SESIÓN 08:

DIAGNOSTICO ENFERMERO
 Facultad de
Pregrado
Enfermería

DIAGNOSTICO ENFERMERO
 Facultad de
Pregrado
Enfermería

• PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO

⚫Es la adaptación del método científico a la práctica de
enfermería.
⚫La enfermera utiliza estructuras teóricas y modelos
conceptuales para guiar y Respaldar su proceso de cuidado en
cada etapa. Reevalúa cada etapa, y redirecciona, pues el
proceso de enfermería es dinámico.
Valoración
(Janet W. Griffith)
evaluación diagnostico

implementa planeación
ción
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COMPETENCIAS A
DESARROLLAR
1.
1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
DIAGNÓSTICO EN UN CASO
CLÍNICO.

2. DIFERENCIACIÓN ENTRE
DIAGNÓSTICOS SIMILARES.

3. ESTABLECER PRIORIDADES
DIAGNÓSTICAS
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DIAGNOSTICO ENFERMERO

• Real Academia Española; “Perteneciente o relativo a la diagnosis”,

vocablo que indica la «acción y efecto de diagnosticar», acción de
obtener y analizar datos mediante la observación con la finalidad de
evaluar y lograr respuestas a problemas de diversa naturaleza.

• Diagnóstico enfermero: Juicio clínico sobre las experiencias/

respuestas de una persona, familia o comunidad frente a problemas
de salud / procesos vitales reales o potenciales.
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ESTRUCTURA DE UN DIAGNOSTICO
ENFERMERO

• Etiqueta diagnóstica
• Características definitorias
• Factores relacionados
• Población de riesgo
• Condiciones asociadas
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FORMATO PES

▪ P = Problema de salud, que se corresponde

con la etiqueta diagnóstica
▪ E = Etiología, donde se reflejan las causas que
favorecen la aparición del problema de salud.
▪ S = Sintomatología, constituido por los signos y
síntomas que aparecen como consecuencia del
problema
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DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL (ENFOCADO AL

PROBLEMA)

Etiqueta Diagnóstica
• Enlaces ➜ Relacionado con (r/c)
Factor Relacionado ➜ una ó más
• Enlaces ➜ Manifestado por (m/p) ó como lo
demuestra
Características Definitorias ➜ Mínimo dos
Formato P.E.S, este incluye los
diagnósticos de Síndrome
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DIAGNOSTICO ENFERMERO DE SINDROME

Síndrome de…Etiqueta Diagnóstica

• Enlaces ➜ Relacionado con (r/c)

Factor Relacionado ➜ una ó más

• Enlaces ➜ Manifestado por (m/p) ó como lo
demuestra
Características Definitorias ➜ Mínimo dos
Conjunto de diagnósticos
enfermeros mínimo 2 de o más,
Formato P.E.S
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Riesgo de …Etiqueta Diagnóstica

• Enlaces ➜ Según lo evidenciado…
Evidenciado por…..
Como se evidencia …
Como lo demuestra …
Relacionado con …

Factor de riesgo
Incluye los riesgos de Síndrome

Formato P.E
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Disposición para mejorar …. Etiqueta

Diagnóstica
• Enlaces ➜ Evidenciado por…..
Como se evidencia por…
Como lo demuestra …
Manifestado por…
Característica Definitorias

Incluye los riesgos de Síndrome

Formato P.S
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CAPÍTULO 1

VALORACIÓN
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PRESENTACIÓN DEL CASO

CLÍNICO
• Paciente adulta mayor ,despierta , lucida, orientada con escala de coma
de Glasgow 15 puntos ,ventila espontáneamente ,se observa facies de
dolor , con dx medico de Diabetes mellitus, síndrome ictérico obstructivo ;
presenta drenaje biliar externo conectado a bolsa de colostomía, catéter
venoso periférico no permeable en MSD. Al interactuar con la paciente
refiere dolor según escala de Evans 5/10, “Señorita estoy muy
preocupada por mi salud ….. no se si me recuperare pronto ……”.
 LA ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
EVANS (escala visual analógica):

