ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Enrique Arana García.

Medico Infectologo
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI)

DEFINICION

Es una infección del endocardio

predominantemente valvular, secundaria a la
colonización por vía hematógena de
microorganismos como bacterias, clamidias,
rikettsias, micoplasmas, hongos o virus
 EPIDEMIOLOGIA
A los 25 años Con predominio de drogadicción IV
Incidencia
A los 45 años EI típica por estreptococos del grupo Viridans
Trimodal

mayores de 65 años Valvulopatías degenerativas, nosocomial

➢ Se observa en 3-10 casos cada 100.000 personas/ año

➢ asciende a 14,5 episodios cada 100.000 personas/año en mayores de 70.
➢ En todas las series, la proporción varones:mujeres es 2:1
➢ La mortalidad en los distintos países varía entre 15 y 35%

Tasas más altas, pacientes con prótesis valvulares, dispositivos intracardiacos , cardiopatías
congénitas cianóticas no reparadas, antecedentes de EI
n engl j med 368;15 nejm.org april 11, 2013
 PATOGÉNESIS
Endotelio valvular normal es naturalmente resistente a la colonización por bacterias.
Infección es resultado de la colonización del endotelio valvular dañado, por
válvulas nativa bacterias circulantes con propiedades específicas de adherencia.

lesiones de chorro debido al flujo sanguíneo turbulento

daño provocado por electrodos, catéteres o inyecciones intravenosas repetidas
endotelial de partículas sólidas de drogas intravenosas
enfermedad reumática crónica del corazón y
inflamación crónica
lesiones valvulares degenerativas

Sin embargo, el modelo convencional no puede explicar con precisión la patogenia de la E.I. debido
a microorganismos intracelulares, tales como C. burnetii, especies de Bartonella, o T. whippelii, en
el que la exposición y la RESPUESTA INMUNE del huésped puede desempeñar un papel destacado.
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
 FACTORES DE RIESGO

➢ Adultos con valvulopatía reumática.

➢ Válvulas protésicas
➢ Esclerosis degenerativa
➢ Uso de drogas IV
➢ Mayor uso de procedimientos invasivos
➢ Su incidencia sigue siendo baja en la infancia afecta a pacientes con cardiopatía
congénita y va aumentando con la edad.
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA

FACTORES
POSIBLES PUERTA DE ENTRADA
PREDISPONENTES
 CLASIFICACIÓN
Según su ubicación y presencia de material intracardiaco
EI de válvula nativa ➢ Aguda: Cuadro clínico menos de un mes de evolución
➢ Subaguda: Cuadro clínico menos de 6 meses de evolución
izquierda
➢ Crónica: Síntomas llevan más de 6 meses de evolución
EI de válvula ➢ EVP temprana: menos de 1 años tras la cirugía
protésica izquierda ➢ EVP tardía: más de 1 año tras la cirugía
EI derecha
EI relacionada con dispositivos (marcapasos, cardiodesfibriladores)

E. I. ACTIVA EI con fiebre persistente y hemocultivos positivos o morfología Inflamatoria activa descubierta en la
cirugía o el paciente aun se encuentra en terapia antibiótica o Evidencia histopatológica de EI activa

La repetición de episodios de EI causado por el mismo microorganismo menos

RECAIDA de 6 meses después del episodio inicial
RECURRENCIA La repetición de episodios de EI causado por el mismo microorganismo mas de
REINFECCION 6 meses después del episodio inicial
 CLASIFICACIÓN
Según modo de adquisición
Nosocomial: EI se desarrolla en paciente hospitalizado por más de 48 horas
EI asociada a la Signos o síntomas comienzan antes de las 48 horas del ingreso
asistencia sanitaria No
nosocomial (asistencia en casa con terapia endovenosa , hemodiálisis o
quimioterapia EV, residente de geriátrico)
EI adquirida en la comunidad
EI asociada al uso de drogas IV

Según los resultados microbiológicos

EI con hemocultivos positivos Bacterias más frecuentes: estreptococos, enterococos y estafilococos

