ANEMIA MEGALOBLSTICA

INTRODUCCION
Las anemias megaloblsticas son entidades hemticas que se presentan
a consecuencia de un trastorno madurativo de los precursores eritroides
y mieloides dentro de la medula sea. El 95 % de los casos cursan con
deficiencia de vitamina B12 o cido flico.
Las clulas son conocidas como megaloblastos, el citoplasma tiene
mayor masa y maduracin que el ncleo.
Identificar la deficiencia especfica resulta vital, porque las anemias
megaloblsticas por deficiencia de vitamina B12 son una causa
reversible del sndrome de falla medular y de la enfermedad
desmielinizante.
El termino megaloblstica fue introducido por Earlich en 1880 y se us
para describir a los normoblastos observados en ese padecimiento.
Anemia Megaloblstica
Trastornos causados por la sntesis alterada del ADN y caracterizadas
por la presencia de clulas megaloblsticas.
Caracteristicas de la patologa
-Clulas precursoras con mayor tamao de lo normal y tienen mas
citoplasma en relacin con el tamao del ncleo.
El proceso por el cual se desarrolla es consecuencia de un poco
diferenciacin celular donde la cromatina se condensa mas lentamente
de lo normal, observando en ella agregados oscuros que dan un aspecto
de ncleo fenestrado, la condensacin de la cromatina se retrasa o
fracasa lo que provoca la asincrona de Ncleo- Citoplasma.

Bioqumica y etiopatogenia
La vitamina hidrosoluble B9 comprende a los folatos y al cido
(AF). El AF es la forma monoglutmica completamente oxidada
vitamina, es sinttica y se usa para fortificar alimentos y
suplemento vitamnico. La vitamina B12 (B12) se encuentra
naturaleza como cobalaminas.

flico
de la
como
en la

Los folatos y el AF se absorben en el duodeno y yeyuno. La absorcin

est mediada por dos protenas expresadas en la membrana apical del
enterocito: el transportador de folatos reducido (hRFC) con
funcionamiento a pH neutro; y el transportador de folatos acoplado a
protones (hPCFT) dependiente de pH cido. La forma predominante de
folatos en el plasma, unida a la albmina es el 5-metil-tetrahidrofolato
(5-MTHF). Aunque existen reservas hepticas cercanas al 50% del total,
en deficiencia estas slo satisfacen los requerimientos por unos meses.
La B12 se absorbe en el leon distal. En la dieta se encuentra unida a
protenas, siendo liberada por la acidez y protelisis gstrica.
Posteriormente, se une a protena R (haptocorrina), secretada por las
glndulas salivales y esofgicas. En el duodeno, el medio alcalino
permite la liberacin de B12, unindose al factor intrnsico (FI). En el
enterocito, el complejo FI-B12 es captado por endocitosis mediada por
cubilina. En el citoplasma de la clula endotelial, la B12 es liberada y
posteriormente ligada principalmente a transcobalamina II (TCII),
ingresando va circulacin portal al hgado y finalmente a todos los
tejidos. La B12 se almacena en el hgado (1.000-3.000 g). Por esta
razn, las manifestaciones de deficiencia se producen 3-6 aos despus
de iniciada la deficiencia para sujetos con mecanismos de absorcin
normal sin ingesta de B12 dietaria o suplementos. En personas con
absorcin menos eficiente por atrofia gstrica, estas estimaciones se
reducen a 2-4 aos. Los requerimientos diarios de B12 en personas
saludables alcanzan al 0,1% de los depsitos. Los signos de deficiencia
aparecen cuando el pool corporal cae bajo 300 g.
Los folatos se encuentran mayoritariamente en hojas de vegetales,
legumbres, algunas frutas y en alimentos fortificados (como AF). A
diferencia del AF, los folatos son inestables a la oxidacin, calor y luz. La
B12 solamente se encuentra de manera natural en alimentos de origen
animal. Los animales incorporan la B12 en sus tejidos, huevos y leche; la
cual es previamente sintetizada por microorganismos. Artificialmente, la
B12 se encuentra en alimentos fortificados y suplementos.
La anemia megaloblstica ocurre cuando el dficit de folatos y/o B12 es
severo. La asincrona de la maduracin nuclear se evidencia
morfolgicamente por la aparicin de cambios megaloblsticos. A nivel
sanguneo aparece anemia macroctica (volumen corpuscular medio >
100 fL en adultos y macroovalocitos) con ndice reticulocitario
disminuido acompaado de neutropenia e hipersegmentacin nuclear de
los neutrfilos y menos frecuentemente de trombocitopenia. En la

mdula sea hay hiperplasia de los precursores eritroides, mieloides y

de megacariocitos. La aparicin de metamielocitos gigantes es otro
cambio caracterstico.