La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente
con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de
10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un
síntoma. Se pide al pac que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide
Con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en cm o milímetros.
Será leve hasta 4 cm moderada de 5 a 7 cm y severa si es mayor de 7
 DATOS DE FILIACIÓN Pregrado
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DIETA
• Nombre: Nelly D. Y • Hiperprotéica
• Sexo: Femenino • licuacel 1000cc vía oral en 24 horas
• Edad: 68 años
TERAPÉUTICA MÉDICA:
• Etapa de vida: Adulto mayor
• Lugar de nacimiento: Lima • Paracetamol 500mg VO PRN dolor
• Lugar de procedencia: San Martín de Porres • Clorfenamina maleato 4mg VO cada 12
• Grado de instrucción: Secundaria completa horas
• Estado Civil: Casada • Imipenem 500mg/Cilastatina 500mg ev
• Ocupación: Pensionista. cada 6 horas
• Enalapril maleato 10mg VO cada 24
• Religión: Católico.
horas (noche)
• Fecha de evaluación: Martes 6 de mayo del 2021 tuno
tarde. • Ranitidina 300mg VO cada 24 horas
(noche)
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
• Fitomenadiona 10mg ev cada 12 horas
• Síndrome ictérico obstructivo.
• Insulina NPH 5UI sc 8am
• D/C NM cabeza de páncreas. • Insulina C escala móvil
• D/C Pancreatitis. D/C Colangitis. • Lactulosa 15cc VO D-A-C
 VALORACIÓN POR RESPUESTAS HUMANAS
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1. PATRÓN INTERCAMBIO

Al control:
• Frecuencia respiratoria: 22 rpm
• Pulso: 76 lpm
• Saturación de oxígeno: 98%
• Presión arterial: 130/75 mmHg
• Temperatura: 36.5°C
• Glucosa capilar: 102 mg/dL preprandial.
• EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL Pregrado
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• Cabeza: Cabello corto, delgado, seco, tinturado marrón, con canas, con buena
implantación, normocéfalo, sin alteraciones.
• Cara: Rostro simétrico, piel mestiza, tibia, hidratada, sin edemas en rostro, no presenta
cicatrices, escleras ictericia marcada, piel y mucosas ictericia severa (++++). Facies
de dolor .
• Ojos: Ojos simétricos, color café, pupilas 2.5mm en ambos ojos, escleras ictericia
marcada (++++), isocóricas, reactivas a la luz y acomodación, con cejas normales,
pestañas normales, ojos implantados a nivel de la hélice de la oreja. Visión disminuida,
requiere de dispositivo (anteojos).
• Orejas: Con buena implantación a nivel del ángulo externo del ojo, con presencia de
cerumen, vellosidades escasas en los lóbulos de ambas orejas, audición conservada,
piel ictérica.
• Boca: Color amarillo (ictericia marcada en mucosa oral ++++), sin secreciones
blanquecinas, hidratada, regular higiene oral, con presencia de caries dental y dentadura
incompleta.
• Nariz: Fosas nasales permeables, con tabique nasal presente, refiere que no presenta
dificultades, piel con ictericia marcada.
 • EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL Facultad de
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• Cuello: Cuello largo, móvil, sin presencia de masas y no dolor a la palpación, piel
ictérica.
• Tórax y pulmones: Paciente ventilando espontáneamente, con tórax cilíndrico, con
frecuencia de 22 rpm, profunda, con murmullo vesicular pasando bien en ambos
campos pulmonares, no se auscultan ruidos adventicios agregados en ambos
campos pulmonares. llenado capilar ≤ 2 segundos en miembros superiores.
• Cardiovascular: Se palpa el pulso radial con frecuencia de 76 pulsaciones por minuto,
fuerte, rítmico. No se auscultan soplos, frecuencia cardiaca apical rítmica, lleno,
pulso carotideo(+++), braquial(+++), radial(+++), poplíteo(+++), tibial(+++) y pedio
débil (+++) A la palpación los pies tibios. Presión arterial de 130/75mmHg. Llenado
capilar < 2” en lecho ungueal de los pies, no edemas, Grupo y factor Rh O+.
• Abdomen: Cilíndrico, piel ictérica, tibia a la palpación, depresible, semiblando, no
doloroso a la palpación, doloroso a la presión Escala numérica 5/10, con RHA
presentes, a la inspección drenaje biliar externo conectado a bolsa de colostomía,
secreción biliosa 250cc.
 • EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL Facultad de
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• Miembros superiores: Fuerza y tono muscular conservadas, obedece órdenes, piel ictérica, con acceso periférico en
miembro superior derecho para tratamiento, no permeable.

• Mamas: Simétricas, normales, línea intermamilar simétrica, no presenta masas ni dolor.

• Área perianal: Miccion espontánea y según ingesta de líquidos y diazon.

• Ano: Piel integra, ictérica, refiere que sufre de estreñimiento y que por eso le han indicado un jarabe,
pero que actualmente realiza deposiciones diariamente.

• Miembros inferiores: Tono y fuerza muscular conservados, en los pies se observa hiperqueratosis
(callosidades), piel ictérica, ambula sin necesidad de ayuda.

