17/09/13

UAEM
HEMATOLOGA

ANEMIAS MACROCTICAS
EQUIPO 9
LVAREZ BENTEZ MNICA ARANDA PREZ PERLA CITLALLI PRIOR GONZLEZ MARA GUADALUPE

SNCHEZ VILCHIS IRAS ALITZEL

Macrocitosis: definida como un volumen corpuscular medio mayor que 100 fL, se produce en aproximadamente el 3 por ciento de la poblacin general.

La anemia megaloblstica, con macroovalocitos (flechas finas) y neutrfilos hipersegmentados (flecha gruesa) .

La alteracin del metabolismo del DNA tiene efectos sistmicos al daar la produccin de todas las clulas de divisin rpida del organismo.

La anemia megaloblstica , se considera el rasgo distintivo de las enfermedades que afectan el metabolismo del ADN

Monofosfato de desoxitimidilato dTMP

Se produce

Precursor

Trifosfato de desoximidilato dTTTP

Componente

Timidilato sintetasa + -CH3 al monofosfato de desoxiuridilato dUMP

N5, N 10metilentetrahi drofolato

Se repone

FH4 es metilado por serina

Por lo tanto, el folato es esencial para nucletidos de timidina

La produccin de FH4

Ligada

Vitamina B12

El folato se cataboliza

Cuando falta cido flico o vitamina B12, se interrumpe la produccin de nucletidos de timidina para la sntesis de DNA.

Fuente

C o f a c t o r

5metiltetrahidrofolato

Libera

-CH3 que forma el FH4 y lo cede a homocisteina por conversin a metionina

Deficiencia e folato efecto ms directo

Porque por ultimo impide la metilacin de la dUMP

Deficiencia de vitamina B12 Efecto ms indirecto Porque impide la produccin de tetrahidrofolato a partir del 5metiltetrahidrofolato

Atrapamiento de folato

Porque el 5-metiltetrahidrofolato queda atrapado y se acumula, al ser incapaz de proporcionar tetrahidrofolato al ciclo del folato. La homocisteina tambin se acumula, debido a que la vitamina B12 es incapaz de convertirla a metionina.

Son anemias macrocticas se caracterizan por ser arregenerativas IPR<1.

La principal causa es la alteracin en la velocidad de sntesis de DNA, lo que retrasa la divisin celular y provoca hematopoyesis megaloblstica.

Las caractersticas de las anemias megaloblsticas son: 1. Aumento de tamao de los precursores de las tres series hematopoyticas (Policitemia). 2. Asincrona madurativa citoplasmtica que nuclear). 3. Eritropoyesis ineficaz. 4. Eritrocitos de gran tamao, pancitopenia, hipersegmentacin de neutrfilos y reticulocitopenia. ncleo-citoplasmtica (mayor maduracin

QU ES?
Anemia megaloblstica Es una disminucin de los glbulos rojos que ocurre cuando el cuerpo no puede absorber apropiadamente la vitamina B12 del tubo digestivo.

CULES SON LAS CAUSAS?

Autoanticuerpos anti- FI y antiparietales.

Mala absorcin asociada a gastritis atrfica o a cualquier otro mecanismo que altere o dae la mucosa y las clulas del estmago.
Otra causa el la mala alimentacin (bajo contenido en cobalamina). Dficits congnitos.

Haptocorrina

Transcobalamina

Dieta vegetariana estricta DEFICIENCIA NUTRICIONAL Ancianos

Gstrica
MALABSORCIN

Anemia perniciosa Gastrectoma parcial o tonal Ausencia congnita de factor intrnseco Sndrome de asa ciega y contaminacin bacteriana Esprue tropical y celaco Reseccin intestinal EICH Sndrome de Zollieger-Ellison Enfermedad intestinal inflamatoria Linfoma intestinal Pancreatitis crnica Infeccin por VIH

Intestinal

OTRAS

EPOC Tabaquismo Interaccin con frmacos: Oxido nitroso Zidovudina Colchicina Neomicina Dficit congnito de: Transcobalamina II Oroticoaciduria Homocistinuria Aciduria metilmalnica

SISTEMATICOS

Anorexia Perdida de peso Fiebre de origen desconocido Astenia Frecuencia cardiaca rpida Palidez mucocutnea Ictericia Piel amarillo-limn

SINDROME ANMICO

PSIQUITRICOS

Irritabilidad Depresin Falta de concentracin Demencia Paranoia, delirio y confusin

NEUROLGICOS

Mieloma cunicular Alteracin de los cordones posteriores Parestesias Ataxia Cadas en la obscuridad Disminucin de la sensibilidad vibratoria en las extremidades inferiores Alteracin de la va piramidal: paresia, espasticidad, hiperreflexia, alteracin de esfnteres, Roberg y Babinski positivos

OTROS

Vitligo Tiroiditis Purpura trombocitopnica Distrofia cutneas Esterilidad

Las pruebas de inters diagnstico son

Megaloblastosis (Frote de sangre perifrica).

