TEMAS: 8-9

ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
Dr. RAMIRO AJHUACHO RENTERÍA
Dr. E. GUSTAVO PEREDO LINARES
2018
 DEFINICIÓN
• Esta anemia es debida a la carencia de vitamina
B12 y ácido fólico que actúan como coenzimas
del ácido nucleico.
• Es un trastorno de tipo morfológico y funcional
en SP y MO debido a una síntesis defectuosa de
ADN por un trastorno en la conversión de
desoxiuridilato a desoxitimidilato, precursores
del ADN que forman el núcleo.
• Este crecimiento disbalanceado conduce a la
pérdida de la capacidad de mitosis y la muerte
celular precoz con la consecuente anemia.
 DEFINICIÓN
• Es una anemia macrocítica saturada con
anormalidades madurativas en las tres progenies
medulares.
• Presencia de gigantismo celular y asincronismo
madurativo (núcleo juvenil y citoplasma maduro)
de los progenitores eritroides o megaloblastos.
• Existen mielocitos y metamielocitos gigantes, así
como megacariocitos de núcleo multilobulado.
 CAUSAS
• Deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico
(aporte – demanda – absorción – utilización -
excreción)
• Dietas carenciales
• Alcoholismo
• Medicamentos (metotrexato; pirimetamina; óxido
nitroso; hidantoinato B; trimetroprima;
anticonceptivos orales; etc.)
• Alteraciones en la función del Factor I. de Castle
• Enfermedades médicas o quirúrgicas que alteren
la función del tracto GI y/o hígado
 CUADRO CLÍNICO
• Trastornos hematológicos: anemia; macrocitosis;
síndrome purpúrico
• Trastornos GI: glositis; lengua lisa, roja y dolorosa
• Trastornos neurológicos y psiquiátricos: parestesia
y adormecimiento en MI; irritabilidad; somnolencia;
batiestesia (sensibilidad profunda); palestesia
(sensibilidad para las vibraciones); estereognosia
(pérdida de la facultad de reconocer la naturaleza de
los objetos por su forma o consistencia)
• Trastornos cardiopulmonares: disnea de esfuerzo;
palpitaciones
• Trastornos ginecológicos: infertilidad; amenorrea
VITAMINA B12 (cianocobalamina)
• Compuesto de color rojo sintetizado exclusivamente
por microorganismos
• Presente en: hígado; pescado; carne; huevos; leche
• La dieta diaria contiene entre 5-30 ug de los cuales
se absorben de 1-3 ug (requerimiento diario)
• El contenido corporal total es de 2-5 mg de los
cuales 1 mg está en el hígado
• Las pérdidas diarias son de 1-2 ug
VITAMINA B12 (cianocobalamina)
• Se denomina también Cianocobalamina, debido a que
en su estructura química se encuentra cobalto
• A su macroanillo porfirínico se lo llama Corrín el cual
se sintetiza a partir del ácido delta amino-levulínico
• Otro compuesto a fin es la Hidroxicobalamina
• Un grupo que se encuentra en riesgo permanente de
carencia de esta vitamina B12, son los vegetarianos
totales (anemia perniciosa)
VITAMINA B12 (cianocobalamina)
• La vitamina que ingresa con los alimentos (factor
extrínseco) es liberada en el estómago por digestión
peptídica donde se une al factor intrínseco de Castle
secretado por las cél. parietales del fundus gástrico
• La absorción se realiza en el ileón
• Es necesaria para el metabolismo del ácido fólico
• Interviene en la formación de los GR
• Mantiene la vaina de mielina de las neuronas
• Interviene en la síntesis de ADN, ARN y proteínas
ÁCIDO FÓLICO (Ác. Pteroilglutámico)
• Es la Vitamina B9
• Su mayor fuente son las hojas verdes de las plantas
y en menor cantidad las carnes, frutas y cereales
• Tiene una estructura muy frágil que se destruye con
el calor, de ahí la importancia de ingerir alimentos
crudos
• La cantidad de folatos en la dieta diaria oscila entre
500-800 ug siendo la cantidad mínima necesaria de
50-100 ug (requerimiento diario)
ÁCIDO FÓLICO (Ác. Pteroilglutámico)
• La absorción de los folatos se realiza desde el
duodeno hasta la primera parte del yeyuno
• Al organismo los folatos ingresan como
poliglutamatos (90%) y monoglutamatos (10%)
• Los monoglutamatos se absorben rápidamente
• Los poliglutamatos requieren de la hidrólisis
mediante la enzima Pteroilglutamato Hidrolaza para
convertirse en monoglutamatos
ÁCIDO FÓLICO (Ác. Pteroilglutámico)
• Los monoglutamatos después de múltiples
reducciones y metilaciones pasan a la circulación
(plasma) en forma de Metiltetrahidrofolato
• El contenido total de folatos en el organismo oscila
entre los 5 a 10mg
• Convierten el ác. formínico en ác. glutámico
• Actúan en la metilación de la homocisteína a
metionina
• Favorecen la actividad hepática
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Las principales manifestaciones clínicas en los casos más
graves son las de la anemia.
• La anorexia suele ser notable y puede haber pérdida de
peso, diarrea o estreñimiento.
