Anemia Megaloblastica

Profesor: Guillermo Blackeller

Monografías realizada por:
Lesly Denisse Ledezma Palacios
Yolanda Mendía Alemán
Victoria Ruvalcaba Peña
Introducción:

El término megaloblástico se refiere al gran tamaño (megalo) de las células

precursoras (blastos) de la médula ósea (entre ellos los glóbulos rojos) por razón
de que la maduración citoplasmática es mayor que la nuclear.
Además de que los glóbulos rojos son muy grandes, el contenido interno de cada
glóbulo no está completamente desarrollado.
Esta malformación provoca que la médula ósea produzca menos glóbulos y,
algunas veces, los glóbulos mueren antes de las expectativas de vida de 120 días.
En vez de ser redondos o en forma de disco, los glóbulos rojos pueden ser
ovalados.
También es llamada anemia perniciosa
Es un raro trastorno hematológico caracterizado por la incapacidad del cuerpo
para utilizar en forma apropiada la vitamina B12, la cual es esencial en la
producción de eritrocitos.
Prevalencia Las anemias megaloblásticas son las segundas en frecuencia dentro
de las nutricionales.
La enfermedad puede afectar a todos los grupos raciales.
La deficiencia de vitamina B12 es un problema mundial.
Aunque la incidencia es mayor en personas con descendencia europea.
Etiología La ingesta vitamínica de B12 en el mundo socioeconómicamente
desarrollado
puede tener amplios límites dependiendo del consumo de alimentos de origen
animal, en especial el hígado y los derivados.
En cualquier caso, las ingestas vitamínicas suelen estar por encima de 5mg/día
que es más del doble de las ingestas recomendadas para la población adulta.
En los países como África, Asia, especialmente en el sudeste asiático e Ibero
América, ingieren cantidades menores a las recomendadas, debido a una dieta
habitual sobre todo vegetariana.
La etiología de la Anemia Megaloblastica es casi siempre deficiencia de ácido
fólico o cobalámina, esenciales para la síntesis del ADN y el mecanismo
fisiopatológico es por eritropoyesis ineficaz con aborto medular de los precursores
eritroides y hemólisis periférica de eritrocitos defectuosos
La anemia megaloblástica es un tipo de anemia caracterizada por glóbulos rojos
muy grandes. Además de que los glóbulos rojos sean grandes, el contenido
interno de cada célula no está desarrollado por completo. Esta malformación hace
que la médula ósea produzca menos células y algunas veces las células mueren
más temprano que la expectativa de vida de 120 días. Los glóbulos rojos pueden
ser ovalados en lugar de ser redondeados y en forma de disco. Existen muchas
causas de anemia megaloblástica, pero la fuente más común en los niños ocurre
de una deficiencia vitamínica de ácido fólico o vitamina B12. Enfermedad
digestiva. Ciertas enfermedades del tracto digestivo inferior pueden llevar a
anemia megaloblástica. Esto incluye enfermedad celíaca, enteritis infecciosa
crónica y fístulas enteroentéricas La anemia perniciosa es un tipo de anemia
megaloblástica causada por una incapacidad de absorber la vitamina B12 debido
a la falta del factor intrínseco en las secreciones gástricas (estomacales). El factor
intrínseco permite la absorción de vitamina B12.
La mala absorción congénita hereditaria del folato, un problema genético en el que
los bebés no pueden absorber el ácido fólico en sus intestinos puede causar
anemia megaloblástica. Esto requiere tratamiento intensivo temprano para
prevenir los problemas a largo plazo, como discapacidad intelectual.
Deficiencia del ácido fólico inducida por medicamento. Ciertos medicamentos,
específicamente los que previenen las convulsiones, como fenitoína, primidona y
fenobarbital pueden perjudicar la absorción del ácido fólico. La deficiencia puede
por lo general ser tratada con un suplemento dietético.