Nivel srico de B12 (< 100 pg/ml). La determinacin de especificidad: 95%). anticuerpos anti FI (sensibilidad: 66%;

Anticuerpos anti-clulas parietales (sensibilidad: 80%; especificidad: baja). Niveles de cido metilmalnico y homocistena plasmticos elevados en dficit de vitamina B12. Test de Schilling. Gastroscopa o biopsia (dao de la mucosa).

Citometra hemtica (ndices eritrocitarios).

HEMOGLOBINA (Hb)
ERITROCITOS HTO VCM HCM CHCM RETIS

8- 9 g/dL
< 4.5x10^6 < 45% > 100 fL > 30 pg Normal 34 g/dL < 0.5- 1.5%

Macrocitosis, anisocitosis, anillos de Cabot, Punteado basfilo, cuerpos de Howell- Jolly

OBJETIVOS

Corregir la anemia Prevenir y estabilizar las afecciones neurolgicas Normalizar los niveles de Vitamina B12 TERAPIAS

1,000g al da de cianocobalamina por va intramuscular por 2 semanas y despus 1,000g a la semana por 1- 2 meses 5-7 das hay reticulocitosis 2-3 semanas correccin de alteraciones hematolgicas y bioqumicas

1,000g al mes de cianocobalamina por va intramuscular Tratamiento para anemia perniciosa o gastrectoma

2 comprimidos de 1,000g al da de cianocobalamina por va oral Requiere de control estricto de niveles de homocisteina y acido metilmalonico

EFECTOS ADVERSOS Puede provocar hipopotasemia por la hiperhematopoyesis inmediata y una absorcin lenta de hierro

CONTRAINDICACCIONES

Para pacientes hemoflicos esta contraindicado el tratamiento 1 y 2, pero se puede administrar el tratamiento 3 siempre y cuando no presentes malabsorcin, gastrectoma o en tratamiento profilctico en vegetarianos estrictos. RECOMENDACIONES

Si tras 2 meses de tratamiento no se ha normalizado los niveles de Hb, realizar estudios para descartar las siguientes patologas: hipotiroidismo, ferropenia, enfermedad de Crohn, insuficiencia renal, neoplasia y folicopenia.

ANTIFOLATOS. ANALOGOS DE PURINAS

ANALOGOS DE PIRIMIDINAS

INHIBIDORES DE LA RIBONUCLEOTIDOREDUCTASA

ANTICOMICIALES INHIBIDORES DE LA H+/K+ ATPASA ANTICONCEPTIVOS Y OXIDO NITROSO

DEFICIENCIA CONGNITA DE FACTOR INTRNSECO

6-24 meses de edad Dx. Se observa alteracin de la prueba de Schilling

Autosmica recesiva Ausencia de secrecin de FI por las clulas parietales

El tratamiento consiste en administrar cianocobalamina en dosis estndar por va oral.

FI oral

Autosmica recesiva

DEFICIENCIA CONGNITA DE TCII

Primer ao de vida

Dao grave e irreversible al SNC

Prueba de Schilling alterada

Niveles de folato y cobalamina normales

No se corrige con FI
Se trata administrando vitamina B12 por va intramuscular.

El cido flico es una vitamina hidrosoluble del complejo B

Es el tipo de anemia megaloblstica ms frecuente como consecuencia tanto de la deficiencia de cido flico como por trastornos del mismo

Ingesta deficiente

Causas de avitaminosis Necesidades aumentadas: Embarazo y la lactancia Deterioro en la absorcin: Afectada por esprue o enfermedad intestinal Alteracin de la utilizacin: Varios frmacos alteran el metabolismo del cido flico, los antiepilpticos tienen este efecto. Perdida excesiva: La prdida de folato tiene lugar a travs del rin. Pacientes con dilisis se les administra suplementos de cido flico.