• Piel: Mucosa oral íntegra, ictérica(++++), piel tibia al tacto, hidratada, delgada, pliegue cutáneo negativo,
en los pies piel tibia a la palpación.
 NEUROLÓGICO:
• Par I-OLFATORIO: Olfato conservado Facultad de
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• Par II-ÓPTICO: Visión disminuida, requiere anteojos.
• Par III-MOTOR OCULAR COMÚN: Apertura ocular espontánea.
• Par IV-PATÉTICO: Motor oblicuo mayor con función conservada.
• Par V-TRIGÉMINO:
• V1:OFTÁLMICO: Sensibilidad conservada.
• V2:MAXILAR SUPERIOR: Función conservada.
• V3:MAXILAR INFERIOR: Músculos de masticación con función conservada.
• Par VI-MOTOR OCULAR EXTERNO: Motor recto externo con función conservada.
• Par VII-FACIAL: Músculos de la cara, sensibilidad y 2/3 anterior de la lengua con función conservada.
• Par VIII-AUDITIVO: Audición conservada.
• Par IX-GLOSOFARINGEO: Lengua posterior 1/3 faringe con actividad conservadas, reconoce sabores.
• Par X-NEUMOGÁSTRICO: Función de bronquios, corazón, estómago e intestinos conservados. Reflejo
nauseoso conservado.
• Par XI-ESPINAL: Función del trapecio conservada. Movilidad del cuello.
• Par XII-HIPOGLOSO MAYOR: Movilidad de la lengua conservada.
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2. PATRÓN COMUNICACIONES
▪ La paciente , es colaborativa, comunicativa.

3. PATRÓN RELACIONES
• La paciente refiere “soy casada, tengo mi esposo, y mis hijos, me comunico
con ellos por teléfono regularmente”.

4. PATRÓN VALORES
• Paciente refiere “Soy católica y creo en Dios, espero mejorar mi salud,
pero me tiene muy preocupada mi enfermedad, trato de ser alegre, pero a
veces me gana la pena”
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5. PATRÓN ELECCIÓN

• Afrontamiento: “Yo tengo de fondo diabetes y presión alta, la verdad yo a

veces me olvido de tomar mis medicamentos , ingresé al hospital el día 25 de
abril del 2021 a las 12:30 del mediodía, me internaron porque estaba muy
amarilla, en mi casa notaron que había bajado de peso, salivaba demasiado y
mi orina era demasiado cargada y también tenía un dolor que era intenso y
era en la boca del estómago que se iba hacia mi espalda como una correa”
• Participación: La paciente es muy colaboradora para la entrevista y el examen
físico, en su dieta refiere “yo ahora no estoy comiendo, porque me da
demasiado cólico, estoy tomando la leche que me traen y lo tomo durante el
día”.
• Juicio: Paciente refiere “Yo no sé bien lo que tengo, pero el medico informa
por teléfono a diario mi estado a mi esposo.
 6. PATRÓN MOVIMIENTO
• Actividad: Ambula sola.
• Reposo: Refiere que duerme bien, que no tiene problemas para dormir.
• Recreo: Paciente refiere “En mi casa veo televisión, veo a mis nietos; pero aquí no
tengo televisión así que solo veo por la ventanita, también me traen libritos sobre la
religión, el periódico”.
• Conservación del entorno: Entorno ordenado y limpio, grado de dependencia II
• Conservación de la salud: Es asegurada, refiere que a veces no toma sus
medicamentos en casa, que en el hospital si le dan sus medicamentos diariamente y
que le hacen sus controles de presión, temperatura, la glucosa. Las enfermeras son
muy amables cuando la atienden.
• Autocuidados: No sigue terapéutica en casa, recibe tratamiento completo y a horario en
el servicio, requiere ayuda para eliminación de secreciones de la bolsa de colostomía y
cambio de bolsa, eliminación y ambulación sola, para el baño requiere ayuda en la
ducha.
• Percepción sensorial: Paciente tiene la visión disminuida, olfato , audición, gusto y
tacto conservado, además su lenguaje es comprensible.
• Dolor: Paciente refiere dolor a la presión en abdomen en hipocondrio derecho. Se
incrementa en las mañanas.
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7. PATRÓN PERCEPCIÓN
• Paciente refiere “Yo no sé bien lo que tengo, pero sé que es algo del páncreas”
Orientación: Lúcido, orientado en persona, espacio y tiempo, no se encuentran
alteraciones neurológicas durante la valoración.