EI con hemocultivos negativos tratamiento antibiótico anterior
EI Frecuentemente asociados microorganismos nutricionalmente más exigentes: estreptococcus, HACEK
a hemocultivos negativos (Haemophilus, Actinobacillus , Cardiobacterium, Eikenella y Kingella ) Brucela; Hongos

EI asociado a hemocultivos microorganismos intracelulares: Coxiella burnetii, Bartonella,

constantemente negativos Chlamydophila. Mycoplasma , Legionella
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
La forma clínica de presentación puede ser:
➢ aguda y rápidamente progresiva
➢ también puede iniciarse en forma subaguda, con febrícula y sin síntomas específicos

Los síntomas y signos originados por la EI son consecuencia de:

❖ Bacteriemia o fungemia
❖ Valvulitis activa
❖ Embolia periférica
❖ Fenómenos inmunológicos y vasculares.
➢ Las embolias periféricas aparecen en casos de compromiso izquierdo
➢ las embolias sépticas pulmonares se observan en EI derechas
 SÍNTOMAS Y SIGNOS
Fiebre El síntoma más frecuente (90%)
Escalofríos
Pérdida de peso y apetito
Mialgias, artralgias
Disnea Entre el 30 y el 40% se presenta inicialmente con signos de insuficiencia cardíaca (IC)
Cefalea, confusión, déficit neurológico, coma
Soplos cardíacos están presentes en el 85% de las oportunidades
Pericarditis
Esplenomegalia
Rash cutáneo
Embolias periféricas • Embolias pulmonares • Aneurismas micóticos • Petequias,
Fenómenos vasculares hemorragias subconjuntivales • Hemorragias en astilla (subungueales) • Manchas de
Janeway

Fenómenos inmunológicos Glomerulonefritis • Manchas de Roth (hemorragias retinianas) • Nódulos de Osler.

 MANIFESTACIONES CLINICAS
➢ SOPLO (85%)
CARDIACAS ➢ Insuficiencia cardiaca
➢ Alteraciones del ritmo y conducción
➢ Hemorragias en astilla
PERIFERICAS ➢ Nodulos de OSLER
➢ Lesiones de Janeway
➢ Petequias (vaculitis y embolismo
OFTALMOLOGICAS ➢ Manchas de Roth
➢ Edema pulmonar
PULMONARES ➢ Distres respiratorio
➢ Infiltrados pulmonares (embolismo)
➢ Embolismo cerebral
➢ Absceso cerebral
NEUROLOGICAS ➢ Aneurisma cerebral
➢ Encefalopatia toxica
➢ meningitis

➢ Insuficiencia Renal (glomerulonefritis)

RENALES
➢ Embolismo renal (HTA + Hematuria
 DIAGNOSTICO

➢ CRITERIOS DE DUKE
➢ DATOS DE LABORATORIO
➢ HALLASGOS MICROBIOLOGICOS
➢ ECOCARDIOGRAMA
 DIAGNOSTICO
Los Criterios de Duke

➢ Se basan en resultados clínicos, ecocardiográficos y microbiológicos.

➢ La sensibilidad y especificidad es de aproximadamente el 80%.
➢ Resultan muy útiles en el diagnóstico de la EI de válvula nativa izquierda pero no
reemplazan el juicio clínico.
➢ Su precisión diagnóstica decae en presencia de:
➢ EI de válvulas derechas
➢ EI de válvula protésica
➢ EI de marcapasos o CDI
➢ endocarditis con hemocultivos negativos
Definición de endocarditis infecciosa de acuerdo con los Criterios de
Duke modificados
Criterios de Duke modificados
 LABORATORIO

➢ Hemograma, urea y creatinina plasmáticas, proteína C reactiva, velocidad de

eritrosedimentación, sedimento urinario, factor reumatoide.
➢ Hemocultivos (ver más adelante).
➢ Electrocardiograma. Pueden observarse trastornos de la conducion, cambios isquémicos
secundarias a embolias coronarias o miocarditis y alteraciones pericárdicas, la
prolongación del segmento P-R se asocia frecuentemente a la presencia de un absceso
perivalvular en la endocarditis de la válvula aórtica
 Estudios por imágenes

