PP debe ser usado preferentemente a partir del tercer
trimestre.
• Borde placentario debe estar a < 2 cm del OCI o sobre éste.
 DIAGNOSTICO POR ECOGRAFÍA

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J.S. Abramowicz a,*, E. Sheiner. Ultrasound of the Placenta: A Systematic Approach. Part I: Imaging. Placenta 29 (2008) 225-240
 CONSIDERACIONES
• El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de
semana 24 debe interpretarse con precaución, más aún si la
paciente está asintomática.
• Si es así, lo más probable es que la placenta previa deje de serlo al
avanzar la gestación.
• En estos casos, debe realizarse seguimiento ecográfico hasta el 3°
trimestre, antes de establecer Dx definitivo.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Hemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los
embarazos. 
• Desprendimiento prematuro de placenta (31%)
• Placenta previa (22 %)
• Otras causas (47 %), tales como hemorragia decidual o
cervical asociado con el trabajo o neoplasias

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010.

 COMPLICACIONES
Para madre:
• Aumento de necesidad de transfusiones.
• Aumento de tasa de cesáreas.
• Mayor riesgo de histerectomía obstétrica.
• Mayor tasa de complicaciones infecciosas y tromboembólicas.
• ACRETISMO PLACENTARIO.
Para feto:
• Derivadas de prematuridad: Edad promedio al nacer es de 34,6+/-3,5
semanas.
 ACRETISMO PLACENTARIO
• Ocurre cuando el trofoblasto está conectado al miometrio sin decidua
interpuesta (más allá de la membrana de Nitabuch).
• Llamada también placenta adherente mórbida.
• Tipos según grado de invasión: Íncreta y pércreta.
• Factores de riesgo más importantes: PP y cesáreas múltiples. Demás
son similares a los de PP.
• Dx invasión miometrial: Por ecografía (S y E: 80 a 90%). También
podría usarse en ciertos casos RM (riesgo beneficio).

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 ACRETISMO PLACENTARIO
• Tratamiento: CESÁREA HISTERECTOMÍA.
• Muy importante hacer el diagnóstico anteparto por el riesgo de
hemorragia masiva.
• Ideal: semana 34 a semana 35, previa administración de corticoides
para maduración pulmonar fetal.
• Parto debe realizarse en hospital con pericia y experiencia en el
manejo de acretismo placentario.

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 ALGORITMO DE
MANEJO

Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y

perinatología. INMP, 2010.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
 INTRODUCCIÓN
• Definición: Desprendimiento prematuro en posición normal de la
placenta, puede ser parcial o completo después de la semana 20 y
antes del nacimiento.
• Más frecuente en tercer trimestre, aunque puede presentarse antes
de viabilidad fetal (incidencia más: sem 24 a 26).
• 1 a 2 % de los embarazos
• A mayor grado de desprendimiento placentario, mayor efecto en el
desenlace materno fetal.
• 50% ocurre antes de la semana 36.
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 ETIOLOGIA
• Desconocida.
• Parece deberse a defectos en la decidua y vasos uterinos que
favorecen disrupción útero-placentaria.
• Hay ciertas circunstancias que favorecen esta disrupción:

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 Hemorragia venosa por
ENFERMEDAD
trombosis HIPERTENSIVA DEL
Fuerzas de cizallamiento
EMBARAZO agudo: Traumatismos o
Vasoespasmo de arteriolas RPM
maternas subyacentes

PATOGENIA
 …PATOGENIA
Aumenta área de
desprendimiento
placentario

Hemorragia aguda
materna
Hipoxia fetal

Activa cascada de
coagulación
Muerte fetal

CID
Hipoperfusión
tisular
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 FACTORES DE RIESGO
• Antecedente de DPP.
• Hipertensión arterial materna.
• Factores genéticos.
• Edad materna y paridad: Añosas, multíparas.
• Traumatismos abdominales.
• RPMO: Sobretodo si es brusca y hay polihidramnios.
• Hábitos tóxicos: Tabaquismo, cocaína.
• Miomatosis.
• Uso de misoprostol.
• Iatrogenia: Versiones externas, amniocentesis, cordocentesis, amnioinfusión.
• Sobredistensión uterina: Embarazo múltiple, polihidramnios.
 DIAGNÓSTICO: CLÍNICO
• Dolor abdominal: Síntoma menos frecuente que hemorragia.
Presente en 60% de casos. Se debe a irritación miometrial y
extravasación sanguínea.
• Hemorragia: que puede no reflejar la cantidad de sangre perdida.
Presente en 80 % de casos (10 a 20% ocultos). Sangre oscura y no
coagulada, líquido amniótico sanguinolento.
• Hipertonía uterina: No hay relajación uterina completa. Presente en
50% de casos.
 CLÍNICA
• El deterioro fetal es hallazgo frecuente. Con DPP de >50% es probable
muerte fetal.
• Volumen de hemorragia es indicador poco confiable de grado de
desprendimiento placentario.
• DPP puede precipitar parto prematuro (Diagnóstico diferencial).
• La ecografía es útil para descartar placenta previa como causa de
hemorragia.
• Cardiotocografía es elemento importante en evaluación de dinámica
uterina (hipertonía, hiperdinamia) y bienestar fetal (patrones
alterados de FCF).
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ALTERACION DE BIENESTAR FETAL
 EXAMEN FÍSICO
• Buscar signos de inestabilidad.
• Útero hipertónico, con contracciones cortas y frecuentes súper
impuestas.
• Áreas de hipersensibilidad uterina.
• Evidencia de estrés fetal.

