Anemia megaloblastica

Prof dr paz
 DEFINICION
• Las anemias macrocíticas son un grupo
de anemias caracterizadas por un
volumen corpuscular medio VCM>100fl.
• Macrocitosis: Es el tamaño grande del
hematíe.
• Megaloblastosis: Es el tamaño grande de
los precursores hematológicos en la
médula ósea, con cromatina no
condensada.
• Toda anemia megaloblástica es
macrocítica, pero no toda macrocítica es
megaloblástica.
CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS
MACROCÍTICAS
• Anemias macrocíticas
megaloblásticas (> 90%)

• Anemias macrocíticas no
megaloblásticas (<10%)
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
ETIOLOGIA
• La causa mas frecuente es la deficiencia o la utilización defectuosa de la vitamina B12 o
ácido fólico.
• Otras causas son:
• Fármacos (antineoplásicos o inmunosupresores) que interfieren con la síntesis de
ADN.
• Transtornos metabólicos raros (aciduria orótica hereditaria) que es un transtorno de
origen genético, causa déficit de la enzima uridina 5’-monofosfato sintetasa.
• Idiopáticos.
ANEMIA MEGALOBLASTICA
PATOGENEA
• Los estados megaloblásticos se deben a la síntesis defectuosa del ADN y división celular.
• La síntesis del ARN continua, esto determina una célula grande con un núcleo grande.
• Todas las líneas celulares presentan dispoyesis (maduración citoplasmática es mayor que la
nuclear)
• La dispoyesis causa muerte celular intramedular, ocasionando una eritropoyesis ineficaz, y causa
hiperbilirrubinemia indirecta e hiperuricemia.
• Además produce reticulocitopenia, y en estados mas avanzados leucopenia y trombocitopenia.
• Alteración en las células con gran recambio celular: Células hematopoyéticas, piel, mucosas,
epitelio gastrointestinal.
• Aparato GI: Glositis, gastritis, estreñimiento.
• Sintomas neurológicos : B12.
• Hiperhomocistinemia.
Causas de deficiencia de acido
fólico
• APORTE INSUFICIENTE: Alcohólicos, adolescentes, niños.
• AUMENTO DE REQUERIMIENTOS: Embarazo, Lactancia,
Neoplasias, Hematopoyesis incrementada (anemia hemolítica
crónica), Hemodiálisis, Procesos exfoliativos crónicos de piel.
• MAL ABSORCIÓN: Esprue Tropical y No Tropical. Por
Fármacos: Fenitoina, Barbitúricos, Etanol.
• ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL ÁCIDO FÓLICO:
Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: Metotrexato,
Pirimetamina, Triamtirene, Pentamidina, Trimetoprima.
Causas de deficiencia de vitamina
B12
• POR APORTE ALIMENTARIO INSUFICIENTE. Vegetarianos,
• PRODUCCIÓN INSUFICIENTE DE FACTOR INTRÍNSECO: Anemia Perniciosa.
Gastrectomía. Ausencia congénita del FI o Defecto Funcional del FI (raras)
• ENFERMEDADES DEL ÍLEON DISTAL: Esprue Tropical y No Tropical. Enteritis
Regional. Resección Intestinal amplia. Neoplasias y procesos gránulomatosos del íleon
distal. Síndrome de Imerslund (malbsorción selectiva de cobalamina, rara)
• FACTORES QUE COMPITEN CON LA COBALAMINA: Cestodos de D. Latum (Países
Escandinavos). Bacterias. Síndrome del “asa ciega”: estrecheces, divertículos,
anastomosis, seudo obstrucción intestinal.
• FÁRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DE LA VITAMINA B 12: PAS,
Colchicina, Neomicina
•  OTROS: Óxido Nitroso, Déficit de Transcobalamina II
Clasificación de la deficiencia de vitamina B12
· Trastornos de absorción
o Causas gástricas
o Síndrome de Zollinger-Ellison
o Anemia perniciosa
· Errores del metabolismo
o Enfermedad de Imerslund-Grasbeck
o Deficiencia congénita de factor intrínseco (FI)
o Deficiencia de transcobalamina (TC-II)
o Deficiencia del transportador, anemia perniciosa juvenil
· Disminución de ingreso
o Vegetarianos
· Causas intestinales
o Resección de ileón o enfermedad del mismo
o Síndrome del asa ciega
o Diphyllobothrium Latum
· Requerimientos incrementados
IDeficiencia de folatos
Clasificación del déficit de folatos
Disminución de Ingreso Intestinales
Edad avanzada Sprue tropical
Alcoholismo Sprue no tropical
Hemodiálisis Enfermedades intestinales
Infantes prematuros
Incremento de requerimiento Drogas
Embarazo Antimetabolitos
Hematopoyesis hiperactiva Metrotexate
Dermatitis exfoliativa Anticonceptivos
Anticonvulsivantes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Síndrome anémico, es bien tolerado por su lenta evolución.
• La edad, los hábitos alimenticios, grupo étnico o presencia de enfermedades digestivas
crónicas. El déficit se manifiesta alrededor de 3 a 4 años en el déficit de vitamina B12 y
de 5 a 6 meses en el déficit de folato.