Metabolismo de la vitamina B12 y el ácido fólico

Para entender mejor esta anemia es necesario conocer el metabolismo de los
folatos y la vitamina B12. Los folatos son compuestos que se derivan del ácido
fólico y que el organismo humano no puede sintetizar; abundan en verduras,
hígado, leche y levaduras; se absorben en el intestino delgado y en especial en el
yeyuno. Una vez dentro de la célula, se convierten en poliglutamatos. Las
necesidades diarias oscilan entre 50 y 100 μg y aumentan durante el crecimiento y
el embarazo. La absorción o utilización, o ambas, pueden afectarse por el alcohol
y diversos fármacos. Las reservas duran tres a seis semanas y se encuentran de
manera primordial en el hígado.
La vitamina B12 o cobalamina consiste en un grupo de compuestos denominados
cobalaminas, los que son sintetizados en la naturaleza por diversos
microorganismos. Es un tetrapirrol que contiene un átomo de cobalto en el centro.
Esta vitamina se encuentra sobre todo en la carne y los lácteos, por lo que una
dieta estrictamente vegetariana puede propiciar su deficiencia y anemia. Su
absorción no es tan sencilla como la de los folatos, pues requiere una
glucoproteína denominada “factor intrínseco”, que producen las células parietales
del estómago. El factor intrínseco se une a la vitamina B 12 y se desplaza hasta el
íleon terminal donde se absorbe. La vitamina B 12 viaja en la circulación llevada por
la transcobalamina II hasta la médula ósea, el hígado y otros ...

Etiología
La ingesta vitamínica de B12 en el mundo socioeconómicamente desarrollado
puede tener amplios límites dependiendo del consumo de alimentos de origen
animal, en especial el hígado y los derivados.

En cualquier caso las ingestas vitamínicas suelen estar por encima de 5mg/día
que es más del doble de las ingestas recomendadas para la población adulta.
En los países como África, Asia, especialmente en el sudeste asiático e
IberoAmérica, ingieren cantidades menores a las recomendadas, debido a una
dieta habitual sobre todo vegetariana.

La etiología de la Anemia Megaloblastica es casi siempre deficiencia de acido

fólico o cobalámina, esenciales para la síntesis del ADN y el mecanismo
fisiopatológico es por eritropoyesis ineficaz con aborto medular de los precursores
eritroides y hemólisis periférica de eritrocitos defectuosos
Prevalencia
Las anemias megaloblásticas son las segundas en frecuencia dentro de las
nutricionales.
La enfermedad puede afectar a todos los grupos raciales.
La deficiencia de vitamina B12 es un problema mundial.
Aunque la incidencia es mayor en personas con descendencia europea.
Fisiopatología
En adultos es una enfermedad de origen autoinmune.

En un 90% de los casos se asocia a la presencia de anticuerpos anti-células

parietales (productoras del FI). Existe atrofia gástrica, lo que origina un descenso o
ausencia de producción de acido y FI y una posterior alteración en la absorción de
la vitamina B12. En un 50% de casos se asocia a anticuerpos anti FI, cuya
presencia en otras enfermedades autoinmunes es excepcional.

Las células requieren del aporte de oxígeno para su correcto funcionamiento. Los
encargados de llevar oxígeno a los tejidos son los hematíes, también llamados
eritrocitos o glóbulos rojos. En la formación de la síntesis del ADN de las células
precursoras de los hematíes participan tanto la vitamina B12 (cobalámina) como el
ácido fólico. Si alguno de estos componentes falta se produce un descenso en la
velocidad de síntesis del ADN de las células, hecho que conlleva que los
precursores de la serie roja aumenten de tamaño.
Causas:
Manifestaciones clínicas
Los síntomas son insidiosos y se desarrollan al cabo de 2 o 3 años.
La enfermedad comprende un amplio espectro de síntomas, entre los cuales
incluye alteraciones neurológicas, hematológicas, gastrointestinales y
ginecológicas.
Las personas con anemia leve pueden no tener síntomas o pueden ser muy leves
Deficiencia de ácido fólico. El ácido fólico es una vitamina B requerida para la
producción de glóbulos rojos normales. El folato, la forma que se presenta
naturalmente, está presente en los alimentos, como los vegetales verdes, hígado y
levadura. El ácido fólico se produce sintéticamente y se agrega a muchos artículos
de alimentos, incluyendo panes y cereales. Estas son otras causas. Los siguientes
son los síntomas más comunes de la anemia megaloblástica. Sin embargo, cada
niño puede experimentar los síntomas de manera diferente. Los síntomas pueden
incluir:
Palidez anormal o falta de color en la piel
Apetito disminuido
Irritabilidad
Falta de energía o cansarse fácilmente (fatiga)
Diarrea
Dificultad para caminar
Entumecimiento u hormigueo en manos y pies
Lengua suave y sensible
Músculos débiles

Diagnóstico Hallazgos Clínicos:

