DIAGNOSTICO ENFERMERO

SABERES PREVIOS
• PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO
Es la adaptación del método científico a la práctica de enfermería.
La enfermera utiliza estructuras teóricas y modelos conceptuales
para guiar y Respaldar su proceso de cuidado en cada etapa.
Reevalúa cada etapa, y redirecciona, pues el proceso de enfermería
es dinámico. Valoración

(Janet W. Griffith) evaluación diagnostico

implementac planeación
ión
 COMPETENCIAS
A DESARROLLAR
1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.

2. DIFERENCIACIÓN ENTRE DIAGNÓSTICOS

SIMILARES.

3. ESTABLECER PRIORIDADES
DIAGNÓSTICAS
 DIAGNOSTICO ENFERMERO
• Según indica el diccionario de la Real Academia Española en su primera
acepción, este concepto hace referencia a la diagnosis: «Perteneciente o
relativo a la diagnosis», vocablo que a su vez indica la «acción y efecto de
diagnosticar» o, lo que es lo mismo, la acción de obtener y analizar datos
mediante la observación con la finalidad de evaluar y lograr respuestas a
problemas de diversa naturaleza.
• Un diagnóstico enfermero se define como un juicio clínico sobre las
experiencias / respuestas de una persona, familia o comunidad frente a
problemas de salud / procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico
enfermero proporciona la base para la selección de intervenciones
enfermeras destinadas a lograr los resultados de los que la enfermera es
responsable.
 ESTRUCTURA DE UN DIAGNOSTICO ENFERMERO

• Etiqueta diagnóstica
• Características definitorias
• Factores relacionados
• Población de riesgo
• Condiciones asociadas
 FORMATO PES

• P = Problema de salud, que se corresponde con

la etiqueta diagnóstica
• E = Etiología, donde se reflejan las causas que
favorecen la aparición del problema de salud.
• S = Sintomatología, constituido por los signos
y síntomas que aparecen como consecuencia
del problema
 TIPOS DE DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO REAL (ENFOCADO AL PROBLEMA)

Etiqueta Diagnóstica
• Enlaces ➜ Relacionado con (r/c)

Factor Relacionado ➜ una ó más

• Enlaces ➜ Manifestado por (m/p) ó como lo
demuestra
Características Definitorias ➜ Mínimo dos
Formato P.E.S, este incluye los
)
diagnósticos de Síndrome
 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE SINDROME

Síndrome de…Etiqueta Diagnóstica

• Enlaces ➜ Relacionado con (r/c)

Factor Relacionado ➜ una ó más

• Enlaces ➜ Manifestado por (m/p) ó como lo
demuestra
Características Definitorias ➜ Mínimo dos
Conjunto de diagnósticos enfermeros
mínimo 2 de o más, Formato P.E.S
 DIAGNOSTICO DE RIESGO

Riesgo de …Etiqueta Diagnóstica

• Enlaces ➜ Según lo evidenciado…
Evidenciado por…..
Como se evidencia …
Como lo demuestra …
Relacionado con …

Factor de riesgo
Incluye los riesgos de Síndrome
Formato P.E
 DIAGNOSTICO ENFERMERO DE PROMOCION DE LA SALUD

Disposición para mejorar …. Etiqueta Diagnóstica

• Enlaces ➜ Evidenciado por…..
Como se evidencia por…
Como lo demuestra …
Manifestado por…
Característica Definitorias

Incluye los riesgos de Síndrome

Formato P.S
MG. CARMEN GONZALES PÉREZ
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.

CAPÍTULO 1
VALORACIÓN
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.