* Buscar clínica de enfermedad hipertensiva del embarazo.

 CLASIFICACION DE DPP
Clasificación de Page:

• Grado 0: Asintomáticos
• Grado I: Sangrado leve, sin otros síntomas, < 30%
desprendimiento.
• Grado II: Sangrado moderado , hipertonía uterina, feto vivo con
afectación, 30 a 50 %.
• Grado III: Muerte fetal, tetania uterina, > 50 %.
CLASIFICACION DE DPP
DIAGNOSTICO
Hull AD, Resnik R, y Silver RM. Cap: Placenta previa y acreta, vasa previa, hemorragia subcoriónica y desprendimiento placentario. Creasy & Resnik. Medicina materno-fetal, 46, 786-797.
 PRUEBAS DE
COAGULACI
ON PARA DPP

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797.
 FLUJOGRAMA DE
MANEJO DE DPP

Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y

perinatología. INMP, 2010.
 CONSECUENCIAS
FETALES
• Muerte fetal 10- 30% de los casos,
prematuridad.
• Hemorragia fetomaterna.
• Restricción del crecimiento (con
desprendimiento crónico)
• Hipoxemia fetal o asfixia
MATERNAS
• Shock hemorrágico
• Necesidad de transfusión
• CID 10 %
• Insuficiencia renal
• Falla multisistémica
• Útero de “Couvelaire”
• Muerte
VASA PREVIA
 VASA PREVIA
• Definición: cuando los vasos sanguíneos del feto se presentan por
delante de la presentación, ya que atraviesan las membranas fetales
y están en riesgo de rotura con la consiguiente exanguinación fetal.
• Causa rara de hemorragia obstétrica: Afecta aprox a 0.6 de cada
1000 embarazos.
• Asociado a placenta de inserción baja , velamentosa o lóbulo
succentoriado.

Hull AD, Resnik R, y Silver RM. Cap: Placenta previa y acreta, vasa previa, hemorragia subcoriónica y desprendimiento placentario. Creasy & Resnik. Medicina materno-fetal, 46, 786-797.
 PATOGENIA
Por inserción velamentosa del cordón en la placenta: vasos umbilicales
atraviesan membranas fetales.
Por presencia de placenta bilobulada o succenturiata, con vasos de
conexión por encima del cérvix.
Si no se diagnostica la tasa de mortalidad llega al 60% por rotura de
vasos fetales en momento de rotura de dichos vasos o del parto.

Hull AD, Resnik R, y Silver RM. Cap: Placenta previa y acreta, vasa previa, hemorragia subcoriónica y desprendimiento placentario. Creasy & Resnik. Medicina materno-fetal, 46, 786-797.
Hull AD, Resnik R, y Silver RM. Cap: Placenta previa y acreta, vasa previa, hemorragia subcoriónica y desprendimiento placentario. Creasy & Resnik. Medicina materno-fetal, 46, 786-797.
 CLÍNICA Y Dx
• Clave para evitar muerte fetal: Diagnóstico prenatal.
• Sangrado vaginal que coincide con la rotura de membranas
ovulares.
• Evidencia de estrés fetal agudo: Exanguinación completa del feto
puede ocurrir en < 10 min.
• Análisis de sangre de vagina para determinar origen fetal: Prueba de
Apt o electroforesis (poca utilidad práctica).
• Compromiso fetal: Taquicardia inicial, desaceleraciones, bradicardia
y ritmo sinusoidal preterminal. Sospecha de vasa previa: CESAREA.
• Dx antenal: ecografíaobstétrica (2D, Doppler color, TV).

Hull AD, Resnik R, y Silver RM. Cap: Placenta previa y acreta, vasa previa, hemorragia subcoriónica y desprendimiento placentario. Creasy & Resnik. Medicina materno-fetal, 46, 786-797.
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 MANEJO DE VASA PREVIA
• Se recomienda hospitalización a la semana 30 a 32.
• Parto por cesárea a las 34 o 35 semanas, previa maduración pulmonar
fetal.
• Evaluación del longitud cervical desde la semana 30: si tiene más de
2.5 cm se mantiene a la paciente en casa. Si es menos se hospitaliza y
se administra corticoterapia.

Hull AD, Resnik R, y Silver RM. Cap: Placenta previa y acreta, vasa previa, hemorragia subcoriónica y desprendimiento placentario. Creasy & Resnik. Medicina materno-fetal, 46, 786-797.