INCIDENCIA Y ETIOPATOGENIA
Cifras de la OMS sealan que en el mundo viven 2 mil millones de
personas anmicas y que aproximadamente el 50% de los casos se
atribuye a la deficiencia de hierro, el dficit de vitamina B12 y cido
flico condiciona a la anemia megaloblastica.
La anemia por deficiencia de vitamina B12 no es tan rara como se
piensa de 7136 pacientes atendidas en un lapso de 17 aos en la clnica
Ruiz de la ciudad de Puebla, Mxico, 612 presentaron sndrome anmico,
de los cuales el 74.8% correspondieron a anemias carenciales y de estas
el 93.2% fueron clasificadas como deficientes en hierro.
La anemia megaloblastica por deficiente aporte nutrimental de vitamina
B12 es infrecuente en pases con economas fuertes, el termina anemia
perniciosa se refiere a la anemia megaloblstica en la que existe una
gastritis auto inmunitaria y destruccin de las clulas parietales del
estmago, con prdida del factor intrnseco que se una a la vitamina B12
ingerida por la dieta.
La anemia perniciosa tiene una incidencia de 50-4000 casos por cada
100,000 habitantes y se presenta a cualquier edad. Las mujeres
embarazadas constituyen un grupo de riesgo para desarrollar deficiencia
de cido flico y vitamina B12. Durante el embarazo las necesidades de
cido flico se incrementan por el crecimiento del tero y del feto.
La anemia megaloblstica del embarazo fue descrita por primera vez por
Walter Channing en 1842 comunicando anemias que ocurran durante el
embarazo o puerperio sin existir prdida de sangre, el 15% de los
adultos en plenitud cursan con dficit de vitamina B12, merced a dficit
nutricional y dificultad para la absorcin de nutrimentos por
enfermedades digestivas o ingesta crnica de medicamentos.
En la poblacin infantil, aunque infrecuente, tambin puede presentarse
la anemia megaloblstica. Cuentan con antecedentes de ser
alimentados al seno materno por madres deficientes por vitamina B12 y
eventualmente anemia megaloblstica.

En resumen: la anemia megaloblstica, excluyendo la relacionada con el

embarazo por deficiencia de cido flico es un problema particularmente
de adultos de mediana edad y en nios es excepcional encontrarla.
CONSIDERACIONES CLINICAS
Al principio la anemia megaloblstica puede pasar inadvertida,
retrasando la atencin mdica, la fatiga y la sintomatologa abdominal
son comunes. Los enfermos se quejan de diarrea crnica, ardor en la
lengua y pueden llegar a presentar queilitis y lceras orales, la palidez
mucocutanea asociada a una cara abotagada o facies de fruta madura
es sugestiva de anemia megaloblstica hipotiroidismo o insuficiencia
renal. Cuando la anemia se debe a deficiencia a vitamina de B12
aparecen anormalidades neurolgicas.
La anemia debida a dficit de folatos cursa con vmito y diarrea que
ceden rpidamente al tratamiento con folatos, generalmente la
deficiencia de vitamina B12 resulta de un defecto de absorcin intestinal
prolongado. En la reseccin gstrica completa se elimina la porcin de
mucosa secretora de factor intrnseco, y despus de 5-6 aos del postoperatorio aparece la anemia.
La deficiencia de folatos se puede adquirir por: dieta insuficiente,
defectos de absorcin intestinal e incremento en los requerimientos. En
procesos hemolticos, las necesidades de folatos aumentan
considerablemente.
Cuadro hematolgico
Anemia macroctica: Alteracin de la morfologa y maduracin de los
eritrocitos y las clulas de la serie roja, se caracterizan por un tamao
mayor a lo normal en cualquier momento de su desarrollo y su
cromatina es laxa y dispersa, con una verdadera asincrona entre el
ncleo y el citoplasma. En casos graves los eritrocitos presentan cuerpos
de inclusin (punteado basfilo), restos nucleares (cuerpos de Howell
Jolly y anillos de cabot), aparecern normoblastos en sangre perifrica.
En la serie blanca, se presenta leucopenia, los neutrfilos con mas de 5
segmentos que es un dato caracterstico de la enfermedad, vamos a
observar en sangre perifrica bandas y metamielocitos, y en cuestin de
las plaquetas se encuentran disminuidas.
Aspectos generales de laboratorio