PRESENTACIÓN DEL CASO

CLÍNICO
• Paciente adulta mayor ,despierta , lucida, orientada con escala de coma
de Glasgow 15 puntos ,ventila espontáneamente ,se observa facies de
dolor , con dx medico de Diabetes mellitus, síndrome ictérico obstructivo ;
presenta drenaje biliar externo conectado a bolsa de colostomía, catéter
venoso periférico no permeable en MSD. Al interactuar con la paciente
refiere dolor según escala de Evans 5/10, “Señorita estoy muy
preocupada por mi salud ….. no se si me recuperare pronto ……”.
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
DATOS DE FILIACIÓN DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre: Nelly D. Y
• Sexo: Femenino
DIETA
• Edad: 68 años • Hiperprotéica
• Etapa de vida: Adulto mayor • licuacel 1000cc vía oral en 24 horas
• Lugar de nacimiento: Lima
TERAPÉUTICA MÉDICA:
• Lugar de procedencia: San Martín de Porres
• Grado de instrucción: Secundaria completa • Paracetamol 500mg vo PRN dolor
• Estado Civil: Casada • Clorfenamina maleato 4mg vo cada 12 horas
• Imipenem 500mg/Cilastatina 500mg ev cada 6
• Ocupación: Pensionista.
horas
• Religión: Católico. • Enalapril maleato 10mg vo cada 24 horas
• Fecha de evaluación: Martes 6 de mayo del 2021 (noche)
tuno tarde. • Ranitidina 300mg vo cada 24 horas (noche)
• Fitomenadiona 10mg ev cada 12 horas
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
• Insulina NPH 5UI sc 8am
• Síndrome ictérico obstructivo. • Insulina C escala móvil
• D/C NM cabeza de páncreas. • Lactulosa 15cc vo D-A-C
• D/C Pancreatitis.
• D/C Colangitis.
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
VALORACIÓN POR RESPUESTAS DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.
HUMANAS

1. PATRÓN INTERCAMBIO

Al control:
• Frecuencia respiratoria: 22 rpm
• Pulso: 76 lpm
• Saturación de oxígeno: 98%
• Presión arterial: 130/75 mmHg
• Temperatura: 36.5°C
• Glucosa capilar: 102 mg/dL preprandial.
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.

• Examen físico céfalo caudal

• Cabeza: Cabello corto, delgado, seco, tinturado marrón, con canas, con buena
implantación, normocéfalo, sin alteraciones.
• Cara: Rostro simétrico, piel mestiza, tibia, hidratada, sin edemas en rostro, no
presenta cicatrices, escleras ictericia marcada, piel y mucosas ictericia severa
(++++). Facies de dolor .
• Ojos: Ojos simétricos, color café, pupilas 2.5mm en ambos ojos, escleras
ictericia marcada (++++), isocóricas, reactivas a la luz y acomodación, con
cejas normales, pestañas normales, ojos implantados a nivel de la hélice de la
oreja. Visión disminuida, requiere de dispositivo (anteojos).
• Orejas: Con buena implantación a nivel del ángulo externo del ojo, con
presencia de cerumen, vellosidades escasas en los lóbulos de ambas orejas,
audición conservada, piel ictérica.
• Boca: Color amarillo (ictericia marcada en mucosa oral ++++), sin secreciones
blanquecinas, hidratada, regular higiene oral, con presencia de caries dental y
dentadura incompleta.
• Nariz: Fosas nasales permeables, con tabique nasal presente, refiere que no
presenta dificultades, piel con ictericia marcada.
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.

• Cuello: Cuello largo, móvil, sin presencia de masas y no dolor a la palpación, piel
ictérica.

• Tórax y pulmones: Paciente ventilando espontáneamente, con tórax cilíndrico, con

frecuencia de 22 rpm, profunda, con murmullo vesicular pasando bien en ambos
campos pulmonares, no se auscultan ruidos adventicios agregados en ambos
campos pulmonares. llenado capilar ≤ 2 segundos en miembros superiores.

• Cardiovascular: Se palpa el pulso radial con frecuencia de 76 pulsaciones por

minuto, fuerte, rítmico. No se auscultan soplos, frecuencia cardiaca apical rítmica,
lleno, pulso carotideo(+++), braquial(+++), radial(+++), poplíteo(+++), tibial(+++) y
pedio débil (+++) A la palpación los pies tibios. Presión arterial de 130/75mmHg.
Llenado capilar < 2” en lecho ungueal de los pies, no edemas, Grupo y factor Rh O+.

• Abdomen: Cilíndrico, piel ictérica, tibia a la palpación, depresible, semiblando, no

doloroso a la palpación, doloroso a la presión Escala numérica 5/10, con RHA
presentes, a la inspección drenaje biliar externo conectado a bolsa de colostomía,
secreción biliosa 250cc.
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.