8. PATRÓN CONOCIMIENTO
• Problemas de salud actual: Refiere “Sé que tengo un problema con el páncreas, y
estoy recibiendo medicamentos y la leche, las enfermeras me explican lo que me
administran”

9. PATRÓN SENTIMIENTOS
• Refiere “Me siento bien, siento dolor en algunos momentos, por ejemplo ahora
siento dolor 5/10 ha subido un poco”
 ¿EN QUE CONSISTE ELPROCESAMIENTO DE DATOS
ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
A.- Clasificación: clasificarlos datos encontrados en la valoración según su
relevancia. Hallamos los datos significativos
Caso clínico
Datos subjetivos Datos objetivos
Refiere: dolor en abdomen, hipocondrio derecho Adulta mayor ,
“Señorita estoy muy preocupada por mi salud ….. no Despierta , lucida, orientada . Escala de coma de Glasgow 15 puntos
se si me recuperare pronto ……”. Con: drenaje biliar externo conectado a bolsa de colostomía.
Tengo Diabetes e hipertensión. catéter venoso periférico no permeable
A veces me olvido de tomar mis medicamentos. Escala de Evans para el dolor: 5/10
Me hospitalizaron porque tenia dolor que era intenso
Frecuencia respiratoria: 22 rpm Pulso: 76 lpm
en la boca del estómago que se iba hacia la espalda
como una correa. Saturación de oxígeno: 98% Presión arterial: 130/75 mmHg
Yo ahora no estoy comiendo porque me da demasiado
dolor,, estoy tomando la leche que me traen y lo tomo Temperatura: 36.5°C Glucosa capilar: 102 mg/dL preprandial.
durante el día. Piel ictérica Regular estado de higiene
Con presencia de caries dental y dentadura incompleta.
Requiere ayuda para el cambio de bolsa de colostomía y el baño

B: Análisis e Interpretación: los datos significativos son confrontados con: Revisión

bibliográfica, experiencia del investigador y del equipo de salud
 ¿Cómo se realiza el análisis e interpretación de datos?

1. DETECTARLAGUNAS EI NCONGRUENCIAS: en este caso no hay lagunas

2. COMPARARLOS DATOS CON LOS ESTÁNDARES:
Será normal que una persona tenga dolor …………………………..NO
3. AGRUPARLOS DATOS o INDICIOS: voy al cuadro de datos objetivos y subjetivos y
agrupo los datos afines o que tengan relación. Señálalos con un signo y color de
plumón
RACIMO
.

Dolor en abdomen, hipocondrio

derecho
supuesto
Escala de Evans para el dolor: Tiene dolor
5/10
Frecuencia respiratoria: 22 rpm
Hipotesis

DEDUCCIÓN.- Dolor
 FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICO

1.- RESPUESTA NEGATIVA (EL problema) enunciado del problema o etiqueta diagnóstica
a. Rotulo del Problema: Dolor Agudo
Definición: experiencia sensorial y emocional desagradable asociado con daño tisular real o
potencial, de inicio repentino o lento, de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o predecible y con una duración menor de 3 meses.

Características Definitorias: Conducta expresiva, expresión facial de dolor, verbaliza acerca

de la intensidad utilizando escalas estandarizada de dolor.

2. FACTOR RELACIONADO Explicación de la respuesta negativa. Es la causa u origen del

problema, en este caso es: Enfermedad.
La ictericia obstructiva se produce como consecuencia de la interrupción o la dificultad al
flujo de bilis en cualquier punto entre el canalículo biliar y el duodeno. Se caracteriza por
hiperbilirrubinemia directa y elevación de enzimas de colestasis.
3. EVIDENCIA- DATOS RELEVANTES O CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:
Son un conjunto de signos y síntomas que indican la presencia de una etiqueta diagnostica
concreta
 FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICO

Dolor agudo 00132 R/C Enfermedad E/P expresa:

dolor en abdomen e hipocondrio derecho,
Escala de Evans para el dolor: 5/10

Dominio 12 clase 1
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CAPÍTULO 2
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA

Cuando existen dudas para la selección de la etiqueta diagnóstica

se requiere revisar la definición de la etiqueta y las características

definitorias preferentemente más de tres, para confirmar la elección

del diagnóstico.
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DIFERENCIACIÓN ENTRE DIAGNÓSTICOS SIMILARES

1. Deterioro del intercambio de gases R/c desequilibrio en la

ventilación – perfusión .e/p gasometría arterial anormal
• Dominio 3 clase 4
2. Patrón respiratorio ineficaz 00032 R/c fatiga de los músculos
de la respiración e /p disnea
• Dominio 4 clase 4