Parte del síndrome anémico: mareos, acúfenos, cefalea, irritabilidad,
palpitaciones, soplos funcionales, disnea, astenia, palidez, fatiga muscular, entre
otros. Asociados directamente a la carencia de cobalamina y ácido fólico:
alteraciones epiteliales como glositis con lengua depapilada, lisa y eritema; en
ocasiones subictericia debido al aborto intramedular de precursores
eritropoyéticos. Como hallazgo característico del déficit de cobalamina:
alteraciones neurológicas asociadas a desmielinización debido a la formación de
ácidos grasos anormales, por deficiencia de succinil-coA, entre ellas: parestesias,
alteración de sensibilidad vibratoria, ataxia, trastorno de movilidad en miembros
inferiores; alteraciones psiquiátricas como depresión, trastornos neuróticos
conocidos como “locura megalobástica” o psicoanemia de Weil. b. Hallazgos en
laboratorios:
El diagnóstico se basa también en hallazgos en los laboratorios, dentro de los
cuales, se encuentra el hemograma como primera herramienta, usualmente se
trata de una anemia importante con volumen corpuscular medio (VCM) mayor a
100 fL, que en ocasiones puede variar si se asocia con una anemia ferropriva
como sucede en un 30 a 40% de los casos, por lo cual la microcitosis dada por la
ferropenia, mostraría valores menores de VCM, sin embargo lo característico es
que son valores mayores al límite superior establecido, además hay elevación de
la hemoglobina corpuscular media y de la concentración de hemoglobina
corpuscular media. Además, hay trombocitopenia y leucopenia variables, debido a
que también hay compromiso, aunque menor, de la línea mieloide y
megacariocítica. Se trata de una anemia arregenerativa, ya que son los
precursores eritropoyéticos los que se afectan, por lo cual la cantidad de
reticulocitos es menor de lo que se esperaría como respuesta medular a una
anemia intensa. En el frotis de sangre periférico puede haber anisocitosis
(macrocitos, esferocitos, megalocitos), poiquilocitosis (dacriocitos, esquistocitos,
eliptocitos), otros hallazgos son punteado basófilo, anillos de Cabot. Niveles de
cobalamina en suero menores a 100 pg/mL, niveles de ácido fólico menores a 3
ng/mL según sea el déficit, por uno o ambos, el criterio definitivo para el
diagnóstico diferencial entre un déficit y otro es mediante la determinación de
niveles séricos. Si se realizara un estudio de la médula, se observaría
megaloblastos, hiperplasia eritroide con predominio de formas inmaduras Anemias
megaloblásticas agudas
Se trata de un grupo, relativamente frecuente, de anemias que se desarrollan en
pocos días por deficiencia de ácido fólico y/o cobalamina, siendo potencialmente
mortales. Se presentan con trombocitopenia y/o leucopenia de inicio brusco con
serie roja preservada. Su diagnóstico se confirma con un aspirado de médula
ósea, donde se observa megaloblastosis. Los niveles de folato intraeritrocitario y
de cobalamina sérica permanecen normales, así como el frotis de sangre
periférica. El óxido nitroso es la causa más frecuente, pero sus efectos
desaparecen a los pocos días, aunque se puede acelerar administrando
cobalamina y/o ácido fólico. Diferentes estudios han confirmado que la
administración de 30 mg de ácido folínico durante la cirugía y 12 horas después
previene esta complicación. Otras causas menos frecuentes son las
enfermedades graves y crónicas, pacientes en diálisis, con nutrición parenteral
total, con transfusiones múltiples durante las cirugías o en tratamiento con
bloqueadores del ácido fólico como el trimetoprim. Es importante recordar que la
mejor opción terapéutica es la profilaxis; sin embargo, ante un cuadro de anemia
megaloblástica aguda instaurada se debe identificar la causa y pautar
cianocobalamina parenteral, ácido fólico y las medidas de soporte necesarias
(hemoconcentrados, plaquetas y antibioterapia).