➢ Radiografía de tórax (valorar el grado de cardiomegalia, crecimiento de cavidades y si existe

evidencia de congestión y embolia pulmonar).
➢ Ecocardiograma transtorácico (ETT) o transesofágico (ETE), fundamental para el diagnóstico.
➢ Tomografía computada o resonancia magnética en pacientes con signos y síntomas
neurológicos.
➢ Angiorresonancia para el diagnóstico de aneurismas micóticos (> 5 mm).
➢ Angiografía en caso de alta sospecha de aneurisma micótico con estudios negativos.
➢ Tomografía computada ante la sospecha de infarto o absceso esplénico.
 HALLASGOS MICROBIOLOGICOS
HEMOCULTIVOS EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA-
Estudio de microbiología más importante para el diagnóstico y tratamiento

➢ Tomar las muestras antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano.

➢ Se recomienda tomar tres grupos de muestras sanguíneas para hemocultivo en intervalos de 30 a
60 minutos en 24 horas de distintos sitios de venopunción. Las muestras arteriales no tienen
ventajas sobre las venosas.
➢ El volumen total de sangre recomendado en adultos es de 20-30 mL (nunca menos de 10 mL).
 HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS

EI VALVULA NATIVA
HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS
VALVULA PROTESICA
 Ecocardiograma y Doppler cardiaco
Tres hallazgos ecocardiográficos son criterios Vegetación

importantes en el diagnóstico de endocarditis Absceso

infecciosa: Dehiscencia de una válvula protésica.

Ecocardiograma transtorácico es de 40 a 63%

SENSIBILIDAD
Ecocardiograma transesofágico, 90 a 100%

No detecta vegetaciones < 2mm

Un estudio negativo no excluye
Util para indicar Tto, Quirurgico

Diagnostico de complicaciones
ENFOQUE
ECOCARDIOGRAFICO
 Ecocardiografía en la endocarditis infecciosa

➢ Se recomienda la ETT como técnica de imagen de primera línea cuando se sospecha EI.
➢ Se recomienda la ETE en pacientes con alta sospecha clínica de EI y una ETT normal.
➢ Se recomienda repetir la ETE/ETT en 7-10 días en caso de resultado inicialmente negativo
➢ Se recomienda repetir las ETE y ETT tan pronto se sospeche una nueva complicación de EI
ANTIBIÓTICOS PARA TRATAMIENTO EMPÍRICO
INICIAL DE LA EI SIN PATÓGENO IDENTIFICADO
ANTIBIÓTICOS PARA TRATAMIENTO EMPÍRICO
INICIAL DE LA EI SIN PATÓGENO IDENTIFICADO
Tratamiento antibiótico de la endocarditis
infecciosa por estreptococos
Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa
por Staphylococcus spp
Tratamiento antibiótico de la endocarditis
infecciosa por Enterococcus spp
Tratamiento antibiótico de la EI con hemocultivo negativo
 Indicaciones y momento de cirugía en la endocarditis
infecciosa sobre válvula nativa izquierda

Insuficiencia
cardiaca

Infección
incontrolada

Prevención
de embolias
 Indicaciones y momento de cirugía en la
endocarditis infecciosa sobre válvula protésica

Insuficiencia
cardiaca

Infección
incontrolada

Prevención
de embolias
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de
la endocarditis infecciosa derecha
 PROFILAXIS ATB