• Miembros superiores: Fuerza y tono muscular conservadas, obedece órdenes, piel

ictérica, con acceso periférico en miembro superior derecho para tratamiento, no
permeable.

• Mamas: Simétricas, normales, línea intermamilar simétrica, no presenta masas ni

dolor.

• Área perianal: Miccion espontánea y según ingesta de líquidos y diazon.

• Ano: Piel integra, ictérica, refiere que sufre de estreñimiento y que por eso le han
indicado un jarabe, pero que actualmente realiza deposiciones diariamente.

• Miembros inferiores: Tono y fuerza muscular conservados, en los pies se observa

hiperqueratosis (callosidades), piel ictérica, ambula sin necesidad de ayuda.

• Piel: Mucosa oral íntegra, ictérica(++++), piel tibia al tacto, hidratada, delgada, pliegue
cutáneo negativo, en los pies piel tibia a la palpación.
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.

NEUROLÓGICO:
• Par I-OLFATORIO: Olfato conservado
• Par II-ÓPTICO: Visión disminuida, requiere anteojos.
• Par III-MOTOR OCULAR COMÚN: Apertura ocular espontánea.
• Par IV-PATÉTICO: Motor oblicuo mayor con función conservada.
• Par V-TRIGÉMINO:
• V1:OFTÁLMICO: Sensibilidad conservada.
• V2:MAXILAR SUPERIOR: Función conservada.
• V3:MAXILAR INFERIOR: Músculos de masticación con función conservada.
• Par VI-MOTOR OCULAR EXTERNO: Motor recto externo con función conservada.
• Par VII-FACIAL: Músculos de la cara, sensibilidad y 2/3 anterior de la lengua con función
conservada.
• Par VIII-AUDITIVO: Audición conservada.
• Par IX-GLOSOFARINGEO: Lengua posterior 1/3 faringe con actividad conservadas,
reconoce sabores.
• Par X-NEUMOGÁSTRICO: Función de bronquios, corazón, estómago e intestinos
conservados. Reflejo nauseoso conservado.
• Par XI-ESPINAL: Función del trapecio conservada. Movilidad del cuello.
• Par XII-HIPOGLOSO MAYOR: Movilidad de la lengua conservada.
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.

2. PATRÓN COMUNICACIONES
 La paciente , es colaborativa, comunicativa.

3. PATRÓN RELACIONES
• La paciente refiere “soy casada, tengo mi esposo, y mis hijos,
me comunico con ellos por teléfono regularmente”.

4. PATRÓN VALORES
• Paciente refiere “Soy católica y creo en Dios, espero mejorar
mi salud, pero me tiene muy preocupada mi enfermedad,
trato de ser alegre, pero a veces me gana la pena”
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
5. PATRÓN ELECCIÓN DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.
• Afrontamiento: “Yo tengo de fondo diabetes y presión alta, la verdad yo a veces me olvido de tomar mis
medicamentos , ingresé al hospital el día 25 de abril del 2021 a las 12:30 del mediodía, me internaron porque
estaba muy amarilla, en mi casa notaron que había bajado de peso, salivaba demasiado y mi orina era demasiado
cargada y también tenía un dolor que era intenso y era en la boca del estómago que se iba hacia mi espalda como
una correa”
• Participación: La paciente es muy colaboradora para la entrevista y el examen físico, en su dieta refiere “yo ahora
no estoy comiendo, porque me da demasiado cólico, estoy tomando la leche que me traen y lo tomo durante el
día”.
• Juicio: Paciente refiere “Yo no sé bien lo que tengo, pero el medico informa por teléfono a diario mi estado a mi
esposo.