Anemia megaloblástica en la infancia Malabsorción selectiva de cobalamina

(enfermedad de Imerslund-Gräsbeck) Es la causa más común de deficiencia de
cobalamina en la infancia, apareciendo antes de los 2 años de edad. Se produce
por un fallo en el transporte del complejo FI-cobalamina en el íleon. Se observaría
la alteración en las dos fases de la prueba de Schilling, mientras que la biopsia
gastrointestinal, los niveles de FI, TC-I y II y ácido clorhídrico (HCL) son normales
y no se observan anticuerpos anti-FI. Es muy característica la presencia de
proteinuria, que permanece a pesar del tratamiento que consiste en la
administración intramuscular de cianocobalamina.
Tratamiento:
se basa en la administración de la/s vitamina/s apropiada/s, cuya deficiencia o
alteración metabólica es la causa. Las preparaciones farmacéuticas efectivas
contienen: – Hidroxicobalamina – Cianocobalamina (no es fisiológica) – Ácido
fólico (ácido pteroilglutámico) – Acido folínico (ácido formiltetrahidrofólico o
leucovorina) La administración se hace por vía oral, o por vía parenteral cuando la
absorción intestinal está comprometida. No se debe administrar ácido fólico o
ácido folí- nico sin vitamina B12 a pacientes en los que no se ha descartado
previamente la deficiencia de vitamina B12, por el riesgo de desencadenar o
agravar un síndrome de degeneración combinada subaguda de la médula espinal
(mielosis funicular). Si fuese necesario comenzar el tratamiento con urgencia: 1)
tomar las muestras de sangre, médula ósea y orina para estudio, 2) administrar
Hidroxicobalamina y Leucovorina por vía parenteral, 3) suplementar con potasio
(oral o parenteral), si no hay contraindicación, espe- cialmente en pacientes de
edad avanzada. La transfusión de glóbulos rojos desplasmatizados está indicada
en pacientes con anemia severa sintomática, y debe realizarse lentamente para
prevenir la descompensación cardíaca. En los pacientes que no están seriamente
comprometidos es posible realizar una “prueba terapéutica”, que permite avalar el
diagnóstico de la deficiencia. Se comienza con Hidroxicobalamina (o con
Cianocobalamina) intramuscular en dosis de 2 mcg/día y se estudia la respuesta
reticulocitaria durante 10-12 días.
Si no hubo respuesta, se hace lo mismo con ácido fólico 200 mcg/día y, si fuese
necesario, con ácido folínico después. Las dosis farmacológicas de estas
vitaminas provocan respuesta inespecífica en forma cruzada. El requerimiento
fisiológico diario de vitamina B12 es 5 mcg. Las preparaciones farmacéuticas
contienen cantidades mucho más altas, por lo general en com- binación con otras
vitaminas. La administración es oral o parenteral, en forma diaria, semanal o
mensual, según la patología y la respuesta al tratamiento. Hay una preparación
con cianocobalamina 1 mg por comprimido y otra con 10 mg por ampolla para
administración parenteral. En los pacientes con anemia per- niciosa esencial se
aconseja administrar 1 mg por vía intramuscular por semana durante un mes y
luego una vez por mes. Concentraciones muy altas de esta vitamina administradas
por vía oral pueden absorberse por difusión pasiva en el intestino delgado. El
requerimiento fisiológico diario de folato es 400 mcg. Existen preparaciones
farmacéuticas con 1, 5 y 10 mg por comprimido. Hay una preparación de ácido
fólico 15 mg en una ampolla, separada de otra que contiene otras vitaminas del
grupo B. El ácido folínico, para el tratamiento de la anemia megaloblástica por
interferencia medicamentosa (ej. metotrexato, pirimetamina, etc.) o por defecto de
la dihidro- folato reductasa, se administra por vía parenteral en dosis de 5 mg dos
veces
por semana. Las preparaciones farmacéuticas contienen 15 mg por comprimido,
cuya absorción intestinal es irregular, y 50 mg para administración parenteral. La
duración del tratamiento depende de la afección que provocó la deficiencia. En la
anemia perniciosa esencial el tratamiento con vitamina B12 por vía paren- teral es
de por vida. En la megaloblastosis por deficiente aporte alimentario, el tratamiento
farmacológico se hará hasta conseguir la normalización de la dieta.
Los síntomas son insidiosos y se desarrollan al cabo de 2 o 3 años.
La enfermedad comprende un amplio espectro de síntomas, entre los cuales
incluye alteraciones neurológicas, hematológicas, gastrointestinales y
ginecológicas.
Las personas con anemia leve pueden no tener síntomas o pueden ser muy leves

Manifestaciones neurológicas
Se encuentran las polineuropatías (especialmente las sensitivas)
Ataxia
Forma menos común incontinencia urinaria y fecal
Afección de pares craneales
Neuritis óptica y atrofia óptica

Manifestaciones hematológicas
Macrocitosis
Hipersegementación de neutrófilos
Megaloblastosis medular