➢ Pacientes con remplazo valvular protésico o material protésico utilizado para reparación de válvula
cardíaca
➢ Pacientes con EI previa
➢ Pacientes con patologías cardíacas congénitas:
a. Enfermedad cardíaca congénita cianótica no reparada o con defectos subyacentes luego de
su reparación o realización de shunts o conductos paliativos
b. Enfermedad cardíaca congénita reparada completamente con material protésico en forma
quirúrgica o percutánea hasta luego de 6 meses de su realización
c. Toda aquella condición en la cual persista un defecto residual en el sitio de colocación de
material protésico o dispositivo, sea mediante procedimiento quirúrgico cardíaco o técnica
percutánea
 COMPLICACIONES
Complicación más frecuente y la indicación más común de cirugía. Aparece en un 50 a 60%
Insuficiencia cardíaca
de las EI y cuando está afectada más la válvula aórtica que la mitral

Fiebre y hemocultivos positivos persisten por más de 10 días, a pesar de los ATB adecuados
Infección incontrolada
y cuando se han excluido abscesos extracardíacos

Extensión perivalvular abscesos, pseudoaneurismas o fístulas

Complicación frecuente de la migración de vegetaciones. El riesgo embólico en general es
Embolias muy alto, 20-50%.
➢ EI izquierda El cerebro y el bazo son las localizaciones más habituales.
➢ EI derecha y asociada a marcapasos, frecuentes la embolia y los abscesos pulmonares.
Complicaciones
neurológicas 20-40% de los pacientes con EI y son consecuencia de embolización

resultado de una embolia séptica a los vasa vasorum con la posterior propagación de la
Aneurismas infecciosos infección a través de los vasos intimales.

Insuficiencia renal
aguda complicación común (30%) y de mal pronóstico
 La profilaxis antibiótica
Debe emplearse en los casos de mayor riesgo

1. Pacientes con una válvula protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula
cardiaca
2. Pacientes con antecedente de endocarditis infecciosa previa
3. Pacientes con cardiopatía congénita:
a. Cardiopatía cianótica congénita sin cirugía de reparación o con defectos residuales,
cortocircuitos o conductos paliativos
b. Cardiopatía congénita con reparación completa con material protésico bien colocado por
cirugía o por técnica percutánea, hasta seis meses después del procedimiento
c. Cuando un existe un defecto residual en el lugar de implantación de un material protésico o
dispositivo por cirugía cardiaca o por técnica percutánea.

No se recomienda la profilaxis antibiótica en otras formas de cardiopatía valvular o congénita

 Factores asociados a un mayor índice de recaída
➢ Tratamiento antibiótico inadecuado (agente, dosis, duración)
➢ Microorganismos resistentes; p. ej., Brucella spp., Legionella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma
spp., Mycobacterium spp., Bartonella spp., Coxiella burnetii u hongos
➢ Infección polimicrobiana en un ADVP (adicto a las drogas por vía parenteral)
➢ Terapia antimicrobiana empírica para EI con cultivo negativo
➢ Extensión perianular
➢ Endocarditis sobre válvula protésica
➢ Focos metastásicos persistentes de infección (abscesos)
➢ Resistencia a regímenes antibióticos convencionales
➢ Cultivo valvular positivo
➢ Persistencia de fiebre al séptimo día postoperatorio
 INDICADORES DE MAL PRONOSTICO
Características del paciente
Edad avanzada
EI sobre válvula protésica
Diabetes mellitus insulinodependiente
Comorbilidad (p. ej., debilidad,
enfermedad cardiovascular,
renal o pulmonar previa)
Presencia de complicaciones de la EI
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
Ictus
Choque séptico
Complicaciones perianulares
Microorganismo
Staphylococcus aureus
Hongos
Bacilos Gram negativos
Resultados ecocardiográficos
Complicaciones perianulares
Regurgitación de la válvula
izquierda grave
Fracción de eyección ventricular
izquierda inferior
Hipertensión pulmonar
Vegetaciones grandes
Disfunción protésica grave
Cierre prematuro de la válvula mitral y
otros signos de presión diastólica elevada
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA

➢ Fiebre reumática en fase aguda.

➢ Lupus eritematoso sistémico y otras colagenopatías.
➢ Linfomas, leucemias, púrpuras y otras enfermedades hematológicas.
➢ Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, infecciones urinarias, neumopatías.
➢ Endocarditis marántica.