Son principalmente las de la enfermedad subyacente, as como las descritas en la anemia perniciosa, excepto los sntomas neurolgicos, ya que el cido flico no interviene en la sntesis de mielina, aunque durante el embarazo la folicopenia provoca alteraciones del feto

Los anlisis realizados en estos pacientes nos muestran: 1. La hematimetra, la extensin de sangre perifrica, y la bioqumica sangunea no son diferentes a las observadas en la deficiencia de cobalamina, aunque la anemia parece ser de menor intensidad. 2. Las hormonas intestinales, gastrina y pepsingeno no se alteran. 3. Los niveles de folato srico son inferiores a 3 ng/ml

Representan los niveles de los ltimos das, por lo que se deben determinar siempre los niveles intraeritrocitarios de folato, ya que es el parmetro ms sensible para definir las reservas de los 2-3 meses previos.

La secuencia de anormalidades que ocurren en el desarrollo de su deficiencia son las siguientes: Folato srico normal: 4-12 ng/ml 3 semanas: niveles de cido flico srico bajos. 11 semanas: hipersegmentacin de neutrfilos 17 semanas: niveles de cido flico eritrocitario bajos. 18 semanas: eritrocitos con macro-ovalocitosis. 19 semanas: mdula sea megaloblstica.

Su valor suele ser inferior a 100 ng/ml.

19-20 semanas: anemia megaloblstica.

El cido folnico preparado farmacolgico de eleccin

La dosis habitual de cido flico por va oral es de 5 a 10 mg al da y la del folnico de 15 mg al da.

Tras la instauracin de la terapia con folatos se empieza a observar una clara mejora clnica del paciente a las 24-48 horas: aumento de los reticulocitos a las 4872 horas, alcanzando su pico mximo a los 5-8 das (signo ms til de efectividad del tratamiento), aumento de la hemoglobina tras la primera semana y normalizacin tras la octava semana de tratamiento, normalizacin de los neutrfilos y de las plaquetas a los 7 das, etc.

NOTA: Tras la correccin flica puede producirse un consumo excesivo y rpido de hierro llegando a precisar suplementos ferrosos
NOTA 2: Si al cabo de 3 semanas no se ha normalizado la cifra de eritrocitos

Es necesario descartar: Ferropenia Hemoglobinopata Hipotiroidismo Anemia por trastornos crnicos

Profilaxis con folatos:

Prematuros de bajo peso

Deficiencia de cido flico y/ o cobalamina

Desarrollado en pocos das

del metionina sintetasa y la disminucin de la N5metFH4 (hemocisteinmetiltransferasa) con el desarrollo de la anemia megaloblstica. Exposicin prolongada + 6Hrs 24Hrs

Enfermedades graves y crnicas Produce una rpida destruccin

Aspirado

*Identificar la causa *Pautar las medidad de soporte necesarias (hemoconcentrados, plaquetas y antibioterapia)

CASO CLNICO
Una mujer de 46 aos ama de casa, sin antecedentes previos, no consume ningn medicamento. Presenta una historia de tener ulceraciones en la boca al menos desde hace tres aos, lo que dificulta la masticacin condicionando su baja ingesta alimentaria. Desde hace seis meses presenta hiporexia, adinamia, palidez progresiva de piel y mucosas y prdida de peso, lengua lisa sin papilas centrales y lceras no dolorosas. Se le realizan exmenes donde no hay anormalidades en los procesos neurolgicos. Se realiz una endoscopa al tubo digestivo donde el resultado fueron plipos. Niega tabaquismo, alcoholismo y presencia de gastritis.

Frote de sangre

 Andrs, E., Loukili, N., Noel, E., Kaltenbach, G., Abdelgheni, M., Perrin, A., Noblet-Dick, M., Maloisel, F., Schlienger, J. L., and Blickl, J. F. (2004). Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ.171(3): 252255. Reinoso, F.L., Rivas, I., De Paz, R. y Hernndez, F. Diagnstico y tratamiento de las anemias megaloblsticas. (2008). Medicine. 10(20): 1326-33. Bastos, M., Reinoso, F.L., Rivas, I., De Paz, R. y Hernndez, F. Protocolo diagnstico de las anemias macrocticas. (2008). Medicine. 10(20):1368-70 Rodak, F., (2004). Hematologa: fundamentos y aplicaciones clnicas. 2 edicin. Mdica Panamericana. Buenos Aires. pp:233-240