Manifestaciones gastrointestinales
Anorexia
Pérdida de peso corporal
Glositis de Hunter (atrofia de papilas linguales que hace que la lengua luzca lisa y
brillante)
Inflamación y enrojecimiento de la lengua o encías que sangran
Elevación de lactato deshidrogenasa y bilirrubinas

Manifestaciones ginecológicas

Atrofia de la mucosa vaginal

Infecciones crónicas urinarias y vaginales (micosis)

Infertilidad

Evaluación bioquímica:
Las pruebas de laboratorio para el estudio de la Anemia Megaloblastica, son muy
variadas. Un VCM de entre 115 a 130 fL es muy sugestivo de macrocitosis.
Los leucocitos pueden estar normales o disminuidos lo mismo que las plaquetas;
éstas frecuentemente están disminuidas.
Los Reticulositos casi siempre están disminuidos. En caso de encontrarse
aumentados, puede deberse a un proceso hemolítico.
cobalámina sérica
ácido metilmalónico
hemoglobina
homocisteina plasmática total
prueba de supresión de desoxiuridina
prueba de Schilling
determinación de anticuerpos anti factor intrínseco
análisis de la mucosa gástrica.

Objetivos de tratamiento nutricional

Aliviar la anemia y las causas, cuando sea posible
Proporcionar alimentos que no causen lesiones en las ulceras bucales. La glositis
(lengua en fresa roja) disminuye el deseo de comer.
Corregir la anorexia del paciente.
Recomendaciones dietéticas y nutricionales

El régimen alimentario debe incluir el uso liberal de proteínas de alto valor

biológico.
Si el paciente tiene ulceras bucales, utilícese una dieta blanda o liquida, en
especial con alimentos de consistencia suave.
Adminístrese complementos de hierro, vitamina c y otras vitaminas del complejo B
y cobre.
El tratamiento suele basarse en la administración de inyecciones de vitamina B12,
a la dosis y durante el tiempo que estime preciso el especialista. Dependiendo del
grado de desarrollo de la anemia el médico recetará complejos vitamínicos
específicos.
El tratamiento dietético es complementario al tratamiento médico y propone el
consumo de alimentos variados, para conseguir aportes equilibrados de todos los
nutrientes, especialmente de los necesarios para una adecuada función
hematopoyética, es decir, de formación y desarrollo correcto de los glóbulos rojos.
Estos nutrientes son el hierro, la vitamina B12 y los folatos principalmente.

En el caso de la vitamina B12, ésta no se encuentra en alimentos de origen

vegetal, y consecuentemente puede dar lugar a situaciones deficitarias específicas
en personas que siguen regímenes vegetarianos estrictos. Las algas marinas y los
alimentos elaborados con soja fermentada contienen cantidades medias de
vitamina B12, que no pueden suplir a un alimento de origen animal.

Fuentes alimenticias
Fuentes de origen animal: Los alimentos ricos en B12 son las vísceras como el
hígado, riñones, y en general las carnes, huevos y lácteos. De los pescados
podemos nombrar el atún y las sardinas como así también las almejas. Esta
vitamina se encuentra presente de forma natural solo en el reino animal
Bibliografía
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Barcelona, España.
CASANUEVA, Esther. "Nutriología Médica". Editorial panamericana. México.
CERVERA P. "Alimentación y dietoterapia". Editorial Mc Graw Hill. España.
SHILS, Maurice. "Nutrición en salud y enfermedad". Editorial Mc Graw Hill. México
MATAIX VERDÚ, José, "Nutrición y alimentación humana". Editorial Océano.
España
Disponible en URL: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?
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Ruiz-Argüelles GJ, Ramírez CFJ, Rivadeneira L et al Frecuencia de anemia
megaloblástica en la práctica privada de Puebla.

Romero, J., Sandoval, C., Sanchez, C. Anemia Megaloblastica:

Revisiónbibliográfica. RevPosVIaCát de Medi. 2008; 177.

Tariq, A., Fazal, RK. Prevalence of megaloblasticanaemia in a paediatric unit. Jour

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Forrellat Barrios, M., Gómis Hernández, I., Gautier du Défaix Gómez,H. Vitamina
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CubanaHematolInmunolHemoter 1999; 15:159-174.
Disponible en URL: http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-
familia/anemia-megaloblstica-infantilasociada-a-infeccin-porhelicobacter-pylori-
reporte-deun-caso.php?aid=6951