• Puede haber glositis, queilosis comisural, febrícula en los
pacientes con anemia más pronunciada, ictericia (a
expensas de la bilirrubina no conjugada)
hiperpigmentación reversible de la piel con melanina.
• La trombocitopenia a veces origina equimosis que se
agrava con la deficiencia de vitamina C o el consumo de
alcohol en los pacientes desnutridos.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Muchos pacientes asintomáticos se detectan al
encontrar un VCM y HbCM elevados en la biometría
hemática.
• La anemia y el recuento leucocítico bajo predisponen a
las infecciones, en particular de los aparatos
respiratorio y urinario.
• La deficiencia de cobalamina se ha vinculado con
alteraciones de la función bactericida de los fagocitos.
 SANGRE PERIFÉRICA
• Anemia macrocítica saturada
• Macrocitosis
• Neutrófilos hipersegmentados (polilobocitos)
• Leucopenia
• Trombocitopenia
• Reticulocitos normales
 MÉDULA ÓSEA
• Hipercelular (hiperplasia eritroide)
• Gigantismo celular
• Asincronismo madurativo
• Mielocitos y metamielocitos gigantes
• Megacariocitos multilobulados
 QUÍMICA SANGUÍNEA
• Hiperbilirrubinemia indirecta
• Aumento del hierro sérico y de depósito
• Aumento de la LDH y la muranidasa
• Urobilinuria
• Disminución del potasio y el ácido úrico
• Disminución de la haptoglobina sérica
• Hemosiderina urinaria positiva
 TRATAMIENTO
• Transfusión de GR sólo en casos de anemia severa y/ó
compromiso hemodinámico.
• Cianocobalamina 1mg IM y Acido Fólico 5-10mg VO en
forma diaria, semanal o mensual según el caso.
• Acido Folínico (LEUCOVORINA) 50mg IV una o dos
veces semanal en las AM por interferencia medicamentosa
(metrotexato) o por deficiencia enzimática (DHFR).
• Nunca debe darse ácido fólico o folínico sin vit. B12 ya que
se puede producir un síndrome neurológico por
degeneración de los cordones posterolaterales de la médula
espinal llamado “mielosis funicular”.
 ANEMIA PERNICIOSA
• Conocida también como Enfermedad de Biermer
• Se define como la falta de secreción del factor
intrínseco asociado con atrofia de la mucosa
glandular del fundus gástrico.
• Se acompaña de: cambios megaloblásticos, anemia,
aclorhidria gástrica histamino resistente,
alteraciones neurológicas y síntomas digestivos
• Diagnóstico: Prueba de Schilling
• Tratamiento: Vitamina B12 100 ug IM diarios por
dos semanas; luego dos veces por semana/1mes y
luego 1vez al mes durante toda la vida del paciente
 ANEMIA PERNICIOSA
• Prueba de Schilling: Se usa para diagnosticar AP y
determinar si hay FI disponible proveniente de las
células parietales gástricas. La prueba se basa en el
principio de que, una vez absorbida, una parte de
cualquier dosis de vitamina B12 administrada por
vía oral que el organismo no utiliza terminará por
excretarse en la orina. Si la vitamina no se detecta
en la orina, se confirma la mala absorción. La
prueba se realiza en dos etapas, para detectar
primero la mala absorción y luego determinar si su
causa es la falta de FI.
 ENF. CELIACA O SPRUE
• Es la causa más común del Síndr. de mala absorción
• Se caracteriza por un daño a nivel de la mucosa del
intestino delgado que trae como consecuencia una
degradación incompleta con el gluten que se
encuentra en la mayoría de los cereales de la dieta
• Además la absorción de folatos está muy alterada.
• Síntomas: debilidad, diarrea intermitente, pérdida de
peso, indigestión, distensión, glositis y anemia.
• Diagnóstico: atrofia de las vell. intest.; esteatorrea.
• Tratamiento: reposo, dieta pobre en gluten, ácido
fólico, hierro (en algunos casos) y vitamina B12.
 ANEMIA APLÁSTICA (Aplasia)
• Es un trastorno medular grave caracterizado por
pancitopenia (anemia, leucopenia y trombocitopen.)
de evolución aguda, sub-aguda ó crónica
• Etiología: Idiopática (congénita o adquirida) la
adquirida es la mas frecuente y representa el 40% a
70% de las anemias aplásicas. Secundaria (viral,
infecciones, radiante, fármacos, etc.) comprenden
alrededor del 25% del total. Alrededor del 90% son
consecuencia de fármacos que causan una lesión por
idiosincrasia en las células de la medula ósea.
 ANEMIA APLÁSTICA (Aplasia)
• Clínica: anemia, leucopenia (neutropenia) y
plaquetopenia
• Diag. diferencial: AR; HPN; MM; MMA
• Trat.: Apartar al paciente del posible tóxico
mielodepresor; Andrógenos y Anabolizantes
(nandrolona, oximetolona); TMO; Corticoides y
Multivitamínicos; Soporte transfusional (paquete
globular, PFC, concentrado de plaquetas).
Inmunosupresores (Ciclosporina); Globulina
Antilinfocítica y Antitimocítica; etc.
 APLASIA MEDULAR GRAVE
• Neutrófilos: < 500/ml
• Plaquetas: < 20.000/ml
• Recuento de Reticulocitos Corregido: < 1%
• Hipocelularidad en la MO entre 25-50%
Gracias…