6. PATRÓN MOVIMIENTO
• Actividad: Ambula sola.
• Reposo: Refiere que duerme bien, que no tiene problemas para dormir.
• Recreo: Paciente refiere “En mi casa veo televisión, veo a mis nietos; pero aquí no tengo televisión así que solo veo por la ventanita,
también me traen libritos sobre la religión, el periódico”.
• Conservación del entorno: Entorno ordenado y limpio, grado de dependencia II
• Conservación de la salud: Es asegurada, refiere que a veces no toma sus medicamentos en casa, que en el hospital si le dan sus
medicamentos diariamente y que le hacen sus controles de presión, temperatura, la glucosa. Las enfermeras son muy amables
cuando la atienden.
• Autocuidados: No sigue terapéutica en casa, recibe tratamiento completo y a horario en el servicio, requiere ayuda para eliminación
de secreciones de la bolsa de colostomía y cambio de bolsa, eliminación y ambulación sola, para el baño requiere ayuda en la
ducha.
• Percepción sensorial: Paciente tiene la visión disminuida, olfato , audición, gusto y tacto conservado, además su lenguaje es
comprensible.
• Dolor: Paciente refiere dolor a la presión en abdomen en hipocondrio derecho. Se incrementa en las mañanas.
 1. APLICACIÓN DE LAS ETAPAS DEL
7. PATRÓN PERCEPCIÓN DIAGNÓSTICO EN UN CASO CLÍNICO.
• Paciente refiere “Yo no sé bien lo que tengo, pero sé que es algo del páncreas”
Orientación: Lúcido, orientado en persona, espacio y tiempo, no se encuentran
alteraciones neurológicas durante la valoración.

8. PATRÓN CONOCIMIENTO
• Problemas de salud actual: Refiere “Sé que tengo un problema con el páncreas, y
estoy recibiendo medicamentos y la leche, las enfermeras me explican lo que me
administran”

9. PATRÓN SENTIMIENTOS
• Refiere “Me siento bien, siento dolor en algunos momentos, por ejemplo ahora siento
dolor 5/10 ha subido un poco”
 2. DIFERENCIACIÓN ENTRE DIAGNÓSTICOS
SIMILARES.

CAPÍTULO 2
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Cuando existen dudas para la selección de la etiqueta diagnóstica se requiere
revisar la definición de la etiqueta y las características definitorias
preferentemente más de tres, para confirmar la elección del diagnóstico.
 3. ESTABLECER PRIORIDADES DIAGNÓSTICAS

Diagnósticos de enfermería priorizados

1. 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos: proceso de
enfermedad e/p informe verbal de dolor escala numérica 5/10
y facies de dolor.

2. 00044 Deterioro de la integridad tisular r/c procedimiento

quirúrgico: Drenaje Biliar Externo a bolsa de colostomía con
secreción biliosa 250cc

3. 00146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p

preocupación creciente, incertidumbre.
 DIFERENCIACIÓN ENTRE
DIAGNÓSTICOS SIMILARES
• 1 Deterioro del intercambio de gases R/c desequilibrio en la
ventilación – perfusión .e/p gasometría arterial anormal
• Dominio 3 clase 4
• 2. Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos de la
respiración e /p disnea
• Dominio 4 clase 4
 ESTABLECER PRIORIDADES DIAGNÓSTICAS

• DIAGNOSTICOS REALES
1. 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos: proceso de enfermedad
e/p informe verbal de dolor escala numérica 5/10 y facies de dolor.

2. 00044 Deterioro de la integridad tisular r/c procedimiento quirúrgico:

Drenaje Biliar externo conectado a bolsa de colostomía e/p secreción
biliosa 250cc

3. 00146 Ansiedad r/c cambio en el estado de salud e/p preocupación

creciente, incertidumbre.
 DIAGNOSTICOS POTENCIALES

• RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE R/C CONOCIMIENTO

INSUFICIENTE SOBRE EL MANEJO DE LA DIABETES .
• DOMINIO 2 CLASE 4
 REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS
• EsSalud. Diabetes Mellitus tipo 2 para el primer nivel de atención. Guía práctica clínica. 2010.

• Merriner Tomey. Modelos de Teorías en Enfermería.Mosby Doyma Libros. España. Madrid. Novena edición 2010.

• NANDA INTERNACIONAL. Diagnósticos enfermeros. Editorial El Sevier. España. 2010.

• Smeltzer. Bare. Enfermería médico quirúrgica. Brunner y Suddarth. Novena edición. McGraw Hill Interamericana. México
2003.

• Moorhead. Johnson. Maas. Swansosn. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Quinta Edición. El Sevier-Mosby
2012

• Bulechek. Butcher. Dochterman. Clasificación de Intervenciones de Enfermeria (NIC), Quinta Edición. El Servier. Mosby 2012

• Potter y Perry. Fundamentos de Enfermería. 6ta Edición. Editorial El SevierMosby. Madrid.2007