• A nivel mucocutáneo una palidez con tinte alimonado característica y sobre todo, en
pacientes  con anemia perniciosa la presencia de vitiligo y melanodermia.
• . Algunas veces, el paciente se queja de lengua dolorosa o ardiente que, en la inspección
es lisa y de color rojo intenso (glositis de Hunter). También una moderada pérdida de
peso, y quizá, de diarrea y otros síntomas gastrointestinales.

• Estas últimas manifestaciones pueden deberse a la megaloblastosis del epitelio del

intestino delgado, que da lugar a mal absorción.
Anemia perniciosa
La anemia perniciosa es un trastorno en el cual además de la anemia
megaloblástica, se encuentra gastritis atrófica y aquilia gástrica, la que lleva
a la deficiencia de FI, esta ausencia
del FI conduce a la mala absorción de la cobalamina y subsecuentemente
al déficit de vit. B12
(cobalamina), que es causante: de la anemia macrocítica asociada a una
MO megaloblástica, y con desarrollo de neuropatía
DIAGNOSTICO DE
LABORATORIO.
• Pruebas de detección sistemática.
• Hemograma completo.
• Pancitopenia
• VCM 100 a 150 fl
• HbCM Normal
• Reticulopenia
• Macrocitos ovalados, reticulocitos bajo, dacriocitos, microesferocitosis, cuerpos
de Howell-Jolly y punteado basófilo, anillos de Cabot.
• Hipersegmentación de los granulocitos.
• 5 neutrófilos PMN con cinco lóbulos por cada 100 leucocitos.
• >3.4 lobulos en promedio al contar 100 neutrófilos.
• Bilirrubina.
• LDH
• Dosaje de vitamina B12 y ácido fólico.
Extensión de sangre periférica en paciente con anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12. Se
observa anisocitosis, anisocromía, algún macroovalocito, con menor frecuencia algún fragmentocito (*) y
dacriocitos (flechas). Hematíe con punteado basófilo (PB) y un hematíe con un anillo de Cabot (AC). En la
imágen de la izquierda se observan 2 neutrófilos hipersegmentados (N). Alguna plaqueta de talla grande
Frotis de sangre periférica de un paciente con déficit de vitamina B12 en el que se observa
un neutrófilo de gran tamaño e hipersegmentado (pleocariocito)
PRUEBAS DE DIAGNOSICO
ESPECIFICAS
• EXAMEN DE MEDULA OSEA.
• Asincronismo
nucleocitoplasmático
• Medula osea hipercelular. M/E
1/1
• Leucocitos mas grandes,
evidentes en los metamielocitos
y neutrófilos en cayado
• Megacariocitos sin cambios.
ANEMIA PERNICIOSA
• El dato importante para definir el diagnóstico de la megaloblastosis
es el nivel sérico de vit B12 y el test de Schilling positivo.
• La administración de vitamina B12 marcada con un isótopo
radioactivo para luego determinar su excreción urinaria, si hay
presencia de Factor Intrinsico, la excreción será mayor del 7% y si no
hay la presencia de FI, la excreción será mucho menor, otro dato
importante sería la demostración de anticuerpos contra el FI
TRATAMIENTO

• Deficit de B12:
• Administracion de vitamina B12, inyección IM. De 1000 U cada semana por un mes,
luego 1000 U cada mes por tres meses. Y posteriormente 1000 U cada 4 a 6 meses.
• Anemia perniciosa : Vit B 12 de por vida.
• Monitorización.

• Deficit de Acido Fólico:

• !mg/dia por via oral.
• Alimentacion adecuada.
• Corregir la causa.
ANEMIA MACROCITICA NO
MEGALOBLASTICA
• Enfermedad hepática: Macrocitosis por exceso de membrana del
eritrocito.
• Consumo crónico de alcohol.
• Anemias hemolíticas autoinmunes.
• Anemia aplásica hay macrocitosis leve, durante la recuperación.
• Sindromes mielodisplásicos.
• En la mielodisplasia y la enfermedad hepática avanzada, hay precursores
megaloblásticos de los eritrocitos con cromatina nuclear densa, que difiere
del patrón fibrilar fino de las anemias megaloblásticas.