Todas las lneas celulares se encuentran afectadas

Eritrocitos con una amplia variacin en tamao y forma (grandes y
ovales ) RDW amplio
Recuentro de reticulocitos disminuido
Hematocrito <20% con Eritrocitos de nucleo megaloblstico en
sangre y algn promegaloblasto
Anemia macroctica 101-150 FL
Ncleos de neutrfilos polisegmentados con mas de 5 lbulos
Variacin en el volumen medio plaquetario, PDW amplio con
plaquetas ligeramente pequeas

Diagnstico
Se ocupa hacer la diferencia de cual es la deficiencia que se esta
presentando y principalmente nos orientamos con la anamnesis, en caso
de sopechar por una deficiencia de folatos, se solicita;

Folato srico (normal =6-20 ng /ml)

Folato eritrocitario (normal= 160-700 ng/ml) Mas especfico

En caso de sospechar deficiencia por B12

Cobalamina srica
cido metilmalnico, arriba de los valores normales significativo de
una deficiencia de cobalamina
Prueba de Shilling (Poco uso )

EXMENES PARA DETERMINAR LA CAUSA DEL DFICIT DE

VITAMINA B12

Durante aos algunos centros utilizaban la prueba de Schilling que

consista en la administracin oral de cianocovalamina marcada
con cobalto 60, la cual se administra despus de saturar al
organismo con 100 mg de vitamina B12 no marcada y aplicada por
via IM. Se meda la vitamina B12 eliminada por la orina en las
primeras 24 horas posteriores a la administracin de B12 marcada.
Tambin se debe investigar la presencia de aciduria metilmalnica,
una eliminacin mayor de 300 mg al da permitir sospechar que
existe deficiencia de covalamina.
La biopsia por aspiracin de mdula sea no es indispensable para
establecer el diagnostico de anemia megaloblstica.

Medicin de cido metilmalnico srico y homocistena total

Usualmente se mide folatos o B12 en plasma o suero y folato
eritrocitario en sangre total. Folato srico informa sobre la ingesta de
folatos en las ltimas 24 h, a diferencia de folatos en eritrocitos, que
evala el estado nutricional de un tejido. Los metabolitos alternativos
son Homocistena (tHcy) para detectar deficiencia de folatos y/o B12, y
cido metilmalnico (AMM) especfico para B12.
TRATAMIENTO
Un tratamiento exitoso depende de la identificacin del mecanismo
etiopatognico.
En el caso de las anemias por deficiencia de vitamina B12 los pacientes
recibirn por via parenteral la vitamina B12, en virtud de que la
deficiencia de esta vitamina se debe casi siempre a un defecto de
absorcin.
En cambio, el tratamiento de la deficiencia de folatos puede hacerse por
via oral, ya que casi nunca hay defecto de absorcin de esta vitamina.
Las dosis de covalamina (cianocobalamina o hidroxicobalamina) de 2-5
mg son suficientes para hacer desaparecer los cambios megaloblsticos.

La teraputica con cido flico se lleva a cabo con dosis de 5-15 mg al

da. Las dosis de 1 mg modifican la morfologa celular. Las dosis de cido
flico se administran diariamente hasta normalizar los valores hemticos
y despus se reduce a 5 mg diarios por 4 semanas.

Equipo #4
Grupo VI-4
Univ. Carlos ngel Amarillas Gastlum
Univ. Martn Eduardo de la O Gonzlez
Univ. Jorge Alberto Vega Murillo